结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展
结直肠癌肝转移的综合诊疗研究进展
合 后 可 以准 确地 从 解剖 学 角度评 估 １ ８ Ｆ ． Ｆ Ｄ Ｇ在 腹部 的 正 常和异 常浓聚 ， 且能准 确定位 。 Ａ Ｒ Ｔ Ｉ Ｋ Ｏ等 ［ ６ ］ 报道 １ ８ Ｆ ． Ｆ Ｄ Ｇ
Ｐ Ｅ Ｔ ． Ｃ Ｔ可以早期 、 灵敏 地发 现远 处转 移 灶 ， 一 方 面 可 省 去
物 理 检 查 上 进 行 了 大 量 的 研 究
术、 过 度手术 或 医疗资 源浪 费有 更高的效益 ． 另一方面 又可 早 期发现肝 、 肺 等 器官的孤 立转移 灶 。 使 患者 获得 二次 手术 的机会 。另有研 究［ ７ １ 发现 。 １ ８ Ｆ ． Ｆ Ｄ Ｇ对肝 转移灶 的灵敏度 为
动 受限程度 明显增加 ． Ｄ Ｗ． ＭＲ Ｉ中转移瘤信 号将高 于周 围肝 脏 实质 ，所 以联 合 Ｄ Ｗ． ＭＲ Ｉ 检 出肝脏 转 移 瘤 的敏 感 度达 ９ Ｏ ． ５ ％一９ ７ ％， 特异度达 ９ ５ ％ 一１ ０ ０ ％， 即便针 对直径 ＜１ ０ ｍ ｍ 的 转移 瘤 ，该 方 法诊 断特 异度 同样 可 高达 １ ０ ０ 。 因此
癌 的发 病率逐年 升 高， 居 男性 恶性 肿瘤发病 率第 ３位 ， 女性 发病 率第 ２位 【 。其 中有 ２ ０ ％ 一３ ０ ％的结直肠 癌 患者在发 现 时就 已经伴有远 处转移 ，而且 一旦 伴有远 处转移 ５年生 存率 只有 ６ ％ 一８ ０ ￣ ０ ｔ ２ ］ 。肝 脏是 结直肠癌 血行转移 最主要 的 靶器官， １ ５ ％ ～２ ５ ％ 的结 直肠癌 患者在 原 发肿 瘤确诊 时即 有肝 转移 ， 大约 ２ Ｏ ％的 患者在肠 癌手术后 出现肝 转移 目
全 切除 的比例。
前 手 术治疗仍 是公认 的唯 一有 效的 治愈 手段 ， 但Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ患 者在确诊 时仅 ｌ ５ ％ ～２ ０ ％适合手 术治疗［ ３ １ 。 所以 ， 结直肠癌 发 生肝转移 的早期诊 断和治疗就显得 尤为重要 。有研 究表
结直肠癌肝转移诊治现状及最新进展
结直肠癌肝转移诊治现状及最新进展结直肠癌(CRC)为世界第三大癌症类型，每年约有120万新发病例， 60万死亡病例，癌症预后与转移相关，转移性结直肠癌中，肝脏为最常见转移部位，，约有50%的转移性结直肠癌患者出现肝脏转移且肝脏为唯一转移部位。
未行治疗的转移性结直肠癌患者的中位生存时间是6～12个月，5年存活率低于10％。
因此，结直肠癌肝转移患者的治疗一直是研究的热点。
本文就目前结直肠癌肝转移的治疗和化疗方面的最新进展做一综述。
目前结直肠癌肝转移的治疗包括：手术、化疗、分子靶向治疗、肝动脉灌注治疗、门静脉栓塞治疗、射频消融、高强度聚焦超声、微波治疗等。
结直肠癌肝转移的患者分为可切除和不可切除两类，而可切除又包括了潜在可切除和初始可切除。
对于可切除患者手术仍然是唯一的治愈性治疗。
目前公认的可切除标准为：在维持足够残余肝脏体积的前提下，完全切除所有转移病灶(R0切除)。
对于不可切除的同时性肝转移癌患者，鉴于最新于ASCO报道的CAIRO-3卡培他滨+贝伐单抗维持治疗获益最大的群体是同时性mCRC并进行原发瘤切除的患者，该组患者维持治疗后OS从18个月延长到25月。
该结果是否会改变转移瘤不可切除的mCRC切除原发瘤的指征仍未知。
化疗包括了新辅助化疗和术后的辅助化疗及不可切除患者的化疗。
对于初诊可切除的肝转移患者，EPOC研究显示围手术期FOLFOX4治疗组与单纯手术组比较，3年PFS有获益趋势(36．2％vs．28．1％，HR=0.77，P=0.041)，总生存（OS）率无显著差异（61个月对54个月，P=0.34），术后并发症发生率有所上升(25％vs．16％，P=O.04)，该研究奠定了化疗在可切除或潜在可切除的结直肠癌肝转移患者治疗中的价值。
而对于不可切除的结直肠癌肝转移患者，Ⅲ期GONO试验已证实高强度的三药联合化疗方案显著优于FOLFIRI[5-氟尿嘧啶(5-Fu)+亚叶酸钙+伊立替康]方案。
结肠、直肠癌肝转移治疗的进展
［］ ２ 陈带 城 ． 涵 铭 ， 振 平 高 血 压 脑 出 血 临床 分 级 的 建 议 中 国 急 救 扬 陈
医学 ，９ １１Ｉ ）３ —３ １９ ，１ ：１ ４ ３
［］ 义． 衔城 、 安 ， ３张 陈 孙 等
高 血 压 脑 出 血 外 科 治 疗 中 重 组 链 激 酶 的 局 Ａ ｔａ ｈ ｅｔｅｌｏ ｐｎ ｎｏ ｅ ｌ ｅ ‰ ～ ４ ｕｅａ ． ｅｓ ｎｎ Ｏ． ｋ
示轻 中重 病 ＾ 远 期 效 果 均 良好
表 ２ 轻 中 重 型 远期 疗效 结 果
Ｉｔ ｃ ｒ ｂａ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ Ａ ｒ￣ ｃ ｔ ｅ 阻 ｎ — ｚｄ ４ ｌ ｏ ｓ ｒ ｅｅ ｒ ］ ｅ ｒｈ ｇ ： ｐ ｃ ｐ ｃｉ ｎａ ｖ ｄ ｅ ｎ ａ ｆ
ｃ 虮ｄ
３ ３ 远 期 疗效
对 出 院病 人 随访 ２ 例 ， 别 为 ６ ２个 月 。按 ３ 分 —１
部应 片 中 国临 床 神经 科 学 ．９９ ７ ３ １７ １９ ｊ １９ ． （） ６ ６
Ｇ Ｓ Ｏ 评分 并 结 合 Ｂ ｒ ｅ 评 分 ， 定 远 期 疗 效 ， 表 ２ 表 中 显 ａｔ ｌ ｈ 评 见 ，
维普资讯
１ ３２
２０ ０２年 ６月 第 １ 卷 第 ６期 Ｏ Ｃ Ｐ ＴＯ Ｎ Ｅ Ｌ旦 ０＿ ８ Ｃ Ｕ Ａ ＩＮ Ａ Ｄ Ｈ Ａ ］ ｌｌ
＿Ｉ ｌＪ Ｉ
或 小 的 马 蹄 形 切 口 ． 孔 后 扩 大 戚 直 径 约 ２５— Ｎ 的小 骨 窗 ， 钻 ４Ｃ１ 硬 膜 呈 十 字 或 星形 切 开 ２２ 先 行 脑 针 穿 刺 血 肿 ， 次 证 实 定 位 ， 行 皮 质 切 开 约 ｌ 再 后 一 １５ ． 硼。 穿 刺 道 深 八 血 肿 腔 ． 视 下 清 除 固 体 和 液 体 状 血 肿 ， 沿 直
肝移植治疗结直肠癌肝转移的研究进展
· 专家论坛·肝移植治疗结直肠癌肝转移的研究进展黄忠晶 伍子奕 艾军华【摘要】 结直肠癌是中国常见的恶性肿瘤之一，有研究显示超过50%的结直肠癌患者会发生转移，对于可切除的结直肠癌患者术后辅以系统治疗后有较好的5年生存率，然而对于不可切除的结直肠癌肝转移患者预后往往很差。
尽管目前随着医疗的进步，如采取介入联合靶向和免疫治疗等多种方式治疗不可切除结直肠癌肝转移患者，但效果仍然不佳，因此部分临床研究人员将目光转移到了肝移植上。
肝移植作为近年来兴起的治疗方式，有望改善不可切除结直肠癌肝转移患者的预后，本文就肝移植治疗不可切除结直肠癌肝转移这一方向做一论述，主要包括肝移植治疗结直肠癌肝转移的历史概况、近期结果、预后因素、适应标准、与系统治疗的关系以及肝源短缺和供者分配等问题，旨在为结直肠癌肝转移患者的肝移植治疗提供参考。
【关键词】 不可切除结直肠癌；肝转移；肝移植；分子标志物；供者短缺；供者分配；肝移植标准；侵袭性生物学行为【中图分类号】 R617, R735 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）02-0004-06Research progress in liver transplantation for colorectal liver metastasis Huang Zhongjing, Wu Ziyi, Ai Junhua. Department of General Surgery , the First Affiliated Hospital of Nanchang University , Nanchang 330006, China Correspondingauthor:AiJunhua,Email:****************【Abstract 】 Colorectal cancer is one of the common malignant tumors in China. Studies have shown that more than 50% of patients with colorectal cancer will experience metastasis. After systematic treatment, patients with resectable colorectal cancer could obtain favorable 5-year survival rate. However, patients with unresectable colorectal liver metastasis constantly obtain poor prognosis. In spite of the development of medical treatment, patients with unresectable colorectal liver metastasis can be treated by multiple approaches, such as interventional therapy combined with targeted therapy and immunotherapy, clinical efficacy is relatively low. Hence, clinicians divert extensive attention to liver transplantation. Liver transplantation, as an emerging treatment in recent years, is expected to improve clinical prognosis of patients with unresectable colorectal liver metastasis. In this article, research progress in liver transplantation for patients with unresectable colorectal liver metastasis was reviewed, mainly including the historical overview, recent results, prognostic factors, adaptation criteria, relationship with systemic treatment, liver source shortage and donor allocation, aiming to provide reference for liver transplantation for patients with colorectal liver metastasis.【Key words 】 Unresectable colorectal cancer; Liver metastasis; Liver transplantation; Molecular marker; Shortage of donor; Donor allocation; Liver transplantation criteria; Invasive biological behaviorDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023188基金项目：国家自然科学基金地区基金资助项目（81450045）作者单位： 330006 南昌，南昌大学第一附属医院普外科作者简介：黄忠晶（ORCID 0009-0003-6397-6430），硕士研究生，Email ：****************通信作者：艾军华（ORCID 0000-0001-9254-2226），Email ：****************第 15 卷 第 2 期器官移植Vol. 15 No.2 2024 年 3 月Organ Transplantation Mar. 2024 作者简介：艾军华，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。
近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。
目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。
随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。
相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。
本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。
临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。
因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。
本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。
根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。
另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。
一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。
近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。
2021年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展(全文)
2021年结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展（全文）摘要结直肠癌患者在全病程中发生肝转移的概率达40%~50%，肝转移是影响结直肠癌患者长期预后的重要不利因素。
手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。
对于判断为不可切除的肝转移灶，经过综合治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可切除病灶，称为转化治疗。
转化治疗可分为以化疗±靶向为主的系统治疗及局部治疗。
本文重点综述近年来结直肠癌肝转移转化治疗相关研究成果：（1）梳理肝转移癌手术可切除性评估标准；（2）探讨疗效评估、手术时机及肿瘤侧性对转化治疗方案选择的影响等临床问题；（3）总结转化治疗方案新进展，包括经典双药方案、三药联合的加强方案、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂、多种局部疗法以及门静脉栓塞/两步肝切除、联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除术在转化治疗中的应用效果。
本综述通过分析结直肠癌肝转移转化治疗现有问题，以期为结直肠癌肝转移的临床治疗发展提供参考。
结直肠癌发生同时性肝转移的概率约为25%，而全病程中最终发生肝转移的比例则高达40%~50%[1,2]。
目前观点认为，对于结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）患者，完整的手术切除肝转移灶是唯一可能达到近似根治效果的治疗选择。
转化后切除的患者预后与初始切除者近乎一致。
因此，转化治疗的概念应运而生。
转化治疗是一种通过对适合患者进行术前系统或局部治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可手术切除病灶的治疗方法[3]。
多项研究表明，患者对于术前化疗药物的应答率与转化切除率成显著正相关[4]。
因此，针对患者转移特点，个体化地选择高应答率的治疗方案可提高转化治疗成功率。
经典双药化疗、三药联合加强化疗、联用靶向药物的研究成果使转化切除率不断提高。
免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）、肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion，HAI）、经动脉化疗栓塞（trans-arterial chemoembolization，TACE）、选择性内放射疗法（selective internal radiotherapy，SIRT）以及门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）以及联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）在转化治疗中的应用也积累了初步的研究证据，有望在转化治疗领域贡献独特的力量。
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展
生国塞旦医药垫！！生兰旦箜！鲞筮垒塑ｇ！ｉ塑堡些丛鲤：塑ｂ垫！Ｑ，Ｙ！！：！：№：垒结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展韦之见孟翔凌【关键词】结直肠癌；肝脏转移；治疗；进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势，有４０％一５０％的患者死于肿瘤转移，肝脏是其最常见的转移器官。
２５％的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，另有２５％患者在根治术后出现肝转移…，肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点，本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
１手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法，是目前唯一能达到治愈的治疗手段，多项研究表明其术后５年生存率可达３４％～３８％，中位生存期２８—４６个月，疗效明显优于其他非手术治疗‘２引。
１．１适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证：①患者心肺功能等一般情况允许，能够耐受手术；②原发病灶获得根治性切除；③肝转移病灶应完全切除（ＲＯ）；④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能；⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证，肝切除术的围手术期死亡率接近１％”ｊＪ。
既往认为，肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素，肝转移灶＞４个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等旧１发现术后１，３，５年的生存率，转移灶直径＜５ｃｍ者分别为６５．６１％，２１．６６％，１４．５８％，而直径＞５ｃｍ者分别为４１．７７％，５．５７％，２．７８％。
ＭａｌｉｋＨＺ等…报道在４８４例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有１３６例患者的转移瘤数目超过４个，其中３６例转移瘤数目超过８个，４—７个转移瘤的患者术后５年生存率为３８．４％，超过８个转移瘤的患者术后５年生存率为２４．２％。
结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展
１ 手 术 切 除
１ ． １ 手 术 时 机
患者 的肝残余 功能不足或伴有较多并发症 或对手术无法 耐受时
即可采取 Ｒ Ｆ Ａ， 但是并不能完全取代传统 的手术切除 。
结直 肠癌 的发 生与人们 的生活 饮食 习惯 有着极 大 的关 系 ，
随着生活水平 的提高 ， 患病人数也有逐年提升 的趋势 。由于转移
至肝肺或复发 ， 常导致 治疗效果并不显著 ， ２ ０ ％左右的患者 ， 肝转 移发现 于确诊 时期 ，而 ３ ５ ％左 右的患者则会在术后 ３年 内出现
血． 阻断血供那 么便 可减少病 灶范 围或使其 死亡 ， 但是 Ｔ Ａ Ｃ Ｅ在
临床上的可实施性还未受到认可 ， 应 慎重选择㈣。
２ ． ３ 全 身 化 疗
全身化疗是一 种综 合基础治疗 ，药 物治疗是一种 辅助治疗 的手 段 ， 最常用 的药物 为氟尿 嘧啶 ， 尤其 在 １ ９ ４ ０ ～ １ ９ ５ ０年 ， 四氢 叶酸联合 氟 尿嘧 啶治疗 结 直肠癌 肝转 移取 得 了不错 的治 疗 效 果． 而如今 Ｓ － １ 、 卡培他滨 、 奥沙利铂 和伊立替康等新药也相 继出
较 为准确地 帮助切 除微小肝转移瘤 。经过对临床病死率 、 治疗时 间及 手术 时间统计 ， 同期手术治疗效果更 加显著。
１ ． ２ 术前 辅 助 化 疗
比． 化疗浓度会显 著增加 ， 取得更好 的化疗效 果 。Ｃ ｌ ｉ ａ ｎ ｅ 等 分析 ５ ２例进 行全 身化疗联 合 ＨＡ Ｉ 的患 者 ， ８ ３ ％的患者局 部反应 ， ７ ％
综
结直肠癌肝转移个体化综合治疗进展
，
腹部 外 科
从 此 结直 肠 癌 的 治 疗 揭 开 了
个 体 化 治疗 的新 篇章
。
基因第
。
外 显 子 突变
近期 的临 床
在 结 直 肠 癌 的 发生 率 为
随 着 总 体 治 疗 效果 的 不 断 进 步
，
外 科 手 术在 肝
研 究表明
员
（
，
除
、
第
外 显子外
，
家 族成
丨
細突变
，
及 微 卫 星不 稳 定 性 检测 等
多个大样 本多 中心
蔡建 强
，
教授
期 临 床 研 究结 果 表 明
，
基 因第
（
外显子的
西妥昔单
博士生导 师
中 国 医
突 变状态 与 抗
完
单 克 隆抗体药 物
治 疗 的疗 效 明 确 相 关
，
学 科学
抗
、
帕尼 单抗
）
野生
胖瘤
医院
翻 患 者 可 以 从 西 妥 昔单 抗 和 帕 尼 单 抗 的 治 疗 中 获
，
，
弥补 了 灰 阶 超
对 结 直 肠 癌 肝 转移 病 变 的 检 出 率
和
，
提高了对肝 内 小癌 灶
治疗 的
一
从而 达 到
后 较好
，
但 对 柏 类 药 物 不 敏感
对 伊立 替 康 敏 感
。
。
现就 结 直 肠 癌肝 转 移 多 学 科综 合
一
微卫 星 不 稳定 检测 可通 过 免 疫组化检 测
、
、
些 相 关 重 要 问 题作
结肠癌肝转移的诊治进展
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安
全的
•
对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患 者，选择Ⅰ期手术切除肝转移灶还是分期 手术，存在争议。美国的治疗指南提出： 若可以完整切除肝转移灶且切缘>1cm，切 口适应肝切除，肝切除量<50%，则建议行 Ⅰ期手术。也有研究显示Ⅰ期切除肝转移 灶和原发灶，手术死亡率可能高于分阶段 手术。
• 当前，结直肠癌肝转移治疗观念陈旧.治疗 方案混乱.针对这一现状，受卫生部临床重 点学科项目资助，中华医学会外科分会胃 肠学组和结直肠学组，中国抗癌协会大肠 癌专业委员会联合发起制定了《结直肠癌
肝转移诊断和综治疗指南（草案）》
解读1 手术是治愈结直肠癌肝转移的唯一手段
• 与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同， 肝转移可能在结直肠癌初诊时就发生，或 仅现于肝脏，对可以手术切除的患者，手 术切除肝转移灶成了首选的治疗方案，可 以明显提高5年生存率。《指南》中指出， 手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移 的最佳方法，故符合条件的患者均应在适 当的时候接受手术治疗。
• 术前化疗是否会影响手术，EPOC研究也 给出了较为肯定的结果—术前化疗最常见 的不良反应有：腹泻（3级：8.2%），末稍 神经炎（3级：2.3%），中心粒细胞减少症 （3-4级：18.1%）；术后化疗最常见的不 良反应有：末稍神经炎（3级：9.6%）中心 粒细胞减少症（3-4级：34.8%）。围手术 期化疗组手术合并症发生率为25.2%，单纯 手术组为15.9%，但不论是哪个组，手术死 亡率极低（小于1%）。
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 对于肝转移灶可切除患者，是否应该接受 新辅助化疗后再接受手术，《指南》的回 答是：新辅助化疗结合术后化疗，可以改 善接受治愈性手术患者的预后。 • 对于初诊时肝转移灶不可切除者，《指南》 指出规范的新辅助治疗可使10%---30%患 者化疗后重新茯的根治性手术切除的机会， 且其5年生存率与肝转移灶一期手术切除者 相似。
结直肠癌肝转移的综合治疗进展
８ ２ ． ４ ％的 患者成 功 实施 了肝 转 移灶切 除 术 ， 且２ ６ ． ５ ％
疗患 者 术 后 的辅 助 化疗 时间 可 适 当缩 短 ］ ， 也 可 考
处 转移 ，肝功 能 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ — Ｐ ｕ ｇ ｈ Ａ或 Ｂ级 者疗 效更 佳 。
２ ） 手术 切 除联 合 Ｒ Ｆ Ａ治疗 结 直肠 癌 肝转 移 。 对 于 同时 累及 左 右半 肝 的多发 结 直肠 癌 肝 转 移病 灶 ， 可
等＿ 】 认为 ， 对 肝 转 移 癌 不 能 切 除 的患 者 ， Ｆ Ｏ Ｌ Ｆ Ｉ Ｒ Ｉ ． ＮＯ Ｘ方 案 （ 奥 沙利 铂 、 伊立替康 、 亚 叶 酸钙 、 氟 尿 嘧
啶） 具有 较高 的治疗反 应率 （ ７ ０ ． ６ ％） ， 在 减 瘤 后 有
手术 后 生存 率 明显 高 于 Ｒ Ｆ Ａ，所 以 Ｒ Ｆ Ａ不 能 替 代 手 术 。肿瘤 大小 是 Ｒ Ｆ Ａ后 复发 的危 险因素 ， 但 手术 切 除 不是 ，而且 对 于邻 近 主肝 静 脉 的病 灶 ， Ｒ Ｆ Ａ不
积， 改 善术 后 肝 功 能 状 况 ； 对 于 肝 转 移 病 灶 不 可 切 除 的患 者 ， 规 范 的新 辅 助 化疗 可使 一 部 分 患 者转 为 可手 术 切 除 。Ａ ｒ ｄ ｉ ｔ ｏ等 口 报 道通 过 术前 多 疗 程 的化 疗， 可 以 使不 可 切 除 的肝 转 移病 灶 安 全 切 除 ， Ｙ ｃ ｈ ｏ ｕ
结直肠癌肝转移治疗进展
肿 ， 后很 差 ， 预 占不 到 １￣ 。 （ ） 时 肝 内 的 多 结 节 灶 而 未 累 及 门 静 脉 、 ０ｏ ２ 同 ／ 肝 并 肺 转 移 癌 再 次 手 术 切 除 后 ， 目前 无
性 转 移 ：原 发 灶 与 转 移 灶 几 乎 同 时 被 静脉 或下腔静 脉 ；３ 全 身情况 可耐受 瘤 生 存 已 ５年 。 （） 发 现 ， 状 均 明 显 ， 见 于 中 晚 期 消 化 麻 醉 和 手 术 ，无 重 要 脏 器 严 重 功 能 损 ２３ 肝 转 移 癌 切 除 后 复 发 的 处 理 症 多 Ｉ 道 肿 瘤 的 肝 转 移 ， 此 型 最 多 见 ． 害 ；４ 转 移 癌 切 除 后 肝 脏 能 维 持 正 常 肝 转 移 癌 切 除 术 后 ，０ ７ ％的 患 者 占 （） ６ ％～ ０
同 样 是 肝 转 移 癌 的 不 可 缺 少 的外 科 治 疗方法 。 ｍ ｄ Ｈａ ａ ｙ等 对 ２ ３例 进 行 手 ９
结 直 肠 癌 是 常 见 的 恶 性 肿 瘤 。 据
统 计 ，０ ４ 美 国 有 超 过 １ ５００ 结 ２０ 年 ４ ０ 的
２ 结直肠癌肝 转移 的手术治疗
． 直 肠 癌 新 患 病 例 ，有 超 过 ５ ０ 患 者 ２１ 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 肝 叶 切 除 治 术 切 除 的 肝 转 移 癌 患 者 进 行 分 析 ， ６００ 其 死 于 结 直 肠 癌 …。 脏 是 结 直 肠 癌 血 行 疗 肝
除 是 安全 和 最 有效 的治 疗 手段 。Ｆ ． 手术禁忌 。现代 医学实践 证明如 病情 ｕ
ｓｉ 】高 纪 东 等 也 都 支 持 认 为 外 科 能耐受 治愈性 手术 ，则肝 外转移 并非 ａ【、 ６
结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展
结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展系统治疗（一）系统化疗传统一线化疗方案在较大型研究中的低转化率推动了强力三药联合化疗方案FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康）的研究。
三期RCT研究GONO表明，相比FOLFIRI方案，FOLFOXIRI方案能显著提高单纯肝转移（liver-limited disease，LLD）患者的R0转化切除率（36%比12%，P=0.017），同时延长中位生存期（23.4个月比16.7个月，P=0.03）；不过，这种强化疗法带来了更多的2~3级周围神经病（19%比0）以及3~4级中性粒细胞减少（50%比28%）。
相比经典双药化疗或序贯多药应用方案，同时联用3种化疗药能够增加CRLM患者的转化切除率，改善患者预后，但由于其增加的毒副作用，三药化疗的适用人群需要经过严格选择。
（二）系统化疗联合靶向治疗西妥昔单抗与贝伐珠单抗：比较西妥昔单抗和贝伐珠单抗的头对头试验正在逐渐引起重视。
一项单中心三臂RCT研究结果显示，在KRAS野生型的初始不可切除CRLM患者中，相比双药化疗或贝伐珠+化疗方案，西妥昔+化疗方案能够获得数字上更高的转化切除率（三组切除率分别为43.3%、30.7%和51.4%；西妥昔单抗比贝伐珠单抗：HR= 0.42，P=0.07）；三期RCT CALGB/SWOG 80405结果也表明，接受西妥昔单抗+化疗（FOLFOX 或FOLFIRI）治疗比接受贝伐珠单抗+化疗方案的患者更易实现成功的转化切除（18.2%比13.4%）。
然而，三期RCT研究FIRE-3未显示西妥昔单抗+FOLFIRI组相比贝伐珠单抗+FOLFIRI组有转化切除率的优势（11.6%比11.0%）。
除了切除率的差异以外，一项针对RAS野生型初始不可切除CRLM 患者的三期头对头RCT研究提示，相比贝伐珠单抗治疗，接受西妥昔单抗治疗的患者能够获得更高的ORR，这与既往研究中发现的"更高的ORR意味着更高的转化切除率"互相印证。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展分析
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展分析肝脏作为结直肠癌主要转移的器官，受到癌症细胞的严重损害。
目前，治疗结直肠癌肝转移的主要方法为手术治疗方法，通过手术切除治疗能够彻底治愈。
随着医疗技术的不断进步，手术指征范围愈加广泛，通过多学科综合治疗的方案，能够更有效的改善患者的预后情况和提高患者的生存率。
本文主要对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展进行综述和分析。
标签：结直肠癌；肝转移；外科治疗结直肠癌属于全世界范围内的恶性肿瘤之一，具有极高的发病率，近年来我国的结直肠癌发病率正在不断上升。
肝脏是结直肠癌主要转移的部位，据报道25%患者在结直肠癌手术后发生肝转移。
目前，根治结直肠癌的治疗方式是手术切除治疗。
但是手术治疗给患者造成一定的手术创伤，术中出血量较大，对患者的预后情况造成不良的影响。
为了探讨改善手术患者预后的有效方法，本文主要对结直肠癌肝转移外科治疗的研究文献进行总结和分析。
1 结直肠癌肝转移手术适应症与手术时机根据张宇研究，其对57例结直肠癌肝转移患者的临床资料进行回顾性分析，研究发现57例患者中19例同期切除，28例分期切除，4例通过肝动脉结扎加无水乙醇注射，6例通过肝动脉结扎加化学药物治疗泵灌注化疗6个月获得二期手术切除肝转移灶.手术方式：行肝不规则切除40例，右半肝切除8例，左半肝切除9例，术后1、3、5年存活率分别为85%、52%、23%，平均生存30.7个月。
其认为，正确把握手术时机，掌握手术适应症，合理选择手术方式，正确使用治疗措施，能有效提高手术的成功率和患者的生存率。
李思荣等回顾性分析40例结直肠癌肝转移患者的临床资料，其中13例进行同期切除，19例分期切除，5例通过肝动脉结扎辅以化疗，泵注化疗6个月后获得二期肝转移病灶，剩余3例通过肝动脉结扎辅以无水乙醇注射治疗.手术方式：肝不规则切除26例，右半肝切除7例，左半肝切除7例.40例患者平均生存时间为（32.8±6.5）个月，其中同期手术的生存时间显著短于分期手术（P＜0.05），研究证明对于结直肠癌肝转移患者必需把握手术时机，掌握手术适应症，并选择合理的手术方式和治疗手段，以延长患者的生存期。
结直肠癌肝转移新辅助治疗研究进展及挑战
结直肠癌肝转移新辅助治疗研究进展及挑战1．新辅助化疗的临床意义：EORTC 40983（EPOC）等多项研究证实，围手术期化疗在可切除CRLM患者中应用获得更佳的无进展生存率（progression-free survival，PFS）。
此后，包括美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）以及中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）在内的多项结直癌诊治指南均将新辅助化疗加入至可切除CRLM患者的推荐治疗中，相较于直接手术，通过术前治疗可以达到更好的手术切除率，从而使患者更大程度地获益。
各指南对于新辅助化疗在可切除CRLM患者中的作用观点基本一致，新辅助化疗优点主要包括：（1）可早期消灭微转移病灶，增加完全手术切除（R0）的机会，增加术后剩余肝脏体积；（2）保证足够肿瘤安全切缘；（3）提供生物学窗口期，即根据肿瘤对化疗的敏感性，预测预后及指导术后化疗方案的选择，筛选出快速进展者以避免不必要的局部治疗。
潜在的问题则包括：（1）错过"手术机会的窗口期"，部分患者由于肿瘤对化疗不敏感出现早期进展，或者化疗使肿瘤获得临床完全缓解（clinical complete response，cCR）而导致手术范围的确定变得异常困难；（2）化疗诱导的肝损伤有可能增加手术难度及术后并发症。
总的来看，新辅助化疗对可切除CRLM患者而言有利有弊，如何选择新辅助化疗获益人群，给予适宜的化疗方案，从而提高CRLM的生存状况，是目前研究的重点，也是完善CRLM治疗需解决的问题。
2．初始可切除CRLM新辅助化疗获益人群探索：CRLM患者新辅助化疗最经典的EPOC研究入组标准为可切除肝转移（同时性或异时性）、1~4个病灶、无肝外转移，结果显示，围手术期给予以奥沙利铂为基础的FOLFOX方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）组对比单纯手术组患者3年PFS提高了9.2%（42.4%比33.2%，P=0.025）。
结直肠癌肝转移新辅助治疗的研究进展
移 。手术切 除可延 长患者 生存时 间， 术后５ 年 生存率 在 ５ ０ ％以上 ， 但 是仅小 部分 患者有手术 切除 的机会 。新 辅助
治 疗的 应用降 低肿瘤 分期 ， 提 高结直肠 癌肝 转移 患者 手术 切除 率， 展现 出较 大临 床应用 价值 ， 但其 对生 存获益 ， 目 前 尚 无 统 一 结 论 。本 文 就 结 直 肠 癌 肝 转 移 新 辅 助 治 疗 进 展 进 行 综 述 。
移 性结直 肠癌 患者 ， Ｆ Ｏ Ｌ Ｆ Ｉ Ｒ Ｉ 方案 的反压 率和 Ｒ ０ 切 除率 分 别 为 ３ ４ ％和 ６ ％， 而Ｆ Ｏ Ｌ Ｆ ＯＸＩ Ｒ Ｉ 方 案可 将 反 应 率 和 切 除 率提 高 到 ６ ０ ％和 ｌ ５ ％（ Ｐ＜０ ． ０ ０ ０ １ 和 Ｐ ＝ Ｏ ． ０ ３ ３ ） ， 同时 Ｆ ＯＬ Ｆ ＯＸＩ Ｒ Ｉ 方 案 在 无 进 展 生 存 时
２ ０ ％ ～２ ５ ％ 的 患 者 在 原 发肿 瘤 治 疗 后 出现 肝 脏 转 移－ 。 以 手 术 为核 心 的 综 合 治 疗 是 唯 一 可 能 治 愈
结 直 肠 癌 肝 转 移 （ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｍｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｓ ｅ ｓ ，
Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ） 的 方 法 。 目前 Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ 患 者 手术 切 除 后 ５年 生存 率 可 迭 ５ ０ ％以 上 ， 但是仅约２ ０ ％的 患 者有 手 术 切 除 的机 会 １ ， 且 术 后近 ７ ０ ％ 的 患 者 会 出现 肝 内或
间（ Ｐ Ｆ Ｓ ） 和 总 生 存 时 间（ ＯＳ ） 上 也 有 明显 优 势 （ Ｐ Ｆ Ｓ 为９ ． ８个 月 Ｖ Ｓ ６ ． ９个 月 ， Ｐ ＝ ０ ． ０ ０ ０ ６ ； ＯＳ为 ２ ３个 月 Ｖ Ｓ ｌ ７个 月 ， Ｐ ＝ ０ ． ０ ３ ２ ） １ 。Ｈ ｕ ａ ｎ ｇ等 收 集 ６个随 机 对 照 研 究 中共 ２ ７ ５ １ 例 结 直 肠 癌 患 者 分 为新 辅 助 化 疗 联 合手 术治疗 组和 单独手 术治 疗组 ， 研 究 发现 术 前 化疔 可 降低 整体 复 发率 （ Ｐ ＝ ０ ． ０ ９ ） ， 尤 其 是远 Ｉ 处转 移 的风险 （ Ｐ ＝ ０ ． ０ ０ ２ ） ， 且 下 良 反应 轻 微 。 但 是 术 前 化 疗并 不能使 结直肠 癌 患者在 生存上 获益， 两组 患 者 ３年 生 存 率 和 ５ 年 生 存 率 差 异 均 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ ＝ ０ ． ３ １ ： Ｐ ＝ ０ ． ４ ５ ） 。 在对 亚 组 进 一 步 分 析 发现 新 辅 助 化 疗 可 显 著 降 低Ｉ ｌ Ｉ 期Ｃ Ｒ Ｃ患 者 的 复 发率 和 肝 转 移率 ， 延 长 生存时 间， 因 此 该 研 究 认 为， 术前 新 辅 助 化 疗 对 于 晚 期 的 结 直 肠 癌 患 者 的 生 存 获 益 较
结直肠癌肝转移综合治疗现状
FOLFIRI N=122
34
CR+PR+SD* (%)
68
R0 切除 (%) (所有病人)
6
R0 切除 (%) (肝脏)
12
PFS (月)
6.9
OS (月)
16.7†
* 独立评价; †67% 2 线 FOLFOX
FOLFOXIRI N=122 60
81
15
P-value <0.0001
0.033
36
– 射频消融 – 酒精注射 – 冷冻消融
▪ 全身化疗
– 可手术者术后辅助 – 不可手术者新辅助 – 晚期患者姑息治疗
肝转移
不可切除 71%
16609
单发
2135 9%
4745
多发可切除 20%
结直肠癌肝转移治疗方法
手术治疗
结直肠癌肝转移术后生存及死亡情况
作者
年代
Adson et al.
1984
结论:手术是最有效的治疗，能切就切。
WHO is resectable?
▪ 原发接受灶和转移灶都必需可以R0切除 ▪ 以解剖及疾病程度为基础的完全性切除并保留充分的肝功能 ▪ 没有肝外不可切除病变 ▪ 不能切除者新辅助化疗后重新评估，所有原来病灶都需切除
手术切除指症
▪ 至少保留3根肝静脉中的1根 ▪ 尽可能达到1 cm切缘 ▪ 残肝容积 : 30 % ▪ 完整切除肿瘤 ▪ 肝转移灶数≤4个，或转移灶>4个，但
42 45%
38% 83% 24%
C225+
AIO/irin
21 67%
(10% CR) 29% 96% 24%
C225+
FOLFOX4
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结直肠癌肝转移的综合治疗研究的进展
作者：权明哲等
来源：《中外医疗》2014年第19期
[摘要] 该研究对手术时机和术前辅助化疗等术前准备工作做出论述，并总结了目前在临床上应用较多的射频消融治疗、射频消融治疗、全身化疗及基因靶向治疗等综合治疗手段，并就其优缺点进行讨论。
[关键词] 结直肠癌；肝转移；治疗
[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（a）-0195-02
结直肠癌的发生与人们的生活饮食习惯有着极大的关系，随着生活水平的提高，患病人数也有逐年提升的趋势。
由于转移至肝肺或复发，常导致治疗效果并不显著，20%左右的患者，肝转移发现于确诊时期，而35%左右的患者则会在术后3年内出现肝转移，多学科合作综合治疗模式的提出取得了不错的临床治疗效果。
下面对综合治疗结直肠癌肝转移的研究进展作出综述。
1 手术切除
1.1 手术时机
直肠癌肝转移在临床上可被分为同时性肝转移和异时性肝转移两大类，同时性肝转移出现在确诊结直肠癌后6个月内或切除结直肠癌原发灶后，异实性肝转移出现在结直肠癌进行根治切除术6个月后。
经长时间及对大量临床数据分析后得出，能否进行手术切除与多种因素有关：是否有盆腔转移结节出现、是否有形成、浸润部位及肿瘤浸润程度等[1]。
随着肝血流阻断技术、影像学分析及外科手术操作技术的不断进步，已经能够较为安全地进行肝切除手术，且能有效控制死亡率[2]。
目前对合适的手术时间仍有争议。
有关资料表明，手术切缘为阳性的患者在五年内的存活率并不高，有专家指出，只有同时保证残肝能代偿功能正常和切缘为阴性，才能成为最佳手术时机。
目前，手术时机的选择有分期手术和同期手术之分，各自有不同的优点与缺陷[3]。
对于分期手术而言，间隔切除能够更加全面仔细地将极小的肝转移瘤清除，同时保证存活率；而对于通气手术而言，也不用担心存活率会有所降低，因为目前的医疗技术水平及围手术期的干预工作已经有了较大的进展，通过B超可较为准确地帮助切除微小肝转移瘤。
经过对临床病死率、治疗时间及手术时间统计，同期手术治疗效果更加显著。
1.2 术前辅助化疗
研究表明，在进行结直肠癌肝转移切除术前，可通过新辅助化疗来提高病灶的切除率，同时可减少疾病的复发率。
术前进行化疗能使患者的存活率得到提升，当出现难以切除的结直肠癌肝转移时，新辅助化疗便能对切除起到极大的帮助作用[4]。
经术前化疗得以消除的肝转移灶，在手术时仍需要进一步清除干净，因为根据影像切除癌变部位时，实际上仍有一部分癌细胞残留，这是术前难以发现的。
虽然新辅助化疗能提高病灶的切除率，但是与此同时，化疗药物对肝脏组织造成的损伤也不可忽视，肝细胞萎缩坏死、脂肪沉积以及肝窦扩张等，均可能会导致一系列手术并发症[5]。
2 结直肠癌肝转移的非手术治疗
2.1 射频消融治疗
RFA是一种物理治疗方法，即通过加温使肿瘤致死，这种方法在腹腔镜或超声波引导下进行，具有微创、简便和安全的优点，在治疗某些疾病可发挥较好的效果[6]。
对于处理无法进行手术切除的肝转移癌灶时， RFA便能起到极大的作用，而且如果患者的肝残余功能不足或伴有较多并发症或对手术无法耐受时即可采取RFA，但是并不能完全取代传统的手术切除。
在对接受RFA的患者进行后续走访调查时，据统计，在312例肝转移结直肠癌患者中，5年存活率为19%～41%，生存期为23～58个月[7]。
先进行RFA再全身化疗优于先全身化疗后进行RFA的预后；RFA联合全身化疗可比单纯接受化疗的患者存活更长时间；与全身化疗相比，接受RFA患者的存活率增加。
与传统切除手术相比，可重复性和操作性较强，伤口小，有效缩短住院时间，降低患者的痛苦感[8]。
2.2 射频消融治疗
因肝脏特殊的解剖结构，血液供应也较为特殊，门静脉供应正常肝组织，肝肿瘤组织则主要由肝动脉供应。
根据此解剖特点，如果由肝静脉注射氟尿嘧啶等化疗药物，与原先全身化疗相比，化疗浓度会显著增加，取得更好的化疗效果。
Cliane等分析52例进行全身化疗联合HAI的患者，83%的患者局部反应，7%的患者全部反应，总的有效率高达90%，由此可见，经肝动脉灌注治疗具有更强的针对性，能达到更好的化疗效果[9]。
另外用于清除肝癌细胞地方法还有经皮穿刺肝动脉灌注栓塞化疗，此方法的机理是阻断癌组织的血液供给，因为肝动脉为肝癌细胞供血，阻断血供那么便可减少病灶范围或使其死亡，但是TACE在临床上的可实施性还未受到认可，应慎重选择[10]。
2.3 全身化疗
全身化疗是一种综合基础治疗，药物治疗是一种辅助治疗的手段，最常用的药物为氟尿嘧啶，尤其在1940～1950年，四氢叶酸联合氟尿嘧啶治疗结直肠癌肝转移取得了不错的治疗效
果，而如今S-1、卡培他滨、奥沙利铂和伊立替康等新药也相继出现，联合用药能有效增加存活率[11]。
2.4 基因靶向治疗
基因治疗是一种发展中的分子水平的生物学治疗方法，通过将目的基因导入靶细胞，利用基因表达的准确性和高效性，发挥有效的基因序列，定向针对性作用于有害因子，利用这种方法也可大大降低对机体的损伤。
据临床数据证实，贝伐单克隆抗体结合Folfox4 /xelox的方案来治疗结直肠癌肝转移可提高患者的存活率，但对于化疗反应率和总生存期并无太大的帮助作用[12]。
3 结语
综上所述，随着医疗技术的进步和医疗理念的更新，很多传统观念被摒弃，结直肠癌肝转移手术切除的适应征范围增大，过去被认为有手术禁忌证的患者在积极接受治疗后存活率得到有效提升。
手术切除是治疗的常规术式，而综合治疗模式的提出及实施能有效提升治疗效果。
术前进行化疗辅助治疗，能有效提高癌变部位的根除力度，使手术时能够顺利高效进行，为手术的进行做好充足准备，在手术切除期间则应做到切缘阴性切除，这样才能有效从源头上降低复发的可能性。
对于无法接受切除手术的结直肠癌肝转移患者而言，应该接受RFA和HAI等治疗以及进行全身化疗，尽可能提高患者的存活率，改善患者的生活质量。
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（收稿日期：2014-04-01）。