2010年版上海市急诊、ICU质控手册

2010年版上海市急诊、ICU质控手册上海市急诊ICU质量控制中心二Ｏ一Ｏ年七月目录一、上海市急诊科质量建设标准1、急诊工作特点与急诊科质量建设原则2、急诊科的任务与业务范畴3、急诊科医师与床位编制标准4、各级急诊医师职责5、急诊工作人员医德修养6、急诊医师基本技能要求7、急诊绿色通道建设标准8、急诊工作制度9、特殊伤病员的处理规定10、专科医院急诊规定11、突发公共卫生事件院内救护应急预案二、上海市医院ICU质量建设标准1、ICU质量建设原则2、ICU质量建设基本标准3、ICU分类质量建设标准⑴综合ICU（GICU）/急诊ICU（EICU）分级质量建设标准⑵专科ICU（MICU、SICU、CCU、PICU）质量建设标准4、ICU的收入转出标准三、上海市医院床旁监护标准四、附件㈠上海市急诊专业质控督查内容和要求㈡上海市ICU专业质控督查内容和要求急诊科建设标准一、急诊工作特点与急诊科建设原则：㈠急诊工作特点：①急诊科是医院急症诊疗（包括普通和危重急诊）的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。

②急诊伤病员多为遭受意外伤害或突然病情变化，伤病员及家属缺少思想准备，容易惊慌失措，对诊治要求急迫。

③急诊工作随机性强，病员来诊时间、人数、病种及危重程度均难预料。

④急诊伤病员发病急、病情变化快，需要及时进行紧急医疗处理，急诊工作者需要精湛的医疗急救技术。

⑤急诊病人的抢救，往往需要多个科室的各类专业人员参加，要求各科之间、医务人员之间进行相互协调，紧密配合。

㈡急诊科建设原则：①一切方便病人原则②每天24小时全年每天对社会开放的原则③急诊科独立建制，急诊科有固定医生队伍的原则④突出快速高效安全的原则⑤抢救-ICU-康复一体化的原则。

二、急诊科的任务与业务范畴㈠急诊科任务⑾急诊科的首要任务是负责危重病急救患者的连贯性救治。

⑿急诊科必须为全院内、外、妇、儿等各科提供相关专科急诊病人救治的场所并负责协调与管理。

㈡急诊科主要业务范畴一、心跳呼吸骤停二、各种类型休克三、急性呼吸衰竭四、重症哮喘五、急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）六、急性心力衰竭七、严重心律失常八、高血压危象九、急性肾功能衰竭十、重症胰腺炎十一、大出血十二、严重创伤、多发伤十三、脓毒症十四、严重水电解质酸碱紊乱十五、糖尿病酮症酸中毒十六、急性中毒十七、溺水、中暑、电击伤十八、高热、惊厥、昏迷等急症十九、MODS/MOF二十、其他急性因素引起的生命体征不稳定患者急诊医师需要掌握的常见急危重病种（1）急性心肌梗塞，（2）心律失常，（3）高血压危象，（4）心力衰竭，（5）呼吸衰竭，（6）大咯血，（7）重症哮喘，（8）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷，（9）一氧化碳及其它有害气体中毒，（10）药物中毒、食物中毒，（11）上消化道出血，（12）急性胃肠炎，（13）急性化脓性脑膜脑炎，（14）脑中风，（15）癫痫持续状态，（16）中暑，（17）电击伤，（18）淹溺，（19）休克，（20）心脏呼吸骤停，（21）严重感染、脓毒症，（22）水电质酸碱紊乱，（23）MODS，（24）血气胸，（25）创伤，（26）急腹症（27）重症胰腺炎，（28）蛇、犬等咬伤，急诊内科医生要求1~24项，急诊外科医生要求19~28项，急诊科医生要求1~28项。

三、急诊科医师与床位编制标准⑾急诊科有满足急诊患者就诊需要的固定医师队伍。

2.日均急诊量>200例次的医院⑪每班在岗急诊医师≥5名负责急诊接诊工作，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师≥1名。

⑫留观床位或急诊病房>40张。

床位∶医师比按1∶0.2编制配备。

⑬急诊ICU≥6张。

床位∶医师比按1∶0.8编制配备。

⑭抢救室床位≥3张。

每班应有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作，共需4名急诊科医师编制。

3.日均急诊量100～200例次的医院⑪每班在岗急诊医师≥3名负责急诊接诊工作。

⑫留观床位或急诊病房20～40张。

床位∶医师比按1∶0.2编制配备。

⑬急诊ICU>4张。

床位∶医师比按1∶0.8编制配备。

⑭抢救床≥2张。

急诊科医师负责急诊抢救工作，需2名急诊科医师编制。

4.日均急诊量<100例次的医院⑪每班在岗急诊医师1～2名负责急诊接诊工作。

⑫留观床位或急诊病房10～20张。

床位∶医师比按1∶0.2编制配备。

⑬抢救床≥1张。

相关科室急诊医师5分钟内到达抢救室，迅速抢救病人。

四、各级急诊医师职责⑾主管急诊工作的科主任⑪在院长、有关职能处室领导下负责本科急诊工作人员的安排，急诊疑难、危重病员会诊和抢救，检查急诊工作人员“职责”、“制度”和“常规”执行情况。

⑫每月下旬审查本科下月急诊医师安排表，严格把关。

从事临床工作未满3年的医师不能独立参加急诊工作。

⑬每周至少定期查房一次，重点解决急诊疑难危重病员的诊治以及检查下级医师工作情况。

⑭每月底召集一次急诊医师会议，总结本月工作，提出要求，对新到急诊的医师加强指导和帮助。

⑮积极预防和认真处理医疗纠纷和差错，发生医疗事故和严重差错后立即报告，积极采取补救措施，并查清原因，妥善处理。

⑿急诊组长⑪急诊科、内科和外科等各专科主任指派本专业主治医师（含主治医师）以上人员担任本专业急诊组长。

急诊组长在急诊科和本科主任领导下，具体负责本专业的急诊诊疗工作以及复杂、危重伤病员的抢救工作。

⑫急诊组长负责本专业留观病人查房工作，每日上午和下班前各查房一次，并向住院总医师或值班医师交待注意事项。

⑬坚守工作岗位，因事离开需向值班医师和护士告知去向。

⑭在班期间，主持危重伤病员抢救、会诊，指导下级医师工作。

⑮遇有危重疑难病员，需及时向科主任请示汇报。

遇到医疗纠纷，在积极救治同时，及时向科主任和有关职能部门汇报。

⑯积极预防医疗事故或医疗差错，发生此类问题应积极处理，并立即报告科主任及有关职能部门。

⑰每周至少一次检查本科室抢救器材，发现仪器设备损坏应及时修理、补充或更新。

⒀急诊医师⑪参加急诊工作的医师应具备以下条件：责任心强；有三年以上临床实际工作经验（进修生来院3个月以上），并在上岗前进行了规范性岗前培训，能独立处理本科常见病、多发病，并经本科主任审查合格者。

⑫在急诊科主任和急诊组长领导下，负责本科急诊伤病员的诊疗工作，实施对危重伤病员的抢救；本科留观病员的观察处置；负责科间急诊会诊。

⑬认真执行规章制度和操作常规，严防医疗事故和差错发生。

⑭遇疑难重症或处理困难的病员时，应及时请上级医师共同诊治。

⑮遇有急诊危重病人抢救，在主管科医师到来之前，接诊医师或在场医师要给予必要的处置和抢救，不得借故推倭，延误救治，并与伤病员及其家属做好沟通。

⑯坚守工作岗位，值班期间不得擅离职守。

⑰认真听取病员或家属的陈述，病史询问应掌握重点。

病史记录应包括主诉、简要病史、重要体征(危重病人生命体征)、基本检查、初步诊治意见，各项记录字迹清楚，签全名。

⑱及时向急危重伤病员家属及单位告知病情可能变化及预后情况，如需实施浸入性操作、急诊手术，或者一些特殊检查和治疗,应取得伤病员及其家属的理解和同意，并签署知情同意书。

⑲认真交接班，对危重病员应床边交班，并有书面记录。

五、急诊工作人员医德修养⑾医务人员必须从病员的利益出发，急病员所急，理解和体贴伤病员疾苦。

⑿高度负责的精神，突出“急”字，坚守工作岗位，随时做好急救准备。

⒀各级医护人员明确和履行自己的职责。

⒁从事医疗护理工作的各级医护人员应严格遵照各项规章制度。

⒂各级医护人员应刻苦钻研业务技术，诊断治疗护理工作按照医疗护理技术操作常规进行，保证医疗安全，防止发生差错事故。

⒃团结协作、互相支持，主动参加抢救工作。

⒄尊重同行，不在病人面前议论医院、科室或其他医务人员。

六、急诊医师基本技能要求⑾辅助诊断技能：对以下辅助检查项目能熟练掌握其正常值和病理意义，并迅速作出基本判断。

⑪血、尿、粪三大常规，尿酮体、尿三胆、大便隐血试验⑫电解质、血糖、肝肾功能、血气分析、肥达氏反应⑬血、尿淀粉酶活力⑭三P试验、凝血酶原时间、出凝血时间⑮脑脊液糖、氯、蛋白测定⑯胸部平片（气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、肺不张、血气胸、心包积液）⑰腹部平片（肠梗阻、空腔脏器穿孔）⑱胸、腹部超声、CT（血气胸、主动脉夹层、肝脾胰肾外伤、腹膜后血肿）⑲心肌酶谱、肌钙蛋白⑳ECG（常见心律失常和心肌梗塞）⑴外伤性骨平片（骨折和脱位）⑵头颅CT（颅脑外伤和脑血管意外）急诊内科医生要求1~10项，外科医生要求1~8、10、11项，急诊科医生要求1~10项。

⑿急救操作技能⑪气管插管、机械通气（急诊绿色通道）⑫体外或体内临时起搏（急诊绿色通道）⑬深静脉插管（急诊绿色通道）⑭初级和高级心肺复苏术⑮心内注射术；胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术；胸腔闭式引流术⑯留置胃管、胃肠减压；洗胃术；三腔管压迫止血术⑰导尿术⑱止血、包扎、固定技术急诊内科医生要求4~7项，急诊外科医生要求4~8项，急诊科医生要求1~8项（二级医院体内临时起搏不作基本要求）。

七、急诊绿色通道建设标准急诊是各医院的窗口，危重病急救患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、发生医疗纠纷最多的患者群体。

急诊绿色通道是救治危重病急救患者最有效的机制。

㈠、急诊绿色通道的概念指院内为急诊危重病急救患者快速高效的服务系统。

包括急诊预检、抢救室、手术室、ICU、药房、血库、体液检验和影像检查等。

患者进入急诊绿色通道的指征：①心跳呼吸骤停②休克③急性心肌梗塞④致命性心律失常⑤急性心力衰竭⑥急性呼吸衰竭⑦严重创伤、多发伤⑧中毒⑨电击伤、溺水⑩其它急性病引起的生命体征不稳定需要抢救的患者。

这些患者可直接进入“急诊绿色通道”先行抢救，在不影响抢救的前题下再补办挂号、收费等手续。

㈡、急诊绿色通道建设标准⑾醒目标志急诊室预检、检查、药房、收费等处应有醒目的“抢救患者优先”急诊绿色通道标志，进入急诊绿色通道的伤病员应得到最优先的服务。

⑿急诊抢救室①医护人员与床位：按照“急诊科医师与床位编制标准”相关要求配置。

②抢救床面积：每张床位≥15m2，现达不到的，在改建时达标。

③设备：监护仪/抢救床=1:1；有创、无创呼吸机各≥1台、便携式呼吸机≥1台；除颤起搏仪1台；心电图机1台；输液泵/床=1:1；注射泵/床=1:1；洗胃机≥1台；心肺复苏仪1台。

还应配置抢救车、气管插管箱等。

此外，应开展床旁X线摄片、B超检查。

④抢救技术：能开展心肺复苏、除颤、临时起搏、休克复苏、气管插管、机械通气、洗胃、深静脉置管、胸腔穿刺、闭式引流和腹腔穿刺等技术。

⑤抢救流程:抢救室墙壁上有常见伤病如心肺复苏、休克、创伤、中毒等抢救流程。

⑥抢救室其它如抢救器具、药品、环境等需满足抢救要求。

⑦注意事项：a.各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便抢救结束后统计与查对，避免医疗差错。