各型冠心病的心电图诊断及鉴别
冠心病的鉴别诊断模板
冠心病的鉴别诊断：1、急性心包炎：有胸闷胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难的病史，但疼痛于深吸气时加重，不伴有休克。
心电图除aVR导联外，多数导联有ST段呈弓背向下的抬高，无异常Q波，血清酶无明显抬高。
2、急性肺栓塞：肺动脉大块栓塞时，常引起胸痛、气急、休克，但又右心负荷急剧增高的表现。
右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，以及发热及白细胞增加。
心电图示电轴右偏I导联出现S波或原有S波加深。
III导联出现Q波及T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，与心肌梗死的心电图表现不同。
3、主动脉夹层：未发作时可无症状，发作时可具有剧烈的胸痛，其疼痛通常为撕裂样，一开始即可达到高峰，多放射至背部、腹部及下肢，两上肢血压和脉搏不一致是本病的重要体征。
4、急性冠脉综合征：疼痛部位、性质、发作时心电图与稳定性心绞痛相似，但诱因不如稳定性心绞痛典型，常在休息或轻微活动下即可诱发，疼痛更剧烈，持续时间长，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解，心电图有典型的动态演变过程，心肌酶谱增高，可有白细胞及血沉增高。
5、肋间神经痛和肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，并不局限于前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛。
该患者间断有刺痛感，不排除合并肋间神经痛。
6、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸，疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，作轻体力活动反觉舒适，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
7、肺心病：本病发展缓慢，多由慢性支气管炎或肺气肿引起不可逆的气流受限，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，可有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难等表现。
2017继续医学教育冠心病相关心电图表现与鉴别诊断答案
冠心病相关心电图表现与鉴别诊断1、变异型心绞痛发作时心电图改变为：(A)A.有关导联ST段抬高B.有关导联ST段压低C.有关导联T波倒置D.有关导联T波高耸2、冠心病心绞痛的心电图表现哪项不正确：(D)A.非特异性ST-T改变B.静息心电图半数以上正常C.发作时原倒置T波可以直立D.心绞痛发作时心电图可以出现Q波的主要依据之一3、关于心电图的价值，下列哪项不正确：(D)A.能确诊心律失常B.能确诊心肌梗塞C.辅助诊断房室肥大D.能反映心功能状态4、关于心电图临床诊断价值的表述，不正确的是：(C)A.心电图对心律失常的分析和诊断具有肯定的临床价值B.心电图对心肌梗死的诊断和定位有重要价值C.心电图可确诊房室肥大D.心电图可发现某些遗传性离子通道病有重要作用5、怀疑患者有急性下壁心肌梗死时，常规心电图记录应加做：(D)A.头胸导联B.V3R~V5R 导联C.V7~V9导联D.V3R~V5R导联和V7~V9导联6、患者明确诊断为慢性肺心病，给其进行心电图检查时，不能发现的是：(A)A.Rv1+Sv5＞2.5mVB.顺时针转位C.低电压D.V1、V2、V3，出现QS波7、患者男性，51岁，发作性胸痛，向左上臂及左颈部放射。
心电图：显示患者有胸痛症状时心电图ST段出现动态改变，Ⅰ、V3～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平型下移0.1～0.3mV，应诊断为:(A)A.心肌缺血B.变异型心绞痛C.急性前壁心肌梗死D.早期复极综合征8、急性心肌梗塞时，对诊断最有价值的心电图改变是：(C)A.Q波>同导联R波1/5B.T波倒置0.2mVC.病理性Q波伴ST段呈弓背向上型抬高，与T波形成单向曲线D.频发室性早搏9、急性心肌梗死早期(24小时内)死亡的主要原因：(D)A.心脏破裂B.心力衰竭C.低血压休克D.心律失常10、急性心肌梗死最早期的心电图改变是：(A)A.ST段明显抬高,呈弓背向上的单向曲线B.出现异常Q波和ST段抬高C.出现异常Q波,ST段抬高或T波倒置D.T波高耸11、慢性肺心病患者心电图检查结果，错误的是：(D)A.低电压B.电轴右偏、重度顺钟向转位C.肺型P波D.V4～V6出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波12、男性，24岁，心电图诊断为早期复极综合征。
冠心病的心电图PPT课件
右冠脉闭塞的心电图改变
右冠脉一般支配左室下壁、室间隔后1/3及右室，少数人也可以支
配左室的后侧壁，故右冠急性闭塞可引起相应部位的心肌梗死
右冠从近端发出分支向右室供血，远端血管发配左室下壁，由于
右室血管分支较多、心肌耗氧量较小等原因不容易出现梗死，故右 冠急性闭塞时多表现为急性下壁心肌梗死
右冠闭塞发生右室梗死可以出现V1-V4导联的ST段抬高，其特点
的表面无残存的存活心肌，而QR或Qr型提示在穿壁性坏死的表面 有残存的存活心肌，R（r）可能由残存的存活心肌由于梗死周围阻 滞而兴奋延迟产生，其振幅反映残存的存活心肌范围大小
3、间隔q波的消失：很多正常人由于室间隔先除极，使 I、aVL、
V5、V6上出现q波，称为间隔q波。当心室间隔发生梗死时，间隔q 波消失；此外，当右室有严重缺血或发生梗死时，也可有间隔q波 的消失
进展性Q波：是指观察过程中，Q波出现动态变化如Q
波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进 展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症
QRS波起始部位出现顿挫和切迹：V4-V6导R波起始部
位出现>0.5mm的负向波，提示存在小面积的心肌梗死
病理性Q波区：如果某导联的Q 波未达到病理性Q波的
60%出现增宽的QRS波（QRS>0.12s）
对有典型的心肌梗死的症状，同时发生增宽的QRS波伴急性左心
功能障碍的患者要高度怀疑有否左主干的急性闭塞
左前降支闭塞的心电图改变
左前降支主要支配左室前壁、前侧壁以及室间隔前2/3，个别还可
以绕过心尖支配左室下壁
左前降支闭塞可以出现以下部位心肌梗死：间壁（V1-V2）、前
度和宽度超过下一导的Q波，如 Qv3 > Qv4，Qv4 > Qv5，Qv5>Qv6
冠心病的典型心电图表现PPT演示课件
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心电图如何诊断急慢性心肌缺血？
1. 临床上有劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛或变异型 心绞痛病史；
2. 心肌梗死； 3. 冠状动脉造影阳性； 4. 超声心动图、动态心电图、心电图负荷试验、核素
心肌显像等有心肌缺血的证据； 5. 多次心电图上出现缺血性ST-T改变，U波改变或心
冠心病的典型心电图表现
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概述 心电图表现和诊断要点 产生机理 看图实践
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由冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动 脉栓塞等多种原因引起的冠状动脉供血减少、 心肌缺血，从而产生相应的心电图改变。
包括慢性冠状动脉供血不足和急性冠状动脉供 血不足。
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慢性冠状动脉供血不足
病因：冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄，冠 脉痉挛，大小动脉炎波及冠状动脉，主动脉夹 层动脉瘤累及冠状动脉开口等因素导致。
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亚急性期 又称近期，出现在心肌梗死后的数周至数
月。 1. 倒置的T波逐渐加深，又逐渐变浅； 2. 抬高的ST段已恢复至基线； 3. 坏死性Q波相对稳定，持续存在。
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陈旧期 又称愈合期、慢性期，常出现在心肌梗死
3-6个月。 1. ST段恢复正常； 2. T波恢复正常或持续倒置稳定不变； 3. 坏死Q波持续存在。
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坏死型Q波
① 在原先无Q波的导联出现异常Q波(Q/R≥1/4，Q波时 限≥0.04S)
② 原来正常范围的q波变为异常Q波 ③ 在不应该出现q波的导联上出现q波
机制 细胞坏死--不能产生动作电位--无电流--异常Q波
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心肌梗死的心电图演变与分期
老年冠心病心肌缺血的心电图检查及结果
老年冠心病心肌缺血的心电图检查及结果老年冠心病心肌缺血的心电图检查是指通过记录心率及其他与病变有关的生物电信号，从而诊断和管理老年冠心病患者的心电图检查。
心电图检查主要包括标准12导联心电图检查。
心电图是诊断老年冠心病患者最常用的细节诊断手段，它能够反映心室结构及功能的异常情况，有利于确定发生冠心病心肌缺血的可能性和时机。
心肌缺血在心电图上表现为改变的ST段和T段异常。
ST段可能呈现不对称斜坡形态或者持续不对称的陡上升，此时心电图变形的程度可能具有个体差异。
而T段多呈凹陷，甚至产生T波向反向，或者可恢复正常T波形，其变化往往与临床及心功能状态有关。
其中，主要是ST段改变，高ST段指标能够极大降低死亡风险。
心电图上的缺血性变化包括未发作缺血心电图（或者称安静时心电图）的变化，比如T波异常；有发作的缺血心电图（或者称缺血发作时心电图）的变化，一般ST段改变；和缺血性心梗病例的变化，是指发病后的心电图变化，比如ST段改变以及心肌梗死的转折性变化。
这些变化，不同的情况不同，有的只能在缺血发作时心电图上可见，有的只能在安静时心电图上可见，有的则会在安静时和缺血发作时均可见。
最近的研究也显示，心电图也能够检测非ST段改变，这对高危患者的早期筛查有着重要的意义。
在心电图的检查结果中，常见的改变有：①T波异常：T波反转，侧向T波，T波深缺②ST段改变：ST段抬高，不对称斜坡形态，持续不对称斜坡③波形改变：QRS波延伸、串联型，房室传导阻滞、双腔室型阻滞，Brugada型ST段抬高等。
总之，心电图检查是诊断老年冠心病患者最为重要的一项细节诊断检查，结合患者的病史，临床表现，实验室检查等，可以帮助临床人员准确判断患者的病情，从而仔细观察病情的发展及合理设计治疗方案，从而达到有效治疗老年冠心病患者的目的。
冠心病的心电图特征分析
冠心病的心电图特征分析冠心病是一种严重的心脑血管疾病，它是由于冠状动脉供血不足导致心肌缺血或坏死引起的。
心电图在冠心病的诊断和治疗中扮演着重要的角色。
本文将从不同类型的心电图特征、心率变异性以及ST-T段变化等方面对冠心病的心电图特征进行分析和讨论。
一、稳定型劳力型心绞痛稳定型劳力型心绞痛是一种常见的冠心病表现形式，其主要特征是由体力活动诱发并可通过休息或药物缓解。
在心电图上，这类患者通常出现运动时ST段下移，休息时恢复正常的现象。
另外，在稳定型劳力型心绞痛患者中，还常常观察到T波倒置及Q波增宽。
这些变化提示了存在着潜在的冠脉供血不足。
二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指突发而严重的胸部压迫感并持续时间较长的心绞痛。
相对于稳定型心绞痛，它更容易发展成为心肌梗死等严重情况。
在心电图上，不稳定型心绞痛患者常出现动态ST段改变。
这种改变与供血不足引起的心肌缺血有关。
EKG监测可观察到ST段压低或抬高、倒置或平坦化等变化。
此外，不稳定型心绞痛也可能伴随T波倒置及Q波增宽。
三、急性冠脉综合征急性冠脉综合征是一种临床紧急情况，包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
在NSTEMI患者中，可以观察到动态ST段压低或升高及T波倒置等特征。
而对于急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，EKG监测则表现为持久的高 ST段和Q波增宽。
四、窦性心率失常正常人的窦房基本节律应该始终保持在一个相对稳定的范围内。
但冠心病患者的窦房节律可能会发生一些改变。
在心电图上，冠心病患者可出现窦性心动过缓或过速，这与潜在的电解质异常、缺血等因素有关。
此外，窦性停搏和窦房传导阻滞也是冠心病常见的心律失常表现之一。
五、ST-T段改变ST段及T波是判断冠脉供血不足程度和局部缺血范围的重要指标之一。
在冠心病的心电图中，ST段变化是最为关注的特征之一。
ST段压低或抬高以及ST段水平化都可以作为早期诊断冠脉供血不足和急性心肌梗死的依据。
冠心病鉴别诊断
冠心病鉴别诊断心绞痛：1、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。
2、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。
3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。
胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。
含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。
急性心肌梗死：1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。
但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST 段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
3、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。
仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。
4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。
冠心病心电图ppt课件
冠心病的症状与体征
症状
常见的症状包括胸闷、胸痛、心悸、 气短、乏力等。
体征
可能出现心界向左扩大，心尖区可闻 及收缩期杂音等体征。
冠心病的影响因素
年龄
随着年龄的增长，动脉粥样硬化 的风险增加。
性别
男性发病率高于女性。
家族史
家族中有冠心病患者的人群患病 风险增加。
高血脂
高胆固醇、高甘油三酯等血脂异 常与冠心病发病密切相关。
陈旧性心肌梗死心电图案例分析
总结词
ST段持续压低
详细描述
陈旧性心肌梗死时，心肌细胞已经坏死，心肌细胞复极 异常持续存在，心电图上表现为相应导联的ST段持续压 低。
总结词
异常Q波持续存在
详细描述
陈旧性心肌梗死时，心肌细胞坏死导致心肌细胞除极异 常持续存在，心电图上表现为相应导联的Q波异常持续 存在。
பைடு நூலகம்
高血压
高血压患者冠心病发病率较高。
吸烟
吸烟是冠心病的重要危险因素。
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心电图基础知识
心电图的基本概念
心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技 术。
心电图是心脏兴奋的电波活动，能够反映心脏的电活动变化，对心脏疾病的诊断具 有重要意义。
心电图的波形包括P波、QRS波群、T波和U波等，每个波形都有其特定的意义和作 用。
置加重，有助于评估冠状动脉狭 窄程度和心肌缺血状况。
心电图监测
持续监测冠心病患者的心电图，观 察其动态变化，有助于及时发现心 肌缺血发作和评估治疗效果。
心电图评估指标
评估冠心病心电图的指标包括ST段 压低程度、T波倒置深度、ST段压 低持续时间等，可综合判断心肌缺 血程度和预后。
冠心病的心电特征及诊断方法
冠心病的心电特征及诊断方法冠心病是一种由于冠状动脉供血不足引起的心脏疾病，其特征和诊断方法在临床上具有重要的意义。
本文将探讨冠心病的心电特征及常用的诊断方法。
一、心电特征1. ST段改变ST段是冠心病心电图检查中常见的异常表现。
在心肌缺血的情况下，ST段可出现抬高或压低的改变。
ST段抬高常见于室壁心肌梗死，而ST段压低常见于心肌缺血。
2. Q波的改变Q波也是冠心病心电图检查中常见的心电特征。
在心肌梗死的情况下，Q波可出现深而宽的改变。
冠心病患者心电图中的Q波改变往往与损害的心肌范围相关。
3. T波的改变T波是反映心脏复极化过程的波形，其改变也常见于冠心病的心电图中。
T波可以出现高尖、平坦、倒置等改变，这些改变与心肌缺血、心脏肥厚等问题相关。
二、诊断方法1. 静息心电图静息心电图是最常用的冠心病诊断方法之一。
通过记录患者在安静状态下的心电图，医生可以观察到心脏搏动的异常情况，检测到可能存在的心肌缺血或心肌梗死。
2. 动态心电图动态心电图是一种能够记录患者24小时内的心电活动的检查方法。
通过这种方法，医生能够更加准确地观察到心脏搏动的异常情况，进一步诊断冠心病。
3. 心电负荷试验心电负荷试验是一种通过让患者进行体力活动来诱发心脏异常的方法。
在这种试验中，患者需要在医生的监护下进行体力活动，同时心电图仪器会记录下心脏活动的变化，以辅助冠心病的诊断。
4. 心脏超声检查心脏超声检查是一种无创的检查方法，通过超声波来观察心脏的结构和功能。
在冠心病的诊断中，心脏超声检查可以帮助医生评估冠状动脉的供血情况，识别是否存在冠状动脉狭窄和心肌梗死等问题。
综上所述，冠心病的心电特征及诊断方法对于确诊和治疗该疾病具有重要意义。
通过心电图和其他相关检查方法，医生能够更准确地了解患者的心脏状况，为患者提供及时有效的治疗。
对于患者来说，保持良好的生活习惯和定期进行心脏健康检查同样至关重要。
只有通过科学有效的方法，我们才能更好地预防和治疗冠心病，保护我们的心脏健康。
冠心病的典型心电图表现
冠心病的典型心电图表现冠心病的典型心电图表现：一、简介冠心病是一种常见的心血管疾病，主要由冠状动脉狭窄或阻塞引起血液供应不足而导致心肌缺血。
心电图是一种简便而非侵入性的检查方法，可以用于评估冠心病患者的心脏功能和诊断心电图是否有异常。
二、正常心电图正常心电图（Normal Electrocardiogram，简称“ECG”）的特征包括：1：心率正常（约60-100次/分钟）2：心电图波形正常，包括P波、QRS波群和T波3： P波代表心房除极，QRS波群代表心室除极，T波代表心室复极三、冠心病的心电图表现冠心病患者的心电图常常出现以下表现：1： ST段压低或抬高ST段代表心室复极后心肌充分灌注的时间，当冠状动脉供血不足时，ST段可出现压低或抬高的变化。
2： T波倒置T波倒置是冠心病的早期心电图改变，常见于冠状动脉供血不足引起心肌细胞复极异常。
3： Q波增宽Q波增宽是心肌梗死的心电图改变，表明在冠状动脉阻塞下心肌缺血严重，一般伴随ST段抬高并T波倒置。
4：心律失常冠心病可引发各种心律失常，包括室上性早搏、房颤、室性心动过速等。
四、附件本文档附有冠心病典型心电图图例，供读者参考。
五、法律名词及注释1：冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）：由冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血的疾病。
2：冠状动脉（Coronary Artery）：心脏供血的主要动脉。
3：心肌缺血（Myocardial Ischemia）：因冠状动脉供血不足导致心肌缺氧和供血不足。
4：心电图（Electrocardiogram，ECG）：通过电极记录心脏电活动的图形表示。
冠心病的诊断标准
心绞痛诊断基于特征性胸部不适的主诉,即用力后出现,休息后缓解.如在自发发作过程中看到可逆的缺血性心电图变化,诊断可以确立.可以出现各种各样的心电图改变：ST段压低(典型),ST段抬高,R 波振幅变小,室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏).大约30%的典型心绞痛病人在发作间期,静息心电图(常常左室功能)正常,甚至是有广泛的三支血管病变的CAD(单纯的不正常的静息心电图不能建立或排除诊断).舌下含化硝酸甘油试验可证实诊断,其特征是应在1.5~3分钟内缓解不适.运动应激心电图试验由于心绞痛的诊断常主要基于病人的病史,典型心绞痛病人的运动试验一般用于测定对分级应激的功能和心电图反应(运动应激试验用于放射核素显像参见第198节；无症状病人运动试验以决定适合的锻炼方案,见下文).除非出现痛苦的心血管症状(如呼吸困难,耐力下降,疲劳,低血压或胸痛),病人应运动到预定的目标(如达最大心率的80%~90%,大约为220-年龄).运动时或运动后缺血性心电图反应的特征是ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(正确调整后心电图上的1mm)持续≥0.08秒.J点下降伴ST段上斜难于解释,许多这样的病人并没有CAD.随年龄增长CAD发病率增加使运动试验的解释更加复杂；40岁以下的病人运动试验假阳性≥20%,但60岁以上者＜10%.随冠脉闭塞数的增加,试验的真阳性率增加,而更深的ST段压低往往伴随有更广泛的病变.对患有提示为心绞痛的男性胸部不适病人,运动试验能很好地预测CAD(特异性70%,敏感性90%).女性＜55岁,运动试验解释更难,假阳性反应多使特异性降低,这可能部分与年轻人试验前疾病发生率低有关.然而,女性存在该病时,心电图异常者高于男性(32%对23%).女性假阴性率与男性相当,说明阴性试验是除外该病的可靠指标.症状不典型病人,运动试验阴性通常可排除心绞痛和CAD.阳性试验表明有运动诱发的缺血但不一定能解释非典型症状,表明还需作进一步检查.不稳定型心绞痛病人和那些怀疑有新近MI者不可行运动试验.但在正确指导和密切监视下,缺血病人的运动试验危险性不大.病人的反应提供了有意义的预后信息,有助于判断充分内科治疗的病人是否需要造影和可能的搭桥手术.对任何行运动试验的病人都应准备好完整的生命支持系统,包括急救药物,气道和除颤器.冠状动脉造影显示冠状动脉阻塞的解剖学程度(参见第198节心导管检查).冠状动脉造影结果与尸检结果吻合,但常低估了疾病的程度和严重性.高质量图像可看清1mm大小的血管.CAD被重新认定为血管的狭窄,串珠样变,或闭塞.管腔直径狭窄＞70%的阻塞被认为具有生理学意义,常伴有心绞痛的存在；除非附加有痉挛或血栓形成,程度轻的阻塞不可能导致缺血.如果没有造影药物对肾或心室功能潜在副作用的禁忌,通过左室造影评价室壁运动是重要的.超声心动图可用于解剖和功能上的心肌分析.能很好描述瓣膜解剖和可靠地估计PA压力.心室功能差的病人,收缩力下降的证据预示寿命的缩短.然而,如果功能低下由CAD所致,如能耐受手术,这些病人可因冠脉搭桥手术而得益很多.放射核素显像提供的信息包括心脏解剖,心功能,心肌灌注和代谢.放射核素心室造影术显示收缩期和舒张期左室容积(得出射血分数)和用首次通过技术得出右室射血分数.注射201Tl和99mTc-MIBI后,用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)可得出相对的心肌灌注图像.在运动或冠脉血流药物刺激后图像显示密度稀疏区,与休息时所得图像比较,估计局部缺血或梗塞的存在.正电子发射体层摄影(PET)图像显示绝对的区域心肌血流或心肌代谢,这需使用合适的同位素示踪剂和药物刺激.内科医生必须为病人选择最合适技术.心肌梗死典型的心肌梗死根据病史来诊断,由开始并演变的心电图证实,为酶的动态变化所支持.然而有些病例不太可能作出明确诊断,临床表现很典型或强烈提示为心肌梗死,但心电图和酶学分析不支持诊断,这些病人将归类于可能的心肌梗死,其中一部分可能有小面积的心肌梗死.主诉为胸痛的年龄＞35岁的男性及＞50岁的女性都应考虑为心肌梗死,但必须与下列原因的疾病鉴别：肺炎,肺栓塞,心包炎,肋骨骨折,肋骨软骨分离,食管痉挛,创伤或劳累后胸壁肌肉触痛,主动脉夹层,肾结石,脾梗塞或各种各样的腹部疾患.病人常把心肌梗死的疼痛认为是消化不良,这样由于经常并存有裂孔疝,消化性溃疡或胆囊疾病,而使评价很困难.虽然嗳气或制酸剂常能缓解心肌梗死的疼痛,但这种缓解通常是短暂或不完全的.心电图对于可疑急性心肌梗死者,最重要的实验室检查就是心电图.急性透壁性心肌梗死(Q波梗死),第一份心电图常有诊断意义,表现为损伤区导联上异常深的Q波和ST段升高,或者心电图有明显的ST段抬高或压低以及T波倒置和加深,而无异常Q波(图202-1到202-6).新出现的左束支传导阻滞可能是近期心肌梗死的标记.首次12导联心电图对治疗选择起重要作用(ST段抬高者溶栓疗法有益-见下文治疗).如有特征性症状存在,心电图上ST段抬高诊断心肌梗死特异性为90%,敏感性为45%.连续追踪显示心电图逐渐演变成稳定的更趋正常的模式或几天内出现异常Q波可证实最初急性心肌梗死的印象.由于非透壁性(非Q波)梗死常发生于内膜下或中层心肌,故其心电图上没有诊断性的Q波出现,常常仅产生程度上不断变化的ST段和T波异常.然而,如重复心电图检查是正常的,则不可能诊断为急性心肌梗死.疼痛缓解时,心电图正常不能排除不稳定性心绞痛,后者可以急性心肌梗死而告终.血液检查常规检查显示与组织坏死相对应的异常,因而,12小时后ESR加快,WBC中度升高,WBC分类计数示核左移.CK-MB是CK的心肌成分,心肌坏死6小时内出现于血液中,水平升高持续36~48小时.虽然其他组织也有少量的CK-MB,MB占40%以上的CK升高如临床表现疑有心肌梗死则具有诊断意义.入院时及最初24小时内每6~8小时常规测定CK-MB,可确定或排除诊断.实际上24小时内CK-MB 均正常可排除心肌梗死.梗死心肌也释放肌红蛋白和收缩蛋白肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I,肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I似乎是心肌损伤更敏感的标记物,可取代传统的CK-MB分析,用于有胸痛而缺乏有诊断意义的心电图改变的病人的早期分类,某些不稳定性心绞痛也释放肌钙蛋白,其活性水平可预测将来的不良事件.心肌显像有两种技术可用于心肌梗死显像；99m锝焦磷酸盐在近期(≤3~4天)梗死的心肌中积聚,相反,201铊以钾的方式积聚在存活心肌的细胞间隙,并按血流量分布.然而,显像慢且昂贵,暴露于射线,对心肌梗死的诊断和治疗仅有临界的益处.超声心动图可用于评价室壁运动,心室血栓的存在,乳头肌断裂,室间隔破裂,心室功能及前壁心梗腔内血栓的存在.如心肌梗死的诊断尚未肯定,超声心动图上LV室壁运动异常的检出可确定心肌损伤的存在,推测是由于近期或陈旧性心肌梗死所致.右心导管检查用球囊漂浮导管(Swan-Ganz)测定右室,肺动脉和肺楔压有助于心肌梗死并发症(如重度心衰,低氧,低血压)的处理,用指示剂稀释技术可确定心排血量冠心病的检查：心磁图检查仪是由德国制造的心脏检查设备，其具有无创伤，无放射性，不需要注射任何药物，费用低廉等优点，受到了广大患者的欢迎。
各型冠心病的心电图诊断及鉴别
各型冠心病的心电图诊断及鉴别引言：冠心病是一种常见的心血管疾病，由于各种原因引起的冠状动脉供血不足，导致心肌缺血甚至坏死。
心电图作为一种简单、无创的检查方法，对冠心病的诊断和鉴别具有重要意义。
本文将探讨各型冠心病在心电图上的表现、诊断及鉴别。
一、稳定型心绞痛的心电图特征：1. ST段压低或水平型抬高：冠状动脉痉挛引起的供血不足使得冠状动脉内的压力下降，心电图上表现为ST段的压低或水平型抬高。
2. T波倒置或倒置深：冠状动脉供血不足导致心肌缺血，T波倒置或倒置深是其典型表现。
3. 运动试验：在心电图上可见ST段压低或抬高、T波倒置等病理性改变。
二、非ST段抬高型心肌梗死的心电图特征：1. ST段抬高：心肌梗死引起的严重缺血、坏死可导致ST段抬高，表明心肌梗死的存在。
2. Q波增宽，R波振幅降低：心肌梗死后，心肌坏死，导致Q波增宽，R波振幅降低。
3. ST段恢复：心肌梗死后，ST段在恢复期可出现压低或回归基线。
三、非ST段抬高型心肌缺血的心电图特征：1. ST段下降：冠脉狭窄引起的供血不足使得ST段下降。
2. T波倒置：心肌缺血引起的细胞异常兴奋导致T波倒置。
3. 闰增短：心脏代偿反应，自主神经系统对心脏的调节改变，使得PP间期缩短，闰增短。
四、变异型心绞痛的心电图特征：1. ST段抬高：变异型心绞痛的发作时，心肌缺血严重，ST段可呈现异常抬高。
2. T波倒置：心肌缺血导致心室复极异常，T波倒置是常见的心电图改变。
3. 早搏、逸搏：冠脉痉挛引起的变异型心绞痛常伴有心律失常，早搏和逸搏的出现是其中的典型心电图改变。
五、心律失常性心肌缺血的心电图特征：1. 心律失常：心肌缺血常导致心律失常，如室性早搏、室性心动过速等。
2. ST段变化：心肌缺血导致ST段改变，如压低、抬高或水平型抬高等。
六、冠状动脉猝死的心电图特征：1. 心室颤动：冠状动脉猝死时，心肌缺血严重，可导致心室颤动。
2. Q波增宽，R波振幅降低：冠状动脉猝死后，心肌坏死导致Q波增宽，R波振幅降低。
冠心病的心电图
冠心病的心电图1.正常心电图（1）常用心电图导联：肢体导联：包括三个双机肢体导联和三个加压单级导联（aVR、aVL、aVF）胸导联：为单级导联。
探查电极安放在胸前固定的位置、常用的导联有V1~V6[1]。
（2）各波段及间期的意义：P波：代表右心室除极Ta波：代表心房复极P-R间期：激动经心房、房室结、传到普肯野氏纤维的时间。
QRS波群：代表左右室除极。
ST段：代表心室除极结束到心室开始复极这段时间。
T波：为心室左右心室复极波。
Q-T间期：是自QRS开始至T波终点的时间。
2.心肌梗死的心电图表现：急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、危险性及预后的症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉不稳定粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段抬高分为ST段抬高急性冠脉综合征（ST段抬高心肌梗死）和非ST段抬高急性冠脉综合征（发病率高，是冠脉病患者最常见的住院原因。
缺血性心电图的改变主要为T波型的改变。
而损伤型心电图的改变主要为ST段的偏移及形态改变。
一般ST段异常与静息电位减小和除极异常有关，T波的改变与动作电位时间有关。
ST段抬高的机制：由于损伤区细胞除极不全，Na+内流减少，使细胞表面阳离子增多，与正常细胞表面间存在电位差，形成损伤电流。
这种损伤电流在收缩期持续存在，且这种损伤电流的阳极向着缺血期的心肌，故使ST段抬高[2]。
二、胸痛冠心病的患者常有类似心绞痛的胸痛。
心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与急性缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。
有稳定性与不稳定性之分。
不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态，发病率高，病情变化快，可逆转为稳定型心绞痛，也可能迅速发展为急性心肌梗死，甚至猝死。
本病多见于冠心病高危因素患者（40岁以上男性、吸烟、高血压、高血脂症、糖尿病、冠心病家族史等），胸痛为其主要症状。
疑难心电图案例：临床诊断：冠心病、心力衰竭(!级)——心电图精解
疑难心电图案例：临床诊断：冠心病、心力衰竭（！级）——心电图精解患者女性，82岁。
临床诊断：冠心病、心力衰竭（！级）。
上图分别为心电图Ⅴ1和Ⅴ5连续记录。
该心电图的诊断是什么？有何依据？应与哪些心律失常相鉴别？V1窦性P波频率62～65次/分，P4、P7、P14波提前出现，配对间期基本相等，代偿间歇不完全，系房性期前收缩。
其中P7波顺传心室，P4、P14波因P-R间期太短而未能顺传。
QRS形态有5种：①V1呈QS型、V5呈R型、R波平顶错折，时间0.14秒，系窦性P波顺传，呈完全性左束支传导阻滞，其P-R间期0.15～0.18秒，当P-R间期0.18秒时，是否存在一度右束支传导阻滞尚难确定。
②V1呈rs型，如R2、R4、R8等，V5呈R型，如R9、R11等，时间0.14秒，提前出现，其前无P波或无相关P波，配对间期大致相等，代偿间歇完全，属室性期前收缩，大部分呈二联律。
③V1呈rsR′型，V5呈qRs型，时间0.13秒，延迟出现，其前虽有窦性P波，但P-R间期0.09～0.11秒，故考虑P波与QRS波群无关，为室性逸搏，其逸搏周期固定1.36秒，可能起源于左束支传导阻滞区附近。
④V1呈QS型，如R3，时间0.10秒，其P-R间期0.18秒，与前一搏动的R-R间距刚好为室性逸搏周期，属窦性P波顺传激动与心室性逸搏激动在心室内相互融合，即室性融合波引起波形正常化。
⑤V5的R5提早出现，其前无P′波，QRS波群呈R型，代偿间歇完全，为交接区性期前收缩；而V5的R12延迟出现，其P-R间期0.08秒，与前一搏动的R-R间期1.32秒，较室性逸搏周期短0.04秒，QRS时间0.13秒，其形态与其他QRS期前收缩不一致，考虑为交接区性逸搏与室性逸搏的融合波，以前者激动大部分心室肌。
心电图诊断：窦性心律，频发房性期前收缩（顺传与未顺传），偶见交接区性期前收缩；完全性左束支传导阻滞；频发室性期前收缩大部分呈二联律；偶见交接区性逸搏与室性逸搏的室性融合波群；频发室性逸搏伴室性融合波群（其波形正常化）；V5T波直立提示有原发性T波改变。
两种常用心电图诊断冠心病患者心律失常对比
两种常用心电图诊断冠心病患者心律失常对比目的探讨动态心电图和常规心电图对诊断冠心病患者心律失常的临床结果，将两种不同心电图结果进行对比。
方法回顾性分析2013年2月~2014年2月行常规心电图及动态心电图检查的80例冠心病患者，80例患者均接受了两种心电图检查。
对两组心电图的检查所得数据进行统计分析。
结果动态心电图检查中患者阳性率63.75%，室性早搏63例、室性早搏二、三联律54例、室性早搏成对47例、房性早搏频发42例、房性早搏二、三联律41例、房性早搏成对39例、短阵室速34例、房室传导阻滞19例；常规心电图检查阳性率53.75%，显示室性早搏60例、室性早搏二、三联律16例、室性早搏成对17例、房性早搏频发37例、房性早搏二、三联律17例、房性早搏成对11例、短阵室速10例、房室传导阻滞16例。
结论除了室性早搏及房室传导阻滞两种心电图检查结果无显著差异外，动态心电图在心律失常类型冠心病的检查诊断方面具有显著的优势，临床应当多采用动态心电图作为常规的检查方案以提高诊断率。
标签：动态心电图；常规心电图；冠心病；心律失常冠心病是临床常见的心血管系统疾病，主要是指因为冠状动脉管腔变的狭窄、供血发生不足，从而造成心肌功能障碍的心脏疾病。
临床认为发病的原因和冠状动脉粥样硬化有很大关系，同时高血压、糖尿病、过度肥胖等也是诱发冠心病的主要因素。
近年来，冠心病呈现年轻化趋势，这对患者的生活和工作造成了很大的困扰和障碍。
冠心病患者往往伴有不同类型的心律失常，临床在诊断心律失常冠心病时往往需要借助心电图的检查结果，目前常用的有常规心电图和动态心电图，其中常规心电图因为操作简单，检查时间短在临床广泛使用[1]，而动态心电图的优势在于能够在24h内持续的对受检者的心电信号进行采集记录，大大提高了冠心病心律失常患者的检出率，也一定程度的提高了心电图对临床治疗诊断的依據。
现笔者将2013年2月~2014年2月的常规心电图和动态心电图研究资料整理总结，报道如下。
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（四）持续性ST段抬高的 心肌梗死
三、心肌梗死的心电图鉴别诊断
变异型心绞痛 急性心包炎 早期复极综合征 左束枝阻滞 肺心病 B型预激综合征
慢性冠状动脉供血不足
（一）心电图复极变化
1、缺血性T波变化 （1）T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变 锐。 （2）T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低 进一步所有导联T波低平。 （3）T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈 “冠状T”。 （4）缺血性T波改变常呈定位分布 （5）缺血性T波多有动态改变
各型冠心病的心电图 诊断及鉴别诊断
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度 和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分 为五种临床类型
一、无症状型冠心病
二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗死型冠心病 四、缺血型心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病
一、急性心肌梗死的心电图诊断
（一）特征性改变
(二)动态心电图
几个词语：
非特异性ST-T改变 原发性ST-T改变 继发性ST-T改变 “心肌劳损”
（二）心电图的动态演变及分期
1、超急性期：
时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。 2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。 临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分 重要。
2、急性期：
时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。 临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行 严密观察。
2、缺血性ST段变化
（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长＞0.12S， 常见于以R波为主的导联，并在早期出现。 （2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低 ≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。 常见的几种类型：①水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度°。②下垂型： R波 顶点垂线与ST段的交角＞90 ° 。③近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角 ＜90 ° ， ＞80 ° ，而且下移＞0.075mV
（二）动态性演变
（三）定位和定范围
（一）特征性改变:
1、缺血性改变：
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变， 最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺 血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟 晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。 心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足 时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应 减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及 复极顺序发生改变。
变异型心绞痛：
特征性表现为病变部位的导联 ： 1、ST段抬高，并伴有对应导联的ST段下移。通常见 于V2~V6导联，特别是V4~V6。ST段抬高一般是显 著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表 现。发作缓解后ST段迅速恢复正常。 2、发作时T波增高，缓解后T波倒置。 3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的 变化。
2、损伤性改变：
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现 心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而 出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段 斜形抬高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上 抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤 不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。
诊断慢性冠状动脉供血不足心电图 的辅助试验
（一）活动平板运动试验
1、适应症： ⑴对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断； ⑵评估冠心病病人的心脏负荷能力； ⑶评价冠心病的药物或手术治疗效果； ⑷进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。
2、禁忌症： （1）急性心肌梗死 （2）不稳定心绞痛 （3）心力衰竭 （4）中、重度瓣膜病或先天性心脏病 （5）严重的肺部疾患或高血压，血压超过 160/100mmHg以上者 （6）急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄 （7）年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患 3、阳性标准：①运动中或运动后出现ST段缺血型下移 ≥0.1mV，持续时间＞2分钟 ②运动中出现心绞痛 ③出现严重心律失常 ④ST段抬高，很少见
典型心绞痛
变异型心绞痛
发作时ST段降低
T波低平、双向或对称性倒 置 若心电图不正常，发作时无 “假性改善” 发作时很少出现心律失常 运动试验可出现阳性改变 以后若发生心肌梗死，部位 难以预料
ST段抬高，对应导联ST段降 低 T波直立高大 发作时有“假性改善” 约半数发作时伴有心律失常， 以室早及AVB多见 运动试验很少出现阳性改变 以后若发生心肌梗死，其部位 往往是心绞痛时ST段抬高的 部位
心 绞 痛
（急性冠状动脉供血不足）
静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有
心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。
心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的
1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，发作缓解后恢复。 2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为 直立（所谓“假性正常化”）。 3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U 波的变化。
3、坏死性改变：
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细 胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不 能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离 梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的 三要素：
1、病理性Q波（坏死改变） 1）Q波增宽＞0.04S 2）Q波加深＞1/4 R Q波出现粗钝与切迹 2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变）
（三）心肌梗死的定位诊断
前间壁：V1、V2、V3 前壁： V3、V4、V5 广泛前壁：V2~V5（V1）（V6） 高侧壁：Ⅰ、AVL 侧壁：V5、V6、V7 下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF 正后壁：V7、V8、V9 右室：V3R、V4R、V5R
二、不典型心肌梗死
（一）非Q波型心肌梗死： （二）右室心肌梗死 （非透壁性心肌梗死） 1、V3R、V4R、V5R 导联 1、普遍导联ST段较显著的抬 ST段抬高，T波倒置并出 高或压低。 现病理性Q波。 2、T波双向或倒置，双肢对称， 有时仅见T波改变，出现巨大 2、均合并下壁、后壁心肌梗
3、亚急性期：
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线， T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧性期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固 定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。 近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗 后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的 心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
（二）动态心电图
1、临床应用范围： ⑴心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断。 ⑵心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血 的重要手段。 ⑶心律失常的定性和定量诊断。 ⑷药物的疗效评价。 ⑸选择安装起搏器的适应症、评价起搏器的功能。 2、心肌缺血的DCG诊断：ST段水平型或下垂型下移＞ 0.1mV，持续时间1min，2次间隔1min以上。
3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置 4、Q-T间期的变化 ：Q-T间期延长 （二）心电图除极变化
1、QRS波群增宽，电压降低。 2、传导阻滞：房室传导阻滞、 完全性或不完 全性左右束枝阻滞、房内 阻滞等。 3、心律失常：各种早搏及心 房颤动，以室早 最为常见。 4、PTF-V1负值增大
而倒置的T波ST波，并有动 态变化。 3、不出现病理性Q波 4、临床症状及酶学检查符合心 肌梗死改变 死。 3、临床可有右心功能不全的体 征和血流动力学障碍。
（三）心房梗死
当心室肌梗死合并有下 列心电图改变，可考虑同时 有心房梗死的可能。 1、P-R段移位：升高或压低。 2、P波增宽、粗钝、畸形并有 动态变化。 3、在血流动力学稳定的情况下， 出现较为持久的房性心律失 常。 4、常伴有其他心肌梗死的表现