冠心病的心电图表现

2、损伤性改变： 、损伤性改变：
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心 肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出 现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。在超急期，ST段 斜形抬高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上 抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤 不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
•
1.心电图与冠脉造影的关系 梗死相关血管最常发生于LAD（44-56%），其 次为RCA（27-39%），再次为Lcx（17%）。 2、ST段抬高的意义 最初ST段的变化总和是影响开始溶栓时间 （door-to-thrombolysis time)的主要变量。 下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或侧壁（V5、V6、Ⅰ、 aVL）至少1个导联ST段抬高≥1mm。 前壁至少1个导联ST段抬高≥2mm。 此标准的准确性83%，敏感性56%，特异性 94%。
心梗的分类（一）
分Q波心梗和无Q波心梗。前者心梗部位判断主要看异 常Q波出现位置。其分超急性期（发病后数分钟-数小时内）、急 性期（坏死后数小时-数天，ST段抬高、出现Q波、T波直立）、衍变期 （持续数小时-数周，ST段回落下降、T波倒置、Q波加深）、陈旧期。
Q波形成必具三个条件：
范围：梗死区直径20-30mm时产生病理性Q波。</=25mm，只出现小q波或等位性Q波。 深度：梗死厚度要>左室厚度50%。否则仅引起QRS形态变化，如顿挫、切迹、R波电压下降 部位：须位于QRS波群起始40ms，包括室间隔、左右心室前壁、心尖部和左心室侧壁
Q波的意义
• ST段抬高的心梗并不总是出现病理性Q波， 亦并非为透壁性心梗；反之亦然； • Q波可能提示冠状动脉的高闭塞率； • 心电图的Q波心梗提示局部室壁运动不协调。
（二）心电图的动态演变及分期
1、超急性期： 、超急性期：
时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。 2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。 临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗 十分重要。
左主干病变
左主干完全或次全闭塞的病人静息心绞 痛的心电图表现为aVR导联ST段抬高， Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。ST段变化 的总和≥18mm。
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞）
•LAD闭塞后ST段抬 高在V2 、V3最明显， 依次为V3、V4、V5、 aVL、V1和V6。 •近段闭塞的强预测因 素为ST段抬高波及到 Ⅰ、aVL 导联，常合 并存在下壁导联ST段 压低。
冠状动脉供血不足： 冠状动脉供血不足：复极变化
1、缺血性T波变化 、缺血性 波变化
（1）T 波形态改变：双肢对 称、波形变窄、顶端变锐。 （2）T波振幅的改变：左胸导 联T波振幅逐渐降低，进一步所 有导联T波低平。 （3）T波方向的改变：T波双 向或倒置，甚至呈“冠状T”。 （4）缺血性T波改变常呈定位 分布 （5）缺血性T波多有动态改变
一、急性心肌梗死的心电图诊断
（一）特征性改变
（二）动态性演变 （三）定位和定范围
（一）特征性改变: 特征性改变
1、缺血性改变： 、缺血性改变：
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改 变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜 缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延 迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒 置。 心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足 时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应 减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及 复极顺序发生改变。
• 无Q波心梗，包括冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小范围灶
性心梗；以及缺血坏死累及不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心 梗者。先出现ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联外），继而T波倒 置，但始终不出现Q波，ST-T改变持续1-2天以上；还有更小范围的 心梗可无ST段变化，只有T波的动态变化。
心梗的分类（二）
的心电图表现：Ⅰ、aVL导联ST段抬高合并V2导联ST段 压低。D1为罪犯血管的心电图表现：敏感性指标为Ⅰ、 aVL导联ST段抬高；特异性指标为胸前导联ST段抬高合 并aVL导联ST段抬高。
前壁中央（mid-anterior)梗死：
D1闭塞造成的独特心电图改变，即非连续性aVL和V2ST段 抬高，加上Ⅲ、aVF或V4导联ST段压低。 它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动消失。
ST段变化的意义
• • ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死 单纯ST段压低 单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%； V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗； V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜 下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置； V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性 后壁损 伤或左室氧耗量的增加。 ST段压低与ST段抬高同时存在 前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺 血所致； 下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以 做为同时合并LAD病变的“除外现象”； 下壁梗死合并V4-V6 ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
间隔梗死
在多数LAD闭塞的病人中V1-V3ST段抬 高常假设存在室间隔梗死。其实不然，它 是合并明显的心尖部运动异常。 实际上，与超声室间隔运动减弱相一致 的心电图表现为V3-V4的ST段抬高 。
LAD于第一间隔支水平 闭塞：aVR导联ST段抬 高（敏感性43%，特异 性95%），侧壁导联原 有的间隔性Q波消失 （敏感性30%，特异性 84% ），V5导联ST段 压低（敏感性17%，特 异性98%），RBBB （敏感性14%，特异性 100%）， V1导联ST 段抬高≥2.5mm（敏感 性12%，特异性100% ）
2、缺血性ST段变化 、缺血性 段变化
（1）ST段平坦延长：在基线上平 直延长＞0.12S，常见于以R波 为主的导联，并在早期出现。 （2）缺血性ST段降低：以R波为 主的导联降低≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。 常见的几种类型：①水平型：R波顶
点垂线与ST段的交角等于90°；②下 垂型： R波顶点垂线与ST段的交角＞ 90 °；③近似缺血型：R波顶点垂线与 ST段的交角 ＜90 °，＞80 ° ，而且 下移＞0.075mV
时间在0.06-0.10s范围内。
(4)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直
立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正 常人，应与临床情况结合判断正常与否。
(5)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直
3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置 4、Q-T间期的变化 ：Q-T间期延长
冠状动脉供血不足： 冠状动脉供血不足：除极变化
1、QRS波群增宽，电压 降低。 2、传导阻滞：房室传导阻 滞、完全性或不完全性左 右束枝阻滞、房内阻滞等。 3、心律失常：各种早搏及 心房颤动，以室早最为常 见。 4、PTF-V1负值增大
2、急性期： 、急性期：
时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。 临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行 严密观察。
3、亚急性期： 、亚急性期：
立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。
(6)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。
(7)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。
与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响
电轴
• 临床工作中很少 测量P波和T波的 电轴，而QRS波 群的电轴变化常 与心脏病变密切 相关。 • 电轴的正常值在30~+90度，-30~90度电轴左偏， +90~+180电轴右 偏，-90~+180度 电轴不确定
（三）心肌梗死的定位诊断
• • • • • • • • 前间壁： 、 、 前间壁：V1、V2、V3 前壁： 、 、 前壁： V3、V4、V5 广泛前壁： ）（V6） 广泛前壁：V2~V5（V1）（ ） （ ）（ 高侧壁： 高侧壁：Ⅰ、AVL 侧壁：V5、V6、V7 侧壁： 、 、 下壁： 下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF 正后壁： 、 、 正后壁：V7、V8、V9 右室： 右室：V3R、V4R、V5R 、 、
3、坏死性改变： 、坏死性改变：
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细 胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不 能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离 梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的 三要素： 三要素：
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线， T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧期： 、陈旧期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固 定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。 近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗 后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的 心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
V1导联ST段抬高：V1导联 记录的电变化来自右侧室间 隔区域，它是由LAD的间隔 支供血或RCA的圆锥支提供 额外的血供。这有助于解释 为什么2/3的前壁AMI患者无 V1ST段抬高。V1-V4导联 ST段抬高的病人有7%继发 于RCA闭塞，其心电图特点 为ST段高度由V1-V4递减。
LAD occlusion distal to the first diagonal but proximal to the first septal branch. lead aVL shows ST-segment depression.
• 现根据ST段是否抬高分ST段抬高型心梗（STEMI）和非 ST段抬高型心梗（NSTEMI）。
STEMI绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗，临床上一般将其 视同于Q波心梗。其分急性期（ST段升高一直持续存在）、 亚急性期（ST段逐渐恢复到等电位线）、恢复期（病情稳定 期）、远期。 NSTEMI心电图可表现ST段下移和/或T波倒置等，处理得当与 否对预后影响很大。这两种分法在临床治疗有不同意义，请 参见各心血管内科学书籍。
冠心病的心电图表现
导联电极安置
常用概念
(1) P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低 平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。 (2) P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。 (3) QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，
近段前壁心肌梗死， V2 、 V3 ST段抬高，此外V1ST段抬高， V5、V6、 II、III、aVF压低. 肢 导aVR抬高.
LAD远段闭塞：V2导联ST段抬高≤3.2mm；V4—V6出现新的Q波；V2导联R 波增高Hale Waihona Puke Baidu
前壁/高侧壁梗死（D1闭塞）
左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。M1为罪犯血管
前壁+下壁损伤
前壁和下壁联合的心电图ST段抬高给人 以大面积心肌损伤的印象。然而它常是由 于长的LAD远段闭塞，且LAD绕过心尖，其 室壁运动异常仅限于心尖部。 当Ⅱ、Ⅲ、aVF的损伤合并V1ST段抬高， 而V2ST段压低时，提示右室梗死。
1、病理性Q波（坏死改变） 、病理性 波 坏死改变）
1）Q波增宽＞0.04S ） 波增宽 波增宽＞ 2）Q波加深＞1/4 R ） 波加深 波加深＞ Q波出现粗钝与切迹 波出现粗钝与切迹
2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 、 段弓背向上抬高 损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变） 波倒置（ 、 波倒置 缺血改变）