输血申请单

合集下载

输血申请单

临床输血申请单

预定输血日期：年月日

受血者姓名：性别：年龄：

住院号：科别：床号：

临床诊断：

输血目的：

输血指征：

既往输血史：①有②无（选用请打√）

妇女既往妊娠及分娩史：孕产

受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）

签署输血同意书：①是②否（未签原因：）预定输血成分：

预定输血量：

输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）

受血者输血前实验室检测：

ABO血型：Rh：血红蛋白：g/L

HCT：% 血小板：×109/L

ALT：U/L HbsAg：

Anti-HCV: Anti-HIV1/2：

梅毒：

申请医生签字：

主治医师审核签字：

申请日期：年月日时分（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）

Welcome To Download !!!

欢迎您的下载，资料仅供参考！

医院用血申请单

医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库提出的申请单。该申请单用于确保患者能够获得合适的血液产品，以满足其治疗和康复的需要。下面是医院用血申请单的标准格式：

1. 申请单的标题：医院用血申请单

2. 申请单的顶部信息：

- 医院名称：XX医院

- 医院地址：XX省XX市XX区XX街道XX号

- 医院联系人：XX

- 联系电话：XXX-XXXXXXX

3. 患者信息：

- 患者姓名：XX

- 性别：XX

- 年龄：XX岁

- 住院号：XX

- 科室：XX

- 床号：XX

- 临床诊断：XX

4. 用血信息：

- 用血日期：XX年XX月XX日

- 用血时间：XX时XX分

- 用血原因：（详细描述患者需要输血的原因，例如手术、创伤、贫血等） - 输血方式：（全血、红细胞悬液、血小板等）

- 输血量：XX单位（例如：毫升、袋等）

- 血型要求：（详细描述患者需要的血型，例如A型、B型、O型等）

- 其他特殊要求：（如有）

5. 医生信息：

- 主治医生姓名：XX

- 联系电话：XXX-XXXXXXX

- 医生签名：（医生在此处签名确认）

6. 审核人信息：

- 审核人姓名：XX

- 联系电话：XXX-XXXXXXX

- 审核人签名：（审核人在此处签名确认）

7. 补充说明：

- 请血库尽快安排输血，以确保患者的治疗进程不受影响。

- 如有需要，请与医院联系人进行进一步沟通。

以上是医院用血申请单的标准格式。请在填写申请单时，确保提供准确的患者信息、用血信息和医生信息，以便血库能够及时提供合适的血液产品。同时，在填

写完毕后，医生和审核人应在相应的位置签名确认，以确保申请单的有效性。血库收到申请单后，应尽快安排输血，以满足患者的需求。如有任何疑问或需要进一步信息，请与医院联系人进行联系。

输血申请单

输血申请单(模板)

输血申请单,实用。

xxx人民医院

临床输血申请单

输血类别：预定输血时间：输血申请单(模板)

送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分

备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库

1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经副主任医师以上审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

4、用血量计算3种成分，全血、红细胞和血浆。

临床输血申请单范文

尊敬的医务人员：

感谢您使用我们的临床输血申请单。本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。

患者信息：

1.患者姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.地址：

临床诊断：

请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。

输血指征：

请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。

血型检查：

请在此处填写患者的血型检查结果。

原发性疾患：

请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。过敏史：

请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。

输血前检查：

1.血红蛋白（Hb）：

2.血细胞计数（WBC）：

3.血小板计数（PLT）：

4.凝血指标（APTT、PT-INR）：

5.抗体筛查结果：

6.其他检查（如需）：

输血要求：

1.血型要求：

请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。

2.RhD能力：

请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。

3.交叉配血：

请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。输血方式：

请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。

输血过程：

请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。

输血反应观察：

请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。

特殊要求：

请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。

医师签名：

请在此处填写医师的签名，并提供日期。

医院/科室章：

请在此处提供医院或科室的公章。

请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。

医院临床输血申请单

预定输血日期：年月日

受血者姓名：性别：（男□/女□）年龄：岁科别：科

床号：床病案号：

临床诊断：

输血目的：

继往输血史：有□无□次数：次；孕产史：有□无□

受血者家庭住址：受血者联系电话：

预定输血成分：全血□CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□

GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□

预定输血量： ( U□ml□治疗量□ )

受血者输血前实验室检测指标：

血型:A□ B□ AB□ O□ Rh(D):阳性□阴性□血红蛋白: g/L HCT： L/L 血小板：×109 ALT： U/L 。

输血前传染病指标检查：

HBsAg：阴性□阳性□HBsAb：阴性□阳性□HBeAg：阴性□阳性□

HBeAb：阴性□阳性□HBcAb：阴性□阳性□Anti-HCV 阴性□阳性□

Anti-TP：阴性□阳性□Anti-HIV1/2：阴性□阳性□备注：

申请医师签字：上级医师审核签字：

主任审批意见：签字：

16000ml以上医务科审批意见：签字：

申请日期：年月日上□/下午□时分

以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。以下由输血科医师填写，并

归档保存。

阳性□阴性□

库血编码：血型：A□ B□ AB□ O□ Rh(D)

配血结果：○1盐水配血试验：

○2聚凝胺试验：

执行时间：年月日执行人：审核:

医院用血申请单

一、申请单的基本信息

医院用血申请单是医院在需要输血治疗时向输血科或者血库提交的一种书面申请。申请单中包含了患者的基本信息、临床诊断、输血指征、输血类型、输血量等相关内容。以下是一份标准格式的医院用血申请单，供参考：

患者信息：

姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁

住院号：XXXXXX 病区：XXXXX 床号：XXX

临床诊断：

1. 主要诊断：XXXXXX

2. 相关诊断：XXXXXX

输血指征：

1. 血红蛋白（Hb）水平：XXX g/L

2. 临床症状：XXXXXX

3. 其他相关指标：XXXXXX

输血类型：

1. ABO血型：XXXXX

2. Rh血型：XXXXX

3. 其他特殊血型：XXXXX

输血量：

1. 红细胞悬液：XXX单位

2. 血小板悬液：XXX单位

3. 其他血液成份：XXX单位

二、申请单填写说明

1. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保准确无误。

2. 临床诊断：填写患者的主要诊断和相关诊断，提供给输血科或者血库参考。

3. 输血指征：填写患者的血红蛋白水平、临床症状和其他相关指标，用于判断是否需要输血治疗。

4. 输血类型：填写患者的ABO血型、Rh血型和其他特殊血型信息，确保输血的血液成份与患者相匹配。

5. 输血量：填写患者需要输注的红细胞悬液、血小板悬液和其他血液成份的数量，根据患者的具体情况进行合理估计。

三、注意事项

1. 申请单必须由医生或者相关医务人员填写，并签字确认。

2. 申请单上的信息必须准确无误，以确保输血的安全和有效性。

3. 申请单上的信息应尽量详细，以便输血科或者血库能够及时、准确地处理申请。

输血申请

温州同德医院

临床输血申请单

NO：

输血性质：□预定输血/备血日期：年月日时

□急诊输血（30分钟内）□特急输血（15分钟内）

患者姓名：性别：□男□女年龄：岁科室／病区：床号：病案号：

既往输血史：有□无□妊娠史：孕产

患者属地：本市□外埠□

临床诊断：

输血目的：补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□预防性输注□

术中备血□其他_________________________________________

输血成分：红细胞悬液□洗涤红细胞□少白红细胞□机采血小板□

冻存血小板□新鲜冰冻血浆□冷沉淀□其他________________

输血量：

患者：ABO血型：Rh(D)血型：血红蛋白：g/L HCT：%血小板：109/L

ALT：U/L HBsAg：□阳性□阴性

Anti-HCV：□阳性□阴性Anti-HIV1/2：□阳性□阴性梅毒：□阳性□阴性

申请医师签字：

主治医师审核签字：

申请日期：年月日时

注：请申请医师逐项认真准确填写，于输血前送储血室。

患者血标本采集者签名：采集时间：年月日时

送检者签名：交接时间：年月日时

储血室接收者签名：交接时间：年月日时

温州同德医院临床输血1600毫升审批表

注：1、申请医师应逐项填写，于输血日两天前送至输血科。急诊用血应在事后补办手续。

2、本表保存期为十年。

温州同德医院输血治疗同意书

NO：

患者姓名：性别：年龄：岁科室/病区：床号：病案号：

输血目的：既往输血史：有□无□孕产

输血成分：临床诊断：

输血前检查：ALT U/L；HBsAg □阳性□阴性；HBsAb □阳性□阴性；

HBeAg □阳性□阴性；HBeAb □阳性□阴性；HBcAb □阳性□阴性；

医院输血申请书范文

尊敬的医务人员：

我是患者XXX的家属，XXX患有严重的贫血症，需要进行输血治疗。经过医生的诊断和判断，我们决定申请输血，希望医院能给予适当的支持。以下是我们的详细申请：

一、患者基本情况：

姓名：XXX

年龄：XX岁

性别：男/女

住院号：XXXXX

病历号：XXXXX

病情描述：XXXXX

二、输血目的：

由于患者血红蛋白水平过低，出现明显的贫血症状，严重影响了他的生活质量和身体健康。为了提高患者的血红蛋白含量，减轻贫血症状，我们申请进行输血治疗。

三、输血需求：

根据医生的建议和患者需求，我们希望申请下列血型的输血：

1. 血型要求：XXXXX（例如：A型Rh阴性）

2. 输血量：XXXX单位（例如：200ml）

3. 输血方式：常规输血/净血输注（根据实际需求选择）

四、输血时间与地点：

希望在最近的时间内安排输血，以便尽早改善患者的贫血状况。输血地点将在医院内进行，请依照医院的标准程序和规范安排。

五、相关检查结果：

为了确保输血的安全和准确性，我们将提供以下相关的检查结果：

1. 血型鉴定报告

2. 交叉配血结果

3. 血液常规检查

4. 传染性疾病筛查报告（如乙肝、艾滋病等）

5. 其他相关检查（如血红蛋白测定、凝血功能等）

六、血液配型及配血要求：

根据医生的建议，我们了解到以下血型的配血对患者较为适合：

1. 红细胞：ABO血型兼容，Rh因子匹配

2. 血浆：血型与红细胞一致，Rh因子无特殊要求

七、血液来源与用途：

请医院根据患者的需要从合法、合规的血液库存中调配合适的血液进行输血。输血完成后，请将相应的血液用途和输血量记录在患者的病历中，以便后续随访和治疗。

临床输血申请单

预定输血日期: 年月日

受血者姓名: 性别: (男女)

年龄: 病案号: 科别: 病区: 床号:

临床诊断:

输血目的:

继往输血史:(有/无):孕产

受血者属地:(本市/外埠)

预定输血成分:

预定输血量:

受血者:

血型:血红蛋白:

HCT:血小板:

ALT: U/L HB S Ag:

Anti-HCV: Anti-HIV1/2:

梅毒:

申请医师签字:

主治医师审核签字:

申请日期: 上/下午时

备注:请医师逐项认真准确填写,请于输血日前送输血科/血库。

受血者姓名:

病案号: 病区：床号：

医院用血申请单

医院用血申请单是医院在患者需要输血时向血库申请血液和血液制品的一种表格。以下是医院用血申请单的标准格式：

医院用血申请单

申请单号：XXXXXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

申请医院信息：

医院名称：XXXX医院

医院地址：XXXXXX

联系人：XXX

联系电话：XXX-XXXXXXX

患者信息：

患者姓名：XXX

患者性别：XX

患者年龄：XX岁

住院号：XXXXXXX

病区：XXXX

床号：XXX

用血信息：

用血原因：XXXXX（例如：手术、创伤、贫血等）

用血时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分

用血科室：XXXXX

用血类型：XXXX（例如：A型、B型、O型等）

用血量：XXX单位（例如：XXX毫升）

血液成份需求：XXXX（例如：全血、红细胞悬液、血小板等）

特殊要求：XXXXX（例如：RH阴性血型、洗涤处理等）

医生签名：____________________

日期：XXXX年XX月XX日

注意事项：

1. 请确保填写申请单号和申请日期的准确性。

2. 请填写完整的医院信息，包括医院名称、地址、联系人和联系电话。

3. 请填写患者的详细信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病区和床号。

4. 请填写用血信息，包括用血原因、用血时间、用血科室、用血类型、用血量、血液成份需求和特殊要求。

5. 请医生在医生签名处签字确认申请单的准确性。

6. 请在申请单上填写日期。

以上是医院用血申请单的标准格式，填写时请确保准确无误。用血申请单的目

的是为了确保医院能够及时准确地向血库申请所需的血液和血液制品，以满足患者的输血需求。同时，用血申请单也有助于血库进行血液库存管理和血液的合理分配，

医院用血申请单

医院用血申请单【标准格式的医院用血申请单】

申请单编号：HOS-2022-001

申请日期：2022年10月15日

申请医院：XX医院

科室：血液科

患者信息：

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：123456789

病床号：A-101

临床诊断：

主要诊断：急性出血性贫血

次要诊断：胃溃疡

用血需求：

1. 用血方式：全血

2. 用血量：500ml

3. 用血时间：2022年10月16日上午9点

用血指征：

患者因急性出血性贫血，血红蛋白水平降低至60g/L，临床症状明显，需要进行输血治疗以维持患者生命体征的稳定。

用血适应症：

1. 血红蛋白水平低于70g/L的急性出血性贫血患者；

2. 血红蛋白水平低于80g/L的慢性出血性贫血患者；

3. 术前准备或者术中失血超过500ml的手术患者；

4. 其他特殊情况下需要输血的患者。

用血禁忌症：

1. 无明确输血指征的患者；

2. 有严重心、肺、肾功能不全的患者；

3. 具有严重过敏史的患者；

4. 孕妇、哺乳期妇女和儿童。

用血前准备：

1. 患者血型：A型

2. 交叉配血结果：与患者血型相符

3. 用血前评估：患者无明显过敏史，无输血相关并发症。

用血后观察：

1. 输血速度：20滴/分钟

2. 输血时间：估计2小时

3. 输血反应观察：密切观察患者输血后的生命体征、皮肤黏膜、尿液等变化。如浮现发热、寒颤、呼吸难点、皮肤瘙痒等不良反应，及时住手输血并采取相应的抢救措施。

医生签名：（签名）

日期：2022年10月15日

审批意见：

审批人：（签名）

日期：2022年10月15日

备注：

1. 请输血科按照申请单中的要求准备血液，并在用血时间准时送达患者病房。

医院输血申请书范文

尊敬的医院输血科负责人：

我院患者XXX，性别年龄身份证号，因疾病导致贫血症状严重，经医生判断，需要进行输血治疗。现向贵科申请输血，希望贵科能够安排相应的输血服务。

一、患者基本情况

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

住院号：XXXX

临床诊断：XXXX

血型：A/B/AB/O型（根据实际情况填写）

二、输血指征及原因

患者由于疾病导致贫血症状明显，血红蛋白水平下降到XXX g/L，临床出现明显的乏力、头晕、心悸等症状，经过医生的全面评估和治疗方案制定，认为输血是必要且有效的治疗方式。具体原因包括：

1. 红细胞减少性贫血：如慢性失血、骨髓抑制等。

2. 溶血性贫血：如免疫性溶血、遗传性溶血等。

3. 血液病：如白血病、淋巴瘤等造成的贫血。

三、输血需求

1. 输血方式：全血（适用于急性失血或临床症状较明显的贫血患者）/红细胞悬液（适用于长期输注、较低血红蛋白水平、症状不明显的贫

血患者）。

2. 输血量及频次：根据实际血红蛋白水平、患者需求及医生评估决定。

3. 输血时间：需根据患者当日空闲时间进行安排。

四、特殊情况

1. 输血意见：XXX科室或专家意见，如有需要请注明。

2. 特殊要求：如Rh阴性患者需注射抗D免疫球蛋白等特殊情况。

五、患者知情及签名

患者已被充分告知输血的利与弊，并已理解和同意进行输血治疗。

六、申请医生意见

申请医生：XXX

职称：XXX

联系电话：XXX

七、附：相关检查报告及其他资料（根据实际情况提供）

请贵科尽快安排输血，以确保患者的健康与安全。如有需要，请及时与我联系。

谢谢！

此致

输血申请单输血申请单规范书写

临临床输血申请单预定输血日期：

年月日受血者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

科别：

床号：

临床诊断：

输血目的：

输血指征：

既往输血史：

①有②无（选用请打）妇女既往妊娠及分娩史：孕产受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打）签署输血同意书：

①是②否（未签原因：

）预定输血成分：

预定输血量：

输血性质：

①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打）受血者输血前实验室检测：

ABO血型：

Rh：

血红蛋白：

g/LHCT：

%血小板：

109/LALT：

U/LHbsAg：

Anti-HCV:Anti-HIV1/2：

梅毒：

申请医生签字：

主治医师审核签字：

申请日期：

年月日时分

（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）临床输血申请单书写规范要求及相关要求输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：

血液成份名称量（规格）单位输血目的价格血液来源去白细胞悬浮红细胞1.5、2纠正贫血260元/怀化市中心血站洗涤红细胞1.5、2纠正贫血290元/怀化市中心血站冰冻解冰去甘油红细胞（RhD阴性）1.2、2纠正贫血（针对RhD阴性患者）550元/怀化市中心血站手采血小板1.5、2纠血小板减少症、止血100元/怀化市中心血站单采血

小板1、0.5治疗量纠血小板减少症、止血1400元/治疗量怀化市中心血站冷沉淀1.5、2主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、纤维蛋白原、vWD120元/怀化市中心血站新鲜冰冻血浆150、200、100ml补充凝血因子0.4元/ml怀化市中心血站冰冻血浆150、200、100ml补充稳定凝血因子0.4元/ml怀化市中心血站浓缩少白细胞红细1.5、2纠正贫血240元/从外市、省里调剂的血1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。

临床用血申请单

------------------------------------------作者xxxx

------------------------------------------日期xxxx

XXXXXX医院临床输血单

门诊号/住院号：科室：床号：

申请医师：申请时间：审核医师：审核时间：标本采集人：标本采集时间：

【精品文档】

输血治疗申请书

临床输血申请单

NO______________

门诊号___________

病案号___________ 预定输血日期：年月日

受血者姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断：

输血目的：

即往输血史：（有/无）孕产

受血者属地：（本市/外埠）

预定输血成分：

预定输血量：

受血者：

血型：血红蛋白：

HCT：血小板：

ALT： HBsAg

Anti-HCV Anti-HIV1/2

梅毒：

申请医师签字：

主治医师签字：

申请日期：

（备注：请医师逐项认真准确填写，并请于输血当日送输血科）

临床用血申请书范本

尊敬的医院输血科：

我谨代表患者XXX（姓名），向贵科室提交临床用血申请。患者因（疾病名称）病

情加重，经医生评估后，需进行（手术名称）手术，手术过程中需要使用（血液成分）进行输血治疗。为确保患者手术顺利进行和术后恢复，特此申请如下：

一、患者基本情况

1. 姓名：XXX

2. 性别：男/女

3. 年龄：XX岁

4. 住院号：XXXXXX

5. 病区：XXX病区

6. 床号：XX号床

二、疾病诊断及治疗方案

1. 疾病诊断：XXX（疾病名称）

2. 治疗方案：根据医生的临床评估，患者需进行（手术名称）手术，手术过程中

需使用（血液成分）进行输血治疗。

三、临床用血理由

1. 手术过程中，患者需输注（血液成分），以补充手术失血及维持血液循环稳定。

2. 患者目前血红蛋白水平为（数值），低于正常范围，需输血提高血红蛋白水平，确保手术安全。

3. 患者血型为（血型），已进行血型鉴定，确保输血安全。

四、临床用血风险评估

1. 患者无严重过敏史，排除输血过敏风险。

2. 患者近期未接受过类似输血治疗，降低输血反应风险。

3. 患者已进行病毒筛查，排除病毒感染风险。

4. 输血过程中，将严格按照输血操作规程进行，确保输血安全。

五、临床用血效果评估

1. 输血后，患者血红蛋白水平将得到有效提高，改善组织缺氧状况。

2. 输血有助于患者术后恢复，减少并发症发生。

3. 输血治疗将提高患者生活质量，促进身体健康。

六、签名及日期

1. 申请医师：（签名）

2. 申请日期：年月日

七、附录

1. 患者病历资料

2. 输血申请单

3. 血型鉴定报告