应用风险管理工具建立OOT类偏差调查流程—以氟康唑片溶出度异常为例
OOSOOT处理规程副本
1目的：1.1制订详尽的工作程序,保证在检验工作中出现的超标、超常结果得到全面分析和正确处理,以符合法规和质量标准要求。
同时保证检验数据可靠,避免误判及检验纠纷。
1.2调查超标、超常检验结果出现的原因,采取预防措施,防止再次出现。
1.3将各类超标、超常检验结果报告公司高级管理层,以提供质量改进的决策依据。
2适用范围：2.1本程序适用质检中心所有检验岗位出现的超标、超常检验结果。
2.2本程序也同时适用于江苏万年长药业合同供应商,根据江苏万年长药业GLP要求,其所属质量保证部检验岗位出现的超标、超常检验结果。
3职责：质检中心经理：负责组织偏差调查,对OOS/OOT结果审核,组织培训防止OOS/OOT结果产生。
检验组组长：负责调查OOS/OOT结果检验员：负责报告OOS/OOT结果4规定：4.1定义：4.1.1超标检验结果 OOS-OutofSpecification ：指检验结果超出标准的规定范围。
当两份平行测试榈检验结果一份合格、另一份不合格时,不得将其平均,应视为超标。
4.1.2超常检验结果 OOT-OutofTrend ：指检验结果虽符合标准规定,但同此类检品历史上典型的检验结果不一致。
例如：一成分含量历史上典型值为98.0~103.0%,但此次测定结果为96.8%或97.1%,应构成一次超常检验结果。
4.1.3原样复验：指仍采用初始的样品再进行检验。
4.1.4重取样复验：指重新取样进行检验。
4.1.5实验室偏差：指由于任何与检验过程相关的因素所引起的检验结果偏差。
包括取样、样品容器、存放条件、检验操作、计算过程等问题引起的偏差。
4.1.6非实验室偏差：指在排除实验室偏差以外的由于其它任何因素所引起的检验结果偏差。
该类偏差可以分为以下两种：4.1.6.1非生产工艺偏差：系指因操作工未按程序操作、设备故障或用错料等原因引起的检验结果偏差。
4.1.6.2生产工艺偏差：指因生产工艺本身缺陷引起的检验结果偏差,就是人员操作、环境、设备和物料完全正确也不可避免。
OOS及OOT调查管理规程
1 目的1.1制定按GMP规要求对所有OOS/OOT（超标/超常）结果的调查处理程序，保证在化验工作中出现超标、超常结果得到全面分析和正确处理。
保证检验数据可靠，避免误判及检验纠纷。
1.2调查超标、超常结果出现的原因，采取预防措施，防止再次出现。
1.3将各类超标、超常结果报告公司高级管理层，以提供质量改进的决策结果。
2围本程序适用于质控部所有产品的检验考查过程（如：工艺改进、稳定性试验、产品质量检验过程及工艺验证过程等）、生产过程、仪器设备校正、环境检测等质量控制过程。
除了在有效参数围进行过程调整而实施的检测外，它适用于决定如处置产品原辅料的物理、化学分析检测及微生物检测等所有化验岗位出现的超标、超常检验结果。
3 职责：质保部、质控部对本规程负责。
4 容：4.1 定义4.1.1OOS—超标检验结果（Out of Specification）指检验结果超出标准的规定围。
当两份平行测试样品检验结果一份合格、另一份不合格时，不得将其平均，亦应视为超标。
4.1.2OOT—超常检验结果（Out of Trend）指检验结果虽符合标准规定，但同此类检品历史上典型的检测结果不一致；或SPC控制图显示异常趋势。
例如：某成分含量历史上典型值为90.0～98.0%，但此次测定结果为98.8%，即构成一次超常检验结果。
典型值由上一年的历史数据年度回顾中得到。
4.1.3确认原因—引起不符合技术标准结果的明确且科学的原因。
4.1.4不破坏完整样品采取的行动—试验过程中，完整样品不被破坏时，应对原来样品情况，试验法，人员，试剂，对照品，仪器等进行检查。
4.1.5经试验破坏了完整样品采取的行动—试验过程中，样品被破坏时，应核对样品信息，试验法，人员，试剂，对照品，仪器等回顾试验情况，对相关批次样品进行检查。
4.1.6原样复验—指仍采用初始的样品再进行检验。
4.1.7重取样复验—指重新取样进行检验。
4.1.8实验室偏差—指由于任与检验过程相关的因素所引起的检验结果偏差。
实验室检测结果超标、异常管理系统规程(OOS、OOT)
一、目的规范调查检测结果超标、异常的程序，保证检验工作中出现的超标结果能得到全面分析与正确处理；保证检验数据可靠、有效。
二、范围适用于使用已批准的检验规程检验时出现的超标、异常结果调查、分析。
三、职责1、试验人员负责出现超标或结果异常时及时控制样品并通知实验室负责人，与实验室负责人等相关人员进行调查并完成调查记录。
2、检测项目复核人2.1 对结果进行确认，对可能的原因进行客观及时的评估。
2.2确认发生OOS试验人员的经验和能正确使用方法的能力。
2.3检查计算、溶液、检验用材料、仪器和玻璃器具，确定有无异常和可疑信息。
2.4 检查检验用仪器的性能、校验情况及使用记录。
2.5检查质控品、试剂、溶剂和其它用到的溶液，应满足质量控制的要求。
2.6保存整个调查过程中的记录和相关证据。
3、实验室负责人3.1安排、指导工作人员按照要求进行实验室调查与分析，对调查过程及相关记录进行检查，并及时向部门负责人汇报调查进展。
3.2决定是否进行实验室调查，如需要调查，则要组织、参与调查过程，并协助QA 的全面调查。
3.3如果为实验室差错（培训、仪器、工作不仔细等），应组织相关人员进行根本原因分析，确定差错的来源，对调查出的问题采取纠正预防措施以避免再次发生，并监督处理过程。
若属检验人员错误，则需对检验人员进行再培训。
3.4 将OOS调查记录上报QA及质控经理审批。
4、质保部人员监督执行。
四、正文1、结果超标、异常的情况1.1超出质量标准的实验结果（OOS）：检测结果超出设定质量标准，质量标准包括注册标准以及企业内控标准。
1.2 超出趋势（OOT）的实验结果:检测结果虽在质量标准之内，但是仍然比较反常，与长期观察到的趋势或者预期结果不一致。
1.3 异常数据（AD）:指超出标准及超趋势以外的异常数据或来自异常测试过程的数据或事件。
例如：仪器设备停机、人为差错、系统适用性不合格、样品（或溶液）异常等产生的数据或事件。
2、结果超标、异常的处理要求2.1 一般要求2.1.1当超规或异常结果发生时，需进行实验室调查，并通知QA。
应用风险管理工具建立OOT类偏差调查流程—以氟康唑片溶出度异常为例
摘要研究背景：偏差是药品生产过程中常见的一种现象，生产过程中的人、机、料、法、环、测各个方面的异常均会引起偏差的出现。
偏差的急时上报、系统调查、正确处理及制定改进措施是保证产品质量的有力措施。
但是由于生产环节的复杂多样，许多偏差由于缺乏系统性调查，最终未能找到偏差产生的根源，致使偏差反复出现。
针对上述情况，本文试图以氟康唑片溶出度异常的偏差调查为例，建立一整套系统偏差调查流程，为今后在大生产中出现的偏差，建立标准偏差调查模板。
研究方法：采用风险管理的方法，利用鱼刺图法，对可能引起偏差的人、机、料、法、环各个因素时行评估和分析，最终确定关键控制参数，并对其时行分析。
研究结论：本次偏差主要发生在原辅料相溶性存在一定问题，实验结果显示不同厂家的原辅料由于不同的生产工艺，所含杂质不同，经过生产过程中的湿热处理后会发现一定的反应，可能会产生新的物质，导致药品质量发现变化。
通过总结本次偏差调查过程，我们针对生产过程偏差建立了偏差标准调查模板。
在对偏差进行分析时，应依据风险评估的原则，对人、机、料、法、环、测各个方面进行评估，确定关键控制参数，再针对这此关键控制参数进行调查分析，避免盲目的用主观经验去判断偏差的发生原因。
关键词：偏差调查；氟康唑；溶出度IEstablishaDeviationInvestigationProcedureforOOTResult—ApplytheRiskManagementToolAbstractBackground:Itisverycommontofinddeviationsduringpharmaceuticalmanufacturingprocessbec auseofvariousabnormalaspectsofthemachine，material，method，ring，measuringandsoon.Itisnecessarytoreportdeviationstimely，investigatethesystem anddevelopimprovementmeasurescorrectlytoensurethequalityoftheproduct.However，duetothecomplexityanddiversityoftheproductionchain，manydeviationsrecuragainandagainbecauseoflackingofsystematicinvestigationandfailingto findtherealcausesofdeviations.Thispaperattemptstotaketheabnormaldissolutiondeviationsurvey offluconazoletabletsforexampletoestablishasetofsystemofdeviationinvestigationprocess.Weh opethismodelwillbethestandarddeviationsurveyinfuturelarge-scaleproductiondeviationinvestigation.Researchmethods:Thispaperusesriskmanagementmethodsandfishbonediagrammethodstoasse ssandanalyzevariousaspectsofthemachine，material，method，ring，measuringandsoon.Wewanttoultimatelydeterminethecriticalcontrolparameterandanalyzeits timelinebythesemethods.Conclusions:Thedeviationoccursmainlyincompatibilityofdifferentrawmaterials.Theexperim entalresultsshowsthatdifferentproductionprocesseswillgeneratedifferentimpuritieswhichwou ldleadtoreactionsaftermoistheattreatmentintheproductionprocessandtheninducethechanges ofdrugquality.Weestablishastandarddeviation surveymodelbysummarizingthedeviationinvestigationprocess.Weshouldbaseontheprinciples ofriskassessmenttoassessvariousaspectsofthehuman，machine，material，method，ringandmeasuringandsoonandtodetermine thecriticalcontrolparameters.Itisnecessarytoinvestigatethesecriticalcontrolparametersto avoidjudgingthecauseofthedeviationbyourblindandsubjectiveexperience.Keywords:deviationinvestigation，Fluconazole dissolution目录第1章引言 (1)1.1研究背景 (1)1.1.1偏差概念及分类： (1)1.1.2偏差管理的重要性及意义 (1)1.1.3偏差管理的一般步骤及难点： (2)1.1.4我国偏差管理现状： (2)1.1.5常见偏差调查缺陷： (4)1.2研究目的及意义 (5)1.3研究结果 (5)第2章研究方法 (6)2.1生产过程偏差调查流程简介 (6)2.2实例演示：以氟康唑片溶出度异常为例阐述偏差调查流程 (7)2.2.1氟康唑片溶出度异常偏差的背景描述 (7)2.2.2 氟康唑片工艺处方： (7)2.2.3氟康唑片工艺流程图 (8)2.2.4氟康唑片生产工艺介绍 (9)2.2.5溶出度概念及偏差内容的理解 (9)2.2.6列举影响溶出度的生产工序评估 (9)2.2.7.1起始物料检查： (11)2.2.7.2氟康唑片前处理工序的偏差调查 (13)2.2.7.3氟康唑片原辅料称量、干混工序偏差调查： (15)2.2.7.4氟康唑片粘合剂的配制及加入工序偏差调差： (16)2.2.7.5氟康唑片湿混、制粒工序偏差调差： (17)2.2.7.6氟康唑片干燥工序偏差调差： (17)2.2.7.7氟康唑片整粒、总混工序偏差调查： (17)2.2.7.8氟康唑片压片工序偏差调查： (20)2.2.8对氟康唑片生产各工序调查结果进行总结分析 (26)2.2.9氟康唑片偏差调查结果 (28)2.2.10氟康唑片溶出度异常偏差调查结论： (29)2.2.11氟康唑片溶出度异常偏差的纠偏措施 (29)第3章结论及再验证 (30)3.1结论:生产过程偏差调查流程 (30)3.1.1首先要分析偏差，找出偏差出现规律，确定调查的侧重点。
OOS、OOT调查和处理标准管理规程【范本模板】
1.0 目的1。
1制订详尽的工作程序，保证在检验工作中出现的超标、超常结果得到全面分析和正确处理，以符合法规现在及将来的要求。
同时保证检验数据可靠,避免误判及检验纠纷。
1.2调查超标、超常检验结果出现的原因，采取预防措施，防止再次出现。
1.3将各类超标、超常检验结果报告公司高级管理层，以提供质量改进的决策依据。
2.0 范围2。
1适用于本公司所有在质量控制实验室以及中控实验室发生的任何对初始物料（包括原料、辅料、包装材料等),中间产品以及成品的检验数据。
3.0 职责3。
1QA经理：QA经理应确保本规程符合当地和政府的有关药品生产管理规范的要求；对由任何实验物料／产品产生的OOS结果做出质量决定；对调查进行监督,以确保进行了正确的调查及记录，且通知了相关部门。
3.2 QC经理：QC经理有责任就本规程的内容要求对检验员进行培训；确保检验员无论何时遇到检验结果超标情况，都要遵守本规程的要求;指导检验员按本规程的要求进行实验室内部调查；协助实施实验室以外的调查;确保进行了正确的调查及记录;确保报告所有的调查结果，且通知了相关部门。
3.3 QC检验员:QC检验员有责任发现检验结果超标情况后停止此检验并保存原始物料及试液，并在一天内通知QC经理,并在QC经理的协助下,参与执行本规程所描述的调查步骤。
3.4质量保证部:质量保证部有责任发放和存档OOS报告并记录于记录本上；跟踪未完成的报告。
当OOS被确认后，发起并执行实验室以外的调查；评估此OOS结果是否影响到相关批次；定期对OOS结果及其调查进行回顾.4.0 定义4.1超出质量标准的实验结果(OOS) OOS-Out of Specification：结果超出设定的质量标准。
4.2超出趋势/预期（OOT）OOT—Out of Trend的实验结果：结果在标准之内，但是仍然比较反常，因为这个结果与长时期观察到的趋势或者预期结果不一致。
4.3分析错误:造成分析结果与真值的偏差的原因是实验进行中的错误，如技术问题的结果。
OOS、OOT管理规程
目的：建立OOS、OOT管理规程，便于及时发现检验过程中的异常现象，保证检验结果的准确性。
范围：物料以及产品的检验责任：质量管理部主管、QA主任、QC主任、监控员、检验员。
内容：内容：1、定义：1.1检验结果超标：超出质量标准的检验结果（简称OOS结果）和超出趋势的检验结果（OOT结果）的统称。
1.2超出质量标准的检验结果（简称OOS结果）：不符合既定的质量标准或接受标准的检验结果。
任何有OOS结果的产品都不能被放行。
1.3超出趋势的结果（简称OOT结果）：此结果没有超出既定的质量标准或接受标准的限度，但已产生的适当数量的数据不符合正常的结果分布。
任何出现OOT结果的产品仍将要被放行。
OOT只是用于内部管理控制的目的。
2.职责：2.1 QA主管：QA主管应确保本规程符合当地和政府的有关药品生产管理规范的要求；对由任何实验物料／产品产生的OOS结果做出质量决定；对调查进行监督，以确保进行了正确的调查及记录，且通知了相关部门。
2.2 QC主管：QC主管有责任就本规程的内容要求对检验员进行培训；确保检验员无论何时遇到检验结果超标情况，都要遵守本规程的要求；指导检验员按本规程的要求进行实验室内部调查；协助实施实验室以外的调查；确保进行了正确的调查及记录；确保报告所有的调查结果，且通知了相关部门。
2.3 QC检验员：QC检验员有责任发现检验结果超标情况后停止此检验并保存原始物料及试液，并在一天内通知QC主管，并在QC主管的协助下，参与执行本规程所描述的调查步骤。
2.4 QA：QA有责任发放和存档OOS报告并记录于记录本上；跟踪未完成的报告。
当OOS被确认后，发起并执行实验室以外的调查；评估此OOS结果是否影响到相关批次；定期对OOS 结果及其调查进行回顾。
3.调查和处理程序：3.1 概述3.1.1检验结果超标情况一旦出现，检验员应立即报告QC主管。
检验过程中的样品溶液应予以保存以备调查。
检验员及QC主管应尽快进行实验室内部调查。
OOS、OOT调查和处理标准管理规程
标题OOS /OOT调查和处理标准管理规程编写部门颁发部门生效日期编码质量控制部质量保证部日期：20 年月日起草人：审核人：审核人：批准人：日期：20 年月日日期：20 年月日日期：20 年月日日期：20 年月日分发部门及份数：质量保证部（）份，质量控制部（）份，生产技术部（）份，工程设备部（）份，综合管理部（）份。
1.0 目的1.1制订详尽的工作程序，保证在检验工作中出现的超标、超常结果得到全面分析和正确处理，以符合法规现在及将来的要求。
同时保证检验数据可靠，避免误判及检验纠纷。
1.2调查超标、超常检验结果出现的原因，采取预防措施，防止再次出现。
1.3将各类超标、超常检验结果报告公司高级管理层，以提供质量改进的决策依据。
2.0 范围2.1适用于本公司所有在质量控制实验室以及中控实验室发生的任何对初始物料（包括原料、辅料、包装材料等），中间产品以及成品的检验数据。
3.0 职责3.1QA经理：QA经理应确保本规程符合当地和政府的有关药品生产管理规范的要求；对由任何实验物料／产品产生的OOS结果做出质量决定；对调查进行监督，以确保进行了正确的调查及记录，且通知了相关部门。
3.2 QC经理：QC经理有责任就本规程的内容要求对检验员进行培训；确保检验员无论何时遇到检验结果超标情况，都要遵守本规程的要求；指导检验员按本规程的要求进行实验室内部调查；协助实施实验室以外的调查；确保进行了正确的调查及记录；确保报告所有的调查结果，且通知了相关部门。
3.3 QC检验员：QC检验员有责任发现检验结果超标情况后停止此检验并保存原始物料及试液，并在一天内通知QC经理，并在QC经理的协助下，参与执行本规程所描述的调查步骤。
3.4质量保证部：质量保证部有责任发放和存档OOS报告并记录于记录本上；跟踪未完成的报告。
当OOS被确认后，发起并执行实验室以外的调查；评估此OOS结果是否影响到相关批次；定期对OOS结果及其调查进行回顾。
OOS、OOT、偏差的定义及关系
OOS、OOT、偏差的定义及关系OOS和偏差是有区别的。
首先OOS属于偏差；其次OOS是一种影响最终产品质量的偏差。
举例说明：以纯化水为例当对纯化水系统进行周期性检查时，若该批次纯化水没有用于生产（仅存储在罐中，不对其它产品产生影响），检查时微生物或理化指标起出内控标准，则称作偏差，不是OOS；若该批次纯化水投入使用了，同步检查过程中发现结果超标，则定义为OOS。
OOS结果调查可能有两种情况：1. 由于实验室原因导致；2.产品质量出现异常。
出现第2个调查结果意味着实验室调查结束，转入生产过程偏差的调查，这种偏差为被动式调查，应属于偏差中的一种。
OOS指实验室数据偏差,往往由生产操作引起的,所以最好于生产中的异常情况一起处理。
OOT：out of trend，产品质量统计分析中，有3sd原则，合格范围内超过了3sd就是OOT了，单个的数据可能只需要关注，登记；连续出现等情况就必须按照偏差进行调查处理。
有些企业里面在SOP中把所谓的“偏差”定义细化了，这只能说是企业自己定义的“偏差”。
从广义上，与预期不符即是偏差。
OOS是Out of Specification的缩写，是指检验结果的偏差。
OOS调查一般只限于实验室吗它属于实验室偏差吗生产过程中有OOS数据吗还有异常数据又指什么出现了异常数据属于偏差吗生产过程中的偏差有一种情况是:产品质量发生偏移又是指什么OOS属于实验室超标，OOT属于实验室超常，发生超常超标情况后，应先进行实验室调查，在排除实验室偏差后，可执行偏差处理流程。
OOS只是检验结果，而偏差包括检验、工艺参数、设备、校验等等各方面内容。
OOS只是化验结果与预期的不符，不一定是偏差！只有确定并非是化验室错误之后，才转到偏差调查。
中间体检测出现不合格要进行OOS调查，只是生产过程中出现的偏差不按OOS调查。
按偏差处理就可以了。
补充：生产中出现的检测结果偏差可不必按OOS程序调查。
（Q7A第8.36条）OOS主要指实验数据超过预期标准的情况，是一种结果偏差，但是偏差不仅仅包括OOS一种情况通常提到的OOS调查程序主要针对QC及检验活动中出现结果偏差时的调查活动。
OOSOOT调查和处理标准管理规程
1.0 目的1.1制订详尽的工作程序，保证在检查工作中出现的超标、超常结果得到全面分析和对的处理，以符合法规现在及将来的规定。
同时保证检查数据可靠，避免误判及检查纠纷。
1.2调查超标、超常检查结果出现的因素，采用防止措施，防止再次出现。
1.3将各类超标、超常检查结果报告公司高级管理层，以提供质量改善的决策依据。
2.0 范围2.1合用于本公司所有在质量控制实验室以及中控实验室发生的任何对初始物料（涉及原料、辅料、包装材料等），中间产品以及成品的检查数据。
3.0 职责3.1QA经理：QA经理应保证本规程符合本地和政府的有关药品生产管理规范的规定；对由任何实验物料／产品产生的OOS结果做出质量决定；对调查进行监督，以保证进行了对的的调查及记录，且告知了相关部门。
3.2 QC经理：QC经理有责任就本规程的内容规定对检查员进行培训；保证检查员无论何时碰到检查结果超标情况，都要遵守本规程的规定；指导检查员按本规程的规定进行实验室内部调查；协助实行实验室以外的调查；保证进行了对的的调查及记录；保证报告所有的调查结果，且告知了相关部门。
3.3 QC检查员：QC检查员有责任发现检查结果超标情况后停止此检查并保存原始物料及试液，并在一天内告知QC经理，并在QC经理的协助下，参与执行本规程所描述的调查环节。
3.4质量保证部：质量保证部有责任发放和存档OOS报告并记录于记录本上；跟踪未完毕的报告。
当OOS被确认后，发起并执行实验室以外的调查；评估此OOS结果是否影响到相关批次；定期对OOS结果及其调查进行回顾。
4.0 定义4.1超过质量标准的实验结果(OOS) OOS-Out of Specification：结果超过设定的质量标准。
4.2超过趋势/预期(OOT) OOT-Out of Trend的实验结果：结果在标准之内，但是仍然比较反常，由于这个结果与长时期观测到的趋势或者预期结果不一致。
4.3分析错误：导致分析结果与真值的偏差的因素是实验进行中的错误，如技术问题的结果。
药品生产过程中偏差处理典型案例分析和CAPA
01
——提出纠正与预防措施 ——批准纠正与预防措施 ——实施纠正与预防措施 ——评估纠正与预防措施 ——完成纠偏行动
02
（九）偏差管理职责
二、偏差管理与实际运用
——偏差报告人员/部门 负责及时、如实报告偏差；采取应急处理措施；协助调 查偏差的原因；执行及纠正措施的实施。 ——偏差涉及的相关部门 配合调查偏差的原因；提出处理意见及纠正预防措施， 并提供相应的书面支持文件。
—— 偏差风险处置：及时、准确判断偏差性
暂停生产 产品或物料隔离 产品或物料分小批 设备暂停使用 紧急避险
—— 紧急处置措施
二、偏差管理与实际运用
偏差分类
01
——按偏差产生 的范围分类
工程部等的负责人或授权人。
成员为质量部、生产部、物流采购部及
程的处置建议以及相应的纠正预防措施
原因。
——偏差调查小组
负责讨论并制定偏差所涉及的物料或过
01
02
03
04
05
06
——质量部门 负责对偏差报告和调查系统的管理。 负责质量偏差管理文件，制定不同类型偏差处理规程及时限。 在调查过程中与调查组长及团队的协调。 对调查的范围和对产品影响程度协调调查组进行再评估。 批准采取的纠正措施，确保纠正措施符合法律法规要求。 批准调查报告，包括批准继续使用受调查影响物料、设备、区域、工艺、程序的书面解释。 审阅、评估调查延期完成的合理性。 决定产品、系统、仪器设备的处置。 审核和批准跟踪及预防措施报告。
02
实验室偏差
03
非实验室偏差
04
环境监测偏差
05
检验监测偏差
06
生产工艺偏差
07
非生产工艺偏差
OOS、OOT和偏差的区别
OOS、OOT和偏差的区别OOS、OOT和偏差的区别OOS和偏差是有区别的。
首先ＯＯＳ属于偏差；其次ＯＯＳ是一种影响最终产品质量的偏差。
举例说明：以纯化水为例当对纯化水系统进行周期性检查时，若该批次纯化水没有用于生产（仅存储在罐中，不对其它产品产生影响），检查时微生物或理化指标起出内控标准，则称作偏差，不是ＯＯＳ；若该批次纯化水投入使用了，同步检查过程中发现结果超标，则定义为ＯＯＳ。
OOS结果调查可能有两种情况：1. 由于实验室原因导致；2.产品质量出现异常。
出现第2个调查结果意味着实验室调查结束，转入生产过程偏差的调查，这种偏差为被动式调查，应属于偏差中的一种。
OOS指实验室数据偏差,往往由生产操作引起的,所以最好于生产中的异常情况一起处理.OOT：out of trend，产品质量统计分析中，有3sd原则，合格范围内超过了3sd就是OOT了，单个的数据可能只需要关注，登记；连续出现等情况就必须按照偏差进行调查处理。
有些企业里面在SOP中把所谓的“偏差”定义细化了，这只能说是企业自己定义的“偏差”。
从广义上，与预期不符即是偏差。
OOS是Out of Specification的缩写，是指检验结果的偏差OOS调查一般只限于实验室吗?它属于实验室偏差吗? 生产过程中有OOS数据吗?还有异常数据又指什么?出现了异常数据属于偏差吗? 生产过程中的偏差有一种情况是:产品质量发生偏移又是指什么?OOS属于实验室超标，OOT属于实验室超常，发生超常超标情况后，应先进行实验室调查，在排除实验室偏差后，可执行偏差处理流程。
OOS只是检验结果，而偏差包括检验、工艺参数、设备、校验等等各方面内容。
oos只是化验结果与预期的不符，不一定是偏差！只有确定并非是化验室错误之后，才转到偏差调查。
中间体检测出现不合格要进行OOS调查，只是生产过程中出现的偏差不按OOS调查。
按偏差处理就可以了。
补充：生产中出现的检测结果偏差可不必按OOS程序调查。
OOSOOT与偏差PPT
OOSOOT与偏差PPT【点击德亦诚GMP咨询关注我们】Thanks for your attention招聘 JOIN USDYCGMPMany good jobs are waiting for you ~企业介绍德亦诚GMP咨询于2015年在天津自贸试验区成立，团队成员均拥有13年以上制药行业GMP相关工作经验，德亦诚GMP咨询协助国内多家制药企业通过FDA、EMEA, PIC/S, WHO, TGA等药监单位的GMP国际认证，从原料药到制剂到生物制品，德亦诚GMP咨询提供完整GxP领域的专业服务，包括中国, 美国, 欧盟, PIC/S, WHO等国内外GMP认证咨询服务，验证服务，培训服务，审计服务，及数据备份解决方案《DYC-DM数据管理系统》。
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按照《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，通过竞争性磋商评估，山东省药品监督管理局按照“公开、公正、公平”的原则，以政府购买服务方式委托天津德亦诚医药咨询有限公司提供药品GMP符合性审核服务。
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通过引入天津德亦诚医药咨询有限公司第三方技术力量，实现了风险隐患检查方式由单一的“政府检查督促、企业整改”向“政府监督管理、专家专业服务、企业整改提升”的闭环式监管模式，增强了监管的“硬实力”、“软实力”、“内动力”和质量安全的“助推力”。
招聘职位01DM-实验室数据备份软件大区销售经理工作职责推广销售DM-数据备份软件；能力要求1、具有药物制剂或质量管理的实际工作经验；2、熟悉现行版GMP、FDA、EU的法规要求；3、熟悉QC实验室检验仪器操作；4、熟悉药企质量保证、验证、生产等管理工作；5、有QC实验室工作经验者优先；6、能接受短期高频出差；招聘职位02验证工程师工作职责协助客户完成生产清洁验证、生产工艺验证、设备设施（包括空调系统、水系统）验证、仓库验证、计算机系统验证等验证的相关工作，能够编制验证方案并组织人员执行，编制验证报告；能力要求1、药学及相关制药专业，大学本科及以上学历。
质量风险管理应用工具及偏差管理培训课件
质量风险管理及工具应用
质量风险管理相关法规
指南-
ISPE
2011年3月1日，《药品生产质量管理
规范》第二章/第四节：质量风险管 理。 第十三条：质量风险管理是在整个产
中国
品生命周期中采用前瞻或回顾的方式， 对质量风险进行评估、控制、沟通、
GMP
审核的系统过程。
第十四条：应当根据科学知识及经验
对质量风险进行评估，以保证产品质
南中第9个题目《质量风险管理》。
ICH-
2、欧盟：2006年1月转化为指南；2008年3月1 日 将 ICH-Q9 作 为 EU-GMP 第 20 附 录 ； 现 调 整 为 EU-GMP第三部分《药品生产质量管理规范》相
Q9
关的文件《质量风险管理》。 3、美国：2006年6月将ICH-Q9转化为官方指南
根本原因调查与影响评估
根本原因调查与影响评估
根本原因调查与影响评估
根本原因调查与影响评估
根本原因调查与影响评估
CAPA
CAPA
CAPA
CAPA
CAPA
CAPA
注意事项
注意事项
注意事项
Thank You !
1 、 2008 年 - 第 44 号 技 术 报 告 ： 《无菌工艺质量风险管理》 2 、 2013 年 - 第 54 号 技 术 报 告 ：
《质量风险管理》。
指南-
《质量风险管理在药品生物技术 制造过程的实施》
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指南PIC/S
1、2010年1月4日-《实施质量风险管理示例》； 2、2012年3月26日-《质量风险管理实施评估 备忘录》。
偏差处理流程
偏差处理流程
偏差处理流程
第一步
OOS、OOT和偏差的区别
OOS、OOT和偏差的区别OOS、OOT和偏差的区别OOS和偏差是有区别的。
首先ＯＯＳ属于偏差；其次ＯＯＳ是一种影响最终产品质量的偏差。
举例说明：以纯化水为例当对纯化水系统进行周期性检查时，若该批次纯化水没有用于生产（仅存储在罐中，不对其它产品产生影响），检查时微生物或理化指标起出内控标准，则称作偏差，不是ＯＯＳ；若该批次纯化水投入使用了，同步检查过程中发现结果超标，则定义为ＯＯＳ。
OOS结果调查可能有两种情况：1. 由于实验室原因导致；2.产品质量出现异常。
出现第2个调查结果意味着实验室调查结束，转入生产过程偏差的调查，这种偏差为被动式调查，应属于偏差中的一种。
OOS指实验室数据偏差,往往由生产操作引起的,所以最好于生产中的异常情况一起处理.OOT：out of trend，产品质量统计分析中，有3sd原则，合格范围内超过了3sd就是OOT了，单个的数据可能只需要关注，登记；连续出现等情况就必须按照偏差进行调查处理。
有些企业里面在SOP中把所谓的“偏差”定义细化了，这只能说是企业自己定义的“偏差”。
从广义上，与预期不符即是偏差。
OOS是Out of Specification的缩写，是指检验结果的偏差OOS调查一般只限于实验室吗?它属于实验室偏差吗? 生产过程中有OOS数据吗?还有异常数据又指什么?出现了异常数据属于偏差吗? 生产过程中的偏差有一种情况是:产品质量发生偏移又是指什么?OOS属于实验室超标，OOT属于实验室超常，发生超常超标情况后，应先进行实验室调查，在排除实验室偏差后，可执行偏差处理流程。
OOS只是检验结果，而偏差包括检验、工艺参数、设备、校验等等各方面内容。
oos只是化验结果与预期的不符，不一定是偏差！只有确定并非是化验室错误之后，才转到偏差调查。
中间体检测出现不合格要进行OOS调查，只是生产过程中出现的偏差不按OOS调查。
按偏差处理就可以了。
补充：生产中出现的检测结果偏差可不必按OOS程序调查。
OOS系统、偏差管理系统和CAPA系统比较
OOS系统、偏差管理系统和CAPA系统比较摘要：制药企业为了保证产品质量，必须确保质量管理体系正常运行。
但是，由于质量系统组成的庞大和复杂性，每个制药企业的质量保证系统都处于波动变化中。
因而，制药企业针对质量系统的关键要素，需要持续地，定期地对质量系统进行维护和纠正。
在GMP 质量管理学发展过程中，偏差管理系统、OOS 系统和CAPA 系统是不同历史阶段出现的质量系统维护工具。
为了帮助制药企业更好的理解和应用这些工具，作者结合自己的工作经验和相关指南、著作，对这3个系统进行比较和分析，并系统研究各自特点和差异。
关键词：质量；GMP；OOS；偏差；CAPA；QBD1 概念比较为了帮助读者清楚地掌握3 个系统的差异，这里先给出3 个系统的概念，并进行适当比较。
偏差管理系统：根据ICH Q7 中的定义，偏差(Deviation) 是指对批准指令( 生产工艺规程、岗位操作法和标准操作规程等) 或规定标准的任何偏离。
根据偏差对药品质量影响程度的大小，可将偏差分为微小偏差、一般偏差和严重偏差。
偏差根据发生的性质可以分为可预见偏差和不可预见偏差。
可预见偏差多指药品生产过程中基于以往经验可以预先判断的偏差情况。
OOS 系统：根据FDA 的OOS 指南（2006 版），OOS（out of specifications）术语包括所有的超出新药申请（NDA）、药物主文件DMF, 官方手册（例如：药典）或者生产企业制定规格或可接受标准的检验结果。
OOS 也适用于所有超出既定标准的中控实验室测试项目和委托实验室检验项目。
但是，对于微生物相关检验项目或者生物相关检验项目，FDA的OOS 指南不包括在内。
CAPA 系统：CAPA 系统是英文corrective actionprotectiveaction system 的英文简写，中文译作纠正预防系统。
根据美国的21CFR820 quality systemregulation 中的规定，FDA 要求每个企业都需要建立CAPA 系统，确保质量水平处于可控范围。
OOS调查和处置程序
OOS/OOT调查和处置程序1目的：阐述处理OOS/OOT结果的基本要求，任何OOS/OOT结果发生时，应按符合本质量正策所述原则和基本步骤的程序进行调查，然后合理处置OOS/OOT的数据结果，应根据OOS/OOT 的调查结果采取合适的纠正和/或预防措施，防止同类OOS/OOT再次发生，如果OOS结果被证实，必须进行相关领域的偏差调查。
2范围：对落在任何规定的规格标准或接收判据以外的，以及虽然合格，但属异常的所有可疑的结果都必须按本程序进行调查。
3职责：QC负责制定本规程，QC分析员、QC组长、QC主管、生产车间、生产管理部对本规程的实施负责，QA检查员、质量管理部经理负监督责任。
4定义：OOS：指检测或化验结果不符合预期应符合的质量标准，至少有一个项目不符合要求、或者落在可接受的规格范围之外OOT：指检测或化验结果虽符合质量标准，但至少有一个项目的数据与其历史趋势相比是异常的，或者说落在它通常变动的范围之外。
调查OOT的基本原则和步骤与OOS是相同的。
5.程序：针对检测过程中产生的不符合质量标准或制定的规范（例如：色谱测定中相对标准偏差超出规定范围，含量滴定中两次测定误差超出范围等）的事件，相关责任者必须按照以下程序进行5.1 识别和确定5.1.1实验室人员应及时记录实验所产生的任何偏差，但下面几种情况无需做OOS调查，但应做相应的备注说明：①溶液在稀释过程中掉落摔破。
②操作和配制程序不符合SOP。
③系统适应性不符合要求。
④外观明显不合格。
⑤第一阶段的稳定性样品不合格，第二阶段稳定性不合格则无需做。
如加速2月结果经调查不合格，则加速3月不合格则无需调查。
5.1.2检验员在检测过程中碰到OOS的问题时，应首先填写“检验偏差（OOS）调查表”并告之上一级主管人员，同时从QA处获取相应的OOS号码。
5.1.3上一级主管人员（可以是组长、QC主管、QC经理）应在一个工作日内指派另一检验员或自己与报告者一起对可能引起OOS现象的原因进行调查并作相应的记录，并通知QA一起调查。
OOS、OOT和偏差的区别
OOS、OOT和偏差的区别OOS、OOT和偏差的区别OOS和偏差是有区别的。
首先ＯＯＳ属于偏差；其次ＯＯＳ是一种影响最终产品质量的偏差。
举例说明：以纯化水为例当对纯化水系统进行周期性检查时，若该批次纯化水没有用于生产（仅存储在罐中，不对其它产品产生影响），检查时微生物或理化指标起出内控标准，则称作偏差，不是ＯＯＳ；若该批次纯化水投入使用了，同步检查过程中发现结果超标，则定义为ＯＯＳ。
OOS结果调查可能有两种情况：1. 由于实验室原因导致；2.产品质量出现异常。
出现第2个调查结果意味着实验室调查结束，转入生产过程偏差的调查，这种偏差为被动式调查，应属于偏差中的一种。
OOS指实验室数据偏差,往往由生产操作引起的,所以最好于生产中的异常情况一起处理.OOT：out of trend，产品质量统计分析中，有3sd原则，合格范围内超过了3sd就是OOT了，单个的数据可能只需要关注，登记；连续出现等情况就必须按照偏差进行调查处理。
有些企业里面在SOP中把所谓的“偏差”定义细化了，这只能说是企业自己定义的“偏差”。
从广义上，与预期不符即是偏差。
OOS是Out of Specification的缩写，是指检验结果的偏差OOS调查一般只限于实验室吗?它属于实验室偏差吗? 生产过程中有OOS数据吗?还有异常数据又指什么?出现了异常数据属于偏差吗? 生产过程中的偏差有一种情况是:产品质量发生偏移又是指什么?OOS属于实验室超标，OOT属于实验室超常，发生超常超标情况后，应先进行实验室调查，在排除实验室偏差后，可执行偏差处理流程。
OOS只是检验结果，而偏差包括检验、工艺参数、设备、校验等等各方面内容。
oos只是化验结果与预期的不符，不一定是偏差！只有确定并非是化验室错误之后，才转到偏差调查。
中间体检测出现不合格要进行OOS调查，只是生产过程中出现的偏差不按OOS调查。
按偏差处理就可以了。
补充：生产中出现的检测结果偏差可不必按OOS程序调查。
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摘要研究背景：偏差是药品生产过程中常见的一种现象，生产过程中的人、机、料、法、环、测各个方面的异常均会引起偏差的出现。
偏差的急时上报、系统调查、正确处理及制定改进措施是保证产品质量的有力措施。
但是由于生产环节的复杂多样，许多偏差由于缺乏系统性调查，最终未能找到偏差产生的根源，致使偏差反复出现。
针对上述情况，本文试图以氟康唑片溶出度异常的偏差调查为例，建立一整套系统偏差调查流程，为今后在大生产中出现的偏差，建立标准偏差调查模板。
研究方法：采用风险管理的方法，利用鱼刺图法，对可能引起偏差的人、机、料、法、环各个因素时行评估和分析，最终确定关键控制参数，并对其时行分析。
研究结论：本次偏差主要发生在原辅料相溶性存在一定问题，实验结果显示不同厂家的原辅料由于不同的生产工艺，所含杂质不同，经过生产过程中的湿热处理后会发现一定的反应，可能会产生新的物质，导致药品质量发现变化。
通过总结本次偏差调查过程，我们针对生产过程偏差建立了偏差标准调查模板。
在对偏差进行分析时，应依据风险评估的原则，对人、机、料、法、环、测各个方面进行评估，确定关键控制参数，再针对这此关键控制参数进行调查分析，避免盲目的用主观经验去判断偏差的发生原因。
关键词：偏差调查；氟康唑；溶出度IEstablishaDeviationInvestigationProcedureforOOTResult—ApplytheRiskManagementToolAbstractBackground:Itisverycommontofinddeviationsduringpharmaceuticalmanufacturingprocessbec auseofvariousabnormalaspectsofthemachine，material，method，ring，measuringandsoon.Itisnecessarytoreportdeviationstimely，investigatethesystem anddevelopimprovementmeasurescorrectlytoensurethequalityoftheproduct.However，duetothecomplexityanddiversityoftheproductionchain，manydeviationsrecuragainandagainbecauseoflackingofsystematicinvestigationandfailingto findtherealcausesofdeviations.Thispaperattemptstotaketheabnormaldissolutiondeviationsurvey offluconazoletabletsforexampletoestablishasetofsystemofdeviationinvestigationprocess.Weh opethismodelwillbethestandarddeviationsurveyinfuturelarge-scaleproductiondeviationinvestigation.Researchmethods:Thispaperusesriskmanagementmethodsandfishbonediagrammethodstoasse ssandanalyzevariousaspectsofthemachine，material，method，ring，measuringandsoon.Wewanttoultimatelydeterminethecriticalcontrolparameterandanalyzeits timelinebythesemethods.Conclusions:Thedeviationoccursmainlyincompatibilityofdifferentrawmaterials.Theexperim entalresultsshowsthatdifferentproductionprocesseswillgeneratedifferentimpuritieswhichwou ldleadtoreactionsaftermoistheattreatmentintheproductionprocessandtheninducethechanges ofdrugquality.Weestablishastandarddeviation surveymodelbysummarizingthedeviationinvestigationprocess.Weshouldbaseontheprinciples ofriskassessmenttoassessvariousaspectsofthehuman，machine，material，method，ringandmeasuringandsoonandtodetermine thecriticalcontrolparameters.Itisnecessarytoinvestigatethesecriticalcontrolparametersto avoidjudgingthecauseofthedeviationbyourblindandsubjectiveexperience.Keywords:deviationinvestigation，Fluconazole dissolution目录第1章引言 (1)1.1研究背景 (1)1.1.1偏差概念及分类： (1)1.1.2偏差管理的重要性及意义 (1)1.1.3偏差管理的一般步骤及难点： (2)1.1.4我国偏差管理现状： (2)1.1.5常见偏差调查缺陷： (4)1.2研究目的及意义 (5)1.3研究结果 (5)第2章研究方法 (6)2.1生产过程偏差调查流程简介 (6)2.2实例演示：以氟康唑片溶出度异常为例阐述偏差调查流程 (7)2.2.1氟康唑片溶出度异常偏差的背景描述 (7)2.2.2 氟康唑片工艺处方： (7)2.2.3氟康唑片工艺流程图 (8)2.2.4氟康唑片生产工艺介绍 (9)2.2.5溶出度概念及偏差内容的理解 (9)2.2.6列举影响溶出度的生产工序评估 (9)2.2.7.1起始物料检查： (11)2.2.7.2氟康唑片前处理工序的偏差调查 (13)2.2.7.3氟康唑片原辅料称量、干混工序偏差调查： (15)2.2.7.4氟康唑片粘合剂的配制及加入工序偏差调差： (16)2.2.7.5氟康唑片湿混、制粒工序偏差调差： (17)2.2.7.6氟康唑片干燥工序偏差调差： (17)2.2.7.7氟康唑片整粒、总混工序偏差调查： (17)2.2.7.8氟康唑片压片工序偏差调查： (20)2.2.8对氟康唑片生产各工序调查结果进行总结分析 (26)2.2.9氟康唑片偏差调查结果 (28)2.2.10氟康唑片溶出度异常偏差调查结论： (29)2.2.11氟康唑片溶出度异常偏差的纠偏措施 (29)第3章结论及再验证 (30)3.1结论:生产过程偏差调查流程 (30)3.1.1首先要分析偏差，找出偏差出现规律，确定调查的侧重点。
(30)3.1.2评估各个生产工序对偏差影响 (30)3.1.3确定各工序关键控制因素 (30)3.1.4确定调查的关键因素后，开始全面调查。
(31)3.2验证本调查流程在其他生产偏差的应用 (31)3.2.1阿奇霉素片粘冲偏差背景描述 (31)3.2.2阿奇霉素片工艺处方 (31)3.2.3阿奇霉素分散片工艺流程图： (32)3.2.4阿奇霉素片生产工艺介绍 (33)3.2.5粘冲概念及影响因素 (33)3.2.6采用鱼刺图的方法，分析生产工序各控制点 (34)3.2.7对所列控制点进行检查，并与往年回顾性数据进行对比。
(35)3.2.7.1阿奇霉素分散片粉碎、过筛工序偏差调查： (35)3.2.7.2阿奇霉素片干混工序偏差调查 (36)3.2.7.3阿奇霉素片粘合剂加入工序偏差调查 (37)3.2.7.4阿奇霉素片湿混、制粒工序偏差调查 (37)3.2.7.5阿奇霉素片干燥工序偏差调查 (38)3.2.7.6阿奇霉素片整粒、总混工序偏差调查 (39)3.2.7.7阿奇霉素片压片工序偏差调查 (39)3.2.8调查结果分析总结 (40)3.2.9阿奇霉素片粘冲偏差调查结论 (42)3.2.10阿奇霉素片粘冲纠偏措施 (42)3.3相关讨论： (42)第1章引言1.1研究背景1.1.1偏差概念及分类：根据ICH的定义，偏差是指对批准指令（生产工艺规程、岗位操作法和标准操作规程等）或规定标准的任何偏离。
根据偏差范围的不同，可将偏差分为OOT （outoftrend）和OOS(outofspecification)，OOT类是指通过追溯生产过程中的记录和数据，得出某一参数的系统趋势，从而制订出此项参数的正常波动范围，如果超出此范围但在标准以内即为OOT结果。
OOT类生产偏差：包括由于生产条件或环境发生变化引起的偏差，如物料称量用仪器未校；生产设备使用进发生故障；操作时环境达不到工艺洁净度、温湿度等要求；制水系统不能提供符合标准的水质；生产时停水、停电、停汽等。
生产偏差还包括由生产过程和工艺执行过程引起的偏差，如某生产工序收率或物料平衡超出规定的限度范围；人为原因投错料、跑料等工作差错以及未按标准规程操作引出的失误等〔1〕。
OOS是指在检验过程中出现的任何偏离标准的结果。
1.1.2偏差管理的重要性及意义偏差是产生质量风险的必要条件，药品生产偏差是质量波动超出可接近范围的结果，研究偏差产生原因和各种累积、共振等效应并进行分析和采取措施，是降低质量风险的最重要的手段。
在US-FDA、中国新版GMP 或其他官方在例行或有因审时，不充分的偏差调查一直都是主要的GMP 缺陷。
在美国FDA 警告信中频繁出现的就是偏差调差失败或CAPA系统无效，在2010 年美国FDA交10 名检查缺陷项分布中，偏差管理名列第2 名，120 个缺陷项。
2011年度，美国FDA 全球共签发14封警告信给API生产商，4 家在中国，3 家在印度，加拿大、英国和西班牙各1 家，美国本土4 家，均有偏查调查的缺陷项〔2〕。
偏差管理的目的：1、在产品释放前偏差得到有效的控制；2、进行有效的质量追溯；3、防止问题的重复发生；积累公司的知识系统，增加对工艺的了解，推动技术、1质量和流程的不断革新和改进〔3〕。
1.1.3偏差管理的一般步骤及难点：偏差分析实施的过程一般包括：（1）确认偏差，即按照规定好的程序，对偏差的有效性进行确认。