肝内外胆管结石病人的护理PPT课件

肝内外胆管结石病的护理查房
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相关知识回顾
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胆石症定义
胆石症， 指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的 常见病、多发病
近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化， 胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆 管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。 胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市
时发现的结石称为静止性结石
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肝外胆管结石临床表现
继发性结石 原发性结石
临床表现： 1、一般平时无症状或仅有上腹不适 2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联证 （腹痛、寒战高热、黄疸）
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肝内胆管结石的临床表现
肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫 感染及胆汁滞留有关， 左侧比右侧多见 可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适 急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛 长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上 消化道出血、肝功能衰竭
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辅助检查
➢ 术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变。
➢ B超是首选检查方法，一般估计诊断准确率为50%-70%，可作为临床诊断的 线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像 学检查。
➢ CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，诊断符合率为50%60%，与B超联合应用，一般提供可靠的依据。
▪ 3.肝叶切除术:肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤 维化和功能丧失。
▪ 4.胆道镜还可行术中取石。 ▪ 5.肝内胆管结石手术后残留结石的处理。
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病例介绍
姓名：林家恂
性别：男
年龄：59岁
床号：07床
住院号：1420502
入院时间：2016年3月14日平诊收入我科
诊断：肝内外胆管结石，急性胆管炎
总蛋白58.6g/L。
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手术情况
患者定于3月23日在全麻下行胆总管探查取石，左肝 外叶切除术，术前安置胃管尿管。手术过程顺利，生命 体征平稳，未输血。
术后安全返回病房，神清合作。腹部切口辅料清洁干 燥，深静脉置管固定在位畅，可抽出回血。保留胃管尿 管固定在位畅。带T管和两根血浆管在位通畅。皮肤无 明显异常。遵医嘱予以心电监护及吸氧，禁食补液抗炎 止血保肝治疗。密切观察引流液性状。于3月24日 21:32病员诉伤口疼痛，遵医嘱予以特耐40mg肌注 后缓解，于3月25日遵医嘱停心电监护及吸氧。拔除尿 管。3月28日医生予以拔除血浆引流管。 与3月29日 拔除深静脉置管。
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病例介绍
▪ 既往史：20年前行开腹胆囊切除术。否认“肝炎、结核”等 传染病史，否认“糖尿病、高血压、支气管哮喘、心脏病” 等疾病，否认过敏史、外伤史，预防接种史不详。
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病例介绍
▪ 体格检查:
入院时生命体征： T:36.2℃ P：73次/分 R：20次/分 BP:105/65mmhg。
一般状况： 发育正常，营养稍差，神智清楚，查体无异常。
➢ X线胆道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法 ，PTC、ERCP、TCG的诊断符合率分别为80%-90%、70%-80%、 60%-70% ，一般均能作出正确的诊断。
➢ MRCP（核磁共振胆胰管造影）可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭 窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点。
专科情况： 皮肤巩膜轻度黄染；腹部外形正常，右侧腹部可见一长约15cm陈旧
性手术疤痕，腹软，未触及异常包块。右上腹稍压痛，无反跳痛及肌紧 张，
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辅助检查
术前
MRCP :
（1）胆总管中下段结石，胆总管扩张 （2）左肝内胆管炎，左肝内胆管扩张，邻近局部肝左叶改变考虑 炎症 （3 ）胆囊未见显示
肝、肾疾病实验： 白蛋白32.5g/L、钙2.17mmol/L、前白蛋白89mg/L，
术治疗。
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治疗方式
▪ 手术治疗
▪ 1.胆总管切开取石、T管引流术:可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯 胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。
▪ 2.胆肠吻合术:亦称胆汁内引流术。主要适用于:（1）胆总管远端炎症 狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；（2）胆胰汇合部异常，胰液 直接流入胆管；（3）胆管因病变而部分切除，无法再吻合。
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治疗方式
▪ 非手术治疗：
▪ 1.应用抗生素，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选择胆汁浓度高 的、主要根据革兰氏阴性细菌的抗生素。
▪ 2.解痉。 ▪ 3.利胆，包括一些中药及中成药。 ▪ 4.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 ▪ 5.加强营养支持和补充维生素，禁食病人应选用肠外营养。 ▪ 6.护肝及纠正凝血功能异常的治疗，争取在胆道感染控制后才行择期手
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分类
按结石成分: 胆固醇结石（多见） 胆色素结石 混合型结石
按部位分: 胆囊结石
肝外胆管结石
肝内胆管结石
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肝内外胆管结石
➢ 左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管结石和 胆总管结石）
➢ 左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石
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病因
胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果 ➢ 胆道感染 ➢ 胆道梗阻 ➢ 胆囊功能异常 ➢ 代谢因素 胆汁中胆固醇增高、成核因子等 ➢ 胆管异物，如虫卵或成虫的残体 ➢ 其他 遗传因素、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关
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病理生理
▪ 胆囊结石 ▪ 胆管结石
胆囊炎
胆管炎 梗阻性黄疸 胆源性胰腺炎 胆囊癌
肝胆管梗阻（胆汁性肝硬化、门脉高压）
胆管炎
胆源性胰腺炎
肝胆管癌
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胆囊结石的临床表现
腹痛：胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛 右上腹触及肿大而有触痛的胆囊，右上腹有压痛、反跳痛和
肌紧张
黄疸（Mirizzi综合征）米里齐综合征 30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术
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病例介绍
患者主诉：上腹胀痛伴畏寒、发热3天。 现病史：患者与3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈胀痛不适，未放 射至后背，伴畏寒，发热，最高38.5 ℃，不伴恶心、呕吐，无腹泻。发 作时影响食欲。近几日上诉症状反复出现，为求进一步治疗，就诊于我 院， 门诊行腹部彩超结果示：胆囊切除术后，左肝内胆管扩张伴结石， 胆总管扩张伴结石。门诊以“肝内外胆管结石，急性胆管炎”收入我科 。患者自患病以来，精神可，食欲如上诉。大小便正常，体重下降不明 显。