电子病历等级评审4级解读

• 抽查内容、方法、实证：
– 检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住 院)。
– 检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。
01.03.4 病房医生——病房检验 报告
• 功能要求：
– （3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴 性的判断
• 抽查内容、方法、实证：
– 检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高 、偏低等。
01.05.4 病房医生——病房检 查报告
• 功能要求：
– （1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。
• 抽查内容、方法、实证：
– 检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集 成在医生站系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核 磁、心电图的检查报告。
01.05.4 病房医生——病房检 查报告
医疗机构电子病历应阜用外医4院2级0赵14韡.解6 读
目录
总体要求 基本项解读 选择项解读
讨论
4级功能的整体要求
等级
内容
考察总 最低总 基本项 选择项 项目数 评分 目数 目数
7级 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
36
210
24
6/12
6级
全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持
37
170
24
申请与 预约
检查 记录
检查 报告
检查 图象
标本 处理
检验结 果记录
报告 生成
治疗 记录
血液 准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉 信息
门诊药品 准备与调剂
监护 数据
病房药 品配置
病历管 理
电子病 历基础
病历质 量控制
病历数 据存储
电子认证 与签名
病历数据 访问控制
系统灾难 恢复体系
基本项 选择项
目录
01.01.4 病房医生——病房医嘱 处理
• 功能要求：
– 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药 物相互作用等检查。
• 抽查内容、方法、实证：
– 查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品 说明或检查的注意事项。
– 查看开写药品时是否有相互作用的提示。 – 随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件
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19个基本项 18个选择项中至少实现8个
4级功能的位置
智能支
数据共享 持
数据采集
4级是电子病历中级应用 的最后一级，在布局应用层面 已经完成数据集成；
4级功能考查原则
局部要求：
• 通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换 • 在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。
• 功能要求：
– （2）能够显示测量结果参考范围
• 抽查内容、方法、实证：
– 检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声 EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。
01.06.4 病房医生——病房病 历记录
• 功能要求：
– （1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式 和选项
• 功能要求：
– （3）可针对病历内容进行检索
• 抽查内容、方法、实证：
– 检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历 是否一致。
– 查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；
整体要求：
• 全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。 • 全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。 • 各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。 • 实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、
检查与检验作用知识库。
病房医 生
• 功能要求：
– （2）病历记录能够全院共享
• 抽查内容、方法、实证：
– 检查患者住院病历记录，在护士工作站、医生工作站、医政 管理部门、病案管理部门是否可见，内容是否一致；
– 检查患者住院病历记录，在不同临床科室以及检查科室是否 可以查看，内容是否一致。
01.06.4 病房医生——病房病 历记录
• 抽查内容、方法、实证：
– 检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入 院志》、《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史 、生命体征等内容应结构化；
– 检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定 义；
– 检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；
01.06.4 病房医生——病房病 历记录
总体要求 基本项解读 选择项解读
讨论
考察项目 01.01.4 病房医嘱处理 01.03.4 病房检验报告
01.05.4 病房检查报告 01.06.4 病房病历记录
01.07.4 病房医疗知识
病房医生 功能要求 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识 提醒、药物相互作用等检查 （1）可获得检验科室报告数据 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制 趋势图形 （3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其 结果是否阴性的判断 （1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和 图像 （2）能够显示测量结果参考范围 （1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义 的病历格式和选项 （2）病历记录能够全院共享 （3）可针对病历内容进行检索 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识 库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等
病房护 士
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房医 疗知识
病人管理 与评估
医嘱 执行
护理 记录
4级功能分布
门诊医 生
检查科 室
检验处 理
治疗信 息处理
医疗保 障
处方 书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
6/13
5级 统一数据管理，病历书写智能化
37
140
21
8/16
4级 全院信息连通，中级医疗决策支持
37
120
19
8/18
3级 8/19
2级 部门内数据交换
35
60
11 13/23
1级 初步数据采集
35
27
6 18/29
0级 未形成电子病历系统
37
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01.03.4 病房医生——病房检验 报告
• 功能要求：
– （1）可获得检验科室报告数据；
• 抽查内容、方法、实证：
– 检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医 生站系统中为不合格）。
– 看是否可以查看3个月内的检验报告。
01.03.4 病房医生——病房检验 报告
• 功能要求：
– （2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形