药师调剂差错与防范培训[充实精制]
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂是指药师根据医生开具的处方，按照一定的程序和规范，将药品进行加工、包装等处理，最终供患者使用的过程。
在这个过程中，药师可能会出现调剂差错，这种差错可能给患者的健康造成严重的损害，甚至危及生命。
药房药品调剂差错及防范措施成为了药师们需要认真思考和研究的重要问题。
第一部分：药房药品调剂差错的原因1. 人为因素药房药品调剂差错的主要原因之一就是人为因素。
药师可能因为疲劳、粗心大意、压力大等原因，导致在调剂过程中疏忽大意，出现错误。
2. 处方不清晰有时，医生开的处方可能不够清晰，导致药师在调剂过程中产生误解，选择错误的药品或剂量。
3. 药物名称相似一些药物的名称非常相似，如果药师在调剂时没有仔细核对，很容易混淆，导致错误。
4. 药品包装相似除了药品本身名称相似，有些药品的包装也非常相似，如果在调剂过程中没有注意到这一点，也容易出现差错。
1. 对患者健康造成影响药房药品调剂差错可能导致患者接受错误的药物治疗，进而影响患者的健康，严重的话甚至可能导致患者的生命受到威胁。
2. 带来经济损失药房药品调剂差错不仅带来了对患者健康的影响，还可能导致患者需要接受额外的医疗治疗，带来额外的经济负担。
3. 影响医疗机构声誉一旦发生了严重的药房药品调剂差错，不仅对患者造成了影响，同时也会对医疗机构的声誉造成影响，进而影响医疗机构的正常运行。
1. 加强药师培训鉴于人为因素是造成药房药品调剂差错的主要原因之一，对药师进行专业的培训，提高他们的专业水平和责任心是十分重要的。
2. 建立科学的调剂流程要求医药企业建立科学的调剂流程，对每一道工序进行严格的把关，确保药品调剂过程中的每一个环节都符合规范要求。
在调剂过程中加入一些科技手段，如条形码扫描、自动分装机等，减少人为疏忽的可能性。
3. 加强药品监管针对一些容易混淆的药品名称和包装，可以通过提升监管力度，对药品的命名、包装进行规范，减少混淆的可能性。
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。
关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。
有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。
主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。
医院药剂科药品调剂差错分析及预防规范
医院药剂科药品调剂差错分析及预防规范为了落实预防调剂差错的有效措施，提高药学部调剂质量，根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》要求，特制订本管理制度。
一、调剂差错分析发生差错事故的部门组长应调查差错事故的经过和原因，应重点关注如下问题：1错误的事实；2.药房是如何发现该差错的；3.确认差错发生的过程细节；4.确认导致差错发生的原因；5.事后对患者的处理；6.对杜绝再次发生该类差错的建议。
二、预防1.药品贮存(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。
货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类，以有利于调剂。
(2)相同药品不同厂家、不同规格间隔存放。
(3)包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标识。
2.药品调剂(1)调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方，不可因强调速度而忽视调剂的准确性。
调剂中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一个步骤。
(2)调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。
(3)如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。
3.药房管理(1)药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，科室负责人应将管理工作安排在非工作高峰时间。
(2)应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点。
关键：你仔细审核处方了吗？你厘清所有模棱两可的问题了吗？你正确进行处方确认了吗？你在处方上签字了吗？调剂：你仔细阅读处方了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你已正确调剂所有的药品了吗？你给药品贴上正确的标签了吗？你对处方作最后的核对了吗？你在处方上签字了吗？发药：你核对处方上各个项目了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你确认患者的姓名和详细情况了吗？你给患者进行用药指导了吗？你在处方上签字了吗？(3)定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。
(4)及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。
(5)定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂过程中，可能会出现各种差错，包括配错药品、误读患者处方、药品标签不清晰等问题。
这些差错可能会给患者带来严重的健康危害，甚至可能会导致患者死亡。
因此，药房药品调剂时必须谨慎，采取防范措施，避免发生差错。
一、药品存储药品存储是防范药品调剂差错的重要环节。
要确保药品保存在适宜的温度和湿度条件下，避免药品变质、过期等问题。
需要药品存储的药品，在存储时应细心地留意药品的批号、生产日期和保质期等信息，遵循“先进先出”的原则，确保患者得到的药为新鲜、有效的药品。
此外，药品应储放在专门的药房中，不能与其他物品混杂存放，并应制定清晰的药品储存标准和药品储存流程。
二、系统管理采用智能化药品管理系统，可有效降低药品调剂差错率。
这类系统将每个患者的基本信息、医嘱信息、药品采购信息、药品进出库信息、药品配药信息等都集中在一个系统中，大大提高了数据的准确性和可靠性，避免了由人为操作产生的差错。
如果要实现药品智能化管理，可以选用自研或第三方方案，选择时要注意转换成API。
三、专业人员培训系统化药品管理系统可以规范化药品调剂流程，但是最重要的，还是依靠药师和药房调剂人员的专业水平。
药店应确保工作人员都参加过有关药品调剂和管理的培训，熟悉和掌握药品的性质和特点以及调剂操作流程，确保操作规范，安全有保障。
四、常规核对在药品调剂过程中，常规核对是防止差错的有效措施之一。
药师或药房调剂人员在配药前，应逐一核对药品种类、药品名称、药品规格、含量和用法用量等信息，以确保准确无误。
在对药品进行核对时，照片和文字在设备屏幕中需高清清晰，不错位，以避免核对不准的现象。
如果需要药师或调剂人员核对样品，应在配药前对样品进行检查确认。
五、档案保存调剂时配药记录和患者用药记录是防范药品调剂差错的有效手段之一。
药店应该妥善的保存这些档案，以便及时查阅。
药房药品调剂是一项非常重要的工作，需要我们工作人员十分谨慎、仔细，采取一系列有效的防范措施。
药房调剂差错防范培训记录
药房调剂差错防范培训记录公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-药房调剂差错防范培训记录时间：地点：人员：主持人：内容：药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。
产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。
熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。
防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。
药品调剂差错及防范措施分析如下。
1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。
调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。
药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。
处方中部分药名易混淆颜色相似在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。
护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。
包装相似由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。
虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。
有的药品包装具有特殊性如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。
发药时应特别交代清楚。
有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。
有特殊用法的药物需特别说明如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂是指根据医嘱要求，调配制成药物或者将已制成的药品进行分装、配制，然后由药师或药剂师进行核对和发放的过程。
药品调剂是医疗机构中重要的服务流程之一，然而由于人为因素、设备故障等多种原因，调剂过程中可能会出现差错。
因此，为了保障患者用药安全，药房的质量管理团队需要制定科学的质量管理措施，防范药品调剂差错的发生。
药品调剂差错是指在药品调剂过程中，由于种种原因造成的药品配制、发放等错误。
在严重情况下可能导致患者用药不当，引起不良反应和药物毒性反应等后果。
要想防范药品调剂差错，必须采取一系列的措施。
以下从药物调剂人员、药房管理、药品管理和设备管理四个方面来探讨如何防范药品调剂差错的发生。
一、药物调剂人员1.加强药物调剂人员培训药物调剂人员是药房中重要的岗位之一，必须经过层层筛选和培训方可上岗。
药房应不断加强药物调剂人员的技能培训，包括药物质量控制、药品使用知识、药物剂型、药品相互作用、细菌学基础等方面的培训，以提高药物调剂人员的认知和能力。
2.提高提高药物调剂人员素质药物调剂人员需要具备细致、耐心、认真负责等素质，这些都是做好药品调剂工作的重要保障。
药房管理者应当加强对调剂人员的日常管理，全面加强职业规范意识，严格执行医疗机构的药物管理规程。
二、药房管理1.建立科学的药房管理制度药房应制定科学有效的药品管理制度，包括药品安全管理、药品信息管理、质量管理等等。
同时要加强药品监管，严格监管药品进出库流程，对进出药品进行严格账目登记。
2.实行双人签字发药制度药房应当强制要求实现双人签字发药制度，确保每一位患者所摆药物不仅在数量上完全到位，同时质量上也无任何疏漏和缺失。
1.严格药品存储药品调剂的前提是药品的存储安全，而药品的存储安全包括有关药品密封性、防潮、防火、防晒、防爆、避免重碰撞等方面。
药房应当对每一种药品的贮存条件进行科学规划、合理设计，并通过定期被动自动监视系统对其进行管理。
药剂科调剂差错分析及防范
药剂科调剂差错分析及防范药剂科是医院中非常重要的科室之一，药剂师作为药品调剂的主要负责人，需要保证药物的合理使用和安全性。
然而，由于人为因素等原因，药剂调剂过程中难免会出现差错。
本文将分析药剂科调剂差错的原因，并提出防范措施。
1.人为因素人为因素是调剂差错的主要原因之一、药剂师操作不细致、匆忙、疲劳等容易造成差错。
此外，对于一些相似的药品名称、包装等容易混淆的情况，也容易发生差错。
2.沟通不畅医院内部不同科室之间的沟通不畅，特别是在医技科室和临床科室之间的沟通中容易导致调剂差错。
医技科室一般会提供患者的病历、检验结果等信息，临床科室则提供用药要求。
如果这两方面的信息交流不畅，就容易导致调剂差错。
3.设备故障为了防范药剂科调剂差错，可以采取以下措施：1.加强人员培训药剂师的专业素养和操作技能对药剂调剂的安全性至关重要。
医院应加强对药剂师的培训，提高其业务水平和安全意识。
药剂师应定期参加相关培训和学习，了解药品的命名、包装等信息，以避免混淆。
2.建立安全检查机制在药剂科的调剂过程中，建立严格的安全检查机制非常重要。
例如，可以设置多道审批程序，加强对调剂过程的监督和检查，确保每个环节都得到了有效的审核和验证。
3.加强科室间的沟通与协作医院内部不同科室之间的沟通与协作对于减少调剂差错非常重要。
医技科室和临床科室之间需要建立良好的沟通渠道，及时交流患者的信息和用药要求。
另外，还可以通过建立联络员制度，加强不同科室之间的协调与合作，减少信息传递的潜在问题。
4.确保设备正常运行药剂科在调剂过程中使用的设备需要定期维护和检修，确保其正常运行。
同时，药品材料的供应也需要有规范的管理，在库存不足或异常情况时能及时得到处理。
总之，药剂科调剂差错是一项需要高度重视并且应尽一切努力防范的问题。
加强人员培训、建立安全检查机制、加强科室间的沟通与协作以及确保设备正常运行等措施都能够有效减少药剂科调剂差错的发生，提高药物调剂的安全性和准确性。
药剂师调剂差错分析及防范
药剂师调剂差错分析及防范引言药剂师在医院等药剂师专业设置的单位中起着关键作用，其主要职责之一是对处方进行调剂，确保患者得到正确的药物治疗。
然而，药剂师调剂中的差错可能会对患者的治疗产生严重的影响甚至危害患者的生命健康。
因此，我们需要对药剂师调剂差错进行分析，并采取相应的防范措施，以确保患者的安全和医疗质量。
调剂差错的分析调剂差错是由于人为因素或系统性问题导致的错误发生。
以下是一些常见的调剂差错情况：1. 药物选择错误：药剂师在调剂过程中可能选择了错误的药物，导致患者未获得正确的治疗药物。
2. 剂量错误：药剂师可能会错误地计算或转录患者的药物剂量，导致患者得到过高或过低的剂量。
3. 药物相互作用：药剂师未注意到患者已经使用某些药物，然后调剂了与其相互作用的药物，导致患者出现不良反应。
4. 标签错误：药剂师可能会将错误的标签附在药物瓶上，导致患者错误使用药物。
5. 输液错误：药剂师可能在调配输液时出现错误，导致患者得到错误配制的液体。
防范调剂差错的措施为了防范调剂差错，以下是一些建议的措施：1. 提高培训和教育：药剂师应接受全面的培训和教育，以提高其调剂技能和质量意识，包括良好的标签操作和药物选择的原则。
2. 引入自动化技术：使用自动药物配药系统可以减少人为错误的发生，提高药物调剂的准确性。
3. 设置多重核查机制：在药剂师调剂的不同环节设置多个核查点，如初次配药、复核和最终核验，以减少错误发生的可能性。
4. 加强沟通和协作：药剂师应与医生和护士等卫生团队成员保持良好的沟通，确保准确了解患者的用药情况。
5. 建立错误报告和改进机制：设立药剂师调剂差错的报告系统，并进行调查和分析，以改进工作流程和减少类似错误的再次发生。
结论药剂师调剂差错可能对患者的安全和治疗效果产生严重影响，因此必须认真分析和采取相应的防范措施。
通过加强培训和教育、引入自动化技术、设置多重核查机制、强化沟通和协作、建立错误报告和改进机制等措施，我们可以最大限度地减少调剂差错的发生，确保患者得到安全且正确的药物治疗。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨【摘要】药房药品调剂差错是药房工作中常见的问题，可能会对患者的健康造成严重影响。
本文旨在探讨药品调剂差错及防范措施，以提高药房工作的质量和安全性。
在正文部分中将定义药品调剂差错并分析其原因，探讨了药房药品调剂差错的常见类型，并提出了一些防范措施和管理方法。
在结论部分中，给出了一些建议，包括加强药师培训、完善药品管理系统等，同时指出未来研究的方向。
通过本文的研究，希望能够引起药房工作人员的重视，提高药品调剂的准确性和安全性，保障患者的用药安全，为促进医疗卫生事业的发展做出贡献。
【关键词】药房、药品调剂、差错、防范措施、管理方法、建议、研究方向、药品安全、药物治疗、患者安全。
1. 引言1.1 研究背景现代社会，随着人民生活水平的不断提高，药物的需求量也在不断增加。
药房作为提供药品配送和服务的重要单位，在保障人民健康方面起着至关重要的作用。
随之而来的问题是药房药品调剂差错频发，给人们的健康带来了不小的风险和影响。
药品调剂差错一旦发生，往往会给患者带来严重的后果，甚至危及生命安全。
防范和减少药房药品调剂差错成为了迫在眉睫的任务。
药品调剂差错的造成原因多种多样，可能是人为因素，也可能是系统因素。
药房药品调剂差错的类型也非常繁多，包括但不限于患者信息录入错误、药品拿错、药品配错等。
为了有效预防和管理药房药品调剂差错，需要制定科学可行的防范措施和管理方法，从源头上减少药品调剂差错的发生，保障患者用药安全。
通过研究药房药品调剂差错及防范措施，可以为提高医药服务质量、保障患者用药安全提供重要的参考和借鉴。
1.2 研究目的药房药品调剂差错是一个严重影响患者安全的问题，为了有效减少药品调剂差错的发生，本文旨在探讨药房药品调剂差错及其防范措施。
研究的目的是为药房工作人员提供更加全面的了解，帮助他们认识到药品调剂差错的危害性，提高工作中的警惕性，减少错误发生的可能性。
通过对药房药品调剂差错的定义、原因、常见类型、防范措施以及管理方法的深入研究，可以为药房工作人员提供更好的应对策略，保障患者用药安全。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨1. 引言1.1 药房药品调剂差错的现状药房药品调剂差错是在药房工作中常见的问题，主要指药师在调剂过程中出现药品名称、剂量、频次、用法、规格等方面的失误。
调剂差错不仅会影响患者的疗效和安全，还可能导致严重的医疗事故，给患者和医疗机构带来极大的损失。
调剂差错的现状主要表现在药品调剂工作繁忙、药品种类繁多、人员素质不高、工作环境混乱等多方面。
药品调剂工作的标准化程度不高、专业技能要求较高、对细节要求严格等也是导致调剂差错频发的原因之一。
为了减少药房药品调剂差错的发生，需要加强药师的专业培训和技能提升，规范药品调剂过程，采用科学的技术手段等措施来提高工作质量，保障患者用药安全。
【药房药品调剂差错的现状】对医疗领域的重视和认识程度也在逐渐提升，但仍需要更多的努力和措施来改善现状。
1.2 调剂差错可能带来的危害调剂差错可能带来的危害包括：给患者带来不必要的风险和健康威胁；影响患者的治疗效果，延长病程；增加患者的医疗费用和经济负担；导致患者出现不良反应或药物相互作用，造成严重后果；影响药房的声誉和信誉，导致患者流失和投诉。
药房药品调剂差错一旦发生，不仅会给患者带来身体和心理的困扰，还会给医疗机构和医务人员带来不良影响，甚至可能引发法律纠纷和责任追究。
加强对药房药品调剂差错的预防意识，采取有效的措施和控制措施，是保障患者用药安全和提高医疗质量的关键所在。
2. 正文2.1 药房药品调剂差错的原因1. 人为因素：药房调剂工作需要在繁忙的环境下进行，药品种类繁多，药师和技术人员可能会出现疲劳、分神等情况，导致出现差错。
药师和技术人员的专业水平和经验也会影响调剂的准确性。
2. 药品相似性：有些药品在外观、名称等方面非常相似，容易混淆，导致错误的药品被调剂出来。
3. 医生处方不清晰：有些医生的处方书写不清晰或者存在歧义，导致药师在调剂过程中出现误解，选择错误的药品。
4. 设备故障：药房调剂过程中使用的计算机系统或者其他设备出现故障，也有可能导致调剂错误的发生。
药房药品调剂差错及防范措施探讨
药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂是指根据医生的处方，在药品调剂人员的操作下，将需要的药品配制制备好，并交给患者。
由于人为因素或其他原因，药房药品调剂可能出现差错，这对患者的身体健康和治疗效果会产生不良影响。
进行药房药品调剂差错及防范措施的探讨是非常重要的。
药房药品调剂差错主要表现为药品调剂错误，例如将不同药品调配错误、调剂剂量错误等。
这些差错可能导致患者服用错误药物或错误剂量，从而引发不良反应、药物相互作用等问题。
为了防范这些问题，药房可以采取以下措施：药房可以建立完善的工作流程和标准操作规范。
药房药品调剂人员应按照规范的流程和操作要求进行工作，确保每一步都得到正确执行。
药房可以设置调剂药品的双人核对制度，即由两名调剂人员共同核对药品的配方和调配过程，确保准确无误。
药房可以提供培训和教育，加强药品调剂人员的专业知识和技能。
药品调剂人员应了解各种常用药物的特点、用途、剂量等，并掌握正确的调配方法和技巧。
药房可以定期组织培训班，邀请专家进行讲解，以提升药品调剂人员的素质和能力。
药房还可以借助现代化的信息技术手段，提高工作效率和准确度。
可以采用电子处方系统，通过计算机精确记录患者的处方和药品配方，避免人为疏忽和错误。
药房还可以使用电子标签系统，将药品标签上的信息与处方中的药品对应，减少因药品相似性而产生的混淆和错误。
药房应建立健全的质量管理体系，加强质量监督和风险管理。
可以设立专门的质量管理部门，负责对药品调配过程进行监督和检查，发现问题及时处理，并对相关人员进行培训和指导。
药房还可以建立药品调剂差错的记录和反馈机制，对发生的差错进行分析和总结，制定相应的改进措施，以防范类似问题的再次发生。
药房药品调剂差错及防范措施的重要性不可忽视。
通过建立完善的工作流程和操作规范、提供培训和教育、借助信息技术手段、加强质量管理和风险管理，可以有效预防和减少药房药品调剂差错的发生，保障患者的用药安全和治疗效果。
药房调剂差错防范培训
药房调剂差错防范培训药房调剂差错防范培训药品调剂差错会影响患者对卫⽣服务系统的信任，增加医疗费⽤。
产⽣的原因是多因素的，如知识缺乏、⾏为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。
熟练与⾮熟练的⼯作⼈员均可产⽣差错，涉及药师、医师、护⼠、辅助⼈员(如药房技要认员)、⾏政管理⼈员、药品制造商，以及患者和他们的监护⼈等。
防⽌药品调剂差错，保证患者安全、合理⽤药是每个医务⼯作者应思考和关注的问题。
药品调剂差错及防范措施分析如下。
1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处⽅错误，药师把关不严发错药品，护⼠核对有误或配药时加错药品，⼀些患者及家属对药品包装上的⽤法与⽤量写法、理解有误造成严得后果，⽽药品外包装相似也是造成差错的主要原因。
调剂差错不但会给患者及其家属造成⾝⼼损害，同时也会影响到责任者本⼈，必须引起⾼度重视。
药剂⼈员加强处⽅管理，提⾼⾃⾝综合素质是协助临床提⾼⽤药⽔平的⼀项重要措施。
1.1 处⽅中部分药名易混淆如:阿拉明抗休克的⾎管活性药间羟胺可拉明中枢神经兴奋药尼可刹安定抗焦虑药地西泮⽶安坦抗帕⾦森病药盐酸苯海索普鲁卡因胺抗⼼律失常阿糖胞苷抗肿瘤药普鲁卡因局⿇药阿糖腺苷抗病毒药他巴唑抗甲状腺药甲巯咪唑泰必利抗精神病药硫必利地巴唑抗⾼⾎压药舒必利抗精神病药消⼼痛抗⼼绞痛药硝酸异⼭梨酯消炎痛⾮甾体消炎镇痛药吲哚克林霉素林可霉素类抗菌药美⾟克拉霉素⼤环内酯类抗⽣素⽌⾎芳酸⽌⾎药赛福定头孢菌素类抗⽣素头孢拉定⽌⾎环酸⽌⾎药赛福宁头孢菌素类抗⽣素头孢唑啉异丙嗪抗组胺药氟哌酸氟喹诺酮抗菌药诺氟沙星氯丙嗪抗精神病药氟嗪酸氟喹诺酮抗菌药氧氟沙星氟哌啶醇抗精神病药颜⾊相似 1.2在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是⼀些⽆⾊液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆⼤霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。
药局调剂差错防范培训记录
时间：
地点：
人员：
主讲人：
内容：本月药局调剂差错防范培训
1、药品名相同、规格不同存在错投现象
例：马来酸依那普利片把 5mg 错投成 10mg；
2、存在少投现象
例：有少投 1ml 注射器或氯化钾注射液的现象；
3、有误投破损药品现象
例：发现所投药品中果糖二磷酸钠注射液有瓶盖破损现象。
药剂人员凭印象发药，没有认真核对，相似药品未进行分开摆放，造成差错事故；
投递药品过程中调剂人员为快速的完成调剂，没能仔细审方，以及调剂有调剂过程中有被打断现象，导致发生少投或错投现象；
调剂时未能查看药品质量，空闲时间也未仔细检查药房及药库药品。
认真审核、准确调配：严格按照“四查十对”进行操作。
药剂人员必须集中精力配方：不可边聊天边配方，安静整洁的工作环境有利于配方。
药品的摆放应尽量做到归类摆放：按用途归类存放。
药品标示应清晰，做到物签一致。
外包装相似的，应严格分架存放；不同规格的同种药品应隔层存放；外用和内服分开，针剂和片剂分开。
最大限度地减轻差错事故的后果。
定期检查药局或药库所储存的药品，又存在质量问题的应及时处理，并做好记录。
药学技能和差错防范培训
一、药品调剂操作规程
二、药品分装操作过程
三、差错防范培训
药品调剂操作规程
药品调剂人员应按操作规程 调剂处方药品，一般包括以 下过程：认真审核处方，准 确调配药品，正确书写药袋 上项目，向患者交付处方药 时，应当对患者进行用药说 明与指导。 一、审核处方 首先是开方医师的资质 是否符合规定，不同的药品 是否使用规定的处方笺书写， 还包括以下内容： （一）对规定必须做皮 试的药物，处方医师是否注 明过敏试验及结果的判定；
（五）对需要特殊保存 的药品加贴醒目的标签提示 患者注意，如“置2～8℃ 保存”； （六）在每种药品外包 装上分别贴上用法、用量、 贮存条件等的标签； （七）核对后在处方相 应位置签名； （八）法律、法规、医 保、制度等有关规定的执行 情况。
三、
发
药
（一）核对患者姓名，最好询问患 者所就诊的科室以帮助确认患者身份； （二）逐一核对药品与处方相符性， 检查规格、剂量、数量，并签字； （三）发现配方错误时，应将药品 退回配方人，并及时更正； （四）向患者说明每种药品的服用 方法和特殊注意事项，同一药品有两盒 以上时要特别说明； （五）发药时应注意尊重患者隐私； （六）做好门诊用药咨询工作。
差错防范培训
一、正确摆放药品是一个重要的防范措施。 二、配方 （一）配方前先读懂处方上所有药品的名称、 规格和数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询主管 药师或电话联系处方医师； （二）配齐一张处方的药品后再取下一张处方， 以免发生混淆； （三）贴服药签时再次与处方逐一核对； （四）如果核对人发现调配错误，应将药品退 回配方人，并提醒配方人注意；
差错防范培训
差错防范培训培训内容：一、门诊药房调剂差错的原因；一药师因素：1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度;2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解;二药品因素：1、药品名称相似：2、同一药品不同规格：门诊药房调剂差错的原因：一药师因素：1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度,是产生差错的主要原因;例如药品含量改变时,药师仍按习惯为患者书写用法,造成用量差错；药品摆放位置改变,药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕,没有看全药品的通用名就调配,如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名,张冠李戴,造成差错;2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解,将降压药氯沙坦钾的用法50mgqd写成150mgqd,在成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学,易混淆药品的位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片等;二药品因素：1、药品名称相似：埃索美拉唑与奥美拉唑镁,阿昔洛韦与更昔洛韦等;此类差错占34%;2、同一药品不同规格：例如氨曲南和;少数情况下3种规格,同时这些不同规格的字通常不醒目,这都是增加差错发生的因素;3、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称,忽视了药品的剂型,如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂,糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏,对乙酰氨基酚栓剂发成片剂等;4、药品包装相似：同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似,称为引起调配错误的危险因素;例如参松养心胶囊和通心络胶囊;二、门诊处方调配差错的防范措施一学习和培训：学习药品管理法等相关法律、法规,加强法律意识；培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神；开展专业知识培训,并成立各专业的学习小组;提高药师的整体素质;二加强操作规程考核和质量检查力度：要求药师认真执行处方管理办法的规定,切实做到“四查十对”;成立质量管理小组定期检查,检查结果均有书面回复,发现问题提出整改意见并检查整改结果;三严肃窗口记录：严禁药师在工作时间串岗、聊天、接听手机；避免外来人员与其他杂事的干扰;四规范处方形式五其他：1、将工作流程改为双人核对,提高配发的准确性；2、合理调整药品位置,完善药品标识；3、加强日常盘点；4、加强药师与医师的沟通；5、药品字典维护的是药品通用名称和商品名两种,方便医师查询,以指导临床用药;三、医疗机构的药剂管理一医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员;非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作;二医疗机构的药剂人员调配处方,必须经过核对,对处方所列药品不得擅自更改或者代用;对有配伍禁忌或者超剂量的处方,应当拒绝调配；必要时,经处方医师更正或者重新签字,方可调配;三医疗机构必须制定和执行药品保管制度,采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施,保证药品质量;四、处方管理办法在药学服务中的作用一处方中的“诊断与用药”文献显示,门诊处方中“诊断与用药不符”的发生率占不合格处方的%;药师“审方”,就是审察医生的诊断疾病与治疗用药是否相符,有无超出“说明书”提出的“主治”的范围；对存在诊断与用药不符剂量用法等错误,药师有责任提出质疑；若远远超出“主治”的适应证,则有权拒绝调剂,以防止不规范用药和医疗纠纷差错事故的发生;如麻醉药品哌替定对长期慢性疼痛患者门诊使用有严格要求;其实,在药师“审方”发药前,就已经在医师和药师的查房、会诊记录上,表述了患者的病情诊断与观察治疗的内容,包括了诊断和用药等过程的实施;到医师开方药师审方阶段,并非存在着盲目给药,只是有时兼顾着治疗合并证,或其他脏器疾病,或其他疾病的用药,也有笔误等;此时,药师有责任建议医生修正不合理处方;二四查十对调剂处方时必须做到“四查十对”;在不合理处方中,“重复用药”占%；存在相互作用有潜在临床意义或配伍禁忌占%;从涉及人员范围上讲,“抗感染药物滥用”,多见于中、青年医师；“诊断与用药不符”主要来源于非本科用药、年轻医师用药；还有“用法用量欠妥”的处方等；这不仅反映年轻医师药学知识欠缺,也有临床药学服务不到位的责任;最直接的原因是缺少医药人员的沟通,缺少临床药学实践平台,缺少医药结合的亲和力;此时实施的办法,加大了医药结合的凝聚力,促进了药剂人员进一步学习和实践,为临床药师的药学服务提供了可操作平台;。
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一类特制
3
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
一类特制
4
保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
一类特制
5
药品调剂相关法律法规
一类特制
6
药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予警告； 并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。
处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d ×7 （该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）
一类特制
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药品包装/规格引起的差错案例
一类特制
22
一类特制
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一类特制
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一类特制
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一类特制
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一类特制
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发药交待与用药指导引起差错的案例
用法用量交待不清楚，造成病人误用 饭前服、饭后服，空腹服用及两餐中间服用 达喜应口嚼碎服 不应口嚼碎服或掰开服的药品（肠溶制剂、包衣型长效制剂） 氯化钾、乌洛托品、氯化铵应告诉病人用水化开或稀释后再服 混悬剂应摇匀后用。（喷雾剂）
一类特制
11
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的8.89%
差错类型包括：药物调配差错（5.56%） 药物监测差错（3.33%）
一类特制
12
用药差错的类型
• 处方性差错
• 忽略性差错 • 用药时间差错 • 无处方权医生差错 • 用药剂量差错 • 用药剂型差错
• 药物制备差错
• 给药技术性差错 • 药物变质性差错 • 监测性差错 • 顺应性差错 • 其他
药品剂量引起的差错案例
1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再次 调配时按全量发出。
2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。
一类特制
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处方：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次0.5片 实发：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次2片
小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）, 误为：每次100mg（每次1片）
但无损伤 E级：造成患者需药物治疗或延长住院日 F级：造成患者永久性伤害 G级：造成患者死亡
一类特制
15
差错类别(中国执业药师应试指南)：
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需
要采取措施预报和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
一类特制
13
NCC MERP (美国药品差错报告和预防合作国家委员会)
主要工作是促进用药差错的报告、评价和预防
一类特制
14
NCC MERP对用药差错分为七个等级
A级：没有发生差错 B级：差错没有造成患者损伤 C级：差错造成患者额外的治疗监测，但没有改变患者生命
体征及损伤 D级：差错造成患者额外的治疗监测，改变患者生命体征，
一类特制
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用药差错按发生频率排列
剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 规格或浓度错误 药品错误（包括给予过期药品） 剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片） 给药途径错误
一类特制
17
调剂差错案例分析
一类特制
18
药品名称引起的调配差错案例
10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
一类特制
19
一类特制
28
高锰酸钾片足量水溶解后座浴（不可口服） 为病人摆口服药未去掉锡箔片（直接吞服） 特殊包装药品（如：带定量旋钮） 患者名字信息未确认发错药（尤其姓名相同者）
一类特制
29
防范给药设备的差错
1、自动药品单剂量摆药机
由于临床非整片口服药品以及没做药盒的药品品种较多， 造成外摆加药，产生摆错（漏摆）药品的隐患； 同时由于自动摆药，药师对药粒外观准确识别能力下降， 核对时不能及时发现摆错的药粒。
《中华人民共和国侵权责任法》
第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医
务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国药品管理法》
第四章 医疗机构药剂管理 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，
对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或 者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更 正或者重新签字，方可调配。
调剂差错与防范
一类特制
1
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
一类特制
2
处方审核 → 药品调ห้องสมุดไป่ตู้（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
一类特制
9
差错的危害
美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元 每年约1300万人因差错受到伤害 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。
一类特制
10
差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析
41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
一类特制
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药品调剂相关法律法规
《医疗事故处理条例》
第一章 总则 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人
员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规 章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
一类特制
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差错的危害
给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力 给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿 给医院的信誉带来很大的损失
认真核对外摆加药的医嘱；建立“药粒外观图”，反复温 习，提高核对准确率。
一类特制
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2、药品智能存取机
多因上药错误而造成发药差错。 应加强设备投药补药管理，如进行扫码补药，或进行双核 对后补药。 整盒发药机能有效提高发药准确率。