化疗患者血管评估浅论

提纲
1、血管评估与选择--原则 2、化疗血管护理要点— §掌握正确安全的给药 § §如何做好外渗和静脉炎的防治 §发生外渗紧急处理办法 3、常见的毒副作用—举例
பைடு நூலகம்
一、合理选择血管 ，做好三项评估
（一）、血管使用原则 1、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的 化疗药物不宜选手足背小血管。 2、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计 划。 3、保护大静脉：常规采血和非化疗时。 注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧 带、关节等处静脉注射。
6 心脏毒性 患者应用阿霉素期间可能出现一过性心电图改变, 属可逆性急性心脏毒性,推药时速度宜缓慢,一般 50mg在5min内推完。对原有心脏病患者、高龄 患者应仔细询问有无心慌、头晕、胸闷等症状,密 切观察脉搏、血压，有无双下肢浮肿,定期做心电 图检查。 应用丹参、生脉可减轻心脏毒性。 Eg:异环磷酰胺、柔红霉素 阿霉素-ADM 表阿霉 素 吡柔比星
（4） 化疗性静脉炎的治疗 Eg:通过应用50%葡萄糖加硫酸镁、维生 素B12可以有效预防化疗后所致静脉炎,明 显降低疼痛程度、缩短疼痛时间,而且未见 不良反应。 Eg使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏 Eg一旦发生外渗或可疑外渗时,使用5%葡 萄糖加地塞米松、维生素B12、利多卡因作 为外敷液,效果良好。
（3）化疗性静脉炎的预防 1 合理选择穿刺血管 2 提高穿刺技术 3 深静脉置管 4 精密输液器的应用 5 引路注射及化疗后冲洗 6 调节药物浓度、输液速度和pH值 调节药液pH值,可以有 效地预防静脉炎,但要注意滴注多种药液时,在不影响药效的情 况下,先滴注非刺激性药液；滴注刺激性大、浓度高的药液要适 当减慢速度,减少静脉炎的发生。 7加强输液过程中的监控 8 按压方法 按压血管及穿刺针眼；按压方向:沿血管纵向按压； 拔针后立即按压至少按压3min。 9 化疗性静脉炎的预防与治疗对初次化疗患者在化疗前应向其 讲解预防化疗药物渗漏的相关知识，提高患者观察静脉外渗发 生的意识。
三、常见化疗药物的毒副作用
1、胃肠道反应 表现为食欲减退、恶心、呕吐及腹泻。给予 止吐治疗，并关心患者的饮食情况，避免影 响患者进食及休息。 Eg: 丝裂霉素 -MMC CTX 5-FU 阿糖胞苷 VCR 紫杉醇 VP16
2 骨髓抑制
表现为白细胞减少,机体免疫功能下降。应严格 执行消毒隔离制度及无菌操作规程,严格限制探 视人数,密切观察患者体温变化,每周检查血象 1-2次用药期间应隔日查血象一次,随时注意血 象变化,当白细胞下降至4*109/L,血小板降至 8*109/L时,应停止化疗,应用升高白细胞的药 物,同时要预防感染的发生,加用抗生素,做好消 毒隔离，观察有无出血。
③抗生素类：有抗肿瘤作用的如放线菌素D（更生霉素）、丝 裂霉素、博菜霉素、阿毒素、平阳霉素、柔红霉素。 ④生物碱类：使细胞停留在分裂中期。如长春新碱、长春碱、 依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）。
⑤激素类，能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体 对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有泼尼松及地塞米松等。 ⑥其它：不属于以上诸类顺铂、卡铂、
② 评估病人情况：
是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重 复，以防"放射回忆反应"，即曾放疗并发生皮炎 患者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5FU），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变， 如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即 ADM引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤 损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。存在可能 增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体 上建立静脉通路。如有上腔静脉压迫综合症者，禁 止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选 在患侧肢体行静脉输液。
4 组织坏死和栓塞性静脉炎 5 脱发、色素沉着 脱发能影响美观使患者情绪低落,做好患者 的心理护理,及时彻底清扫床铺,减少对患者 的不良刺激"化疗前可用头皮降温的方法,用 药前5-10min头部放置冰袋,至用药后3040min,可防止药物对毛囊的刺激,预防脱 发。 Eg：CTX MTX 5-FU ADM VCR 博来霉素-BLM
1.3外渗预防方法


化疗前做好解释工作,明确告知患者化疗药物的刺激性,外渗可 能引起溃疡、坏死等严重并发症。叮嘱患者化疗药物输注前排 空大小便,输液时肢体尽量制动。 如出现肿胀、疼痛及时告知护士。 有计划地选择静脉,从四肢远端向近端,由背侧依次选择粗直静 脉穿刺,左右交替,勿选用细小静脉及肘、腕关节静脉输液。 输注化疗药物前应用其他液体做引导,确定针头在血管内以后 再输注化疗药物。 化疗过程中加强巡视,针头固定要稳妥。 对于失败的穿刺应重新更换穿刺部位。化疗完毕后应用其他液 体至少250mL冲洗。拔针后局部按压5min。对出凝血时间 欠佳者适当延长按压时间。 （7）对于连续化疗3d以上者尽量劝其使用静脉留置针，可 减少反复穿刺对静脉的损伤。
化疗患者血管评估与护理要点及
化疗药的常见毒副作用
煤炭总医院普外肿瘤科
范红卫 2008-6-13
背景
静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约 90%的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物 具有毒性和刺激性，其常见的血管并发症是 化疗性静脉炎和药物外渗引起的组织坏死， 做好血管评估、实施正确护理、了解化疗药 毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗 过程中具有重要意义。
Eg:阿霉素 表阿霉素 吡柔比星 柔红霉素 丝裂霉素 5-FU CTX VCR 紫杉醇 VP16
3 肾毒性及膀胱炎 临床表现为肌酐升高、高尿酸血症和蛋白尿，崩解 的瘤细胞在酸性环境中可形成黄色沉淀物,堵塞肾 小管,导致肾功能衰竭,用药前要将药物充分稀释,滴 速一般为40滴/左右,并适当补液,必要时应用速尿 加速尿液的排出,减轻肾毒性。膀胱炎是环磷酰胺 的主要副作用.保证全天摄水量》3500ml,并准确 记录24h尿量，保证用药后第一个四小时内每小时 尿量不少于100ml,鼓励病人多饮水。 Eg：环磷酰胺※ DDP CBP MMC BLM
2.2掌握化疗性静脉炎的临床症状及分级 标准
（1） 临床症状 首先是穿刺局部不适或有轻微疼痛 进而局部组织发红肿胀、灼热、疼痛, 出现 静脉走向的条索状红线, 触及条索状硬结； 严重者穿刺处可有脓液, 局部紫斑溃疡、坏 死,皮下组织受累,活动受限。个别患者可出 现心悸、不适的感觉,全身可出现畏寒、发 热、颈部及腋下淋巴结肿大、败血症等症状。
二、护理要点
1、顺利建立安全静脉通路，方可给药。-略 2、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关。-※ 3、发生外渗及时采取正确的处理方法--※
1、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关
1．1、明确药物渗漏的原因 （1）穿刺性损伤 （2）生理因素 （3）药理因素
1.2、掌握外渗的临床表现： （１）沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。 （２）外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎 性反应，如 处理不及时或未加处理严重出现大水 泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。 （３）紫色红斑坚硬， 烧灼样疼痛，皮下组织受 累， 并活动受限。 （４）刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋 下淋巴结肿大、败血症等。 （５）溃疡形成， 边缘明显表皮增生，不整齐 。 （６）＂ 静 脉 怒 ＂ 反应 主要反应特征是沿血 管静脉通路方向串状皮疹， 沿血管走向局部有浅 表的红斑 、水肿 、硬结 、奇痒 、触痛 ， 个别患 者表现为心悸、不适的感觉， 停止用药约一天内 症状消失 ，且无残留组织损伤。此反应 占３％， 多在阿霉素应用中。
1.4发生外渗处理方法
（1）静脉通路的处理 立即停止输注； 负压回抽残余药； 原静脉通路或外渗局部皮下注射拮抗剂 尽量避免对外渗局部施加压力,防止扩散 局部封闭:用0.25%-0.5%普鲁卡因多 点环形 封闭, 严格无菌原则。
（2）非药物处理
1） 一般处理 48h内,应抬高受累部位,以促进吸收。 2） 冷敷 用冰袋间断冷敷药物外渗处皮肤24-48h可减轻蒽环 类抗癌药、紫杉醇、阿霉素等所致皮损程度,但植物碱类药物外 渗局部冷敷会加重其毒性。铂类化疗药，如乐沙定禁止局部冷 敷。但局部用冷时，要注意观察皮肤有无红班、苍白及患者主 诉疼痛加剧等表现，防止用冷不当发生冻伤。 3） 热敷 局部温热敷可以加快外渗药物的吸收与分散,减轻药 物外渗所致皮肤伤害。此适合于植物碱类抗癌药物的渗漏,如长 春新碱、长春花碱，禁用于蒽环类抗癌药物外渗。 4）家庭护理：利用马铃薯，利用芦荟叶 5）心理护理
（二）、做好三项评估
① 评估所给化疗药物的性质 ② 评估病人情况 ③ 局部静脉状况评估及选择
① 评估所给化疗药物的性质
以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。一 般发疱性化疗药物采用静脉冲入法，即在建立静脉 通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由 莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。 同时化疗药物稀释浓度不宜过高，同时联合应用多 种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物， 如果均为发泡性药物者，应先注射稀释量最少的一 种化疗药物。
（2） 化疗性静脉炎分级 按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标 准,将静脉炎分为3级。 Ⅰ级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉无条索 状改变,未触及硬结； Ⅱ级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索 状改变,未触及硬结； Ⅲ级为穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索 状改变,可触及硬结。
2.1明确化疗性静脉炎发生因素
（1） 药物因素— 1） 直接毒性作用-药物属细胞毒类药物 2）血浆pH值改变 -干扰血管内膜正常代谢 3）变态反应 -血管通透性增加 （2） 物理因素-药物浓度高,输入速度快, 超过了血管缓冲应激的能力,或在血管受损 处堆积,均可使血管内膜受刺激导致静脉炎 （3）操作技术因素 操作中机械性损伤
7、周围神经炎 表现为肌肉软弱，精神抑郁，肌腱反射消失， 便秘。可以辅以神经营养药。 长春新碱为代表。
8、呼吸系统毒性 表现为呼吸困难、紫绀、胸痛 药物性肺炎-甲氨喋呤、肺纤维化—丝裂霉 素
附:分类 按其作用机理分为五类：
①细胞毒类药物：烷化剂类，如环磷酰胺。 ②抗代谢类药：如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、巯基嘌呤、 替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等。
③ 局部静脉状况评估及选择：
●对于长期化疗病人需制定静脉使用计划。 ●--刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择 静脉，尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路 --避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺； --发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性 好的静脉。 ●对于需较长时间进行化疗的病人,建议留置经外周插 管的中心静脉导管PICC。