输血申请单 - 360文档中心

医院用血申请单

医院用血申请单医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库提出的申请单。

该申请单用于确保患者能够获得合适的血液产品，以满足其治疗和康复的需要。

下面是医院用血申请单的标准格式：1. 申请单的标题：医院用血申请单2. 申请单的顶部信息：- 医院名称：XX医院- 医院地址：XX省XX市XX区XX街道XX号- 医院联系人：XX- 联系电话：XXX-XXXXXXX3. 患者信息：- 患者姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 住院号：XX- 科室：XX- 床号：XX- 临床诊断：XX4. 用血信息：- 用血日期：XX年XX月XX日- 用血时间：XX时XX分- 用血原因：（详细描述患者需要输血的原因，例如手术、创伤、贫血等） - 输血方式：（全血、红细胞悬液、血小板等）- 输血量：XX单位（例如：毫升、袋等）- 血型要求：（详细描述患者需要的血型，例如A型、B型、O型等）- 其他特殊要求：（如有）5. 医生信息：- 主治医生姓名：XX- 联系电话：XXX-XXXXXXX- 医生签名：（医生在此处签名确认）6. 审核人信息：- 审核人姓名：XX- 联系电话：XXX-XXXXXXX- 审核人签名：（审核人在此处签名确认）7. 补充说明：- 请血库尽快安排输血，以确保患者的治疗进程不受影响。

- 如有需要，请与医院联系人进行进一步沟通。

以上是医院用血申请单的标准格式。

请在填写申请单时，确保提供准确的患者信息、用血信息和医生信息，以便血库能够及时提供合适的血液产品。

同时，在填写完毕后，医生和审核人应在相应的位置签名确认，以确保申请单的有效性。

血库收到申请单后，应尽快安排输血，以满足患者的需求。

如有任何疑问或需要进一步信息，请与医院联系人进行联系。

医院用血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。

经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。

目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。

三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。

2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。

3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。

四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。

3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。

4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。

六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。

2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。

3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。

4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。

临床输血申请单范文

临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。

本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。

请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。

患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。

输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。

血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。

原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。

过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。

输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。

2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。

3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。

输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。

输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。

输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。

特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。

医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。

医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。

请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。

为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。

感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。

2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。

3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。

4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。

临床输血申请单

XXX伤科医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。

输血史：1.有□ 2.无□。

生育史:孕产输血目的：。

受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）： Rh（D）；血红蛋白: g/L；HbsAg：；血小板计数：。

ALT： U/L；HbsAg: ；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。

注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。

□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。

采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。

填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍血库备查标签：NO.00000000 ∣血库备查标签：NO.00000000受血者姓名：住院病历号：∣受血者姓名：住院病历号：病区：床号：∣病区：床号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。

医院用血申请单

医院用血申请单
医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库申请血液制品的一种文书。

它记录了患者的个人信息、输血的类型和数量、输血的原因以及医生的诊断和建议等内容。

下面是一份标准格式的医院用血申请单的示例：
医院用血申请单
医院名称：XXX医院
科室名称：内科
申请日期：2022年1月1日
患者信息：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
床号：A-101
临床诊断：
主要诊断：急性失血性贫血
次要诊断：胃溃疡
输血信息：
血型：A型
Rh血型：阴性
需求血液类型：全血
血液用途：治疗急性失血性贫血
血液数量：2个单位
医生建议：
1. 根据患者的临床症状和实验室检查结果，建议进行输血治疗。

2. 输血前请进行血型鉴定和交叉配血检查，确保输血的安全性。

3. 输血过程中请密切观察患者的病情变化和输血反应。

备注：
1. 患者目前无其他明显并发症，体温正常，心率稳定。

2. 患者已签署知情同意书，了解输血的风险和可能的副作用。

以上是医院用血申请单的标准格式示例。

在实际使用中，医疗机构可以根据自身需求进行调整和修改，确保信息的准确性和完整性。

同时，医生在填写申请单时应当仔细核对患者的个人信息和临床诊断，并与患者进行充分沟通和解释，确保患者知情并同意进行输血治疗。

医院用血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息医院用血申请单是医院在需要输血治疗时向输血科或者血库提交的一种书面申请。

申请单中包含了患者的基本信息、临床诊断、输血指征、输血类型、输血量等相关内容。

以下是一份标准格式的医院用血申请单，供参考：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX 病区：XXXXX 床号：XXX临床诊断：1. 主要诊断：XXXXXX2. 相关诊断：XXXXXX输血指征：1. 血红蛋白（Hb）水平：XXX g/L2. 临床症状：XXXXXX3. 其他相关指标：XXXXXX输血类型：1. ABO血型：XXXXX2. Rh血型：XXXXX3. 其他特殊血型：XXXXX输血量：1. 红细胞悬液：XXX单位2. 血小板悬液：XXX单位3. 其他血液成份：XXX单位二、申请单填写说明1. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保准确无误。

2. 临床诊断：填写患者的主要诊断和相关诊断，提供给输血科或者血库参考。

3. 输血指征：填写患者的血红蛋白水平、临床症状和其他相关指标，用于判断是否需要输血治疗。

4. 输血类型：填写患者的ABO血型、Rh血型和其他特殊血型信息，确保输血的血液成份与患者相匹配。

5. 输血量：填写患者需要输注的红细胞悬液、血小板悬液和其他血液成份的数量，根据患者的具体情况进行合理估计。

三、注意事项1. 申请单必须由医生或者相关医务人员填写，并签字确认。

2. 申请单上的信息必须准确无误，以确保输血的安全和有效性。

3. 申请单上的信息应尽量详细，以便输血科或者血库能够及时、准确地处理申请。

4. 在填写申请单时，应注意保护患者的隐私，不要在申请单上浮现具体的人名和电话等个人信息。

以上是关于医院用血申请单的基本信息和填写说明。

医院用血申请单是确保输血治疗安全和有效的重要文件，医务人员应子细填写，并遵循相关规定和流程进行操作。

如有任何疑问或者需要进一步了解，请及时与输血科或者血库联系。

医院输血申请书范文

医院输血申请书范文尊敬的医务人员：我是患者XXX的家属，XXX患有严重的贫血症，需要进行输血治疗。

经过医生的诊断和判断，我们决定申请输血，希望医院能给予适当的支持。

以下是我们的详细申请：一、患者基本情况：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXXXX病历号：XXXXX病情描述：XXXXX二、输血目的：由于患者血红蛋白水平过低，出现明显的贫血症状，严重影响了他的生活质量和身体健康。

为了提高患者的血红蛋白含量，减轻贫血症状，我们申请进行输血治疗。

三、输血需求：根据医生的建议和患者需求，我们希望申请下列血型的输血：1. 血型要求：XXXXX（例如：A型Rh阴性）2. 输血量：XXXX单位（例如：200ml）3. 输血方式：常规输血/净血输注（根据实际需求选择）四、输血时间与地点：希望在最近的时间内安排输血，以便尽早改善患者的贫血状况。

输血地点将在医院内进行，请依照医院的标准程序和规范安排。

五、相关检查结果：为了确保输血的安全和准确性，我们将提供以下相关的检查结果：1. 血型鉴定报告2. 交叉配血结果3. 血液常规检查4. 传染性疾病筛查报告（如乙肝、艾滋病等）5. 其他相关检查（如血红蛋白测定、凝血功能等）六、血液配型及配血要求：根据医生的建议，我们了解到以下血型的配血对患者较为适合：1. 红细胞：ABO血型兼容，Rh因子匹配2. 血浆：血型与红细胞一致，Rh因子无特殊要求七、血液来源与用途：请医院根据患者的需要从合法、合规的血液库存中调配合适的血液进行输血。

输血完成后，请将相应的血液用途和输血量记录在患者的病历中，以便后续随访和治疗。

八、营养支持：除了输血治疗外，我们还希望医院能提供患者所需的营养支持，包括但不限于：1. 蛋白质补充2. 维生素和微量元素补充3. 铁剂补充（如果需要）九、同意与义务：作为患者家属，我们完全理解并同意以下事项：1. 输血治疗的风险和效果可能因个体差异而有所不同。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。

有。

无输血反应：。

有。

无妊娠史：。

有。

无。

孕。

产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

临床输血申请单1

临床用血申请单
受血者姓名：————性别：囗男囗女年龄：——岁住院号：————科室————床号：————临床诊断：————————————————————————
输血目的：————————————————————————
既往输血史：（有/无）孕————产———
受血者单位（地址）：—————————————————————
预定输血成分：————————————————————————
预定输血量：——————预定输血日期：——年——月——日——时
输血性质：常规手术紧急大量特殊常规治疗
受血者：血型（ABO）: —— (Rh)：——血红蛋白: ——g/L HCT: ——血小板：——×109/L ALT：——U/L HbsAg: ———Anti-HCV：———Anti-HIV 1/2：———梅毒：————
1、申请主治医师签字: ————上级医师审核签字：—————
2、申请主治医师签字: ————科主任审核签字—————
3、申请主治医师签字: ——科主任审核签字——医务科审批签字———
抽血护士签字：—————抽血时间：—————
申请时间：——年——月——日——时——分
（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期前送输血科）。

医院用血申请单

医院用血申请单【标准格式的医院用血申请单】申请单编号：HOS-2022-001申请日期：2022年10月15日申请医院：XX医院科室：血液科患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456789病床号：A-101临床诊断：主要诊断：急性出血性贫血次要诊断：胃溃疡用血需求：1. 用血方式：全血2. 用血量：500ml3. 用血时间：2022年10月16日上午9点用血指征：患者因急性出血性贫血，血红蛋白水平降低至60g/L，临床症状明显，需要进行输血治疗以维持患者生命体征的稳定。

用血适应症：1. 血红蛋白水平低于70g/L的急性出血性贫血患者；2. 血红蛋白水平低于80g/L的慢性出血性贫血患者；3. 术前准备或者术中失血超过500ml的手术患者；4. 其他特殊情况下需要输血的患者。

用血禁忌症：1. 无明确输血指征的患者；2. 有严重心、肺、肾功能不全的患者；3. 具有严重过敏史的患者；4. 孕妇、哺乳期妇女和儿童。

用血前准备：1. 患者血型：A型2. 交叉配血结果：与患者血型相符3. 用血前评估：患者无明显过敏史，无输血相关并发症。

用血后观察：1. 输血速度：20滴/分钟2. 输血时间：估计2小时3. 输血反应观察：密切观察患者输血后的生命体征、皮肤黏膜、尿液等变化。

如浮现发热、寒颤、呼吸难点、皮肤瘙痒等不良反应，及时住手输血并采取相应的抢救措施。

医生签名：（签名）日期：2022年10月15日审批意见：审批人：（签名）日期：2022年10月15日备注：1. 请输血科按照申请单中的要求准备血液，并在用血时间准时送达患者病房。

2. 用血科在输血过程中应严格按照像关操作规程进行，确保输血的安全性和有效性。

3. 如有特殊情况需要调整用血时偶尔血液种类，请及时与血液科联系沟通。

以上为医院用血申请单的标准格式，根据患者的临床诊断、用血需求和用血指征等信息填写。

请相关科室严格按照申请单的要求进行用血准备和输血操作，确保患者的安全和治疗效果。

临床输血申请单

□住院孕/产
输血史：□有/□无输血反应史：□有/□无
临床诊断：
输血目的：
申请输血成分及数量：
输血前检验结果：□血标本已采集结果暂未出
输血治疗同意书：□已签/□未签
HBsAg：HCV：
HBsAb：TP：
HBeAg：HIV1/2：
HbeAb：ALT：U/L
HBcAb：
申请人签字：
（主治医生及以上、急医师、治疗组长以上）
(800-1600ml)科主任核准签字：
（科室行政主任）
注：申请用血1600ml以上请开大量输血申请单，依次报输血科、医教部签署意见和审批。
以下申请血浆时填写
申请时间：年月日时分
PT：（参考值10.0-16.0）秒
配血标本采血者：核对者：
APTT：（参考值22.0-38）秒
医院
临床输血申请单
HSSK/CX-JL-004
申请类型（√）：常规紧急大量特殊※预定输血时间：年月日时分
受血者姓名:性别：年龄：岁
受血者检验记录；
检验日期：年月日
ABO血型：□A□B□O□AB
RhD血型：□阳性□阴性
血常规：□近期已采样，本次不采样
Hb：g/L
Hct：
Plt：×109/L
科室：床号：住院号：
采集时间：年月日时分
FIB：（参考值2.00-4.00）g/L
以下由输血科填写
血型复核结果：ABO血型：RhD血型：不完全抗体筛查：
检验者：检验日期：年月日
备注：1.申请表请填写完整；2.请于输血前2天送至输血科备血（急诊用血除外）

医院用血申请单

医院用血申请单标题：医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构在需要输血时向输血科提出的一种书面申请单。

它是医院用血管理的重要组成部分，用于规范和管理输血过程，确保患者安全。

本文将从申请单的填写要求、审核流程、存档管理、信息保密和申请单使用情况等方面进行详细介绍。

一、填写要求1.1 申请单信息完整：申请单上必须填写患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及输血原因、输血次数、输血量等输血相关信息。

1.2 医生签名：申请单必须由主治医生亲笔签名，并注明填写日期，确保申请单的真实性和有效性。

1.3 患者同意：患者或其家属需在申请单上签字同意接受输血治疗，并了解可能的风险和后果。

二、审核流程2.1 输血科审核：输血科医生会对申请单进行审核，确认患者的输血需求是否符合输血指征，避免不必要的输血风险。

2.2 医院质控部门审核：医院质控部门会对申请单进行二次审核，确保医疗行为符合规范和法律法规。

2.3 输血科主任审批：输血科主任会对审核通过的申请单进行最终审批，保证输血决策的科学性和合理性。

三、存档管理3.1 电子化存档：医院会将审核通过的申请单进行电子化存档，便于随时查阅和管理，确保输血记录的完整性和准确性。

3.2 保密措施：医院会对患者的输血信息进行严格保密，避免信息泄露对患者造成不必要的困扰和影响。

3.3 定期清理：医院会定期清理已完成的输血申请单，避免信息混乱和管理不当的情况发生。

四、信息保密4.1 严格权限控制：医院会对查阅和使用输血申请单的人员进行权限控制，确保信息的安全性和保密性。

4.2 加密传输：医院在输血申请单的传输过程中会采取加密措施，避免信息被非法获取和篡改。

4.3 定期培训：医院会定期对相关人员进行信息保密培训，提高他们的信息安全意识和保密能力。

五、申请单使用情况5.1 统计分析：医院会定期对输血申请单的使用情况进行统计分析，了解输血需求的趋势和规律，为医院用血管理提供参考依据。

河北省医院输血申请单

附件2
河北省XX医院
临床输血申请单
姓名：科室：病案号：床号：
输血申请信息
ABO申请血
型: 输血性质
：
输血目的：
预定血液种类、数量：RhD申请血型: 预定输血日期：
是否为急危重症患者：□是□否
是否为孕产妇：□是□否
是否为本省献血的公民本人及其配偶和直系亲属（父母、子女）：□是□否献血证条码:
主治医师签名：申请时间：
上级审核医师签名：审核时间：
（800-1600ml）科主任签名：审核时间：
(≥1600ml)医务处签名：审批时间：
送血人签字：送检时间：年月日时分备注：急救用血时，医疗机构可结合实际优化临床用血分级申请管理制度。

医院用血申请单

医院用血申请单
标题：医院用血申请单
引言概述：医院用血申请单是医疗机构用于申请输血的重要文书，其准确填写对于患者的治疗和安全至关重要。

本文将详细介绍医院用血申请单的内容和填写要点。

一、患者信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息应准确无误填写。

1.2 患者住院号、病历号等惟一标识应清晰可辨。

1.3 患者的诊断、病情及输血指征应详细描述。

二、输血需求
2.1 输血种类（全血、红细胞悬液、血小板等）应明确标注。

2.2 输血量及输血速度应根据患者病情和实际需要填写。

2.3 输血时间和频次应根据医嘱要求填写清晰。

三、输血检测
3.1 患者血型、Rh因子等必要检测结果应在申请单上注明。

3.2 患者的抗体筛查、交叉配血等特殊检测需求应在申请单上详细说明。

3.3 输血前的必要检测项目如凝血功能、肝肾功能等应在申请单上列出。

四、医生签名
4.1 医生在申请单上必须亲笔签名，并注明签名日期。

4.2 医生签名应符合规范，可追溯，确保责任明确。

4.3 医生签名后应及时交由相关部门进行审核和处理。

五、注意事项
5.1 填写申请单时应子细核对患者信息，避免浮现错误。

5.2 输血申请单应在医生开具后即将送至输血科室，确保输血的及时性。

5.3 输血过程中如有异常情况，应及时通知医生并记录在申请单上。

结论：医院用血申请单是医疗机构输血过程中不可或者缺的重要文书，正确填写和使用将有助于提高患者的治疗效果和安全性。

医务人员在填写和处理用血申请单时应严格按照规定进行，确保患者的利益和安全。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
预定输血日期:
受血者姓名：性别：(男口/女口)年龄：岁科别：科
床号：床病案号:
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无口次数：次；孕产史：有口无口
受血者联系电话:
受血者家庭住址:
预定输血成分：全血口CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量：(U口ml□治疗量□)
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性口血红蛋白：g/LHCT：L/L
血小板：XlO9ALT：U/Lo
输血前传染病指标检查：
HBsAg:阴性口阳性□HBsAb:阴性口阳性口HBeAg: 阴性口阳性口
HBeAb:阴性□阳性□HBcAb:阴性口阳性□Anti-HCV阴性口阳性口
Anti-TP:阴性□阳性□Anti-HIVl/2：阴性口阳性口备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午口时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。

以下由输血科医师填写，并归档保存。

库血编码：血型：A□B□AB□0□Rh(D):阳性□阴性□
配血结果：①盐水配血试验:
②聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人: 审核:。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
申请类型：□普通治疗□手术用血□急诊用血□大量用血
受血者姓名：性别：年龄：床号：
科别：住院号：输血史：有无孕产
临床诊断：
输血目的：
□补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□补充血容量□其他预定输血成分及输血量:
预定输血日期：年月日
受血者：
ABO血型: Rh(D): 不规则抗体筛查:
Hb: g/L HCT:
plt: ⅹ109/L ALT: U/L
HBsAg: □阴性□阳性Anti-HCV: □阴性□阳性
Anti-HIV1/2: □阴性□阳性梅毒: □阴性□阳性
申请医师（主治医师以上）签字：
科主任审核签字：
申请时间：年月日
（以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送血库）
采血标本护士签字：采血标本时间：时分
试管标号：。

医院用血申请单

医院用血申请单医院用血申请单是医院在患者需要输血时向血库申请血液和血液制品的一种表格。

以下是医院用血申请单的标准格式：医院用血申请单申请单号：XXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日申请医院信息：医院名称：XXXX医院医院地址：XXXXXX联系人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX患者信息：患者姓名：XXX患者性别：XX患者年龄：XX岁住院号：XXXXXXX病区：XXXX床号：XXX用血信息：用血原因：XXXXX（例如：手术、创伤、贫血等）用血时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分用血科室：XXXXX用血类型：XXXX（例如：A型、B型、O型等）用血量：XXX单位（例如：XXX毫升）血液成分需求：XXXX（例如：全血、红细胞悬液、血小板等）特殊要求：XXXXX（例如：RH阴性血型、洗涤处理等）医生签名：____________________日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1. 请确保填写申请单号和申请日期的准确性。

2. 请填写完整的医院信息，包括医院名称、地址、联系人和联系电话。

3. 请填写患者的详细信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病区和床号。

4. 请填写用血信息，包括用血原因、用血时间、用血科室、用血类型、用血量、血液成分需求和特殊要求。

5. 请医生在医生签名处签字确认申请单的准确性。

6. 请在申请单上填写日期。

以上是医院用血申请单的标准格式，填写时请确保准确无误。

用血申请单的目的是为了确保医院能够及时准确地向血库申请所需的血液和血液制品，以满足患者的输血需求。

同时，用血申请单也有助于血库进行血液库存管理和血液的合理分配，以确保血液资源的有效利用和供需平衡。

医院在使用血液和血液制品时，应遵循相关的法律法规和医疗伦理要求，确保患者的安全和健康。