城镇基本医疗保险门诊特(慢)病申请表
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
性别
年龄
人员类别
联系电话
身份
证号
医疗保险IC卡号
申报慢性病病种
病情摘要
需提供申报
材料
1、身份证复印件（）
2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）
3、诊断证明（）
4、检验报告（）
5、近期住院病历复印件（）
确认病种：确认类别：
最高支付额：
因病情无法认定需做检查项目
医师签名：
患者可自行选择两家定点医疗机构
1、
2、
患者可自行选择两家定点零售药店
1、
2、参保单位（盖章）：单 Nhomakorabea负责人签字：
单位专管员签字：
患者本人签字：
年月日
专家组鉴定意见：
组长：成员：
医疗保险管理局审批意见：
领导签字：经办人：
年月日
职工基本医疗保险门诊慢性病申报表
说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料。①三级或三级以上医院的住院病历资料复印件。②副主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人员类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员。
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表姓名性别年龄
身份证件号码：联系电话：
申请病种情况1、申请慢特病病种：并发症（合并症）
2、诊断依据
3、治疗情况（用药方案）：
医师签名：
受理意见以上资料已核实，真实有效。
同意受理
不同意受理
受理机构名称
（盖章）
年月日
初审意见初审通过
初审不通过不通过原因：
初审医疗机构（盖章）
年月日
复核意见专家复核意见：
专家1签名：专家2签名：
年月日复核不通过原因：
信用承诺书
本人保证提供资料为本人看病就医资料真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：
年月日。
自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表).docx
姓名
⅛别
年龄
岁
□职工医保
口城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
定点医院名称
医疗机构编码
申报病种名称
申请人桀名
准项目）
认定专家签名：
年月日
门慢认定机构意见
医院信息上传经办人签字Fra bibliotek年月日经办机构复核意见
复核专家签字年月日
备注
个人承诺书
本人：（身份证件码：）,办理业务。保证提供申请资料真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年月
代办人（签名、指印）：
代办人（电话号码）：
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
丹阳市城乡居民医疗保险门诊慢特病申报表
丹阳市城乡居民医疗保险门诊慢特病申报表摘要：一、丹阳市城乡居民医疗保险门诊慢特病申报表概述二、门诊慢特病病种范围及鉴定标准三、申报办理方式四、具体病种及待遇享受五、注意事项正文：一、丹阳市城乡居民医疗保险门诊慢特病申报表概述丹阳市城乡居民医疗保险门诊慢特病申报表是针对丹阳市城乡居民基本医疗保险参保患者所患疾病符合江苏省基本医疗保险门诊慢特病病种范围及鉴定标准的一项政策。
参保患者可在指定的门诊慢特病定点鉴定医疗机构申请办理，享受相应的医疗保险待遇。
二、门诊慢特病病种范围及鉴定标准丹阳市城乡居民医疗保险门诊慢特病病种范围分为两类，共计57 种。
其中，I 类51 种为全省统一保障的门诊慢特病病种，II 类6 种为适用于丹阳市的门诊慢特病病种。
I 类门诊慢特病病种包括：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5 种疾病。
这些病种需要在本县医保大厅办理门诊慢特病备案后，方可在全国定点门诊慢特病异地就医结算机构直接结算。
II 类门诊慢特病病种包括：过敏性紫癜、颈椎腰椎骨质增生伴椎间盘狭窄、风湿性关节炎、骨性关节炎（限膝关节炎）、阿尔茨海默症、慢性支气管炎（65 岁以上老年人）。
这些病种适用于丹阳市目前正在保障期内的参保职工和居民门诊慢特病患者。
三、申报办理方式1.一站式申请办理：患者持所需资料在门诊慢特病鉴定机构进行办理。
2.委托代办：委托乡镇卫生院及村卫生室提交申报资料。
3.县外市内居住的患者，持所需资料在本县内定点鉴定或持县外二级以上鉴定机构的鉴定材料到本县经办大厅办理。
四、具体病种及待遇享受具体病种及待遇享受标准按照《江苏省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定通则》执行。
参保患者申请成功后，可享受相应的医疗保险待遇。
五、注意事项1.对原申请病种与现病种重合的，可在原病种到期后，直接到鉴定机构进行复审。
2.新增病种按要求进行申报鉴定，审核通过后进入待遇享受。
3.严格按照《江苏省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定通则》开展鉴定工作。
湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表
湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格
认定申请表
姓名
性别
年龄
身份证件号码：
联系电话：
申请病种情况
1、申请慢特病病种：并发症（合பைடு நூலகம்症）
2、诊断依据
3、治疗情况（用药方案）：
医师签名：
受理意见
□同意受理以上资料已核实，真实有效。
□不同意受理
受理机构名称
（盖章）
年月日
初审意见
□初审通过
□初审不通过不通过原因：
初审医疗机构（盖章）
年月日
复核意见
专家复核意见：
专家1签名：专家2签名：
年月日
复核不通过原因：
信用承诺书
本人保证提供资料为本人看病就医资料，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名:
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请评定表
姓名 身份证号码 申报病种 病情摘要：
（ 年案：
门诊特殊慢性病鉴定专家意见：
经治医师签名： 年月日
门诊慢性病协议医疗机构审核意见：
签名：____________ ____________ 年月日
备注：
（门诊慢性病协议医疗机构盖 章）
年月日
提醒事项： 1、参加我市城乡居民医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向参保最高级别 的慢性病协议综合医疗机构申请。 2、市城区门诊慢性病协议医疗机构目前包括市太和医院、市人民医院和国药东 风公司总医院。重性精神病患者可在市中医医院、国药东风公司茅箭医院和市 中西医结合医院办理。此外，肝硬化和慢性重型肝炎抗病毒治疗患者也可在市 中医医院办理。 3、市医保局不接受城乡居民个人的申报材料。 4、慢性病协议医疗机构负责审核申报资料的真实性，并在规定的时间段内集中 向市医保局递交申报资料和认定结果。慢性病协议医疗机构递交的申报资料概 不退还。
城南卫生院门诊慢特病病种待遇认定申请表模板
认定医师签名：
年 月 日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人： 年 月 日
备注
□慢性白血病（非放化疗） □各种恶性肿瘤（非放化疗） □心脏换瓣术后
□慢性肾功能衰竭（非透析治疗） □类风湿关节炎
□风湿性心脏瓣膜病 □心脏安置永久性起博器术后 □肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入） □阿尔茨海默病
□自身免疫性肝炎 □系统性硬化病（硬皮病） □癫痫
□原发性甲状腺功能亢进症 □肾病综合症
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）： 年 月 日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
联系电话
选择定
点医院
申报病
种名称
门诊慢性病
□高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害) □糖尿病
□脑血管意外后遗症 □冠状动脉粥样硬化性心脏病 □慢性肺源性心脏病
□帕金森病 □银屑病 □系统性红斑狼疮 □严重精神障碍
□甲状腺功能减退症
门诊特殊重症
□各种恶性肿瘤的放化疗 □慢性肾功能衰竭透析治疗 □血友病
□器官移植术后的抗排异治疗 □重型再生障碍性贫血 □地中海贫血
□恶性组织细胞病 □肌萎缩性侧索硬化症 □骨髓增生异常综合症 □白血病
□肝豆状核变性 □原发性生长素缺乏症 □普拉德-威利综合症□结核病
□强直性脊柱炎□耐多药肺结核□重度骨质疏松
基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表
基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表
（医保经办机构版）
职工医保□城乡居民□
办理流程说明：
1、“特殊门诊申请表”一式三份，患者填写基本信息，自备3张彩色1寸照片。
2、由医生填写“特殊门诊申请表”中的病情摘要，并出具“疾病诊断书”；前往门诊大厅一楼疾病证明盖章处盖章。
3、请在出院7个工作日后，携带患者身份证及代办者身份证原件，前往我院病案室复印窗口（地点：职工食堂2楼）复印相应的病历材料。
4、申请人收集齐上述材料，前往外科一楼医保科审核。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。
潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病个人申请表
县市区：
姓名
性别
身份证号码
申请病种
联系电话
病情摘要及检查检验结果：
本人（意见：
业务负责人：业务经办人：联系电话：（盖章）
年月日
确定定点医院
门诊医疗证号
注：1.本表病情摘要及检查检验结果由本人或代办人填写并按手印。
2.本表一式二份，参保地居民医保县级经办机构和参保人员各一份。
3.申请门诊特殊慢性病所需材料： 《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》； 社保卡、身份证、户口簿等有效证件； 二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料； 近期一寸彩色免冠照片2张。
抚顺市城镇基本医疗保险门诊特(慢)病申请表反面2020
鉴定须知一、申报恶性肿瘤所需材料及时间：1、需提供身份证复印件、社会保障卡（医保卡）复印件及市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录、病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）申请表。
4、被鉴定人参加鉴定，携带身份证原件或社会保障卡（医保卡）原件。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张，随时申报。
二、申报器官（细胞、组织），透析所需材料及时间：1、需提供身份证复印件、社会保障卡（医保卡）复印件及市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）、手术记录、病理诊断。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）申请表。
3、被鉴定人参加鉴定，携带身份证原件、社会保障卡（医保卡）原件及复印件。
4、近期免冠蓝底一寸照片两张，随时申报。
三、申报慢性病所需材料及时间：1、需提供身份证复印件、社会保障卡（医保卡）复印件及市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、MRI、手术记录、心电图、生化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）申请表（单位盖章）。
此表可在抚顺市医疗保障局门诊慢特病QQ工作群下载。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）备案表两张（单位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市医疗保障局网站或门诊慢特病QQ工作群下载。
4、被鉴定人参加鉴定，携带身份证原件、社会保障卡（医保卡）原件及复印件。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张。
6、报名时间：每年3月、7月份由单位或由个人档案所在的代理中心组织报名并初审材料，统一上报市医保局特慢病受理窗口。
7、更换定点医院时间：每年12月份。
8、咨询电话：52673516。
佛山市基本医疗保险门诊特定（慢性）病种申请表.doc
佛山市基本医疗保险门诊特定（慢性）病种申请表.doc
佛山市基本医疗保险门诊特定（慢性）病种申请表
（社保机构使用）
参保人填写
姓名性别
年
龄
个人编号
（选填）身份证号码联系电话
申请地点申请日期
申请病种：
社保经办机构填写经办填写
□确认申请病种：
□不符合申请条件
经办人签名：日期：年月日审核意见
□同意□不同意
（盖章）
审核人签名：日期：年月日
须知
一、参保人每月20日前提交申请的，社保经办机构在本月底前完成审核；每月20日后提交申请的，社保经办机构在次月底前完成审核。
二、参保人可在社保经办机构审核的次月起登录佛山社保信息网（xx）查询申请结果，也可持社会保障卡（身份证）通过社保自助终端或到市内定点医院驻点办公室、各社保经办机构查询、打印申请结果。
三、符合条件享受门特（门慢）待遇的参保人凭社会保障卡（身份证）在医院刷卡现场结算，非因社保系统故障等特殊原因，社保机构不受理零星报销。
四、参保人住院（含家庭病床）期间发生的门特（门慢）费用，
基本医疗保险统筹基金不予支付。
五、同一笔门诊费用不能同时享受门特（门慢）和普通门诊待遇。
六、除已办理长驻（住）异地就医等特殊情况外，市外医院发生的门诊费用不纳入门特（门慢）报销范围。
特殊情况经参保所属社保机构核准后在市外医院发生门特（门慢）费用的，先由个人垫付费用，并自就诊之日起90日内持相关资料申请零星报销。
七、未经核准的门特（门慢）或其他非门特（门慢）疾病就医费用不纳入门特（门慢）支付范围。
本人已阅读本表并理解以上备注内容。
（抄录处）
参保人（代办人）签名：日期：年月日。
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城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
备注：此表涂改无效。
鉴 定 须 知
一、恶性肿瘤患者所需材料：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张。
二、透析患者所需材料：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底一寸照片两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。
4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张。
6、报名时间：3月份 、7月份单位统一报名，统一审核材料。
7、报名方式：QQ群338562172。
四、鉴定合格人员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件人员不予备案，超过六个月不办理证件人员取消门诊特慢病待遇。
没合格人员在五个工作日内取回本人材料，逾期不取的本中心不予保留，责任自负。
五 、更换定点医院每年一次：时间为每年12月1日---12月31日更换定点医院。