冠心病的心电图诊断及鉴别1
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160/100mmHg以上者 （6）急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄 （7）年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患
3、阳性标准：①运动中或运动后出现ST段缺血型下移 ≥0.1mV，持续时间＞2分钟 ②运动中出现心绞痛 ③出现严重心律失常 ④ST段抬高，很少见
运动诱发急性ST抬高7min时,发生了心室颤动
3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置 4、Q-T间期的变化 ：Q-T间期延长
（二）心电图除极变化
1、QRS波群增宽，电压降低。
2、传导阻滞：房室传导阻滞 、完全性或不完
全性左右束枝阻滞、房内阻 滞等。
3、心律失常：各种早搏及心 房颤动，以室早
心绞痛
（急性冠状动脉供血不足）
❖静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有
（三）心肌梗死的定位诊断
❖前间壁：V1、V2、V3 ❖前壁： V3、V4、V5 ❖广泛前壁：V2~V5（V1）（V6） ❖高侧壁：Ⅰ、AVL ❖侧壁：V5、V6、V7 ❖下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF ❖正后壁：V7、V8、V9 ❖右室：V3R、V4R、V5R
❖急性心肌梗塞的图形演变
❖V1～V3导联ST段抬高，aVL导联ST段抬高，aVF导联ST段下降，提示左前降支近段 闭塞
❖III°AVB，除I、aVL外所有导联ST段明显抬高。造影显示左前降支中段（A）、右冠状 动脉近端闭塞（B）
二、不典型心肌梗死
（一）非Q波型心肌梗死： （二）右室心肌梗死
（非透壁性心肌梗死）
1、V3R、V4R、V5R
1、普遍导联ST段较显著的 抬高或压低。
2、T波双向或倒置，双肢对称 ，有时仅见T波改变，出现巨 大而倒置的T波ST波，并有 动态变化。
T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧性期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固
定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。
近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后， 可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电 图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
心内膜下心肌缺血--高大的T波
❖前壁心内膜下心肌缺血（V2～V6）
心外膜下心肌缺血--倒置T波
❖前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）
2、损伤性改变：
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损 伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损 伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬 高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈 弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤不会持 久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。
变化。
用药前
用药前后
用药前狭窄80%
用药前后
典型心绞痛
变异型心绞痛
❖发作时ST段降低
❖T波低平、双向或对称性倒 置 ❖若心电图不正常，发作时无 “假性改善” ❖发作时很少出现心律失常 ❖运动试验可出现阳性改变 ❖以后若发生心肌梗死，部位 难以预料
❖ST段抬高，对应导联ST段降低 ❖T波直立高大
❖发作时有“假性改善” ❖约半数发作时伴有心律失常， 以室早及AVB多见 ❖运动试验很少出现阳性改变 ❖以后若发生心肌梗死，其部位 往往是心绞痛时ST段抬高的部位
2、P波增宽、粗钝、畸形并有
动态变化。
3、在血流动力学稳定的情况下
，出现较为持久的房性心律
失常。
4、常伴有其他心肌梗死的表现
慢性冠状动脉供血不足
（一）心电图复极变化
1、缺血性T波变化 （1）T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变
锐。 （2）T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低
进一步所有导联T波低平。 （3）T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈
❖ 一、心肌梗死型冠心病
❖ 二、心绞痛型冠心病 ❖ 三、无症状型冠心病 ❖ 四、缺血型心肌病型冠心病 ❖ 五、猝死型冠心病
心肌梗死
（一）特征性改变:
1、缺血性改变：
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变， 最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺 血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟 晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。 心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首 先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少 ，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极 顺序发生改变。
Q波出现粗钝与切迹 2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变）
（二）心电图的动态演变及分期
1、超急性期：
时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。
2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。
临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分 重要。
诊断慢性冠状动脉供血不足心电图 的辅助试验
（一）活动平板运动试验
1、适应症： ⑴对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断； ⑵评估冠心病病人的心脏负荷能力； ⑶评价冠心病的药物或手术治疗效果； ⑷进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。
2、禁忌症： （1）急性心肌梗死 （2）不稳定心绞痛 （3）心力衰竭 （4）中、重度瓣膜病或先天性心脏病 （5）严重的肺部疾患或高血压，血压超过
3、坏死性改变：
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除 极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死
典型急性心肌梗死心电图诊断的 三要素：
1、病理性Q波（坏死改变） 1）Q波增宽＞0.04S 2）Q波加深＞1/4 R
男，70岁。急性ST抬高约5min时,发生了心室颤动
急性ST段抬高的人群中,发生的心室颤动触目惊心！
男，56岁。急性抬高1:40s,诱发心室颤动
ST抬高引发心室颤动
❖谢谢！
“冠状T”。 （4）缺血性T波改变常呈定位分布 （5）缺血性T波多有动态改变
2、缺血性ST段变化
（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长＞0.12S， 常见于以R波为主的导联，并在早期出现。
（2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低 ≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。 常见的几种类型：①水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度°。②下垂型： R波 顶点垂线与ST段的交角＞90 ° 。③近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角 ＜90 ° ， ＞80 ° ，而且下移＞0.075mV
导联ST段抬高，T波倒置 并出现病理性Q波。
2、均合并下壁、后壁心肌梗
死。
3、临床可有右心功能不全的体 征和血流动力学障碍。
3、不出现病理性Q波
4、临床症状及酶学检查符合心
肌梗死改变
（三）心房梗死
（四）持续性ST段抬高的
Βιβλιοθήκη Baidu
心肌梗死
当心室肌梗死合并有下列心
电图改变，可考虑同时有心
房梗死的可能。
1、P-R段移位：升高或压低。
心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。
❖心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的
1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，发作缓解后恢复。
2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为 直立（所谓“假性正常化”）。
3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性QT、U
男， 54岁。 多支病变，心绞痛发作时，大面积前壁缺血
❖变异型心绞痛：
特征性表现为病变部位的导联 ：
1、ST段抬高，并伴有对应导联的ST段下移。通常见 于V2~V6导联，特别是V4~V6。ST段抬高一般是显著 的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。 发作缓解后ST段迅速恢复正常。
2、发作时T波增高，缓解后T波倒置。
3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性QT、U波的
❖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 导联ST段↑，V1～V4 导联ST↓，提示下壁、前侧壁AMI；右上图显示左回旋支中段闭塞
❖
Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累；V1导联ST段抬高，提 示病变位于右冠近端，与造影结果相符（A为支架前，B为支架后）
❖V1～V5、I、aVL、aVR导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低，V1、V2导联Q RS波群呈R型，II、III、aVF、V6导联ST段压低。冠状动脉造影显示左主干次全闭塞（ 上），右冠状动脉正常（下）
大家好
窦性心律
❖P波规律出现，后面跟有QRS波群，PP间隔相等。通常P波振幅在II导联和V1导联最高 ，II、III、aVF导联P波直立。 ❖正常窦性心律时心率在60-100次/分
正常心电图
各型冠心病的心电图 诊断及鉴别诊断
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心 肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五 种临床类型
2、急性期：
时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、
病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期
可同时存在。 临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行
严密观察。
3、亚急性期：
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，
3、阳性标准：①运动中或运动后出现ST段缺血型下移 ≥0.1mV，持续时间＞2分钟 ②运动中出现心绞痛 ③出现严重心律失常 ④ST段抬高，很少见
运动诱发急性ST抬高7min时,发生了心室颤动
3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置 4、Q-T间期的变化 ：Q-T间期延长
（二）心电图除极变化
1、QRS波群增宽，电压降低。
2、传导阻滞：房室传导阻滞 、完全性或不完
全性左右束枝阻滞、房内阻 滞等。
3、心律失常：各种早搏及心 房颤动，以室早
心绞痛
（急性冠状动脉供血不足）
❖静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有
（三）心肌梗死的定位诊断
❖前间壁：V1、V2、V3 ❖前壁： V3、V4、V5 ❖广泛前壁：V2~V5（V1）（V6） ❖高侧壁：Ⅰ、AVL ❖侧壁：V5、V6、V7 ❖下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF ❖正后壁：V7、V8、V9 ❖右室：V3R、V4R、V5R
❖急性心肌梗塞的图形演变
❖V1～V3导联ST段抬高，aVL导联ST段抬高，aVF导联ST段下降，提示左前降支近段 闭塞
❖III°AVB，除I、aVL外所有导联ST段明显抬高。造影显示左前降支中段（A）、右冠状 动脉近端闭塞（B）
二、不典型心肌梗死
（一）非Q波型心肌梗死： （二）右室心肌梗死
（非透壁性心肌梗死）
1、V3R、V4R、V5R
1、普遍导联ST段较显著的 抬高或压低。
2、T波双向或倒置，双肢对称 ，有时仅见T波改变，出现巨 大而倒置的T波ST波，并有 动态变化。
T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧性期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固
定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。
近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后， 可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电 图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
心内膜下心肌缺血--高大的T波
❖前壁心内膜下心肌缺血（V2～V6）
心外膜下心肌缺血--倒置T波
❖前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）
2、损伤性改变：
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损 伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损 伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬 高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈 弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤不会持 久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。
变化。
用药前
用药前后
用药前狭窄80%
用药前后
典型心绞痛
变异型心绞痛
❖发作时ST段降低
❖T波低平、双向或对称性倒 置 ❖若心电图不正常，发作时无 “假性改善” ❖发作时很少出现心律失常 ❖运动试验可出现阳性改变 ❖以后若发生心肌梗死，部位 难以预料
❖ST段抬高，对应导联ST段降低 ❖T波直立高大
❖发作时有“假性改善” ❖约半数发作时伴有心律失常， 以室早及AVB多见 ❖运动试验很少出现阳性改变 ❖以后若发生心肌梗死，其部位 往往是心绞痛时ST段抬高的部位
2、P波增宽、粗钝、畸形并有
动态变化。
3、在血流动力学稳定的情况下
，出现较为持久的房性心律
失常。
4、常伴有其他心肌梗死的表现
慢性冠状动脉供血不足
（一）心电图复极变化
1、缺血性T波变化 （1）T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变
锐。 （2）T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低
进一步所有导联T波低平。 （3）T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈
❖ 一、心肌梗死型冠心病
❖ 二、心绞痛型冠心病 ❖ 三、无症状型冠心病 ❖ 四、缺血型心肌病型冠心病 ❖ 五、猝死型冠心病
心肌梗死
（一）特征性改变:
1、缺血性改变：
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变， 最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺 血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟 晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。 心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首 先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少 ，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极 顺序发生改变。
Q波出现粗钝与切迹 2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变）
（二）心电图的动态演变及分期
1、超急性期：
时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。
2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。
临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分 重要。
诊断慢性冠状动脉供血不足心电图 的辅助试验
（一）活动平板运动试验
1、适应症： ⑴对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断； ⑵评估冠心病病人的心脏负荷能力； ⑶评价冠心病的药物或手术治疗效果； ⑷进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。
2、禁忌症： （1）急性心肌梗死 （2）不稳定心绞痛 （3）心力衰竭 （4）中、重度瓣膜病或先天性心脏病 （5）严重的肺部疾患或高血压，血压超过
3、坏死性改变：
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除 极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死
典型急性心肌梗死心电图诊断的 三要素：
1、病理性Q波（坏死改变） 1）Q波增宽＞0.04S 2）Q波加深＞1/4 R
男，70岁。急性ST抬高约5min时,发生了心室颤动
急性ST段抬高的人群中,发生的心室颤动触目惊心！
男，56岁。急性抬高1:40s,诱发心室颤动
ST抬高引发心室颤动
❖谢谢！
“冠状T”。 （4）缺血性T波改变常呈定位分布 （5）缺血性T波多有动态改变
2、缺血性ST段变化
（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长＞0.12S， 常见于以R波为主的导联，并在早期出现。
（2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低 ≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。 常见的几种类型：①水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度°。②下垂型： R波 顶点垂线与ST段的交角＞90 ° 。③近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角 ＜90 ° ， ＞80 ° ，而且下移＞0.075mV
导联ST段抬高，T波倒置 并出现病理性Q波。
2、均合并下壁、后壁心肌梗
死。
3、临床可有右心功能不全的体 征和血流动力学障碍。
3、不出现病理性Q波
4、临床症状及酶学检查符合心
肌梗死改变
（三）心房梗死
（四）持续性ST段抬高的
Βιβλιοθήκη Baidu
心肌梗死
当心室肌梗死合并有下列心
电图改变，可考虑同时有心
房梗死的可能。
1、P-R段移位：升高或压低。
心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。
❖心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的
1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，发作缓解后恢复。
2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为 直立（所谓“假性正常化”）。
3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性QT、U
男， 54岁。 多支病变，心绞痛发作时，大面积前壁缺血
❖变异型心绞痛：
特征性表现为病变部位的导联 ：
1、ST段抬高，并伴有对应导联的ST段下移。通常见 于V2~V6导联，特别是V4~V6。ST段抬高一般是显著 的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。 发作缓解后ST段迅速恢复正常。
2、发作时T波增高，缓解后T波倒置。
3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性QT、U波的
❖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 导联ST段↑，V1～V4 导联ST↓，提示下壁、前侧壁AMI；右上图显示左回旋支中段闭塞
❖
Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累；V1导联ST段抬高，提 示病变位于右冠近端，与造影结果相符（A为支架前，B为支架后）
❖V1～V5、I、aVL、aVR导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低，V1、V2导联Q RS波群呈R型，II、III、aVF、V6导联ST段压低。冠状动脉造影显示左主干次全闭塞（ 上），右冠状动脉正常（下）
大家好
窦性心律
❖P波规律出现，后面跟有QRS波群，PP间隔相等。通常P波振幅在II导联和V1导联最高 ，II、III、aVF导联P波直立。 ❖正常窦性心律时心率在60-100次/分
正常心电图
各型冠心病的心电图 诊断及鉴别诊断
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心 肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五 种临床类型
2、急性期：
时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、
病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期
可同时存在。 临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行
严密观察。
3、亚急性期：
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，