建设工程施工安全条件现场勘验表

建设工程施工安全生产条件现场堪验表

建设工程施工安全生产条件现场堪验表
工程名称建筑面积
建设单位监理单位
施工单位劳务公司
序号审查项目名称审查结论
1 建设单位已按要求与施工单位签定了安全文明施工费用协议；
2 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全责任制度；施工安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，已签订文明施工责任书；
3 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性、保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案；
4 施工单位已编制建设工程安全事故应预案；
5 施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险；
6 施工现场临时用电符合规范要求；
7 建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求。

审查意见
审查人员：年月日
复审意见
审查人员：年月日
屏山县建设工程质量安全监督站。

建设工程开工安全生产条件现场踏勘表等表格—住建厅

建设工程施工安全监督备案表
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
施工安全监督工作计划
施工安全监督交底会议记录
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。

责令限期整改通知书
停工整改通知书
恢复施工通知书
中止施工安全监督告知书
恢复施工安全监督告知书
终止施工安全监督告知书
安全文明施工综合评分表
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。

建设工程开工安全生产条件现场踏勘表等表格—住建厅.

建设工程施工安全监督备案表
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
施工安全监督工作计划
施工安全监督交底会议记录
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。

责令限期整改通知书
停工整改通知书
恢复施工通知书
中止施工安全监督告知书
恢复施工安全监督告知书
终止施工安全监督告知书
安全文明施工综合评分表
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。

建设工程开工安全生产条件现场核查表

齐全
2
施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
齐全
3
施工单位结合工程特点编制的施工组织设计和专项施工方案。
齐全
4
建筑施工现场安全报监申请表、建设工程安全文明生产承诺书
齐全
5
现场人员及临时设施
施工人员就位情况
建设工程开工安全生产条件现场核查表
序号
审查项目名称
审查结论
1
办理安全监督手续资料
有关证明材料及合同：1、中标施工企业资质证书、安全生产许可证、工程中标通知书；2、按规定向施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用的承诺书；3、施工承包合同（包括建设单位直接分包的承包合同），委托监理合同（其中应有明确安全生产监理责任的条款）；4、中标施工企业项目经理、安全员安全生产考核合格证。
已到位
6
现场基本条件（三通一平、围挡、五牌一图、大门、道路硬化等）
合格
7
生活办公设施（宿舍、食堂、洗手间、淋浴间、办公消杀措施、环保措施等
合格
9
施工现场临时用电符合规范要求
合格
10
其它
安全事故应急预案
合格
11
审查意见
审查人员：
年月日
复审意见
审查人员：
年月日
注：各安全监督机构视申报企业资料和企业安全生产诚信情况，必要时到现场检查。

施工安全监督备案现场勘验表

安全标志
办公室
（高度不小于2.5m）
防火
（现场设置消防通道、消防水源，配备消防器材和灭火措施）
卫生与防疫
（现场配备常用药品或急救器材）
防尘防噪
（对裸露土方应采用密目网
覆盖等方式）
车辆冲洗设施
应急救援
（现场配备必要的应急救援器材）
监控设施
项目经理（签字）：
勘验意见：
年月日
监督员（签字）：
注：此表由监督机构填写。
施工安全监督备案现场勘验表
工程名称
工程造价（万元）
工程地址
工程结构类型
建筑面积（㎡）
层数
计划开竣工日期Βιβλιοθήκη 施工总承包单位资质等级
施工的职工人数
安全许可证编号
标牌
（七牌三图）
大门
（有企业标志，设置门卫）
围档封闭
（高度主干道不小于2.5m施工现场不小于1.8m）
职工宿舍
（高度不小于2.5m，通道宽度不小于0.9m，人均使用面积不小于2m2，有消防器材）
“三通一平”，道路硬化
（面积＞8000m2或工期一年以上的工程应采用混凝土硬化）
食堂
（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，距厕所、垃圾存放点＞30m或进行有效隔离）
材料堆放
（分类放置，合理有序）
厕所
（水冲或移动式）
现场保洁
（有固定垃圾存放点，有专人清扫，有污水、泥浆排放网络）
淋浴室
（能满足现场职工使用）

现场勘查表

4
八牌二图的设置
□符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合
室
地面硬化处理，没有浮土、积水砖瓦房或阻燃型活动板房，不超过三层，满足安全、卫生、保温、通风要求
2 5
施工现场进出口大门
设置进出口大门，实行封闭施工大门应标有施工企业和工程项目名称
现场洗车槽设置情出入口设置洗车槽及高压冲洗设备况扬尘治理措施
围挡顶部设置喷雾、喷淋降尘设施，雾化喷嘴水平距离5-8m设置1个按规定设置移动炮雾机，1-5万m21台，52 2 10万m 2台，每增加10万m 增加1台
7
施工区、工人宿舍地面硬化处理，没有浮土、积水办公区、生活区划配备生活设施，卫生整洁分与设置食堂操作间、预进间、备餐间分区设置，情况符合卫生要求
工人饭堂墙壁贴白瓷片(不低于1.5米）
设纱门纱窗
8 9
厕所卫生间排水、排污设施设置情况办公生活区消防设施
设置封闭、水冲式厕所，有冲洗设备，保持清洁，符合卫生要求施工污水排水设施是否完善、顺畅、并设有沉淀池设立消防水池或安装专用消防栓、消防灭火器是否符合要求
建设单位勘察单位设计单位施工总承包单位专业分包单位监理单位
项目负责人项目负责人项目负责人项目经理项目负责人
总监理工程师
建设工程施工前期条件现场查勘情况
序号
核查内容
规范要求及指标内容
临街主要道路：高度不低于2.5米临街非主要道路：高度不低于2米
自查情况
□符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合

建设工程施工现场勘验表

建设工程施工现场勘验表
年月日
序号
项目名称
建设
单位
施工
单位
监理
单位
工程形
象
进度
结
构层
数
基坑
深度
1
大门（宽≥6m，高≥4m，门柱不小于800*800门
头部位有企业标志、项目名称，设置门卫，建立门卫值
守制度，出口处混凝土硬化，有冲洗设施，杜绝出入车
辆带出泥土。

自查结
果
勘验结
果
2
标牌（概况、安全纪律、文明管理、消防管理、三
清六好、十项措施、佩戴安全帽，重大危险源公示牌，
各方责任主体公示牌，施工现场平面布置图、安全标志
图、排污管网图）标牌应规范、整齐、统一。

3
围挡（一般路1.8主干路2.5m，连续设置、坚固稳
定、整洁美观）。

4
施工现场的主要道路、作业场地必须进行硬化处理，
施工现场应平坦、整洁，施工道路应坚实、平整、畅通，
两侧设有排水设施。

5材料放置场地硬化，有排水，材料堆放整齐稳固，
1
5
1
基坑支护方案（是否需专家论证）
6
建设单位监理单位施工单位自查负责
人
勘验意
见：
勘验人负责人
备注：1、施工单位按此表内容进行自查，并填写此表（自查结果），各方责任主体签字、盖章后，
报安监站勘验。

2、安监站收到勘验表后，在两个工作日内到现场进行勘验（遇节假日顺延）。

3、第一次勘验不合格，现场一次性书面告知整改，待整改完毕后进行第二次勘验。

4、本表依据GB50720-2011及JGJ/T188-2009制定。

建设工程施工安全条件现场勘验表

2
3
4
5
6
施工现场临时用电、现场文明施工实有单项得分之和：环境和卫生情况 2、应有单项分之和：（现场打分）实有单项分之和 3、分值= ×100= 应有单项得分之和监督机构机构评价组成员：
评价组负责人：年月日
注：此表一式四份，建设、监理、施工单位、监督机构各持一份。
建设工程施工安全条件现场勘验表
工程名称: 序号 1 审查项目名称建设单位是否已按要求与施工单位签订了安全文明费用协议, 安全文明施工措施费是否已交至财政指定账户. 施工单位是否已制定建设工程项目安全责任制度:施工安全教育培训制度、安全生产交底制度和操作规程，是否已签订文明施工责任书，是否已确定施工现场安全管理人员。施工单位是否已结合了结构特点编制了有针对性的保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕。经专家论证的危险性较大的分布分项工程专项施工方案是否经专家论证审查合格。施工单位是否为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。施工单位是否已依法为从业人员办理意外伤害保险。 1、各单项得分率：各单项均不少于单项应得分 70％□，各单项均不少于单项应得分 60％□，各单项得分少于单项应得分 60％□。监督编号: 审查结论

建设工程开工安全生产条件现场踏勘表等表格—住建厅

建设工程施工安全监督备案表
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
施工安全监督工作计划
施工安全监督交底会议记录
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。

责令限期整改通知书
停工整改通知书
恢复施工通知书
中止施工安全监督告知书
恢复施工安全监督告知书
终止施工安全监督告知书
安全文明施工综合评分表
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。

建设工程施工现场勘验表

报安监站验。
2、安监站收到勘验表后，在两个工作日内到现场进行勘验（遇节假日顺延）。
3、第一次勘验不合格，现场一次性书面告知整改，待整改完毕后进行第二次勘验。
4、本表依据GB50720-2011及JGJ/T188-2009制定。
7
办公室（净高不小于2.5m悬挂安全生产、文明施工管理制度和组织机构图、施工总平面布置图、施工进度表等，会议室的面积应不小于30m2)
8
职工宿舍（必须设置可开启式窗户，外开门，室内净高不小于2.5m，通道宽度不小于1.0m，人均使用面积不小于2.5m2，有消防器材，单间不超过16人，严禁通铺）。
1
9
食堂（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，距厕所、垃圾存放点大于15m或进行有效隔离，且不在污染源的下风侧。）
10
厕所（水冲式，设置隔板，蹲位不低于人数的1/25，厕所地面必须硬化，便池镶贴瓷砖，门窗要齐全。厕所室内净高不低于2.5m,设置洗手盆）。
11
淋浴室（冬季有热水能满足现场职工使用）
12
装配式活动房屋应具有产品合格证，并符合相关规定要求。宿舍、办公用房建筑构件的燃烧性能等级为A级，当采用夹芯板材时，其芯材的燃烧性能等级为A级。
建设工程施工现场勘验表
年月日
序号
项目名称
建设单位
施工单位
监理单位
工程形象
进度
结构层数
基坑
深度
1
大门（宽≥6m，高≥4m，门柱不小于800*800门头部位有企业标志、项目名称，设置门卫，建立门卫值守制度，出口处混凝土硬化，有冲洗设施，杜绝出入车辆带出泥土。
自查结果
勘验结果
2
标牌（概况、安全纪律、文明管理、消防管理、三清六好、十项措施、佩戴安全帽，重大危险源公示牌，各方责任主体公示牌，施工现场平面布置图、安全标志图、排污管网图）标牌应规范、整齐、统一。

建设工程施工现场勘验表

报安监站勘验。
2、安监站收到勘验表后，在两个工作日内到现场进行勘验（遇节假日顺延）。
3、第一次勘验不合格，现场一次性书面告知整改，待整改完毕后进行第二次勘验。
4、本表依据GB50720-2011及JGJ/T188-2009制定。
食堂（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，距厕所、垃圾存放点大于15m或进行有效隔离，且不在污染源的下风侧。）
10
厕所（水冲式，设置隔板，蹲位不低于人数的1/25，厕所地面必须硬化，便池镶贴瓷砖，门窗要齐全。厕所室内净高不低于2.5m,设置洗手盆）。
11
淋浴室（冬季有热水能满足现场职工使用）
12
装配式活动房屋应具有产品合格证，并符合相关规定要求。宿舍、办公用房建筑构件的燃烧性能等级为A级，当采用夹芯板材时，其芯材的燃烧性能等级为A级。
建设工程施工现场勘验表
年月日
序号
项目名称
建设单位
施工单位
监理单位
工程形象
进度
结构层数
基坑
深度
1
大门（宽≥6m，高≥4m，门柱不小于800*800门头部位有企业标志、项目名称，设置门卫，建立门卫值守制度，出口处混凝土硬化，有冲洗设施，杜绝出入车辆带出泥土。
自查结果
勘验结果
2
标牌（概况、安全纪律、文明管理、消防管理、三清六好、十项措施、佩戴安全帽，重大危险源公示牌，各方责任主体公示牌，施工现场平面布置图、安全标志图、排污管网图）标牌应规范、整齐、统一。
13
应在生活区、办公区、作业区设置饮水桶或饮水器，供应符合卫生要求的饮用水。
14
防火（现场设置消防通道、消防水泵，配备消防器材和灭火设施）。
15
其他安全防护（场外防护通道，外电防护）

现场勘验报验申请表

施工安全生产条件自查结论：
根据《四川省建筑施工现场安全监督检查暂行办法》（川建发[2006]151号文）相关规定要求，施工现场安全生产条件现场勘验，应由建设单位组织监理单位、施工单位进行安全生产条件自查，符合安全生产条件后，共同签署自查意见，由建设单位将此表及现场图片报送至市质安站安全科申请施工现场安全生产条件现场勘验。
材料加工棚位置与施工平面图是否一致：□是□否
13
建筑起重机械
塔式起重机位置与施工平面图是否一致：□是□否
14
（其他）
安全生产行为资料
序号
资料名称
份数
建设单位检查结果
1
安全生产许可证及管理人员压证表
2
安全生产管理制度及安全生产协议书
3
施工安全技术交底制度
4
施工安全教育培训制度
5
文明施工管理各项制度、文明施工责任书
建设单位自查意见：
（签字）
（盖章）
年月日
监理单位自查意见：
（签字）
（盖章）
年月日
施工单位自查意见：
（签字）
（盖章）
年月日
本次现场勘验监督人员：年月日
施工安全生产条件现场勘验
报验申请表
工程名称：
监督编号：
报监部位：
报监时间：
填写人员：
联系电话：
攀枝花市建设工程质量安全监督站制
（二〇一五年）
施工现场安全实体情况
7
食堂
液化气罐位置是否按照规范要求设：□是□否
8
厕所
是否按照规范要求设置：□是□否
9
浴室
是否按照规范要求设置：□是□否
10
临时用电
是否与方案一致：□是□否