慢性乙型肝炎防治指引2019年版管见全文

慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）管见（全文）

中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称《指南》）［1］，对规范CHB 的预防、诊断和治疗，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差距具有积极作用。但作为临床合理决策重要依据的《指南》，还有一些内容值得商榷。本着学术争鸣原则，现结合有关研究结果和国内外相关指南，提出以下管见。

一■关于术语.自然史、临床诊断部分

术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。

1.自然史的分期应符合自然史定义:

疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程［2］。《指南》根据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态包含在内，故不符合自然史”发展到结局的整个过程”。近年来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照2017 年的欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态列为自然史的一个阶段［3］，可能这样更全面，也有利于进一步做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。

2.术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯：

"HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。既然有"再活动期"，按照中文习

惯前面就应有“活动期"，而在此"再活动期”之前的却是"免疫清除期"，加上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若

"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为"免

疫活动期"较好。

3.感染者与携带者是包含关系而三序同关系：

临床诊断部分将"慢性HBV携带状态"又称为"HBeAg阳性慢性HBV 感染"将"非活动HBsAg携带状态"又称为"HBeAg阴性慢性HBV感染"，虽然2017年的EASL指南有此命名［3］，但若如此用在中文指南中值得商榷。根据第9版《传染病学》对感染的定义及感染结果的分类，无论是显性、隐性、潜伏性感染，还是携带状态，都属于感染者［4］。所以"HBeAg 阳性慢性HBV感染"应包括"慢性HBV携带状态"与"HBeAg阳性CHB"， "HBeAg 阴性慢性HBV感染"应包括"非活动HBsAg携带状态"与"HBeAg 阴性CHB"，"携带者"不应等同于“感染者"。

二■关于实验室检查部分

.相关指标的陈述应针对在CHB诊治中的作用

血清生物化学检查部分中关于“血清Y-GT"是这样陈述的，"正常人血清中Y-GT主要来自肝脏，酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎合并肝内外胆汁淤积时可显著升高”。未针对Y-GT在CHB诊治中的作用加以陈述（其他指标也存在类似问题），如此看来，似乎Y-GT在CHB的诊断治疗中的应用价值不大，而事实是Y-GT在CHB的诊断与治疗适应证筛选、病情评估中的价值已获得越来越多的认可和重视，尤其对于ALT和（或）AST正常或轻度升高的CHB患者[5]。建议在血清生物化学检查部分列出的项目中更多地陈述其在CHB诊疗与预后评估中的作用。

2.检查指标的正常值可因检测设备与方法不同而不同，推荐的单一

缺乏代表性：

血清生物化学检查部分“总胆红素”的陈述为“肝衰竭患者总胆红素可＞171 pmol/L,或每天上升＞17.1 pmol/L",这是基于其正常上限值为17.1 pmol/L的前提下，实际上此数值可因检测设备与方法的不同而不同，如泰州市人民医院和泰州市中医院近年总胆红素上限值一直是23 p mol/L,临床应用时若不加以注意则可能误判。若改为"肝衰竭患者总胆红素可＞10倍正常

上限值(upper limit of normal, ULN),或每天上升＞1倍

ULN"可能更符合临床实际。此外，临床诊断部分"乙型肝炎肝硬化"第3

项中的④、⑤分别为“血生物化学检查显示白蛋白水平降低(＜35 g/L)"和" 血常规检查显示血小板计数＜100x109/L”,也存在这种现象，因为有些医疗机构或检查方法已将此两项指标的正常下限值分别调整为40 g/L和125x109/L。

三■关于病理学诊断部分

1.引用■翻译应注意校对，避免逻辑错误：

”王泰龄评分系统"中，炎症分级标准的“小叶内”2至4分的评分内容与纤维化分期标准的2至4分的评分内容完全相同与所引用文献⑹中的评分内容不一致，不符合逻辑。在表3的Knodell评分系统中，评分内容” 汇管区炎症伴或不伴桥接坏死"中的"汇管区"应该是"汇管区周围”，因原文是"periportal"[7],且"汇管区炎症”是该评分系统的第3部分。另外，既

然前文已指出碎屑样坏死(piecemeal necrosis , PN)是旧称，包括其缩写"PN"就不应在后面内容中仍反复使用。

2.评分系统应给予明确推荐：

纵观我国从1995年以来，有关病毒性肝炎防治方案或肝炎防治指南先后发布了6版，其中《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中“推荐采用国际上常用的Metavir评分系统"［8］，1995、2001、2005、2010 年版指南和第9版《传染病学》推荐使用的均是“王泰龄评分系统”［9,10,11,12,13］，第9版《病理学》推荐的虽是Scheuer方案［14］，但与"王泰龄评分系统”大同小异，且1996年《中华病理学杂志》也对此评分标准进行了专门介绍［15］。相对而言，其他评分系统虽然各有优势，但

在我国可能缺乏适用性，因为我国大多数临床肝病科医师和病理科医师熟悉

并使用较多的是"王泰龄评分系统"或"Scheuer方案"，《指南》只是将几种评分进行介绍，从国情与指南的适用性出发，建议直接推荐使用"王泰龄评分系统”的分级及分期标准，使评分系统更统一和可比较。

四■关于抗病毒治疗的适应证部分

1.应与临床诊断依据相统一：

抗病毒治疗的适应证是"血清HBV DNA阳性的慢性HBV感染者，若

其人^持续异常(>ULN)且排除其他原因导致的ALT升高"，而CHB临床诊断的依据是HBeAg阳性者"HBV DNA定量水平(通常>2x104 IU/mL) 较高"，HBeAg阴性者"HBV DNA定量水平通常32x103 IU/mL , ALT 持续或反复异常"［1］。其中有3处值得商榷：一是诊断依据中HBV DNA 需达到一定水平而抗病毒指征中是阳性即可；二是ALT"反复异常”是诊断的依据却未列入治疗的条件；三是治疗适应证中"ALT持续异常"的“持续” 应如何界定？在《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》中有"对HBeAg 阳性患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3〜6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗"[8],可理解其"持续"为3〜6个月，但《指南》中未加说明。建议抗病毒治疗适应证的"持续异常"改为"发现ALT异常或反复异常后，建议观察3〜6个月"，另外病毒定量也应在治疗指征与诊断依据间加以统一，不仅有利于实现自然病程分期与临床诊治的策略对接，而且也实现了临床诊断与治疗的对接，非侵入性指标与病理的对接。

2.放宽抗病毒治疗适应证应权衡利弊并注意临床与病理的统一：

抗病毒治疗适应证部分中的病毒学和生物化学门槛更低，可理解为从原来的“雪中送炭"过渡到“锦上添花"[16],总体上是HBV DNA阳性与ALT异