婴幼儿哮喘的诊断标准概要

婴幼儿哮喘的诊断标准支气管哮喘是当前世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病，哮喘的发生可影响人类各年龄层，可在婴幼儿起病，并以儿童多发，1988～1990年我国儿科哮喘协作组对27省市0～14岁儿童进行哮喘患病情况调查，全国各地患病率介于0.11～2.03%之间，最高达5％，如加权计算全国至少有二千万以上的患者，而全球已有3亿哮喘患者，不少国家的数据提示哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势，由于哮喘的病因复杂，个体差异其大，其症状又以咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难为主。

不少患儿易被诊断为复发性支气管炎、喘息性支气管炎、肺炎等。

有些很典型的婴幼儿哮喘，可在短短1年多时间内住院10余次，按细菌感染处理，有的因喘息控制不满意，抗生素不断升级，有的则合并应用激素及支气管扩张剂时，气道阻塞现象改善，喘息症状暂时缓解，但很少考虑症状缓解后的预防治疗，故喘息反复发作迁延至成年，严重影响患儿身心健康，哮喘的防治工作已引起世界各国的极大关注。

流行病学哮喘可以在任何年龄发生。

30%病人在1岁时有症状，80～90%哮喘儿童有他们的首次症状在4～5岁前。

大部分受影响病儿只有偶然发作为轻中度，相对比较容易管理，少数为严重难治哮喘，常年发作多于季节性发作。

开始年龄的早晚与预后关系并不十分清楚。

多数严重受影响患儿喘息开始于出生后第一年，有过敏性疾病史(特别是特应性皮炎、过敏性鼻炎)，亲属有哮喘病史的这些患儿可能有生长发育迟缓(不与吸入激素有关，因其最终高度可达正常)，胸部畸形是继发于胸部过度膨胀及不正常肺功能。

年幼哮喘患儿的预后一般是好的。

长期研究指出50%哮喘病儿在10～20岁内症状消失，但在成人还是会有发作可能。

如有哮喘发生在2岁到青春期，缓解率约为50%。

而有严重哮喘，并有激素依赖而且经常住院的病人中约95%转为成人期哮喘。

病理基础哮喘是气道慢性变态反应性炎症，它包含炎症细胞、介质与气道组织和细胞间复杂的相互作用，这种相互作用导致气道壁的水肿，粘液分泌增加，引起急性支气管收缩，亦可导致气道对不同刺激呈高反应性和气道高度可逆性阻塞，进一步可有气道重塑及不可逆性气流受限。

支气管哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。

这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧、一般为广泛多变的可逆性气流受阻。

多数患儿可经治疗或自行缓解。

婴幼儿期的喘息症状主要为咳嗽、喘息、呼吸急促、夜间憋醒、语言不连续及喂养困难，诱因多为呼吸道病毒感染、运动、大哭、大笑和情绪波动。

呼吸道病毒感染、环境中过敏原的暴露、伴有过敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。

在变应原诊断方面，除病毒感染外常见的是室尘螨，其次是霉菌、蟑螂、蚕丝等吸入过敏原。

婴幼儿亦可进行皮肤点刺试验，其阳性强度较弱，但临床诊断符合率较高，而食物变应原病史对诊断十分重要。

皮肤特应性低，另有假阳性，如食物过敏引起喘息常伴有其他过敏症，如荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，亦可有对食物过敏者表现为某一食物过敏时有拒食表现。

如有体外测试条件可用酶联免疫吸附试验测定血中对变应原特异性IgE。

婴幼儿哮喘的诊断标准是年龄＜3岁的婴幼儿，(1)喘息发作≥3次；(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；(3)具有特应性体质，如婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等；(4)一级亲属中有哮喘病等过敏史；(5)排除其它婴幼儿时期的喘息疾病。

凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。

若喘息仅2次，又具有第(2)、(5)条时，先诊断为可疑哮喘。

若同时具备第(3)或第(4)条时，可进行哮喘治疗性诊断，阳性者诊断为哮喘。

对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：(1)速效β2受体激动剂溶液或气雾剂吸入；(2)以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次)。

在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。

通常婴幼儿哮喘的严重程度分为4级，即轻度间歇、轻度持续、中度持续和重度持续。

一级(轻度间歇）日间症状：＜1次/周，发作间歇无症状；夜间症状：≤2次/月。

二级（轻度持续）日间症状：＞1次/周，但＜1次/天，可能影响活动；夜间症状：＞2次/月。

三级（中度持续）日间症状：每日有症状，影响活动；夜间症状：＞1次/周。

四级（重度持续）日间症状：持续有症状，体力活动受限。

夜间症状：频繁鉴别诊断在婴幼儿中，哮喘和急性呼吸道感染时均有广泛气道受累引起的喘息，但呼吸道症状亦可以由局部气道阻塞引起，所以一定要想到鉴别诊断。

(一) 毛细支气管炎主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于2~6月婴儿，常于冬春季流行，广西、浙江温州、山西均有流行报导。

喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。

第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而1岁时出现多次喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。

(二) 喘息性支气管炎发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约一周。

大部分到4~5岁时发作停止，现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。

许多国家已经取消此名称，我国的儿童哮喘常规将其纳入可疑哮喘。

(三) 先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。

于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。

在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。

喘鸣一般在6个月到2岁消失。

(四) 异物吸入好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检查无异常，应作吸气及呼气相透视或摄片，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。

如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查。

笔者曾见一气道异物幼儿，肺部有发作性喘鸣，但无异物吸入史，X线检查阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失。

偶有食道内异物压迫气道引起喘息。

(五) 支气管淋巴结核支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。

可做PPD、X 线检查、痰结核菌检查和测定血清抗体，疑有支气管内膜结核引起的气道阻塞应做支气管镜检。

(六) 环状血管压迫为先天性畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。

由一前一后血管围绕气道和食道，随后两者又合并成降主动脉，某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食道。

(七) 胃食管返流多数婴儿进食后发生返流，食管粘膜有炎症改变，返流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检查，近年来用食管24小时PH值监测以助诊断。

(八) 先天性气道畸形如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。

如喉部部分阻塞，哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气时呼吸困难及青紫。

体检局部无炎症表现，喉镜检查可见喉蹼；对息肉及血管瘤，X线检查及支气管镜检查有助诊断。

药物治疗哮喘是一个慢性炎症性疾病，应该尽早应用抗炎治疗，吸入性激素是控制哮喘的首选药物。

治疗中应强调中、重度哮喘病人早期抗炎治疗的重要性。

虽然在年幼的哮喘患儿中，可能存在过度治疗的情况，但有效使用抗变态反应性的药物及支气管扩张剂在缩短或减少喘息发作方面的效果比抗生素好，应鼓励卫生保健专业人员在描述婴幼儿期病毒相关的反复喘息时使用“哮喘”而不是其他术语。

重要的是在按哮喘治疗前后，患儿必须排除其他引起喘息的疾病；而按哮喘正规治疗后仍有喘息反复发展，必须认真检查药物的使用方法、亲属及患儿的依从性及进一步排除其他引起喘息的原因。

(一) 糖皮质激素由于吸入性激素是抑制气道粘膜下炎症最有效的药物，并能增加β2受体激动剂的支气管扩张作用，而在适当剂量应用下，不会有全身激素应用的副作用，故其在哮喘治疗中的地位受到高度重视，应用范围较以往明显放宽。

近年来丹麦Pedersen对早期哮喘患儿吸入糖皮质激素进行观察，认为较早吸入皮质激素可以防止哮喘发展成不可逆性的气道阻塞，并对儿童发育无影响，并强调治疗初期吸入较大剂量以达到对哮喘病情尽可能的最佳控制，如为重症可短期应用口服激素，治疗不足所引起的后果要比糖质激素所产生的副作用更严重。

幼儿吸入丙酸培氯松(BDP)每日200～400μg是很安全的剂量，重度患儿可达600～800μg/日。

应用布地奈德(BUD)时酌情调整用量，应用氟替卡松时剂量则减半。

一旦病情控制，稳定后则应降至常规吸入剂量。

年幼儿在应用定量气雾剂激素吸入时应配合面罩储雾罐吸入BDP或BUD，剂量为200～1000μg/日。

对于年幼的哮喘患儿吸入定量气雾剂有困难或重症患儿可用布地奈德悬液，0.5～1mg/次。

每日1～2次，可合用β2受体激动剂和/或抗胆碱类药物溶液一起雾化吸入。

病情控制后，则可停用平喘药。

布地奈德悬液吸入可达数周至数月或更长时间，或酌情改用气雾剂吸入。

吸入激素疗程偏长，达1年以上，现亦有主张轻、中度患者疗程可达3～5年。

吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。

(二) 支气管扩张剂1．β2受体激动剂短效β2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林)，现主张在有症状时按需吸入，但在症状未完全控制时，用作激素吸入的补充治疗，但其使用剂量每天＜3～4次，每次2揪(100μg/揪)，但在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而是强调找出是否有过敏原接触，除外吸入技术掌握不佳，或气道抗炎症治疗量不足，或选择药物剂型不适当，是否伴随过敏性鼻炎或夜间哮喘发作症状被忽视等情况，应针对以上情况加用抗组胺类药物、长效控释茶碱或长效β2激动剂口服或增加激素吸入量。

2．茶碱类对平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止气道平滑肌内cAMP分解，使平滑肌张力降低，气道扩张。

现认为茶碱有一定抗炎作用，并偏向用于夜间发作的哮喘患者。

常用控释茶碱，剂量6～8mg/kg.日，分2次口服。

在哮喘严重发作时，可给一负荷剂量茶碱静脉给药，4～5mg/kg.次，在20分钟左右输入，＜2岁或6小时内用过茶碱者，首次剂量减半。

3．抗胆碱类药物异丙托溴胺(ipratropium bromide)对气道平滑肌有较强松弛作用，而对心血管系统作用较弱，出现峰值时间约在30～60分钟。