13例腹膜恶性间皮瘤的诊治

13例腹膜恶性间皮瘤的诊治摘要：目的：总结13例腹膜恶性间皮瘤的临床诊治经验。

方法：回顾性分析13例腹膜恶性间皮瘤的临床诊治资料。

其中9例为上皮型，3例为混合型，1例未作分型。

结果：本组4例失访，9例自确诊后开始计算随访日期，5例在1年内死亡，4例在2年内死亡，平均生存时间l0个月。

结论：腹水生化检查、剖腹探查及腹腔镜活检为腹膜恶性间皮瘤主要诊断方法。

治疗主张手术切除后行放、化疗及免疫治疗等综合治疗。

关键词：腹膜恶性间皮瘤；腹水；腹膜活检；化疗Abstract：Objective：To summarize clinical experience of 13 cases of malignant peritoneal mesothelioma；Methods：to retrospectively ana lyze clinical diagnosis and treatment information of 13 cases of mali gnant peritoneal mesothelioma，including the E-9，3 cases for hybrid，1 case of no typing；Results：4 cases of this group were lost to foll ow-up，9 cases calculate Follow-up date since diagnose. 5 patients di ed during 1 year, 4 cases of death in 2 years, the average survival t ime for l0 months；Conclusion：Ascites biochemical examination, lapar otomy and laparoscopic biopsy are the main methods for the diagnosis of peritoneal malignant mesothelioma.Advocate radiotherapy and chemot herapy and immune therapy treatment after Surgery.Key words:Malignant peritoneal mesothelioma; Ascites; Peritoneal biopsy; Chemotherapy腹膜间皮瘤是原发于腹膜间皮细胞的肿瘤，非常少见。

其起病隐匿，临床表现无特异性，易误诊，预后差[1]。

1999年11月~2002004年3月我院共收治13例经病理证实的腹膜恶性间皮瘤病例，现报道如下。

1.资料与方法1.1对象选择本组13例中，男性10例，女性3例，年龄24～66岁，平均年龄47.1岁，40岁以上者8例(61.5%)。

所有患者均否认有石棉接触史。

1.2临床表现13例患者均有腹部膨隆、移动性浊音阳性等腹水征，3例腹部触诊有结节感，1例“板样腹”感。

4例伴有腹痛，均表现为全腹痛，以胀痛为主；2例有胸水，量中等，并伴有胸痛；1.3辅助检查腹腔镜检查：本组13例均可见腹腔内散在白色小结节，以分布于侧腹壁(1 2例)，大网膜(10例)为主，其他分布于肠系膜肝圆韧带、肠管壁3例，未见有肝脏表面结节：结节大小以0.3～0.5cm为主，2例见有较大结节>1.0cm，最大者2.5cm；3例大网膜明显增厚，其中1例大网膜挛缩，表面呈结节状。

11例外观呈黄色浑浊液，2例呈淡血性，5例性状较粘稠。

腹水检查：本组13例均发现腹水，行腹水常规及生化检查，外观呈黄色浑浊10例，血性3例，粘稠5例。

Rivalta试验均呈阳性，12例腹水-血清白蛋白梯度(SAAG)<11mg／L；腹水中间皮细胞含量明显增高10例，范围15％～60％，其中1例反复腹水检查均发现大量间皮细胞(44％～60％)；腹水脱落细胞学检查12例，11例发现有间皮细胞，多量间皮细胞9例，其中2例诊断为转移腺癌，1例因细胞数少，未作明确诊断。

腹水细菌培养均为阴性。

1.4诊断本组13例患者术前4例诊断为腹膜恶性间皮瘤，诊断率30.8％。

其中6例诊断为结核性腹膜炎，2例诊断为转移性腺癌，1例为腹水待查。

行腹腔镜探查及病理活检，13例病理检查确诊为腹膜恶性间皮瘤，其中9例为上皮型，3例为混合型，1例未作分型。

1.2治疗方法本组13例均行腹腔镜检查未明确诊断，未行手术治疗。

术后3例因一般情况较差而未予治疗；10例行2-6疗程的全身和(或)腹腔内化疗，全身化疗为联合用药，主要药物有顺铂(DDP)、阿霉素、环磷酰胺等，腹腔内化疗用DDP。

2.结果本组4例失访，9例自确诊后开始计算随访日期，5例在1年内死亡，4例在2年内死亡，平均生存时间l0个月。

3.讨论腹膜恶性间皮瘤又称原发性腹膜间皮瘤，是起源于腹膜间皮细胞(具有向上皮细胞和纤维母细胞双向分化能力)的肿瘤，为罕见病；发生率占所有间皮瘤的10～20％。

该病发病年龄多在40岁以上，但也见于年轻人及儿童，以男性多见本组40岁以上者8例，占61.5%。

男女比例约为3.3：1；一般人群中发病率为1～2／百万。

最近几十年其发病率呈上升趋势，目前美国每年有2000～3000人发生及死于该病[2]。

该病发病隐匿，临床表现无特异性，极易误诊为结核性腹膜炎、腹膜转移瘤等，确诊时多为晚期，死亡率极高。

本组13例患者术前4例诊断为腹膜恶性间皮瘤，诊断率30.8％。

其中6例诊断为结核性腹膜炎，2例诊断为转移性腺癌，1例为腹水待查。

发病机制：Wagner[3]首次报道间皮瘤发生与接触石棉有关以来，许多学者注意到这种关系。

据统计船厂工人、管道工、油漆工的间皮瘤发生率较一般人群高300倍，国外报道本瘤有石棉接触史者占10～70％，国内文献报道[4]，胸腹膜间皮瘤石棉接触史极步少，本组病仍追问病史，均否认有石棉接触史，提示国人间皮瘤的发生与石棉接触无密切关系，其致病因素有待于进一步发现。

临床表现：腹膜恶性间皮瘤临床表现不典型，以腹胀、腹痛、发热较为常见，亦可有恶心、呕吐、便秘等消化道症状，症状无特异性也是本病误诊率极高的原因之一。

本组13例患者均有腹部膨隆、移动性浊音阳性等腹水征，3例腹部触诊有结节感，1例“板样腹”感。

4例伴有腹痛，均表现为全腹痛，以胀痛为主；2例有胸水，量中等，并伴有胸痛。

诊断：本病临床上诊断相当困难，作者认为应提高对本病的警惕性，对临床上顽固性腹痛伴有腹胀，顽固性血性腹水，多个腹块，腹部触诊有“板块腹”感，B超、CT提示腹水、腹膜结节、腹膜及肠系膜弥漫性增厚及盆腔多发性肿物者，在排除消化和泌尿生殖系肿瘤后，应考虑本病的可能。

腹腔穿刺活检及腹腔镜活检是简便而有效的诊断方法。

临床上高度怀疑本病，而其他检查不能确诊时，应尽早做剖腹探查病理活检明确诊断。

依靠腹水脱落细胞检查。

间皮细胞>5%及典型的恶性间皮细胞(但阳性率极低)，透明质酸>0.8g／L。

利用腹腔镜进行腹膜活检，迅速、安全、创伤小，对不明原因的腹水确诊率达93.2%～100%[5]。

腹膜恶性间皮瘤属中胚叶源性恶性肿瘤，能分泌大量透明质酸黏液，因此腹水呈渗出液性质，Rivalta试验阳性，白细胞数目>500×106／L，SAAG<11g／L。

本组13例均发现腹水，行腹水常规及生化检查，外观呈黄色浑浊10例，血性3例，粘稠5例，均符合渗出液诊断。

组织病理检查：腹膜恶性间皮瘤大多呈弥漫性生长，组织学表现具有多样性，可分为3种类型[6]：①上皮型：瘤细胞呈立方形或多角形，常有腺管或乳头状结构。

②纤维型：瘤细胞呈梭形，常见于良性间皮瘤。

③混合型：即双向分化的间皮瘤，在同一肿瘤内伴有纤维及上皮2种成分。

免疫组化：恶性间皮瘤细胞有细胞角蛋白(Cytokeratin)阳性，上皮膜抗原(EMA)阳性，波形蛋白(Vimentin)阳性，CEA阴性。

这有助于鉴别间皮瘤和腺癌。

但由于肿瘤细胞多形性、病理改变的复杂性及腹膜恶性间皮瘤属罕见病，常使组织学诊断存在较多的困难。

因而为确定诊断必须观察上皮和结缔组织2型肿瘤的区别。

另外取标本时应注意取病变处及病变与正常组织交界处等多处活检。

本组行腹腔镜探查及病理活检，13例病理检查确诊为腹膜恶性间皮瘤，其中9例为上皮型，3例为混合型，1例未作分型。

间皮瘤的组织起源，多数认为来源于间皮细胞，因其有向上皮和棱形细胞双向分化的能力。

Bolen[7]用免疫组化方法研究发现正常间皮下间质细胞Vimentin 阳性、Keratin阴性，但损伤后其间皮下反应增生的间质细胞Vimentin和Kera tin两者均阳性，这种细胞有向上皮分化的功能，并命名为浆膜下多功能细胞，正常间皮细胞的修复和间皮瘤均由其增生而来，本组免疫组化结果与文献报道一致。

临床治疗：目前，对该病仍缺乏规范、有效的治疗方法。

多数学者主张手术切除后行腹腔化疗和放疗综合治疗，有复发者可再行手术治疗或细胞灭减术。

据报道，应用顺铂行腹腔内热灌注化疗，病人2年生存率为80%，肿瘤无进展性平均生存期为26个月[8]。

放疗适用于手术切除不彻底或无法切除者。

一般放疗对腹膜间皮瘤不如胸膜间皮瘤敏感。

目前，尚无成熟放疗方案。

化疗常用的药物有阿霉素、顺铂、环磷酰胺、长春新碱、5-FU、丝裂霉素、噻替哌等，但化疗的方案仍有待进一步研究。

有报道，用过继性细胞免疫疗法能改善宿主的免疫机能，短期内对控制腹水有一定的效果[9]。

据报道，表皮生长因子受体(EGFR)在大约7 0的腹膜恶性间皮瘤中过度表达，在EGFR抑制剂ZD1839用于腹膜恶性间皮瘤治疗的体外实验中取得了良好的效果[10]。

本组13例均行腹腔镜检查未明确诊断，未行手术治疗。

术后3例因一般情况较差而未予治疗；10例行2-6疗程的全身和(或)腹腔内化疗，全身化疗为联合用药，主要药物有顺铂(DDP)、阿霉素、环磷酰胺等，腹腔内化疗用DDP。

随访9例，5例在1年内死亡，4例在2年内死亡，平均生存时间l0个月。

综上所述，恶性腹膜间皮瘤的病因尚未完全明确，诊断存在一定困难且缺乏有效的治疗手段。

因此，如何提高对该病的早期诊断，选择合适的治疗方案，仍需要不断探讨参考文献：[1].赵亚钢．腹膜恶性间皮瘤的诊断．肿瘤，1997，17：109-110；[2]. Carbone M，Rizzo P，Pass H．Anticancer Res．2000，20：875-87 7；[3]. Wagner JC．Martin E．Diffuse pleural mesorbeliota and asbest es exposrue in the Notrh-west cap provine．BrJ In Med．1960，l7：260；[4].周思伯、张世泽、赵健生等．34例间皮瘤临床分析．中华肿瘤杂志，l 984．64-65；[5].张树荣，范宗江，陈卫华，等．诊断性腹腔镜的临床应用研究[J]．临床消化病杂志，2003，l5(2)：53-54；[6].刘复生．肿瘤病理学．北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1997：974；[7]. Bolen Jw．Tumor of serosal tissue origin．Clin Lab med，1987，7：31；[8]. Ceelen WP，Hesse U，Hemptinne B，et a1．Hyperthermic intrape ritoneal chemoperfusion in the treatment of locally advanced intra-ab dominal cancer．Br J Surg，2000，87：1006-1015；[9].关雪梅，尹如铁，杨延林．恶性腹膜间皮瘤的诊治．四川肿瘤防治，2 002，I5：60-61；[10]. Pasi A，Janne D，Michele L，et a1．Inhibition of epidermal growth factor receptor signaling in malignant pleural mesothelioma．C ancer Research，2002，62，5242-5247。