石家庄市医保中心城镇居民保险用慢性病认定表
河北省医保中心38种慢性病申报标准
38种慢性病申报标准（缴纳10%补助或补充保险）一、恶性肿瘤1、有病理学或细胞学诊断报告。
2、有影像学、内窥镜诊断或相关诊断依据。
3、诊断明确有本专业医师建议需治疗者。
二、慢性阻塞性肺疾病1、临床表现:有慢性咳嗽、咳痰、活动气短或呼吸困难、喘息和胸闷等或其他症状。
2、检查项目：胸部X线检查及肺功能检查。
3、申报标准：检查应结合病史、体征、胸部X线检查及肺功能检查综合判断。
肺功能检测使用支气管扩张剂后符合中度标准FEV1/FVC%<70%;30%≤FEV1<80%预计值，或重度标准FEV1/FVC%<70%;30%≤FEV1<50%预计值。
胸片示肺气肿征象。
使用支气管扩张剂治疗后FEV1/FVC%<70%。
三、慢性肺源性心脏病1、临床表现:慢性呼吸系统疾病（包括中枢神经系统、神经、肌肉、胸廓以及肺血管之病变）；肺动脉高压，右心室肥厚扩大及（或）右心功能不全表现；临床上排除其他可以引起上述改变的心脏病。
2、检查项目：慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线、超声心电图判定。
3、申报标准：X线诊断标准(1)右肺下动脉扩张：横径≥15mm；或右肺下动脉横径与支气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右下肺动脉增宽2mm以上。
(2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。
(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明的对照。
(4)圆锥部显著凸出（右前斜45 ℃）或椎高≥7mm。
(5)右心室增大（结合不同体位判断）（只有上述1—5项中的一项者可诊断）。
心电图：(l) 额面平均电轴≥90o；(2)V1R/S≥1；(3)重度顺钟向转位（V5R/S≤1）；(4)RV1+SV5>1.05Mvl；(5)avR R/S 或R/Q≥1；(6)V1-V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）；(7)肺性P波：结合病史，具有上述一条主要条件可诊断。
超声心动图：(l)右室流出道≥30mm ；(2)右室舒张末期内径≥20mm；(3)右室前壁厚度≥5.0mm，或有振幅增强者；(4)左室与右室内径比值<2mm ；(5)右肺动脉内径≥18mm或主肺动脉内径≥20mm；(6)右室流出道与左房内径之比值>1.4;(7)肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象者（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭症）四、支气管哮喘1、临床表现：支气管哮喘是有高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者自行缓解或经治疗缓解。
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
户口所在地：
联系电话：
慢性病情况：
1. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
2. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
申请理由：
根据《新型农村合作医疗门诊慢性病认定管理办法》相关要求，本人申请将以上所示慢性病列为门诊慢性病，并享受合作医疗政策。
补充说明：
附件清单：
1. 身份证明文件复印件（如身份证）；
2. 就诊医生开具的慢性病诊断证明复印件。
申请人签字：日期：。
石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
专家组
意见
签名：
年 月 日
慢性病病种范围
1.糖尿病（合并严重并发症）；2.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；3.精神障碍；4.系统性红斑狼疮；5肝硬化；6.帕金森氏病；7.重症肌无力；8.骨髓增生异常综合征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.运动神经元病。13.高血压（Ⅲ期高危及以上）；14.风心病；15.肺心病；16.慢性阻塞性肺疾病；17.心绞痛；18.心肌梗塞；19.慢性心房颤动；20.各种慢性心力衰竭；21.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；22.慢性肝炎；23.慢性肾炎；24.肾病综合征；25.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）；26.癫痫；27.活动性肺结核；28.股骨头坏死；29.原发性醛固酮增多症；30.白细胞减少和粒细胞减少症。
石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
单位名称(档案寄存机构)：
姓名
性别
年龄联系方式卡号 Nhomakorabea身份证号
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
申请慢性病病种
用人单位或档案寄存机构意见
盖章
备注
注：1.诊断证明（需二级及以上综合医疗机构出具并加盖诊断证明章，并诊断证明黏贴在A4纸上）；2.门诊病历及检查、化验报告复印件等；3.住院病历复印件（出院小结、住院志）。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
石家庄慢性病申请办理流程及材料
石家庄慢性病申请办理流程及材料下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!石家庄慢性病申请办理流程及材料如下：一、慢性病申请流程1. 初诊：患者需先到具有慢性病诊断资格的医疗机构进行初诊，由初诊医生对患者的病情进行评估，确认患者符合慢性病诊断标准。
石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法
为规范参保职工慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医，结合本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。
一、慢性病病种的范围本办法所指慢性病包括下列病种：1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；2.高血压（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血;8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）;10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）;11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）;12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核;15.血友病。
二、病种认定参保职工患慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关，凭二级及以上的协议医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。
同级经办机构应及时受理，在15个工作日内给予认定，办理备案手续，核发慢性病就医证。
慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。
肺结核认定有效期为一年，期满后重新认定。
参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。
三、就医及医疗费支付（一）参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己诊治慢性病和普通病门诊定点，一定一年不变。
慢性病就医，应凭慢性病就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本就医。
协议医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目及药物，不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医保统筹基金支付范围。
（二）基本医保统筹基金支付慢性病和普通病共用一个起付标准，报销比例按普通病种报销比例执行。
（三）慢性病门诊医疗费，实行限额管理：高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。
石家庄市医疗保险特殊规定病种审批表
申请
类别
序号
（）
1、甲类传染病或肺结核；2、尿毒症透析；3、恶性
肿瘤门诊放（化）疗；4、脏器移植后非住院使用抗排
斥反应药物；5、急诊抢救属于急诊抢救病种目录的病
种；6、享受公务员医疗补助的在职人员门诊治疗属
于长期慢性病目录的病种。
单位
意见
领导签字：签章：年月日
市医疗保险中心认定情况
认定依据
认定病种：认定类别序号：
参加认定人员：认定日期：年月日
审核意见：
享受待遇起始日期：有效期：
签名：年月日
主管领导意见：年月日
说明：本表一式二份，市医保中心和参保人员各一份。
石家庄市医疗保险特殊规定病种审批表
单位名称：姓名性别来自年龄卡号家庭住址
联系电话
病情概况
首次发病情况：时间年月日，主要症状
。
阳性体征。
阳性检查结果。
手术情况：手术名称，
手术时间年月日，手术医院。
现有症状及阳性体征
。
近期复查情况
，复查时间年月日。
诊断。
申请人：年月日
病历资料
病历本本，化验报告单张，心电图份，X片张，
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区Βιβλιοθήκη 选择定点医院申请人签名门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
填表须知:
1.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。
2.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
石家庄市医保中心城镇居民保险用 慢性病认定表 (2)
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日
市医保中心意见
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年 月 日
主管
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
领导
意见
（盖章）
签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：病情摘要：需提供申报材料1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字：因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：参保单位（盖章）：单位负责人签字：单位专管员签字：年月日专家组鉴定意见：组长：成员：审批意见：领导签字：经办人：年月日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗2、器官移植的排异治疗3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病5、布鲁氏杆菌病6、耐多药结核7、血友病8、肺动脉高压9、再生障碍性贫血10、股骨头坏死11、系统性红斑狼疮12、重症肌无力乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病2、帕金森氏综合症3、糖尿病胰岛素治疗4、肾病综合症5、肝硬化6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期2、脑出血意外所致的偏瘫3、肺源性心脏病4、慢性阻塞性肺气肿5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他：大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
医疗补助人员慢性病病种认定表
领导
意见
盖章
签名：年月日
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
已鉴定病种及认定时间
新申报
病种
注：需提交病历资料（二级及以上医疗机构）：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一Байду номын сангаас、市医疗保险管理中心一份。
用
工
单
位
意
见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年月日
石
家
庄
市
医
疗
保
险
管
理
中
心
意
见
备注
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年月日
石家庄市市区未实行公务员
医疗补助人员慢性病病种认定表
单位名称：河北兴冀人才资源开发有限公司
姓名
性别
年龄
近期
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病
情
概
况
︵
本
人
或
接
诊
医
师
帮
助
填
写
︶
首次发病时间__________年_______月_______日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：__________ _____年____月___日
︵
在
申序
请号
病上
种打
∨
︶
1.再生障碍性贫血；2.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3.系统性红斑狼疮（多系统受累）；4.慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6.冠心病；7.高血压病（Ⅲ期）；8.类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
河北省石家庄市医保慢性病申报办理流程
河北省石家庄市医保慢性病申报办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!1. 了解慢性病认定范围石家庄市医保慢性病认定范围包括糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
领导
意见
（盖章）
签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
单位名称：
姓名
性别
年龄
近期
机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
已鉴定病种及认定时间
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意 见
盖章
经办人（签名）： 主管领导（签名或盖章）： 年 月 日
市医保中心意见
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长 签名：年 月 日