冠状动脉旋磨术1

冠状动脉旋磨术

一概述

冠状动脉旋磨术系采用呈橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异性切割”或选择性切割的原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉粥样硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常的冠脉。是临床上一个用较多的一种祛除粥样硬化斑块的手段。

二冠状动脉旋磨术的设备和器材

设备和器械包括固定的硬件设备及旋磨导管、导丝等。

1. 操纵控制台也称主机，可以驱动旋磨导管、监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨导管的工作状态的信息。

2. 推进器与操作控制台相连，驱动和控制旋磨导管和旋磨头的移动。由5部分组成：旋磨头控制手柄；光线转速连接缆线；压缩气体连接软管；灌注孔（用于连接冲洗液）；

导丝制动器（防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变。推进器与旋磨导管相连）。

3. 脚踏控制板通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide 开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以50,000~90,000rpm低速运转，用于后退旋磨导管。

4. 高压气体罐所需气体为压缩空气或氮气。同时应备有范围在90~110psi，最小140L/min的气体灌调节装置。

5. 旋磨导管包括旋磨头、导管和鞘管组成。旋磨头呈橄榄形，远端部分带有20~30微米大小的人造钻石颗粒。旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接。导管的中心腔直径为0.010英寸，可以通过旋磨导丝。在导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多种作用：①避免驱动轴对血管的损伤，起到保护血管壁的作用；

②在旋磨时可以通过外套管输注生理盐水，减小摩擦损伤和热损伤；③可以随时将旋磨下来的颗粒冲洗掉，以免造成血管的栓塞。

6. 旋磨导丝为不锈钢材料构成，长度为325cm，导丝主干直径为0.009英寸，而成螺旋型缠绕的尖端柔软部分直径为0.014英寸，使旋磨头不能超越导丝头端。柔软型旋磨导丝具有较好的可控性和柔软性，但支撑力较差；而超支撑型旋磨导丝的体部具有较好的支撑力。

三冠状动脉旋磨术的适应症和禁忌症

（一）适应症

①在血管内膜钙化呈环形标签钙化、导引钢丝已通过病变但球囊不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变做充分的扩张时，可考虑使用旋磨头；

②DES时，为了使支架均匀贴壁，对某些钙化病变可行冠状动脉旋磨术；

③严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变；

（二）禁忌症

①血栓性病变或急性心肌梗死有溃疡或血栓性病变，旋磨

可加重血栓倾向，易发生慢血流或无复流；

②退行性变的大隐静脉桥病变旋磨易发生血管栓塞或无复流；

③严重的成角病变（>60度）成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔；

④有明显内膜撕裂的病变内膜撕裂明显，尤其是螺旋型内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重；

四旋磨术的操作流程

（一）病人准备

1. 术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。因旋磨患者在旋磨后可能需要植入支架，应在术前开始给患者加服氯吡格雷；

2. 为减少冠脉痉挛，可在术前酌情给予钙拮抗剂；

3. 可适当补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症；

4. 如病情允许，可在术日晨将beta受体阻滞剂停用或减量，

以避免低血压和心动过缓等并发症。

（二）器械准备

1）导引导管的选择一般情况下，直径≤1.5mm的旋磨头可以选择6F的导引导管，1.5~2.15mm的旋磨头需要选择7F 的导引导管，2.15~2.5mm的旋磨头则需要8F的导引导管。

2）导引钢丝的选择旋磨所用钢丝与PTCA导丝不同，它的直径为0.009英寸，长度为325cm，为单根不锈钢钢丝构成，导丝的尖端为呈弹簧装缠绕的铂金构成。这种结构一方面可以减少对血管的损伤，另一方面可以增加导丝在X线下的可见性。

3）旋磨头的选择头的大小直接影响旋磨效果和并发症；应从小的旋磨头开始（磨头/动脉为0.5~0.6），酌情增大旋磨头，最大比例为0.7~0.8，这样可以减少微栓塞和内膜撕裂、急性闭塞的发生。在选择旋磨头时应考虑到患者血管的直径、病

变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态。下列情况应从小的旋磨头开始：小血管或分叉病变、病变成角较大、严重的钙化病变、CTO、长节段病变以及导丝发生偏移时。一般选择的第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm。

（三）术中用药和保驾措施

1）术中用药

与PTCA相似，手术开始给予肝素100，000U，以后每小时追加1000~2000U，维持ACT>350秒。联合血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂时，酌情减少肝素用量。在旋磨前后酌情给予硝酸甘油50~200微克，必要时可给予维拉帕米（100~200微克，总量1.0~1.5mg）或地尔硫卓（0.5~2.5mg，总量可达5~10mg）以预防或治疗冠脉痉挛等并发症。

2）冲洗液（加压灌注液袋）的准备生理盐水中单纯加入肝素10~20U/ml，亦可同时加入硝酸甘油（4微克/ml）和/或维

拉帕米（10微克/mL）。在旋磨时持续经冠脉给予血管扩张剂以减少慢血流和无血流现象的发生。

3）预置临时起搏导管如病变在优势型右冠、优势型LCX 或LAD开口以及使用2.25mm以上旋磨头时易发生心动过缓和传导阻滞，应预置起搏导管。心动过缓常发生在旋磨头向前推进时，一般在旋磨停止后5~60秒或咳嗽后可恢复。

4）其他对于左心室功能明显减退或病变血管提供较大范围供血的患者施行旋磨术时，为保证血流动力学的稳定可以考虑行肺动脉压监测或置入IABP。

（四）手术过程

（1）置入导引导管

（2）经导管将旋磨导丝送至病变血管远端。如旋磨导丝不能通过，可用普通PTCA导丝通过，然后用OTW球囊或微导管交换；