城镇基本医疗保险门诊特(慢)病申请表
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城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
姓 名 性 别 一 寸 免 冠 蓝 底 照 片 职工（ ） 居民（ ）
医保卡号 定点医院 申报疾病 （限一种疾病）
wk.baidu.com
联系电话 身份证号码
医 疗 专 家 检 查 意 见 专家签字： 检查合格 县 区 档 人 社 案 社 区 代 、局理审 、 查 机 用 意 构 人、见 单 位 检查不合格 年 月 日
公章 年 月 日
请您本人于 年 月 日（上、下午） 院参加鉴定，并于 年 月 日（上、下午） 力鉴定服务中心服务大厅查看鉴定结果，办理证件。
备注：此表涂改无效。
时到市 医 时间到市劳动能
鉴 定 须 知
一、恶性肿瘤患者所需材料： 1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复 印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。出院 记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。 2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。 3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。（单位 盖章）。 4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。 5、近期免冠蓝底一寸照片两张。 二、透析患者所需材料： 1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复 印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。透析 记录单、肾功能化验单（近期）。 2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。（单位 盖章）。 3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。 4、近期免冠蓝底一寸照片两张。 三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间： 1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖 医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。出院记录及相关 检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化 检查等。 2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。 （单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。 3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单 位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障 网下载。 4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。 5、近期免冠蓝底一寸照片两张。 6、报名时间：3月份 、7月份单位统一报名，统一审核材料。 7、报名方式：QQ群338562172。 四、鉴定合格人员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不 办理证件人员不予备案，超过六个月不办理证件人员取消门诊特慢病待 遇。没合格人员在五个工作日内取回本人材料，逾期不取的本中心不予 保留，责任自负。 五 、更换定点医院每年一次：时间为每年12月1日---12月31日更 换定点医院。
姓 名 性 别 一 寸 免 冠 蓝 底 照 片 职工（ ） 居民（ ）
医保卡号 定点医院 申报疾病 （限一种疾病）
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医 疗 专 家 检 查 意 见 专家签字： 检查合格 县 区 档 人 社 案 社 区 代 、局理审 、 查 机 用 意 构 人、见 单 位 检查不合格 年 月 日
公章 年 月 日
请您本人于 年 月 日（上、下午） 院参加鉴定，并于 年 月 日（上、下午） 力鉴定服务中心服务大厅查看鉴定结果，办理证件。
备注：此表涂改无效。
时到市 医 时间到市劳动能
鉴 定 须 知
一、恶性肿瘤患者所需材料： 1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复 印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。出院 记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。 2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。 3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。（单位 盖章）。 4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。 5、近期免冠蓝底一寸照片两张。 二、透析患者所需材料： 1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复 印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。透析 记录单、肾功能化验单（近期）。 2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。（单位 盖章）。 3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。 4、近期免冠蓝底一寸照片两张。 三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间： 1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖 医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。出院记录及相关 检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化 检查等。 2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。 （单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。 3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单 位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障 网下载。 4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。 5、近期免冠蓝底一寸照片两张。 6、报名时间：3月份 、7月份单位统一报名，统一审核材料。 7、报名方式：QQ群338562172。 四、鉴定合格人员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不 办理证件人员不予备案，超过六个月不办理证件人员取消门诊特慢病待 遇。没合格人员在五个工作日内取回本人材料，逾期不取的本中心不予 保留，责任自负。 五 、更换定点医院每年一次：时间为每年12月1日---12月31日更 换定点医院。