2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]
临床科室医院感染管理质控标准
不能准确回答，1人次扣2分
4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资
料等
2
资料缺1项扣2分
教育培训
1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科
5
科室未派人参加培训扣当月科室院感
(20分)
室每一位医务人员。
质控分，人员未到1人次扣1分、迟
到10-30分钟，一人扣2分。
3
不符合要求1项扣1分
4、无菌物品与非无限物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破 损等不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。
3
不符合要求1项扣分
无菌物品过期每件扣10分可以倒扣
室、
处置室管理
1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2
不符合要求扣1分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小
时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
(18)分
3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换； 一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次； 多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
4
不符合要求扣2分
3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。
4
不符合要求扣2分
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒
30分钟，刷洗干净，干燥备用。
4
不符合要求扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理考核标准 (3)
8.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
监测
（20分）
1、按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率100%。
医疗
废物
管理
（20分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
医院Байду номын сангаас染管理考核标准
科室：五官科 检查日期： 得分：
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（10分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指，不穿拖鞋。保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。 诊断室台面（诊断床）应一桌一抹布，用后消毒。拖布标识清楚，用后消毒，分开悬挂。
2.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
传染病管理
（20分）
1.一旦发现病人疑似传染病时，应按传染病防治法规定的时限（甲类2小时、乙类24小时、丙类24小时）及时上报院感科，不得漏报、迟报。2.传染病报告卡、传染病登记本及简XX诊登记本填写字迹清楚，项目齐全，不得缺项、漏项。
注：满分100分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣2分。
科室负责人； 检查人：
4.碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
临床科室医院感染管理质量考核标准
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合规定扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合规定扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合规定扣2分。
6、发生职业暴露时及时解决、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
环境
管理
37、病室天天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未准时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。严禁在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合规定扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
临床科室医院感染管理质量考核标准
12、登记记录不规范扣0.5分
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg∕L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用IOOOmg/L有效氯消毒液处理。
13、一项不符合要求扣0.5分
管理
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。
29、一项不符合要求扣1分
菌管理
30、严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。
30、一项不符合要求扣0.5分
医疗废物管理
31、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
10
31、发现一次分类不清扣0.5分
32、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
32、发现一次放置错误扣0.5分
7、一项不符合要求扣0.5分
8、体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣0.5分
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织管理
1、健全院感文档。
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训记录考核扣1分
手卫生
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
临床科室医院感染管理考核标准(2024)
人管理 9.2 手 生。
1
（9项） 术病人 9.2.4 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
1
管理
9.2.5 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
1
9.2.6 外科医生要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培 养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
1
5.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗 器械、器具和物品应进行灭菌。
1
5.1 诊
疗用品 5.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
1
感控要 5.1.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
1
求 5.1.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
8.2.4 置管时间大于3d者，可持续夹闭，定时开放尿管。长期留置导尿管定期更换尿 管，普通导尿管7d〜10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿
1 1
袋同时更换。
8.2.5 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其 他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。
3.标准预 防措施
3.3 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口 罩等医用防护用品，并保证光线充足。
1
（7项） 3.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染
的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐 1
标准分 得分
4.1 应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒
院感考核标准
院感考核标准一、引言医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，预防和控制医院感染是医院管理的核心内容和病人安全的重要保障。
为了进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，全面提高医疗质量，保证医疗安全，我院将开展医院感染管理考核工作。
现根据国家相关法律法规、卫生行业标准和我院的实际情况，制定院感科医院感染管理考核标准。
二、感染预防与控制建立健全的医院感染管理组织体系，分工明确，责任到人。
定期开展医院感染防控知识培训，提高医务人员防控意识。
严格执行手卫生规范，洗手正确率达到100%。
医疗废物分类正确，标识清晰，密闭运送，无害化处理。
定期对医院环境、物体表面、医疗用品等进行消毒灭菌，保持清洁干燥。
三、抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用管理规定，遵循抗菌药物分级使用原则。
开展抗菌药物临床合理应用培训，提高医务人员抗菌药物合理应用水平。
定期开展抗菌药物使用情况调查分析，及时反馈给临床科室，指导临床合理用药。
建立抗菌药物使用异常情况审核制度，对抗菌药物使用异常情况进行调查分析。
加强与临床科室沟通协作，积极参与抗菌药物临床应用管理。
四、感染病例监测与报告建立完善的医院感染病例监测报告制度，开展实时监测和报告工作。
监测内容应包括医院感染病例的发现、报告、流行病学调查、实验室检测等方面。
监测报告应遵循及时、准确、完整的原则，及时发现并控制医院感染暴发流行。
对监测报告中发现的问题进行分析评估，采取针对性措施改进管理。
加强与相关部门合作，共享监测信息，提升防控能力。
五、人员职业防护建立完善的医务人员职业防护制度，为医务人员提供必要的防护用品。
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
8、长期鼻饲者应每周更换胃管，晚间拔管，次晨从另一侧鼻孔插入。鼻饲使用的注射器、治疗碗等用物每日消毒。每次鼻饲毕，注入少量温水冲净胃管。
一项不合格扣1分
十二、职业卫生防护
1、正确使用防护用品如口罩、手套。
2、掌握标准预防知识。
9、无菌吸痰一次一管。
每项不合格扣1分。
九、医院隔离
1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。
2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。每间病室不应超过4人，病床间距不少于1.1m。
3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。
1、不能正确回答隔离标识，每人扣1分。
事实也正是如此就在山重水复疑无路的时候香港一家企业倒闭给了我东山再起的机会使我能够与掌握世界最新技术的英国科技人员合作开发技术先进的彩色电视机从此一举走出困境
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准分：100分）
一、组织机构
1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医担任，监控护士由处置护士担任。
6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。
7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。
8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。
9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。
5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护、其它一项不合格扣1分。
医院感染管理质量控制指标(2015年版).
病区：确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。同期
一位住院患者两次入院均住该病区，病区住院人数计为2；同 期一位住院患者一次住院期间多 次入该病区，病区住院人数 计为1。
2. 医院感染现患（例次）率
定义：
确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数
占同期住院患者总数的比例。
现患率包括了新、老病例，所以其总是大于同期发病率。
监测时间：是长期的、连续不断的，因此要有一个长期的监测计划（其
过程是：监测—评价—干预控制—监测）
监测的对象：一定人群（主要是住院病人）
监测的内容：影响医院感染发生和分布的各种因素（易感因素、易感环
节、易感部位）
几个概念
医院感染监测——目的
获得医院感染的本地率 发现医院感染的危险因素 为制定医院感染控制措施提供科学依据 评价医院感染控制措施的效果 及时发现和鉴别医院感染暴发 提高医务人员对医院感染措施的依从性 促进医院内部或医院间感染控制的对比提高 为医院感染科研工作提供线索 为医院感染相关纠纷提供证
医院感染管理质量评价标准完整版
医院感染管理质量评价
标准
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
医院感染管理质量评价标准（试行）
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械
及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
医院感染管理质量检查标准
编号项目1 科室院感制度全面、完善2 医院感染管理小组工作状况医院的布局、设施和工作流程符合要求4 医院感染病例的常规监测内容1．科室制定医院感染管理规章制度和工作规范和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作2．医院的有关发文是否保存完整有定期召开科内院感会议：研究解决本科医院感染的具体问题。
②组织科内业务学习建造布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求医务人员按要求进行报告：散发院感病例于24小时内填报“医院感染报告卡”，病人出院时填报“医院感染病例登记表”，并在科室《医院感染病例登记本》上登记。
评估方法检看制度是否符合要求，文件是否完整①《临床科室医院感染管理小组名单》③《医院感染病例监测、报告制度》④《医院感染诊断标准》⑤《临床病源微生物标本送检指南》检查院感会议记录，每季度至少 1 次，检查会议主题、内容、参会人签名，并了解相关问题的落实情况(1)手术室的分区与布局合理；(2)中心消毒供应室的分区与布局合理；(3)传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；(4)手术室和 ICU 有良好的通风设备或者空气净化设备；(5) ICU 床单位面积不少于9.5m2；(6)新生儿病房床单位面积不少于 3M2，监护室(区)不少于6M2；(7)有独立的内镜(胃镜)清洗消毒室；(8)医疗废物的运送与储存场地等符合要求。
随机抽取在院病历5~10 本，查阅这些病例，确认是否为医院感染病例检查结果及存在问题制度：有()无()①有()无()②有()无()③有()无()④有()无()⑤有()无()会议次数( )会议主题：不符合要求项：抽查病历()本发现感染病例( )例病例住院号：35 6 7 及时报告医院感染暴发事件环境卫生学监测病原微生物送检方法有医院感染病例和医院感染暴发的报告制度，且医务人员掌握。
浮现医院感染暴发时，应按规定上报。
医院感染暴发：是指在医疗机构或者其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象发生院感暴发时的处理程序：①即将报告科主任和医院感染管理科②配合医院感染管理科作好处理工作按规定进行空气监测，监测方法正确，并要掌握监测结果的判断方法。
院感质量管理月度考核细则
临床科室院感管理质量控制考核标准（100）序号考核内容分值考核标准扣分原因1科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。
10查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。
落实不力每次项扣3分2科室建有医护2人院内感染质量管理控制小组，职责分工明确，并开展相关工作。
5查记录，未建立质控小组扣2分，不熟悉职责分工扣1分，未开展工作扣2分。
3落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染质量控制要求，每月自查、评价、分析并有改进措施，发现感染病例，24小时内上报。
5无自查评估及改进措施扣5分，制度和措施一项未落实扣2分，院感病例未及时上报扣2分。
4发生院内感染病例暴发流行或者影响恶劣的感染事件。
在各级检查中，因科室原因直接影响到医院检查达标。
15实行一票否决，不得分。
5严格感染病例监测管理，医院感染率≤8%，病例漏报率≤20%，感染病例病原学送检率≥30%。
治疗性使用抗生素病原学检测率≥30%。
10医院感染率>8%，扣5分，漏报率>20%扣3分，病例送检率每降1个百分点扣5分。
6每月按医院感染监控规程开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。
10未按规程进行监测不得分，开展监测但未按院感办要求的项目进行，每少一项或者1项不合格扣3分。
7认真执行手卫生规范及消毒技术规范，直接接触病人先后均应洗手或者消毒。
10一人次未按要求做扣2分。
8严格执行医疗废物处理消毒技术规范，规范管理一次性医疗用品，用后分类、毁形。
15未规范执行医疗废物处理消毒技术规范扣5分，未按要求分类或者毁形，每次扣2分。
9认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，浮现职业暴露按要求豋记并及时上报。
10现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2分，未豋记或者及时上报扣 5分。
10按本科室计划开展院感相关知识培训，了解或者掌握相关内容。
5未开展不得分，抽考一人次不了解或者不熟悉扣2分。
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医院感染管理质量考核标准科室：检查时间：检查人：
产房医院感染管理质量考核标准检查时间：年月日检查人：
检验科医院感染管理质量考核标
检查时间：检查人：
手术室医院感染管理质量考核标准时间：年月日检查人：
消毒供应室医院感染管理质量考核标准
检查时间：检查人：
口腔科医院感染管理质量考核标准检查时间：检查人：
手卫生质量考核标准科室：时间：检查人：
医疗废物医院感染质量考核标准科室：时间：检查人：
2017年教师年度考核个人总结及自评
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