宿松县城镇居民参保人员慢性病就诊卡申请表
基本医疗保险门诊慢性病资格申请表
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根本诊治保险门诊慢性病资格申请表
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附件1：〔反面〕
门诊慢性病资格申请须知
一、申请材料
1、《淄博市根本诊治保险门诊慢性病资格申请表》一
份〔可通过淄博市诊治保证局官网下载或现场填写〕；
2、近期一级及以上医院住院病历复印件〔A4纸〕，无
住院病历的需提供：近期一级及以上医院诊断证明书；两年
内连续医治的门诊病历复印件；近期化验单或检查汇报复印件。
二、申请受理时间和方法
恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严峻精神类疾病病种，工作日期间随时申请、即时办结、次日享受待遇；其它门诊
慢性病病种工作日期间随时申请、每月鉴定一次。
三、考前须知
1、申请截止日期原则上为每个月最后一天，超过截止日期申请的，参加下一次鉴定；
2、不得同时向两家及以上慢性病鉴定诊治机构提交材料，一经发觉并核实的，取消本次申请资格；
3、申请材料一律不予退回，请提前做好备份。
.。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
就诊卡申请表
姓名：性别：出生日期：年月日
联系电话：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
参保类别：□新农合□职工医保□居民医保□自费
详细住址：省市县（区）
乡（镇）村（街道）（屯/门牌号）
是否需要病历本：□需要□不需要
14岁以下患者需填写：家长姓名：关系：
首次预存金额：元（建议儿科、妇科存100元以上，多还少补）
1、请仔细填写上述表格每一项内容。
2、初次办卡免费，遗失补办每张卡收取工本费5元。
3、新农合患者需带齐合作医疗本、身份证，未成年人需带临时
监护人Байду номын сангаас身份证方可办理农合直补业务。
4、医保类患者需携带医保卡、医保证就诊。
居民医保慢性病申请表
芜湖市市区城镇居民基本医疗保险
参保人员门诊慢性病准入申请表
编号：受理时间：
说明：1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。
2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相
关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18周岁以下未成年人、按20元缴费其他
非从业居民、按200元缴费其他非从业居民。
3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定
后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。
慢性病申报、审批表
慢性病申报、审批表
慢性病审批号：
患者姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号
申请鉴定病种Байду номын сангаас
申请时间
鉴定依据：1.
2.
3.
4.
慢性病专家鉴定组鉴定结论：
治疗方案：
鉴定人员签字：
鉴定组长签字：（鉴定医疗机构公章）年月日
参保地
医疗保险
经办机构
意见
同意从年月日纳入城乡居民门诊慢性病报销管理。
（公章）年月日
注：1.治疗方案的药品名称、剂量、用法、治疗周期要填写清楚；
2.未在治疗方案中的药品、检查项目，以及目录外药品、检查项目，统筹基金不予报销；
3.治疗方案有效期为一年，每次用药量不得超过一个月；
4.本表一式三份，医保经办机构、鉴定医疗机构、患者本人各一份。
宿松县新农合慢性病申报表
宿松县新型农村合作医疗慢性病申报表慢性病资料收集说明（共25种）1、高血压：胸片报告单、心电图报告单2、心脏病并心功能不全不能：心脏彩超、心电图报告单3、冠心病（心肌梗塞）：冠脉CT报告单/冠脉造影、肌钙蛋白检验报告单4、脑出血及脑梗塞恢复期：脑部CT报告单5、慢阻肺及肺心病：肺通气功能的报告单、胸部平片、心电图或动态心电图6、慢性溃疡性结肠炎：结肠镜报告单7、慢性活动性肝炎：肝功能及乙肝两对半个两次、间隔半个月8、肝硬化失代偿：肝脏彩超、生化全套（低蛋白血症）9、乙肝后肝硬化：乙肝两对半1次或乙肝病毒核定、肝脏B超报告单。
10、慢性肾炎：血常规、尿常规各2次11、肾病综合征：血常规、尿常规各2次、生化全套12、饮食控制无效的糖尿病：血糖报告单2次、门诊病历记录3次以上13、甲状腺功能亢进（减退）：T3/T4报告单2次、门诊病历记录3次以上14、癫痫：脑电图或脑CT或脑核磁共振（MBI）报告单15、肝豆状核变性：肝脏B超、酮含量测定（酮生化）、脑磁共振16、帕金森氏病：脑电图或脑CT、详细门诊病历17、风湿及类风湿关节炎：风湿四项报告单、关节平片报告单18、硬皮病：风湿四项、肺部平片（蜂窝肺）、雷诺现象（手指末端硬化或肿胀）19、强直性脊柱炎：风湿四项、腰椎平片、骶髂关节平片20、干燥综合征：风湿四项、泪腺、唾液功能检查、免疫系统检查{自身抗体：抗SSA或SSB抗体阳性（双扩散法）}21、脑瘫：脑电图/MRI/CT、详细门诊病历或住院病程记录22、重症肌无力：肌电图报告单23、股骨头坏死：股骨头MRI、CT报告单24、运动神经元疾病：肌电图、住院病程记录25、原发性血小板减少性紫癜：血常规、血小板抗体检查、骨髓穿刺另需提供相关的辅助材料：详细的门诊病历、疾病诊断证明或出院小结、身份证（或户口本）的原件及复印件、申请者的彩照一张（一寸）。
注：慢性病由医院专家组评定、请各慢性病患者尽量带齐上面要求资料，以便顺利通过新农合住院及分娩报销指南1：住院发票、出院小结、费用总清单2：患者身份证、粮补存折（若非患者本人来办理，代办人亦须提供其身份证）分娩需加持医学出生证明、五保户需加持五保证件3：其上第2条的证件需提供复印件一份（复印在同一张纸上即可，不需要单张复印）分娩出生证单独复印住院资料患者若需留存，请把其上第1条复印留存慢性病及特慢病报销指南1：门诊发票及相关清单特慢病患者需加持疾病诊断证明书或之前相关的出院小结2：患者身份证、粮补存折（若非患者本人来办理，代办人亦须提供其身份证）3：其上第2条的证件需提供复印件一份（复印在同一张纸上即可，不需要单张复印）。
门诊慢性病鉴定申请表
门诊慢性病鉴定申请表
姓名
性别
□男□女
年龄
身份证号码
参保单位
（居委会、学校）
参保类别
□职工□居民
申请定点
医院名称
联系电话
病情简介
医 师（签字）：年月日
申请病种
科主任（签字）：年月日
医院医保办意 见
（盖章）
经办人（签字）： 年 月 日
初审专家
意 见
专 家（签字）：年月日
复审专家Leabharlann 意 见专 家（签字）：年月日
XX县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病鉴定申请表【模板】
据张数
张
合理票据金额
元
经办人
签字
专家组
Байду номын сангаас签字
年月日
**县医疗保障局审核意见
经核定，按□I类慢特病、□II类慢特病补偿
标准报销，审定金额元。
核算人： 负责人： （公章）
年 月 日
附件1
**县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病鉴定申请表
（ 年度）
姓名
性别
出生年月
家庭住址
(县/乡/村组、社区)
工作
单位
工作
类别
□在职□退休
□企退
身份
证号
联系
电话
开户
银行
银行卡号
申请
病种
疾病
类别
□I类□II类
申请票据张数
张
申请票据金额
元
上年度是否报销
□是□否
慢性疾病特殊疾病专家组鉴定意见
鉴定
意见
办理慢性病卡需要资料可打印.doc
明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张办理慢性病卡需要资料：1申请表 2.县级以上医院住院病历及复印件 3.诊断证明原件 4.合作医疗证，身份证复印件 5 近期免冠一寸照片2张赠送以下资料考试知识点技巧大全一、考试中途应饮葡萄糖水大脑是记忆的场所，脑中有数亿个神经细胞在不停地进行着繁重的活动,大脑细胞活动需要大量能量。
宿松县城镇居民参保人员慢性病就诊卡申请表
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、宿松县基本医疗保险参保人员《慢性病就诊卡》申请表及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据：二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况：既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案：近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印燥综合症□硬皮病□精神疾病□前列腺增生
□糖尿病□癫痫□结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）
□肝豆状核变性□原发性血小板减少性紫癜□运动神经元疾病
□重症肌无力□甲亢（限3年）□强直型脊柱炎□股骨头坏死
□克罗恩病□溃疡性结肠炎□结节性多动脉炎□中枢性尿崩症
□肝硬化失代偿期□冠心病支架植入术后两年内（限2年）
二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需客观、真实、完整。
三、参保人员在所申报的病种前的□处打√以表示所申报的病种；在申报“组织器官移植术后抗排异治疗”此类病种时，需注明进行移植手术的具体时间。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、宿松县基本医疗保险参保人员《慢性病就诊卡》申请表及真实有效的临床资料。
六、参保人员一经申报，无论通过与否，《慢性病就诊卡》申请表及申请材料留医保中心存档。
七、城镇基本医疗保险慢性病申报地点为县人社局服务大厅17号窗口，受理时间为每年的5月份和11月份的工作日；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。
宿松城乡居民参保人员特慢病申请表
宿松县城乡居民参保人员<<特慢病>>申请表
特慢病申报病种提示:
1、特慢病病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重症精神病、各类恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架
植入术后、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、18岁以下矮小症增长激素注射期、肺栓塞抗凝治疗、地中海贫血、朗格汉斯细胞组织增生症。
2、基本材料：患者需提供二级及以上医院的出院小结或住院病案等相关病历资料直接认定，身份证复印件一份。
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编号：
参保人员填写
个人保号： 姓名： 性别： 出生年月：
家庭住址： 联系电话：
所选一家慢性病定点医疗机构名称：
可申报病种
□高血压（极高危） □塞恢复期（限1年）□支气管哮喘□慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿
□类风湿性关节炎□干燥综合症□硬皮病□精神疾病□前列腺增生
□帕金森氏病（帕金森氏综合症）□慢性活动性肝炎□系统性红斑狼疮
□恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗）□骨髓异常增生综合症□慢性肾小球肾炎
□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗□慢性肾功能不全失代偿期□血友病
□乳腺癌内分泌治疗（限5年）□慢性肾功能不全衰竭期□再生障碍性贫血
□前列腺癌内分泌治疗（限5年）□白血病□恶性肿瘤放化疗（限2年）
六、参保人员一经申报，无论通过与否，《慢性病就诊卡》申请表及申请材料留医保中心存档。
七、城镇基本医疗保险慢性病申报地点为县人社局服务大厅17号窗口，受理时间为每年的5月份和11月份的工作日；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。
二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需客观、真实、完整。
三、参保人员在所申报的病种前的□处打√以表示所申报的病种；在申报“组织器官移植术后抗排异治疗”此类病种时，需注明进行移植手术的具体时间。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、宿松县基本医疗保险参保人员《慢性病就诊卡》申请表及真实有效的临床资料。
□移植术后抗排异治疗第一年□移植术后抗排异治疗第二年
□移植术后抗排异治疗第三年及以后□慢性肾功能不全尿毒症期
委员会鉴定意见
县医疗保险专家
同意申报病种名称：
审核专家签名：年 月 日
审批意见
县医保中心
年 月 日
申报须知：
一、基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请《慢性病门诊就诊卡》。
六、参保人员一经申报，无论通过与否，《慢性病就诊卡》申请表及申请材料留医保中心存档。
七、城镇基本医疗保险慢性病申报地点为县人社局服务大厅17号窗口，受理时间为每年的5月份和11月份的工作日；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。
三、参保人员在所申报的病种前的□处打√以表示所申报的病种；在申报“组织器官移植术后抗排异治疗”此类病种时，需注明进行移植手术的具体时间。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、宿松县基本医疗保险参保人员《慢性病就诊卡》申请表及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据：二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况：既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案：近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
宿松县城镇职工参保人员《慢性病就诊卡》
编号：
参保人员填写
个人保号： 姓名： 性别： 出生年月：
家庭住址： 联系电话：
所选一家慢性病定点医疗机构名称：
可申报病种
□高血压（极高危） □心脏疾病（冠心病 慢性肺源性心脏病 慢性心功能不全）
□脑出血及脑梗塞恢复期（限1年）□支气管哮喘□慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿
□类风湿性关节炎□干燥综合症□硬皮病□精神疾病□前列腺增生
□糖尿病□癫痫□结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）
□肝豆状核变性□原发性血小板减少性紫癜□运动神经元疾病
□重症肌无力□甲亢（限3年）□强直型脊柱炎□股骨头坏死
□克罗恩病□溃疡性结肠炎□结节性多动脉炎□中枢性尿崩症
□肝硬化失代偿期□冠心病支架植入术后两年内（限2年）
□恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗）□骨髓异常增生综合症□慢性肾小球肾炎
□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗□慢性肾功能不全失代偿期□血友病
□乳腺癌内分泌治疗（限5年）□慢性肾功能不全衰竭期□再生障碍性贫血
□前列腺癌内分泌治疗（限5年）□白血病□恶性肿瘤放化疗（限2年）
□移植术后抗排异治疗第一年□移植术后抗排异治疗第二年
□糖尿病□癫痫□结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）
□肝豆状核变性□原发性血小板减少性紫癜□运动神经元疾病
□重症肌无力□甲亢（限3年）□强直型脊柱炎□股骨头坏死
□克罗恩病□溃疡性结肠炎□结节性多动脉炎□中枢性尿崩症
□肝硬化失代偿期□冠心病支架植入术后两年内（限2年）
□帕金森氏病（帕金森氏综合症）□慢性活动性肝炎□系统性红斑狼疮
□移植术后抗排异治疗第三年及以后□慢性肾功能不全尿毒症期
委员会鉴定意见
县医疗保险专家
同意申报病种名称：
审核专家签名：年 月 日
审批意见
县医保中心
年 月 日
申报须知：
一、基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请《慢性病门诊就诊卡》。
二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需客观、真实、完整。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据：二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况：既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案：近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。