冠心病的心电图表现

• 无Q波心梗，包括冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小范围灶
性心梗；以及缺血坏死累及不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心 梗者。先出现ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联外），继而T波倒 置，但始终不出现Q波，ST-T改变持续1-2天以上；还有更小范围的 心梗可无ST段变化，只有T波的动态变化。
心梗的分类（二）
左主干病变
左主干完全或次全闭塞的病人静息心绞 痛的心电图表现为aVR导联ST段抬高， Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。ST段变化 的总和≥18mm。
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞）
•LAD闭塞后ST段抬 高在V2 、V3最明显， 依次为V3、V4、V5、 aVL、V1和V6。 •近段闭塞的强预测因 素为ST段抬高波及到 Ⅰ、aVL 导联，常合 并存在下壁导联ST段 压低。
3、U波的变化： 在T波直立的导联出现U波倒置 4、Q-T间期的变化 ：Q-T间期延长
冠状动脉供血不足： 冠状动脉供血不足：除极变化
1、QRS波群增宽，电压 降低。 2、传导阻滞：房室传导阻 滞、完全性或不完全性左 右束枝阻滞、房内阻滞等。 3、心律失常：各种早搏及 心房颤动，以室早最为常 见。 4、PTF-V1负值增大
Q波的意义
• ST段抬高的心梗并不总是出现病理性Q波， 亦并非为透壁性心梗；反之亦然； • Q波可能提示冠状动脉的高闭塞率； • 心电图的Q波心梗提示局部室壁运动不协调。
（二）心电图的动态演变及分期
1、超急性期： 、超急性期：
时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。 2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。 临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗 十分重要。
1、病理性Q波（坏死改变） 、病理性 波 坏死改变）
1）Q波增宽＞0.04S ） 波增宽 波增宽＞ 2）Q波加深＞1/4 R ） 波加深 波加深＞ Q波出现粗钝与切迹 波出现粗钝与切迹
2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 、 段弓背向上抬高 损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变） 波倒置（ 、 波倒置 缺血改变）
时间在0.06-0.10s范围内。
(4)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直
立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正 常人，应与临床情况结合判断正常与否。
(5)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如相关血管最常发生于LAD（44-56%），其 次为RCA（27-39%），再次为Lcx（17%）。 2、ST段抬高的意义 最初ST段的变化总和是影响开始溶栓时间 （door-to-thrombolysis time)的主要变量。 下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或侧壁（V5、V6、Ⅰ、 aVL）至少1个导联ST段抬高≥1mm。 前壁至少1个导联ST段抬高≥2mm。 此标准的准确性83%，敏感性56%，特异性 94%。
冠心病的心电图表现
导联电极安置
常用概念
(1) P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低 平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。 (2) P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。 (3) QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，
V1导联ST段抬高：V1导联 记录的电变化来自右侧室间 隔区域，它是由LAD的间隔 支供血或RCA的圆锥支提供 额外的血供。这有助于解释 为什么2/3的前壁AMI患者无 V1ST段抬高。V1-V4导联 ST段抬高的病人有7%继发 于RCA闭塞，其心电图特点 为ST段高度由V1-V4递减。
LAD occlusion distal to the first diagonal but proximal to the first septal branch. lead aVL shows ST-segment depression.
3、坏死性改变： 、坏死性改变：
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细 胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不 能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离 梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的 三要素： 三要素：
间隔梗死
在多数LAD闭塞的病人中V1-V3ST段抬 高常假设存在室间隔梗死。其实不然，它 是合并明显的心尖部运动异常。 实际上，与超声室间隔运动减弱相一致 的心电图表现为V3-V4的ST段抬高 。
LAD于第一间隔支水平 闭塞：aVR导联ST段抬 高（敏感性43%，特异 性95%），侧壁导联原 有的间隔性Q波消失 （敏感性30%，特异性 84% ），V5导联ST段 压低（敏感性17%，特 异性98%），RBBB （敏感性14%，特异性 100%）， V1导联ST 段抬高≥2.5mm（敏感 性12%，特异性100% ）
心梗的分类（一）
分Q波心梗和无Q波心梗。前者心梗部位判断主要看异 常Q波出现位置。其分超急性期（发病后数分钟-数小时内）、急 性期（坏死后数小时-数天，ST段抬高、出现Q波、T波直立）、衍变期 （持续数小时-数周，ST段回落下降、T波倒置、Q波加深）、陈旧期。
Q波形成必具三个条件：
范围：梗死区直径20-30mm时产生病理性Q波。</=25mm，只出现小q波或等位性Q波。 深度：梗死厚度要>左室厚度50%。否则仅引起QRS形态变化，如顿挫、切迹、R波电压下降 部位：须位于QRS波群起始40ms，包括室间隔、左右心室前壁、心尖部和左心室侧壁
的心电图表现：Ⅰ、aVL导联ST段抬高合并V2导联ST段 压低。D1为罪犯血管的心电图表现：敏感性指标为Ⅰ、 aVL导联ST段抬高；特异性指标为胸前导联ST段抬高合 并aVL导联ST段抬高。
前壁中央（mid-anterior)梗死：
D1闭塞造成的独特心电图改变，即非连续性aVL和V2ST段 抬高，加上Ⅲ、aVF或V4导联ST段压低。 它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动消失。
2、缺血性ST段变化 、缺血性 段变化
（1）ST段平坦延长：在基线上平 直延长＞0.12S，常见于以R波 为主的导联，并在早期出现。 （2）缺血性ST段降低：以R波为 主的导联降低≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。 常见的几种类型：①水平型：R波顶
点垂线与ST段的交角等于90°；②下 垂型： R波顶点垂线与ST段的交角＞ 90 °；③近似缺血型：R波顶点垂线与 ST段的交角 ＜90 °，＞80 ° ，而且 下移＞0.075mV
一、急性心肌梗死的心电图诊断
（一）特征性改变
（二）动态性演变 （三）定位和定范围
（一）特征性改变: 特征性改变
1、缺血性改变： 、缺血性改变：
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改 变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜 缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延 迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒 置。 心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足 时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应 减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及 复极顺序发生改变。
ST段变化的意义
• • ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死 单纯ST段压低 单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%； V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗； V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜 下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置； V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性 后壁损 伤或左室氧耗量的增加。 ST段压低与ST段抬高同时存在 前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺 血所致； 下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以 做为同时合并LAD病变的“除外现象”； 下壁梗死合并V4-V6 ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
2、急性期： 、急性期：
时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、 损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。 临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行 严密观察。
3、亚急性期： 、亚急性期：
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线， T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧期： 、陈旧期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固 定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。 近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗 后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的 心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
近段前壁心肌梗死， V2 、 V3 ST段抬高，此外V1ST段抬高， V5、V6、 II、III、aVF压低. 肢 导aVR抬高.
LAD远段闭塞：V2导联ST段抬高≤3.2mm；V4—V6出现新的Q波；V2导联R 波增高
前壁/高侧壁梗死（D1闭塞）
左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。M1为罪犯血管
前壁+下壁损伤
前壁和下壁联合的心电图ST段抬高给人 以大面积心肌损伤的印象。然而它常是由 于长的LAD远段闭塞，且LAD绕过心尖，其 室壁运动异常仅限于心尖部。 当Ⅱ、Ⅲ、aVF的损伤合并V1ST段抬高， 而V2ST段压低时，提示右室梗死。
• 现根据ST段是否抬高分ST段抬高型心梗（STEMI）和非 ST段抬高型心梗（NSTEMI）。
STEMI绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗，临床上一般将其 视同于Q波心梗。其分急性期（ST段升高一直持续存在）、 亚急性期（ST段逐渐恢复到等电位线）、恢复期（病情稳定 期）、远期。 NSTEMI心电图可表现ST段下移和/或T波倒置等，处理得当与 否对预后影响很大。这两种分法在临床治疗有不同意义，请 参见各心血管内科学书籍。