高敏心肌肌钙蛋白T

（17%） Reichlin T, et al. Arch Intern Med. 2012;172(16):1211-1218.
T R A P I D - A M I 研究：hs-cTnT检测可在1 小时内排查急性心梗患者
TRAPID -AMI研究：旨在确定1小时hs-cTnT法（与APACE研究方法相同，诊断及排除A M I 标准亦相同）能否进一步减 少 等待时间，在1小时内确定诊断。
14天）
肌钙蛋白是理想的心肌损伤标志物
蛋白
分子量 最早被检测时间 * 持续可检测时间 灵敏度 特异性
脂肪酸结合蛋白 12
1.5-2 小时
8-12 小时
+++ ++
肌红蛋白
16
1.5-2 小时
8-12 小时
+++ +
CK-MB
83
2-3 小时
1-2 天
+++ +++
肌钙蛋白T
38
3-4 小时
7-14 天
cTnT hs late (> 4h) cTnT-hs all
cTnT-hs early (< 4h)
•应用cTnT-hs 诊断的时间明 显短于第四代
cTnT (71.5vs
246.9, p<0.01)
20
0 admission1h
reference cTnT gen 4th 2h 3h 4h 5h 6h
为了理解这一点，让我们再来看一下AMI 后 cTn释放的动态变化曲线。
在AMI初期，只有少量的cTn释放到血液里。低敏感的肌钙蛋白检测，不能检测到轻微的cTn升高。
当有一次的 cTn 值 > WHO cut off 值，如 TnT>100 ng/L，提示发生心肌损伤，医生可结合临床情况诊断AMI，因为此时 cTn值已达诊断标准。然而，当某次cTn值 < WHO cut-off 值，如 cTn=50 ng/L,，此时并不能排除AMI。此患者有可能是 演变中的AMI，其 cTn 水平可能需要些时间升至 100 ng/L。
高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测在 急性冠脉综合征中的临床应用价值
内容
心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系 高敏肌钙蛋白T在A CS早期诊断中的价值 高敏肌钙蛋白T在A CS预后评估中的作用 如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果
肌钙蛋白生理(Troponin)
心肌纤维
•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细 丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成
减少等待时间，1小时可以吗？（1小时hs-cTnT法）
1. APACE研究： CMAJ . 2015 2. TRAPID-AMI研究：ESC 2014
APACE 研究（pilot study）
Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation (APACE) Study
One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T
排除A M I 的标准： hs-cTnT＜12 ng/L且 头1小时变化＜3 ng/L
急性胸痛患者
然而，NSTEMI 患者没有此典型的 ECG 改变。对此 类患者，我们医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重 要的作用!!!
这是 STEMI 时的ECG：ST 段抬升
这是 NSTEMI 时的ECG：ST 段无抬升
最新的心梗通用定义
如今，心梗的诊断基于最新的定义，此定义最早于2007年由联合工作组提出。
心梗通用定义 2012: ESC / ACCF / AHA / WHF 联合工作组
++++ ++++
CK
96
4-6 小时
2-3 天
++
++
AST
103 6-10 小时
3-5 天
++
+
LDH
135 6-10 小时
5-7 天
++
+
* 症状出现后时间
French Jand White H Heart 2004; 90 (1): 99-106.
Cardiac troponin is the preferred or best biomarker for diagnosis of MI
内容
心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系 高敏肌钙蛋白T在A CS早期诊断中的价值 高敏肌钙蛋白T在A CS预后评估中的作用 如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果
冠心病
✓稳定性冠状动脉疾病（SCAD） ✓急性冠脉综合征（ACS）
ST段抬高的ACS(STE-ACS，ST段抬高型心肌梗死即STEMI) 非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)
• 2013 ACCF/AHA STEMI管理指南更新 • 2012 中国非ST抬高ACS诊断和治疗指南 • 2012 ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI指南 • 2012 ESC STEMI管理指南 • 2011 ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南 • 2007 NACB（美国临床生化学院）心脏生化标志物应用指南 • 2007 ACC/AHA UA-NSTEMI患者处理指南
以传统肌钙蛋白诊断A C S
为了理解 cTnT-hs 的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践 中是如何识别和排除AMI患者的。
如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。
胸痛患者 (疑似 ACS)
乘救护车、步 行或转诊
到达急诊室 (ER)
初期处理
• 病史， • 体格检查 • ECG • 肌钙蛋白检测 • 胸部X光
连续检 测动态 观察
Roffi/Task Force Members et al. Eur Heart J2015
时间就是心肌……….
对于急性心肌梗死患者，在0- 1h内进行溶栓治疗，绝 对死亡率可下降3.5 ，随着时间推移逐渐下降，至12 h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0.5
相较于1h内得到PCI治疗，得到治疗，心梗后3小时进 行PCI治疗的患者死亡风险增加约60
1282例急诊室胸痛患者
hs-cTnT＜12 ng/L且头 1小时变化＜3 ng/L
排除A M I
其他 留观室
hs-cTnT≥52 ng/L且头 1 小时变化≥5 n g / L
诊断A M I
813例（63.4%）可以 在 1小时内排除A M I，阴 性预测值为99.1%
285例患者，其中25例 （22.5%）进一步检查 确诊A M I
184例患者诊断为A M I ，阳性预测值为77.2%
TRAPID -AMI研究显示：1小时hs-cTnT法可以确定75%以上的胸痛患者是否存在心梗。排除的患者30天死亡率为0.1%， 明 显低于留观和诊断为A M I 的患者。急诊医生采用1小时hs-cTnT法检测可在1小时内有效地排除疑似A M I 的胸痛患者，使 其安 全出院。此方法非常适合门诊患者的管理。
血管不完全闭塞 NSTEMI/UA
ACS基本病理特征— — 血 栓
什么是STEMI, NSTEMI?
STEMI 和 NSTEMI 具有相同的症状，主要是胸痛。 然而，它们的 ECG 上的表现是不同的。
这是正常的 ECG。
ST 段是平的。
ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬 升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。
French J and White H Heart 2004; 90(1):99–106
1979 年WHO定义.
c T n T -h s 诊断N S T E M I 时间较第四代cTnT缩短2 . 9 2 小时
发生NSTEMI患者，cTnT-hs (% 阳性)依据发生症状后的时间
% 100 80 60 40
24h入院后时间
nitsis E. et al.,Clin. Chem., 56:2, 2010
通过高敏肌钙蛋白检测，运用快速纳入与排除 NSTE-ACS的算法被2015年ESC指南推荐
高敏肌钙蛋白的0/3hr和0/1hr算法被以相同
的证据级别推荐(I 类推荐、B级证据)
2015 ESC NSTE-ACS 指南 推荐hs-cTn的0/3小时分诊流程
对部分患者，需6小时或 者更久，才能确认MI
需要6小时或更久，才能 排除非心梗患者
最初检测结果< 9 9 % 分位的患者，在发病 6小时左右，进行第2次抽血检测，这是 因为传统肌钙蛋白灵敏度不够，无法检 测到AMI初期的微小的心肌损伤。
单一阴性cTn结果，不能排除AMI。WHO定义 下的传统cTn的 cut-off 值太高，未能在就诊早 期对疑似心梗患者进行有效排除。
Mgb
[60µg/L] 18/21
CKMB
[7.5µg/L] 3/21
cTnI
[2.5µg/L] 0/21
cTnT
[0.1µg/L] 0/21
心肌损伤后，心肌损伤标志物升高的特点
1. 心肌标记物升高量与心肌坏死程 度成正比；
2. 在所有心肌标志物中，肌钙蛋白： ➢ 升高浓度更高（20-50倍） ➢ 出现时间更早（3-4小时） ➢ 持续时间更久，时间窗更宽（7-
持续心肌坏死则可造成CK-MB水平 异常升高。
肌钙蛋白是心肌损伤特异性最佳的心肌标记物
• 43名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度相对未见升高，而肌红蛋 白和C K - M B 浓度则升高明显。
骨骼肌损伤（Marathon Runners）n = 41
100
相对升高
10
1
0.1 Clin Chem 43;3:458-466; 1997
诊断A M I 的标准： hs-cTnT≥52 ng/L且 头 1 小时变化≥5 n g / L
在上述范围之外的 患者被安排到留观室
0h：hs-cTnT at presentation to the emergency department; Delta 1h：absolute change of hs-cTnT within the first hour
•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:
•肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌 •肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中 •肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩– 仅存在于心肌中
为什么要选用肌钙蛋白作为理想的心肌损伤标志物？ （Cardiac Troponin）
胞浆内游离 （6 - 8% ）
检出心脏生物标志物(首选肌钙蛋白)值的升高和/或下降，至少有一次值高于99th 百分位，并且合并有如下至少1项：
– 心肌缺血症状 – ECG 有提示缺血的改变：ST-T改变或新发的LBBB – ECG发生病理性Q波 – 影像学证据，显示有心肌的新近损伤或局部室壁运Байду номын сангаас异常。 – 冠脉造影或者尸检证实的冠状动脉内血栓
心肌坏死区域 心肌细胞
心肌肌钙蛋白的释放过程：
在心肌细胞内，绝大部分cTn以 cTnT、cTnI、cTnC 3个亚单位组成 的 球形分子复合体的形式结合在细 肌丝上，少量（6 - 8%）cTn以游离 形式存在于胞浆中。正常健康个体 外周血中检测不到cTn。
当心肌细胞受损时，膜通透性增高， 首先胞浆内游离状态的cTn（最左 箭 头）释放到邻近的心肌间质、淋 巴 管和微血管中，随血循环逐渐进 入 外周血中；随着损伤加重产生持 续 肌丝崩解，大量cTn持续释放至 血 液中（三头箭头）。高浓度cTn 会 持续数天，峰值多出现在严重缺 血 后1-2d，峰浓度可达到正常参考 上 限的20-50倍。
相较于WHO定义 ，最根本的变化
生物标志物在心梗( M I ) 诊断中扮演了更重要的角色 生物标志物的动态变化(连续监测)是诊断标准之一 Cut-off 值更低，为正常人群 99th 百分位值
A.K. Saenger,et al. Clinica Chimica Acta 412 (2011) 748–754
Triage
排除 MI
无病史，临床检 查显示不像是 ACS，低风险等
疑似 MI，需进 一步检查
患者监测，基本 护理等
6小时后，甚至9 、12小时后，再 次检测 cTn。
诊断为 MI
ECG 典型变化 ，或 cTn 水平 显著升高 并伴 有其它临床症 状
使用传统肌钙蛋白诊断M I ， 尚有哪些未满足的需求？
不稳定性心绞痛（UA)
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)
• 急性冠脉综合征（ Acute Coronary Syndromes， ACS ）：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发
血栓形成为病理基础的一组临床综合征
ACS的病理机制：急性血栓形成
血管完全闭塞 STEMI
Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426