无机结合料稳定材料见证取样送样委托单
无机结合料试件委托单
本公司意见：能否满足客户要求？ □满足 收样人签名: 日 年
月
日
检测依据 □JTG E51-2009 公路工程无机结合料稳定材料试验规程 □其他： 判定依据 声 其它说明
明 兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。 是否符合检测要求？ □符合 □不符合：核查样品 预计完成 时间
检测费用（元）
1、本协议书一式两份，双方各持一份，自委托人和收样人签字之日有效，委托单位凭此单领取试验 本 检测报告。 公 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。 司 其它声明 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 填 4、试件送检在破型日期前2天送样。 写 5、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。 试验室 邮编 地址 联系电话 双 客户签名确认本协议内容。 方 委托人签名： 确 认 年 月 传 真 监督电话 □不满足：
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XXXXXXXXXXXXXXXXX试验检测有限公司 无机结合料试件委托协议书
委托编号： 委托单位 见证单位 （若有） 工程名称 检验类别 □送样委托检测 样品名称 客 检测项目 □无侧限抗压强度 □其他： 样品处置 □取回 户 报告发送 □自取 □邮寄（地址： 填 最大干密 3 度(g/cm ) 写 序号 最佳含水率 (%) 工程部位/用途 强度 (Mpa ) 邮编： ） □其他： 要求压实度 (%) 龄期 数量 成型日期 （d (组) ） □由检测单位废弃 □其他： 报告份数 （份） 水泥剂量（%） 代表数量 （m2） 养护方法 □标养 □快速养生 □标养 □快速养生 □标养 □快速养生 样品状态描述 □见证送样委托检测 □见证抽样检测 □监督抽检 □其他： 成型方法 □静压法 □其他： 试件尺寸 （mm） 联系人 见证人 （若有） 联系电话 联系电话
送样和填写委托单须知
送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。
细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。
粗骨料（碎石）：每组送45公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、规格、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。
墙体材料：烧结普通砖（代表数量为15万），烧结多孔砖（代表数量为5万），蒸压灰砂砖（代表数量为10万），粉煤灰砖（代表数量为10万），混凝土实心砖（代表数量为10万），每组送15块。
规格小于200 mm 送25块.普通混凝土小型空心砌块规格是长390mm（代表数量为1 万），每组送5块。
蒸压加气混凝土砌块（代表数量为1 万），每组送6块（无须加工就送原样）。
检测项目为：密度和强度。
相同品种、相同规格、相同等级每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目、名称、规格、等级、备案证编号、生产厂家、代表数量、工程部位。
蒸压灰砂砖和粉煤灰砖检测项目为抗压和抗折。
干粉砂浆：每组送20公斤。
相同品种每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目、名称、品种、等级、备案证编号、生产厂家、代表数量(500t)、工程部位。
砌筑干粉砂浆（DM）检测项目为保水率、抗压强度。
抹灰干粉砂浆（DP）检测项目为保水率、抗压强度、拉伸粘结强度。
地面砂浆：保水率、抗压强度砼砖干混砂浆（Mb）密度、保水性、凝结时间、抗压强度、稠度。
钢筋原材：代表数量为60t，每组送15根，长度为大于等于50cm但不超过60cm，每张委托单可填多组，委托单上需填写，检测项目（抗拉、抗弯、重量偏差）、名称、牌号、规格、许可证号、表面标识（带肋钢筋）、生产厂家、炉批号、代表数量、工程部位。
送样委托书
客户代码：山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书委托日期：建设单位：篇二：取样、送样见证人委托书取样、送样见证人委托书北仑区建筑工程质量监督站：按仑建［2006］46号文件规定，本单位工程的见证取样及送检见证人委托下列人员担任：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：（以上共人）如无以上见证人见证取样及见证送样的试样，本单位均不认可。
见证人如有更换，本单位将在更换前书面通知你站，本委托至上述工程竣工后失效。
建设或监理单位（盖章）：项目负责人工总监；日期：年月日备注：1、建设单位委托的，应盖单位公章；监理单位委托的，应盖单位公章或分公司公章。
篇三：送样委托书见证取样送检委托书表b4-5 编号：武汉英捷建设工程检测有限责任公司（检测单位）工程下列见证取样试块（试件）送你处检测，请予检查验收。
要求提交检测报告时间：年月日现将洪山区白沙三路（青菱路-烽胜路) 年月日见证单位：武汉土木工程建设监理有限公司见证员：年月日篇四：送样和填写委托单须知送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。
细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。
粗骨料（碎石）：每组送45公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、规格、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。
墙体材料：烧结普通砖（代表数量为15万），烧结多孔砖（代表数量为5万），蒸压灰砂砖（代表数量为10万），粉煤灰砖（代表数量为10万），混凝土实心砖（代表数量为10万），每组送15块。
见证取样试验委托单
委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
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委托编号：受控编号：GCJK-001
见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001
见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托单
收样人：委托人：
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委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001
见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样送检委托单
建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
水泥试件见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.5 1组200t 2013年11月2日砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证送检委托单(全)
见证送检委托单（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司(委托日期2016年8月9日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位板涵牌号等级品种规格-HRB335 20生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号焊工姓名及焊工号—焊接种类序号检测项目序号检测项目序号检测项目1】抗拉强度B6反复弯曲A11规定非比例延伸力E2拉伸性能A7拉伸强度 CD12<最大力总伸长率E3伸长率D8残余变形C13整根线的最大力E4冷弯 A B9）压扁D14碳、硫、硅、锰、磷F 5重量偏差A10弯曲D15备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
~见证员（签字盖章）—联系电话：年月日取样员（签字盖章）￥联系电话：年月日委托检测单位（公章）)年月日接样员（签字）联系电话：84R年 月 日大庆建晟工程检测有限公司 电话：见证送检委托单（混凝土、砂浆） 委托编号 试验编号委托单位委托日期 (工程名称 成型日期使用部位龄 期 设计强度等级 (水泥品种 强度等级 配 合 比 （质量比）砂 子 品种规格 】 水 灰 比石 子 品种规格 水泥用量Kg/m 3外 加 剂 品种掺量 《 掺 合 料 品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm)养护条件监理单位 ，序号 检测项目 序号 检测项目16 2 ^7 3 84 9 ;510备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证员（签字盖章）：[取样员（签字盖章）：委托检测单位（公章）：年 月 日[84R联系电话：年月日;联系电话：年月日…接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单`（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月10 日工程名称、光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格生产厂家齐齐哈尔代表批量|1815m³监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目1颗粒级配ＡＢ7'含水率ＡＢ2含泥量ＡＢ8针片状含量Ｂ3泥块含量ＡＢ9压碎值Ｂ4…有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ5表观密度ＡＢ11抗压强度Ｂ6堆积密度ＡＢ12—单轴抗压强度Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。
见证取样送检委托单
3.见证人签名处应另加盖见证单位印章。
检测单位（章）
年月日
试验委托单委托单位：
受托单位：
编号
建设单位
宏谊房地产开发有限公司
样品名称
工程名称
宏谊.铭苑1#综合楼
样品代
部位表
委托单位
要求
试验项目
样品数量
组共件
样品成
型日期
年月日
送样日期
年月日
样品说明：（产地、批量、设计要求，供货单位或生产厂）
见证取样送检委托单
NO：
委托单位：公章编号：号
建设单位
电话
监理单位
电话
施工单位
电话
试验Hale Waihona Puke 目工程名称样品名称
强度等级
样品编号
生产厂名
规格型号
供应商名
代表部位
出厂日期
年月日
送样日期
年月日
质量等级
样品重量
取样人签名
样品单件数
见证人签名
有无合格证
收样人签名
批量
取样说明：
说明：1.本单一式三份，建设（监理）.施工.检测各一份；
建设单位：
（公章）
工地代表：
送样单位：
（公章）
工程负责人：
受托单位：
（公章）
收样人：
材料见证取样送检委托单表格
见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。
【VIP专享】无 机 结 合 料 配 合 比 试 验 委 托 单
混合料名称
取样人 及证书号
配合比类型
水泥石灰稳定碎石土
送样人签名：
备注
水泥石灰稳定碎石土
取样见证人 及证书号
1、▇ 水泥
4、□ 砂砾
7、□ 其他
无机结合料配合比试验委托单
取样地点 及桩号
设计剂量
设计强度
1、□筛分试验 2、□压碎值试验 3、□液塑限 4、□土颗粒分析试验 5、□其它：
1、□筛分试验 2、□压碎值试验 3、□液塑限 4、□土颗粒分析试验 5、□其它：
收样日期：
年
月
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列 察读 、虫生出 蚯材 让标容生常 蚓3根料 学本教活.见 身了 据： 生，师的2的 体解 、 问巩鸟 总看活形作线 的蛔 用 题固类 结雌动态业形虫 手 自练与 本雄学、三：动 状对 摸 学习人 节蛔生结4、、收物 和人 一 后同类 课虫活构请一 蚯集并 颜体 摸 回步关 重的动、学、 蚓鸟归 色的 蚯 答学系 点形教生生让 在类纳 。危 蚓 问习从 并状学理列学 平的线 蚯害 的 题四线人 归、意特出四生 面形 蚓以 体、形类 纳大图点常、五观 玻存动 的及 表鸟请动文 本小引以见引、察 璃现物 身预 ，类 3学物明 节有言及的、导巩蚯 上状的 体防 是之生和历 课什根蚯环怎学固蚓 和，主 是感 干所列环史 学么据蚓节二样生练引 牛鸟要 否染 燥以举节揭 到不上适动、区回习导 皮类特 分的 还分蚯动晓 的同节于物让分答。学 纸减征 节方 是布蚓物起 一，课穴并学蚯课生 上少。 ?法 湿广的教， 些体所居归在生蚓前回 运的4； 润泛益学鸟色生纳.靠物完的问答 动原蛔4的，处目类 习和活环近.在成前题蚯 的因虫了 ？以。标就 生体的节身其实端并蚓 快及寄解 触上知同 物表内特动体结验和总的 慢我生利蚯 摸适识人 学有容点物前构并后结生 一国在用蚓 蚯于与类 的什，的端中思端线活 样的人问的 蚓飞技有 基么引进主的的考?形环 吗十体题生行能着 本特出要几变以动境 ？大，活 节的1密 方征本“特节化下物.并 为珍会让习 近形理切 法。课生征有以问的引 什稀小学性 腹态解的 。2课物。什游题主.出 么鸟起结生和 面结蛔关观题体么戏：要蚯 ？类哪利明适 处构虫系察：的特的特蚓等些用确于 ，特适。蛔章形殊形征这资疾板，穴 是点于可虫我态结式。种料病书生居 光是寄的们结构，五典，？小物生 滑重生鸟内学构，学、型以5结的活 还要生类部习与.其习巩的爱如鸟结的 是原活生结了功颜消固线鸟何类构形 粗因的存构腔能色化练形护预适特态 糙之结的，肠相是系习动鸟防于点、 ？一构现你动适否统。物为蛔飞都结。和状认物应与的。主虫行是构课生却为和”其结题病的与、本理不蛔扁的他构以？特环生8特乐虫形观部特8小三征境理页点观的动位点组、梳相等这；，哪物教相，为引理适方些2鸟，育同师.单导知应面鸟掌类结了；？生位学识的你握日构解2互.办生。特认线益特了通动手观征识形减点它过，抄察；吗动少是们理生报蛔5？物，与的解.参一虫了它和有寄主蛔与份结解们环些生要虫其。构蚯都节已生特对中爱。蚓会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫
无机结合料检验委托单
№:
委托单位
工程地址
工程名称
结合料品种 □水泥稳定级配碎石 □石灰稳定土
□水泥稳定土 □
样品编号 样品状态
□无异常 □异常
□无异常 □异常
□无异常 □异常
□无异常 □异常
工程部位
Байду номын сангаас
□无异常 □异常
取样位置 □料堆 □料车 □料堆 □料车 □料堆 □料车 □料堆 □料车 □料堆 □料车
□样品不符合标准/规范要求
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托方实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线： 业务受理员（签字）：
传真号码：
年
月
日
检验费
金额（大写） 仟 佰 拾 元
收款人：
备注
说明：1、委托单一式二份，一份本单位留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
报告份数 □一式4份
□ 其它要求
取样人
取样证号
联系电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品机资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验
费用。
联系电话：
委托方代表（签字）：
年
月
日
见证单位
见 证人
见证证号
联系电话
到样日期
年
月
日
样品处理
□退样 □不退样
公司评审意见
□样品符合标准/规范要求 需要说明:
代表批量（kg）
样品数量(kg)
要求试验龄期(d)
设计强度Rd(MPa)
设计压实度(%)
结合料配合比 信息
配合比报告编号
最佳含水率(%) 最大干密度(g/cm3)
见证取样实验委托单及范例
委托编号：001试验编号：
工程名称
唐山金隅乐府项目小市政雨污水、室外消防管道工程
使用部位
综合管沟
委托试验单位
欧克实验室
委托日期
2013-03-18
施工单位
中方元建设工程有限公司
监理单位
北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司
样品名称
热轧带肋钢筋
样品数量
11根
产地
（生产厂家）
河北钢铁股份有限公司唐山分公司
（签字）
收样人
（签字）
领取报告人
（签字）
备
注
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，
字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效
见证取样试验委托单
委托编号：试验编号：
工程名称
保定市京南一品
使用部位
基础及主体
委托试验单位
中铁集团有限公司
委托日期
2011年6月13日
代表数量
合格证号
样品规格
Ф8
试
验
内
容
及
要
求
钢筋类别：热轧带肋钢筋
检测项目：屈服强度、抗拉强度、伸长率
执行标准：□GB1499.2-2007□GB/T701-1997
□GB/T13013-1991□JGJ95-12003
检测方法标准□GB/T228-2002□GB/T232-1999
取样人
（签字）
见证人
工程名称唐山金隅乐府项目小市政雨污水室外消防管道工程使用部位综合管沟委托试验单位欧克实验室委托日期20130318施工单位中方元建设工程有限公司监理单位北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司样品名称热轧带肋钢筋样品数量11根产地生产厂家河北钢铁股份有限公司唐山分公司代表数量合格证号样品规格8试验内容及要求钢筋类别
无机结合料委托书
拌制单位
养护方式
□湿养6d饱水1d□其它：
检测（样品）编号
使用部位
设计值
成型日期
组数
备注
我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检测费用。
联系电话：委托单位代表[签字]：年月日
本
公
司
填
写
样品状态
核查样品
是否符合检测要求：□符合□不符合：
报告份数
如客户无其他要求，本公司出具一式4份检测报告其它要求：份
本公司保证检测的公正性，对检测报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
本协议经双方代表签字后即生效，并具合同书法律效力，双方共同遵守。
检测结果仅对来样负责。
经评审：□本公司有能力和资源满足协议的要求。
无机结合料稳定材料委托检测协议书
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
施工单位
□同上□其它：
见证单位
工程名称
见证人
见证号
取样人
取样号
检测性质
□见证检测□委托检测□其它：
检测项目
□无侧限抗压强度□颗粒分析（水洗法）□水泥剂量（EDTA滴定法）
□水泥剂量（EDTA滴定法）标准曲线□其它：
检测依据
□JTG E51-2009《公路无机结合料稳定材料试验规程（附条说明）》
□其它：
投诉电话： 受托单位代表[签字]:年 月 日
开户银行:银行帐号:
本公司地址：客服电话：传真号码：邮政编码：
见证取样委托单
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
10点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.7
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础
要求检测项目
常规砂浆配合比
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
西宁堡堡门基础：M5
平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥
平遥河砂中砂砂子
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
水泥
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
12kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
天顺堡路面及管沟
要求检测项目
监理见证取样送样检验委托单
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
年月日
送样地点
备注
年月日
送样地点
备注
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称：（№：02）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
块石
样品规格
毛石
设计等级
样品数量
200公斤
取样时间
2016年月日
取样方式
现场取样
送样时间
2016年月日
检验项目
1．干抗、湿抗压强度
2．软化系数
承建单位送样人
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人承建单Fra bibliotek送样人年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
年月日
送样地点
备注
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称：（№：07）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
钢筋
样品规格
￠10
设计等级
样品数量
1组
取样时间
2016年月日
取样方式
现场取样
送样时间
2016年月日
检验项目
1、屈服点2、抗拉强度3、伸长率4、冷弯值
承建单位送样人
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
年月日
送样地点
备注
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称：（№：06）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
钢筋
样品规格
￠8
设计等级
无机结合料配比试验委托单
□一式4份
□ 其它要求
样品处理 □退样 □不退样
取样人
取样证号
联系电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品机资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的
检验费用。
联系电话：
委托方代表（签字）：
年月日
见证单位
见 证人
见证证号
联系电话
到样日期
年
月日
样品编号
公司评审意见
□样品符合标准/规范要求 □样品不符合标准/规范要求 需要说明:
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后生效，并具有合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：
服务投诉电话：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托方实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线：
传真号码：
业务受理员（签字）：
年
月
日
检验费
金额（大写） 仟 佰 拾 元
收款人：
备注
说明：1、委托单一式二份，一份本单位留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检测样品的取样、送检的真实性。
样品状态
□无异常
□异常
□无异常
□异常
□无异常
□异常
□无异常
□异常
□无异常
□异常
检验性质 □见证送检 □普通送检 □委托抽检 □监督抽检
样品编号
检测项目 □击实 □水泥剂量标准曲线测定 □石灰剂量标准曲线测定 □无侧限抗压强度 □
检验依据 报告份数
□JTG E51-2009 □JTG F80/1-2004 □JTJ 034-2000
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(一式两份)
预定取报告日期
年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
无机结合料稳定材料见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
样品名称
规格
产地
送样数量
代表批量
使用部位
检验
项目
检验
依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
确认签名
收样日期
年月日
收样人