重症肺炎诊断与治疗
重症肺炎的诊断和治疗
重症肺炎的诊断和治疗作者：谢波来源：《健康必读·下旬刊》2020年第08期【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02肺炎的严重程度取决于局部炎症程度、肺部炎症散播及全身炎症的反应程度。
如果肺炎患者表现出严重的低氧血症，或者是急性呼吸衰竭，需要通气支持，或者是伴有低血压、休克等循环衰竭表现，以及其他的器官功能障碍，判定为重症肺炎。
关于重症肺炎，尽早诊断，方可尽早治疗。
一重症肺炎的诊断（一）重症肺炎诊断标准关于重症肺炎，现目前一般采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判断标准进行诊断。
符合以下1项主要标准或者是至少3项次要标准，便可确诊：（1）主要标准：①气管插管，需要机械通气;②感染性休克，液体复苏后，仍然需要血管活性药物治疗。
（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min;②PaO2/FiO2≤250mmHg;③多肺叶浸润;④意识障碍和（或）定向障碍;⑤血尿素氮≥20mg/dl;⑥白细胞减少症（WBC<4×109/L）;⑦血小板减少症（PLT<100×109/L）;⑧体温降低，中心体温低于36℃;⑨低血压，需要液体复苏。
（二）重症肺炎诊断的辅助检查实验室检查：（1）降钙素原（PCT），是细菌早期的诊断指标，显著升高对全身重度感染性疾病具有较高的特異性，可用于早期预测重度感染，指导抗菌药物治疗。
（2）C反应蛋白，其水平大于10mg/L提示急性炎症反应，可用于评估病情严重程度，也可判断预后。
（3）凝血功能，包括凝血四项与D-二聚体等检查。
（4）生化检查，如肝功能、肾功能、乳酸、电解质以及血糖等，其中，乳酸>4mmol/L提示预后不佳。
（5）动脉血气分析。
（6）血常规与尿常规等。
病原学诊断：（1）痰标本检测;（2）病毒分离;（3）真菌微生物检测;（4）肺炎支原体分离培养;（5）肺泡灌洗。
影像学检查：（1）正侧位X片检查，如果受到体位限制，以及不方便移动者，考虑床旁胸片检查;（2）若是条件允许，可进一步进行胸部CT检查。
重症肺炎的诊断与治疗
重症肺炎诊断标准
主要标准 1.意识障碍 2.感染性休克 3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能
损害者血肌酐升高 4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下
降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染 性因素可以解释 5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%
CURB-65评分系统 肺炎PORT评分系统 SMARTCOP评分系统
下述任何项目： Confusion 意识障碍 Urea 血尿素氮 >7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 ≥30/min Blood pressure 血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压 ≤60 mm Hg） 年龄 ≥65 岁
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎 • 其它：重危患者肺炎
社区获得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP)
重症肺炎定义 诊断及评分
临床表现及常见病原菌 抗菌药物治疗
其他治疗及小结 参考文献
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占
感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡 率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP),亦可发生于 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌
重症肺炎的诊断与治疗-ppt课件.ppt
非ICU病人
(n = 365)
139 71 (51.1) 14 (10.1) 16 (11.5)
7 (5) 2 (1.4) 10 (7.2) 1 (< 1) 4 (2.9) 3 (2.1) 1 (< 1) 7 (5) 3 (2.1) 10 (7.2)
ICU 病人
(n = 92)
64 30 (46.8) 10 (15.6)
影响重症肺炎患者严重程度的因素
治疗对预后的影响
最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧
重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因 素
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎
HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染 的第二位，增加医疗费用支出达45～57亿美元。
重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： 脑卒中－－吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－HAP 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床
三、影响重症肺炎患者严重程度的 因素
6 (9.3) 3 (4.6) 4 (6.2) 3 (4.6) 1 (1.5) 1 (1.5)
1 (1.5) 3 (4.6) 4 (6.2) 12 (18.7)
Chest. 2007; 132:515-522
199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体
Organisms 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞 其他GNB 结核分枝杆菌 其他病原体
影响重症肺炎患者严重程度的因素
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本200mmHg;④收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持血压;⑤需要机械通气。
对于这些表现之一或多者的患者，应该考虑收入ICU治疗。
治疗】重症肺炎治疗应该包括抗生素治疗和支持性治疗。
抗生素治疗应该在24小时内开始，以覆盖常见的CAP病原体为目标。
支持性治疗包括氧疗、机械通气、液体管理、营养支持等。
对于需要机械通气的患者，应该考虑早期应用低 tidal volume 的通气策略，以减少肺损伤和死亡率。
对于休克的患者，应该积极纠正液体缺失和维持血压。
对于营养不良的患者，应该早期开始肠内营养支持。
预防】预防重症肺炎的措施包括加强个人卫生，避免接触感染源，加强免疫力等。
在医院内，应该加强感染控制措施，包括手卫生、使用抗生素的合理性和规范性等。
对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施，包括口腔护理、机械通气管路的清洁和更换等。
结论】重症肺炎是一种严重的疾病，需要早期诊断和治疗。
抗生素治疗和支持性治疗是治疗的基础，预防措施包括个人卫生和医院感染控制措施。
对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施。
重症肺炎的诊断标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。
次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动脉氧分压/吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米汞柱）。
符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。
对于HAP中晚发性发病（入院超过5天、机械通气超过4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应视为重症。
美国胸科学会（ATS）在2001年制定了重症肺炎的诊断标准。
主要标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。
重症肺炎的诊断标准
重症肺炎的诊断标准
重症肺炎是指患者呼吸道感染病原菌入侵引起肺实质发生广泛炎症反应，
表现为呼吸困难、气体交换障碍、严重肺部浸润影等病理生理改变的一种严重
疾病。
由于重症肺炎发病急剧、病情危重，不及时有效治疗易导致死亡，因此
对其早期诊断、早期干预具有重要意义。
本文将介绍重症肺炎的诊断标准。
一、临床表现
重症肺炎患者常有高热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状。
部分患者可出现虚弱、乏力、头痛、心悸、失眠等非特异症状。
随着病情的发展，患者呼吸困难、胸痛、咳血、意识改变等严重表现明显，并可出现多器官功能障碍。
二、影像学表现
重症肺炎患者的胸部x线片或CT表现为双肺广泛浸润、斑片状阴影、实
变灶等，且病情发展迅速，以致呼吸困难加重、患者情况不稳定。
特别是一些
散发病例的CT表现具有明显的早期受累指征（如双肺磨玻璃样杂乱影），容
易被医生所忽略，因此对疑似病人应该要加强CT检查，以便尽早明确诊断。
三、病原学检查
重症肺炎病原学检查是重症肺炎病原体的诊断依据。
病原学检查应包括痰液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、血液、尿液等标本的细菌、真菌、病毒、支原体等病原微生物的检测。
四、气体交换障碍
重症肺炎患者往往出现气体交换障碍的情况，表现为低氧血症、代谢性酸中毒等。
低氧血症可引起神经、心血管等重要器官的缺氧，存在较高的临床病死率。
对于气体交换障碍的判断可以根据血气分析结果等指标具体考虑。
综上所述，重症肺炎的诊断可以从临床表现、影像学表现、病原学检查、气体交换障碍等方面进行综合分析。
随着诊断技术的不断发展，病人的治疗效果得以不断提高，病死率也逐渐降低。
重症肺炎的现代诊断与治疗
③ 血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞； ④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％； ⑤ 血浆白蛋白＜； ⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代
AJRCCM 2001; 163: 1770
英国胸科学会（BTS）
CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒 张压≤60mmHg、BUN＞和意识障碍中的2条 属于重症肺炎，应及时收治ICU。
医院获得性肺炎
HAP诊断标准(1)
中华医院管理学会医院感染管理专业委员会 制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》 中下呼吸道感染的诊断标准
acquired pneumonia，HAP)
以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。
HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。
社区获得性肺炎
重症CAP临床表现
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
诊断：1条主要标准或2条次要标准
AJRCCM 2001; 163: 1770 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
重症CAP诊断标准 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。
重症肺炎的诊断和治疗 ppt
5
-
主要定义
▪重症肺炎 目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准 ▪符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
6
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重症肺炎病情评估
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的辅助检查
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重症肺炎的治疗 抗菌药物
原则 ▪重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给 予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌
17
-
非抗菌药物
▪ 白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋 白治疗作为液体复苏的治疗手段之一
▪ 营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌 移位和器官功能障碍，同时亦需要注意高分解代谢状态
18
-
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻 导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上 ▪与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的 气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低 多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更 明显（ⅡB） ▪存在ARDS的CAP 患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气 （6ml/kg 理想体重）（ⅠA）
1
-
重症肺炎的诊断和治疗
2
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▪ 主要定义 ▪ 重症肺炎病情评估 ▪ 重症肺炎的辅助检查 ▪ 重症肺炎的治疗 ▪ 重症肺炎治疗后的评估及处理
3
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主要定义
肺炎(pneumonia) 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外 肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。 ▪①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰， 伴或不伴胸痛 ▪②发热 ▪③肺实变体征和(或)湿性哕音 ▪④外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不 伴核左移 ▪⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液
重症肺炎和急危重PPT
对于重症肺炎患者， 早期、足量使用抗生 素，以控制感染。
04
重症肺炎的并发症
呼吸衰竭
01
呼吸衰竭是由于重症肺炎导致肺 功能严重受损，无法满足机体正 常氧气需求，出现呼吸困难、紫 绀等症状。
02
呼吸衰竭时，患者需接受机械通 气治疗，以辅助呼吸，同时给予 吸氧、抗炎等对症治疗。
心力衰竭
心力衰竭是由于重症肺炎引起心脏负 荷过重，导致心脏功能不全，出现心 悸、气短、乏力等症状。
重症肺炎患者通常会出现高热、咳嗽、气 促、呼吸困难等症状，严重时可能导致呼 吸衰竭、多器官功能衰竭等严重后果。
重症肺炎的分类
根据病因分类
可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等。
根据病情严重程度分类
可分为轻度、中度、重度、危重等不同程度。
根据病变部位分类
可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎等。
重症肺炎的流行病学
重症肺炎在急危重患者中的表现
呼吸困难
重症肺炎患者会出现明显的呼吸困难，甚至需要 呼吸机辅助。
肺部炎症加重
重症肺炎患者肺部炎症加重，可能出现肺部实变、 胸腔积液等。
并发症多
重症肺炎患者容易出现多种并发症，如心脏疾病、 电解质紊乱等。
急危重患者中重症肺炎的预防与控制
01
02
03
04
加强护理
密切监测急危重患者的生命体 征，及时发现和处理病情变化
重症肺炎的发病率和病死率较高，尤其在老年人和儿童中更为常见。
重症肺炎的发病与季节、气候、环境等因素有关，例如冬季、春季是高发季节，空 气污染、吸烟等不良环境因素也可能诱发重症肺炎。
重症肺炎的传播途径主要是通过空气飞沫传播，容易在人群密集的场所传播。
02
重症肺炎的诊断与治疗
• 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古 霉素
• 如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素
• 如果怀疑吸入性肺炎
• 氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的β内酰胺 类抗生素
可编辑
重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南)
CAP 住院治疗
无假单胞菌感染风险者
ICU
•物理检查发现 精神状态改变
+20 R > 30次/min
+20 SBP < 90 mm Hg
+20 T < 35C° 或 > 40C°
+15 P > 125/min
+10 •实验室和X线发现
pH < 7.35 +30
BUN>30 mg/dl +20
Na < 130 mmol/L +20
Glu > 250 mg/dl
• 产ESBL： • 碳青酶烯类敏感 • 特制星敏感
• MRSA：对万古霉素敏感 • “猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生
素
• 碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定
病死率 (%)
100
80
60
40
20 0
0–30′ 30′–1h 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–9 9–12 12–24 24–36 >36
常见病原菌
早期
中期
链球菌
流感杆菌 金葡菌
MRSA
晚期
肠杆菌
肺克，大肠
绿脓杆菌
不动杆菌
1入院天数 3
5
15
20
重症肺炎治疗PPT课件
定期复查
预防再次感染
在康复期间，应定期到医院复查，以便及 时了解病情变化和治疗效果。
注意预防再次感染，特别是在冬季和春季 等呼吸道疾病高发季节，应加强防护措施 。
05 重症肺炎的案例分享
案例一：重症肺炎的治疗过程与效果
患者基本信息
患者张某，男性，52岁，因高热、咳嗽、呼吸困难等症 状就诊。
诊断
经医生检查和影像学检查，确诊为重症肺炎。
案例三：重症肺炎的护理经验与效果
患者基本信息
诊断
护理经验
护理效果
患者王某，男性，38岁，因高 热、咳嗽、咳痰等症状就诊。
经医生检查和影像学检查，确 诊为重症肺炎。
患者在治疗期间得到了精心护 理。护士定期记录患者的体温 、呼吸等指标，评估患者的病 情状况。同时，护士还对患者 进行心理疏导，帮助其缓解焦 虑情绪。
发热
多数患者会出现高热，体温可 高达39℃以上，同时伴有寒战、 出汗等症状。
食欲减退、恶心呕吐
重症肺炎可能导致消化系统症 状，如食欲减退、恶心呕吐等。
诊断标准
症状表现
结合患者咳嗽、咳痰、呼吸困 难等症状，以及发热、胸痛等
体征。
影像学检查
通过X线或CT等影像学检查，观察 肺部炎症浸润程度和范围，判断是 否符合重症肺炎的诊断标准。
治疗过程
患者接受了抗生素治疗、氧疗、机械通气等综合治疗措施 。治疗过程中，医生密切监测患者的病情变化，及时调整 治疗方案。
治疗效果
经过一周的治疗，患者病情明显好转，体温恢复正常，咳 嗽、呼吸困难等症状明显减轻。复查影像学检查显示肺部 炎症明显吸收。
案例二：重症肺炎的预防措施与效果
患者李某，女性，75岁，长期卧床，生活不能自理。
重症肺炎的诊断和治疗
大家·诊疗生活指南悦读文/- 61 -重症肺炎的诊断和治疗孟桂芳（四川省南充市仪陇县妇幼保健院）重症肺炎的定义重症肺炎没有十分严格的定义，它只是一个临床诊断用语。
大致不同的国家，小至不同的医院对重症肺炎都可能存在不同的定义。
社区获得性重症肺炎一般属于狭义定义，大体主要是由毛细支气管炎以及支气管肺炎而组成的。
广义上对重症肺炎的定义是由院内获得性肺炎和社区获得性肺炎一起组合而成的。
社区获得性肺炎是指患者到医院接受治疗时，就已经患有肺实质炎症；而医院获得性重症肺炎和前者的区别就是两者在感染获得时间上的差异，医院获得性重症肺炎在入院前没有受到相关病原体的感染，而是在入院两天后发生的。
医院获得性重症肺炎主要是由细菌以及支原体、真菌等病原体感染导致的肺实质炎症。
重症肺炎的诊断标准原则重症肺炎一般可以通过患者的临床表现以及实验室检查就可以做出诊断，其诊断标准可以分为以下5条：患者的意识发生障碍，部分患者甚至昏迷；患者呼吸频率每分钟大于三十次，呼吸比较急促；患者的动脉血氧分压值不高于60mmHg，同时其氧合指数低于三百；患者在治疗时需要实施机械通气进行治疗，同时患者的外周动脉收缩压不高于90mmHg；通过X胸片观察显示患者多肺叶受累，同时肺部有炎性浸润阴影，并且在患者到达医院的两天之内，患者的病变范围相比入院之前有扩大二分之一。
重症肺炎的治疗方法正确使用抗生素：在患者确诊患有重症肺炎的时候，可以采集患者的痰做培养和药敏实验，之后根据患者的实际药敏结果选择适合的抗生素给予治疗。
在此之前，应该尽量选择一些广谱抗生素给予滴注治疗。
比如大环内酯类、青霉素联合酶抑制剂等等给予治疗，并且根据患者用药后的反应以及药敏结果及时更换抗生素。
通气功能：如果患者的氧合指数异常或者是动脉氧分压指标异常的话，则代表其通气功能发生障碍，因此在治疗的时候，应该对患者的呼吸道梗阻进行及时的有效清除，确保患者的呼吸道保持畅通。
改善肺功能：重症肺炎疾病的患者一般在短时期内，其肺功能活遭受到严重的损伤，容易引发缺氧性呼吸衰竭，因此在临床治疗中，应该及时为患者安排呼吸机正压给氧进行治疗，防止患者的肺泡发生萎缩状况，改善氧合，确保患者的基本氧供应充足。
重症肺炎的诊断和治疗课件
13
重症肺炎的治疗抗菌药物抗菌药物疗程§ 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。 军 团菌属感染的疗程建议为10-21d§ 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效 及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中 对初始治疗快速反应的患者§ 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗 程会显著延长
3
主要定义§ CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重 症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)§ HAP HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内， 而于入院48 h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获 得性肺炎(SHAP)
10
重症肺炎的治疗抗菌药物降梯治疗策略§ 经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌§ 初始性可给予β - 内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类§ 有铜绿假单胞菌危险因素的患者可给予抗假单胞的β - 内酰胺 +阿奇霉素或β - 内酰胺+氟喹诺酮
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重症肺炎的治疗 抗菌药物
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抗菌药物抗菌药物疗程§ 抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5D停 药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴 影完全吸收作为停用抗菌药物的指征§ 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72h 即可§ 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等 容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程 ≥2周
重症肺炎的诊断和治疗
§ 主要定义§ 重症肺炎病情评估§ 重症肺炎的辅助检查§ 重症肺炎的治疗§ 重症肺炎治疗后的评估及处理
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主要定义肺炎(pneumonia) 具备下述前4项中任何1项加上第5项， 并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断 。§ ①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或 不伴胸痛§ ②发热§ ③肺实变体征和(或)湿性哕音§ ④外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移§ ⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液
重症肺炎的诊断及鉴别诊断
高热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、心率加快、口唇发绀等症状，肺部听诊 可闻及湿啰音，胸部影像学检查可见肺部片状、斑片状浸润影或实变影。
流行病学特点
01
02
03
发病率高
重症肺炎是临床常见病， 发病率高，且随着年龄增 长而增加。
季节性
重症肺炎多发于冬春季节 ，与气候变化、病毒流行 等有关。
易感人群
CT扫描
更细致地显示肺部病变，如支气管扩张、空 洞形成等。
MRI
对于某些特殊病例，如肺栓塞，可选用MRI 进行检查。
PET-CT
有助于判断病变性质，如恶性肿瘤的早期发 现。
检查结果对诊断的指导意义
根据影像学表现，可 以初步判断病变类型 及感染程度。
通过动态观察病情变 化，可判断治疗效果 及判断预后。
结合实验室检查结果 ，可以更全面地评估 病情，为诊断提供依 据。
04
重症肺炎的治疗及预 后
抗感染治疗原则及药物选择
抗感染治疗原则
根据病原学检查和药敏试验结果，选择敏感的抗生素，及时、足量、联合用药， 以达到最佳抗菌效果。
药物选择
根据病原菌种类和药敏试验结果，选择具有杀菌作用的抗生素，如β-内酰胺类、 大环内酯类、氟喹诺酮类等。
对患者使用过的医疗器械、床单、被套等进行消毒处 理，对患者进行呼吸道分泌物采样检测，以确定病原 体。
THANK YOU
重症肺炎的诊断及鉴别诊断
汇报人： 日期:
目录
• 重症肺炎概述 • 重症肺炎的鉴别诊断 • 重症肺炎的实验室检查及影像学诊断 • 重症肺炎的治疗及预后 • 重症肺炎的预防及控制措施
01
重症肺炎概述
定义及临床表现
定义
重症肺炎是指由细菌、病毒、真菌等病原体引起的，以肺泡内弥漫性渗出为主 要病变的肺炎，病情严重者可以出现呼吸衰竭或伴心衰、肾衰等其他脏器功能 衰竭，甚至危及生命。
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• pH < 7.35
+30
• BUN>30 mg/dl
+20
• Na < 130 mmol/L +20
• Glu > 250 mg/dl
+10
• 血细胞压积 < 30% +10
• PaO2 < 60 mm Hg +10
• 胸腔积液
+10
常见病原菌
SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团 菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎 支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病 毒、厌氧菌等。
+30 +20 +10 +10 +10
死亡率 0.1%~ 0.6%
0.9% 9.3% 27.0%
•物理检查发现
• 精神状态改变
+20
• R > 30次/min
+20
• SBP < 90 mm Hg +20
• T < 35C° 或 > 40C° +15
• P > 125/min
+10
•实验室和X线发现
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。 过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎
概念
社区获得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP)
重症肺炎的诊断与治疗
内容提要
定义
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死 亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭 和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院 获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
IDSA/ATS:
主要标准： ① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频率>30 次/min; ② 氧合指数(
PaO2/FiO2) <250, ③ 多肺叶受累,④意识障碍 ⑤ 尿毒症 （BUN>20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温 降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌
常见病原菌
早期
中期
链球菌
流感杆菌 金葡菌 MRSA
晚期
肠杆菌
肺克，大肠
绿脓杆菌
0 或 1分
2分
3 +分
组1
死亡风险低 （1.5%）
（n=324，死亡=5）
组2
组3
中度死亡风险（9.2%） 死亡风险高 （22%）
（n=184，死亡=17） （n=210，死亡=47）
可能适合进行家庭 治疗
应考虑住院监护治疗
治疗方案可包括：短期 住院治疗；
医院-监护门诊治疗
考虑严重肺炎患者，给予住 院治疗
SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆
菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加
常见病原菌
SHAP 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡
4.收缩压<90mmHg
降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染
5.舒张压<60mmHg
性因素可以解释
6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)
5性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完 全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
肺炎严重程度评估 CURB-65评分系统 肺炎PORT评分系统 SMARTCOP评分系统
CURB-65评分系统
下述任何项目： Confusion 意识障碍 Urea 血尿素氮 >7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 ≥30/min Blood pressure 血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压 ≤60 mm Hg） 年龄 ≥65 岁
医院获得性肺炎： Hospital Acquired Pneumonia （HAP）
呼吸机相关肺炎： Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) （美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接
受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气 或去除人工气道48h之内出现的肺炎
重症肺炎诊断标准
主要标准
次要标准
1.意识障碍
1.高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃)
2.感染性休克
2.周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞
3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能
≥0.5×109/l
损害者血肌酐升高
3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧
4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下
诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准
辅助检查
血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、 支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊 断技术。
经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜 检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
临床表现
重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、 呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍 、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部 分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标 准。
尤其是CURB-65 评分 = 4或5 时，应进行ICU治疗评估
肺炎PORT评分系统
•人口学因素
• 年龄： 男
•
女
•住护理院
•伴随病
肿瘤
• 肝病
• 充血性心衰
• 脑血管病
• 肾病
•
死亡危险分级 I- II: <70 III: 71 – 90 IV: 91 – 130 V: > 130
年龄 -10 +10