第六节 流行性脑脊髓膜炎病人的护理

第六节流行性脑脊髓膜炎病人的护理
流行性脑脊髓膜炎简称流脑)，是由脑膜炎奈瑟菌经呼吸道传播引起的一种化脓性脑膜炎。

临床特征为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑和脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。

严重者可有败血症休克及脑实质损害。

脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)属奈瑟菌属，革兰染色阴性球菌，可分为13群及20多个血清型，其中A、B、C三群最常见。

A群是我国的主要流行菌群，占90％以上，脑膜炎球菌仅存在于人体，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点瘀斑中发现，细菌裂解释放内毒素是主要的致病因素。

细菌在外界生存力很弱，可产生自溶酶，在体外极易自溶而死亡，对干燥、冷、热和常用消毒剂均很敏感，温度低于30℃或高于50℃时也难以存活。

脑膜炎球菌侵入人体后大多被迅速杀灭或呈无症状带菌状态，部分感染者可产生轻微上呼吸道炎症并因此获得免疫力而不治自愈，少数情况下因机体免疫力低下或细菌毒力较强，脑膜炎球菌可自鼻咽部粘膜侵入血流，出现皮肤粘膜瘀点、瘀斑，多数获得免疫力而自愈；仅极少数病人发展为败血症，或进而通过血脑屏障继续侵入脑脊髓膜，形成化脓性脑膜炎，严重者出现败血症休克及脑实质损害，与脑膜炎球菌释放大量内毒素导致急性微循环障碍有关。

临床类型以普通型多见，占全部病例的90％以上，预后良好，大多于1—3周内痊愈，并发症及后遗症少见；暴发型流脑预后差，死亡率高，如能早期诊断、及时抢救，可显著降低病死率。

流脑病人治疗以抗菌和对症处理为主。

青霉素G以其高效、低毒、价廉而常为首选抗菌药物，但因不易透过血脑屏障，须大剂量使用才能达到有效治疗浓度，成人剂量为每日20万U／kg，儿童每日20万一40万u／kg，分2—3次加入5％葡萄糖液内静脉滴注，疗程5～7日。

其他可酌情选用磺胺嘧啶或复方新诺明、氯霉素、头孢菌素等抗菌药物。

对症处理包括高热者给予物理降温和应用退热药物；颅内压增高者应用20％甘露醇快速静脉滴注以脱水降低颅内压，成人每次1--2g／kg，儿童每次0.25g／kg，可间隔4—6小时1次。

暴发型流脑中以休克型多见，除尽早使用有效抗菌药物外，抢救病人生命、降低病死率的关键措施是：①迅速纠正休克，包括补充血容量，纠正酸中毒，应用山莨菪碱以改善微循环，短期应用糖皮质激素以减轻毒血症状，保护重要脏器功能的措施等；②抗DIC治疗，及早应用肝素，剂量为每次0．5一lmg／kg，加入10％葡萄糖100m1内静脉滴注，4～6小时可重复1次，一般1～2次即可见效。

脑膜脑炎型，则应加强脱水治疗，迅速降低颅内压、防止脑疝和呼吸衰竭发生。

[护理评估]
(一)流行病学资料
流脑的传染源以带菌者为主，流脑病人自潜伏期末至发病后10日内具有传染性。

病原菌主要通过咳嗽、喷嚏等排出后随空气飞沫经呼吸道侵入易感者体内，2岁以下婴幼儿常可通过密切接触如同睡、怀抱、喂乳、亲吻等方式受到传染，发病与否及病情发展的情况取决于人体防御功能和细菌毒力。

人群普遍易感，10岁以下儿童多见，以6个月至2岁婴幼儿发病率高，病后可获持久免疫力。

本病多见于冬春季，3--4月为发病高峰。

应注意评估近期内是否有类似病人的接触史、预防接种史、既往流脑病史及其体质情况等。

(二)身心状况
潜伏期为1—10日，一般为2—3日。

1．躯体表现
(1)普通型流脑：部分病人可有低热及咽痛、鼻塞、咳嗽等上呼吸道症状，多数起病急，高热寒战，体温迅速升至39—4012，有剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、精神萎靡等症状，重者昏迷、
抽搐。

体格检查可见皮肤粘膜瘀点、瘀斑，脾大，颈项强直，脑膜刺激征阳性。

婴幼儿因中枢神经系统发育未成熟，症状常不典型，脑膜刺激征不明显，表现为烦躁、尖叫、嗜睡、惊厥、前囟门饱满或隆起，可有咳嗽等呼吸道症状和拒乳、呕吐、腹泻等消化道症状。

(2)暴发型流脑：起病急，病势凶险，病死率高。

可分为3型：①休克型，多见，有高热寒战，伴头痛、呕吐及全身严重中毒症状，精神萎靡、烦躁不安；全身皮肤、粘膜广泛性瘀点、瘀斑，可迅速融合成片伴中央坏死；早期即出现循环衰竭表现，如面色苍白、四肢厥冷、发绀、皮肤呈花斑状、血压下降等；脑膜刺激征不明显或无；或有DIC表现；②脑膜脑炎型，除高热、头痛、呕吐外，意识障碍加深乃至昏迷，反复惊厥，脑膜刺激征及病理反射阳性，脑水肿严重者可发生脑疝、呼吸衰竭而死亡；③混合型，同时具有上述2个类型的临床表现。

2．心理状态本病起病急，症状重，病人因不了解病情及治疗效果、担心预后等，可有紧张、焦虑等心理反应。

评估时应重点询问起病方式、发热及伴发症状，有无嗜睡、剧烈头痛、呕吐、抽搐、惊厥等症状，体检时应注意皮肤、粘膜瘀点、瘀斑及其消长情况、脑膜刺激征及病理反射等。

(三)实验室及其他检查
1．血象白细胞总数显著增加，多在20×109／L以上，中性粒细胞增高可达80％以上。

并发DIC时血小板可明显下降。

2．脑脊液压力增高，外观混浊或呈米汤样，白细胞计数常>1000×106／L，分类以中性粒细胞为主，蛋白含量增高，糖和氯化物明显减少。

3．细菌学检查刺破皮肤瘀点取少量组织液、、或取脑脊液离心沉淀后直接涂片染色镜检，亦可取血或脑脊液做细菌培养，可查及脑膜炎球菌。

因脑膜炎球菌体外极易自溶，标本采集后应及时送检并注意保温。

4．免疫学检查血清或脑脊液中的细菌抗原及血清中特异性抗体呈阳性。

5．其他近年研究发现流脑病人血清肿瘤坏死因子明显增高，且与病情轻重呈正相关。

[护理诊断及合作性问题]
1．体温过高与脑膜炎球菌感染导致败血症有关
2．有皮肤完整性受损的危险．与内毒素作用于皮肤小血管和毛细血管出现瘀点、瘀斑，或昏迷、卧床及局部受压等有关
3．组织灌注量改变与内毒素导致微循环障碍有关
4．潜在并发症：颅内高压、脑疝
[预期目标]
1．体温维持于正常范围。

2．皮肤无破溃，瘀点、瘀斑消失。

3．血压稳定，组织灌注量正常。

[护理措施]
1．按呼吸道隔离要求隔离病人至体温正常后3日，病室应安静清洁，空气新鲜流通，病人卧床休息，注意保暖。

2．向病人解释疾病症状及治疗方法，给予心理支持，消除病人紧张、焦虑等不良心理反应。

3．给予营养丰富、易消化的流质、半流质饮食。

鼓励病人少量多次饮水，保证每日入水量2000—3000ml；高热、频繁呕吐者适当增加摄入量。

进食不足者静脉补充足够水分和营养，昏迷者给予鼻饲。

4．高热时以物理降温为主，如冷敷头部或大动脉，32—36℃温水擦浴，注意观察微循环状
态，有脉搏细数、面色苍白、四肢厥冷者，禁用冷敷和乙醇擦浴；按医嘱使用退热药物，注意剂量及出汗情况，避免大汗导致虚脱；严密观察生命体征，保持呼吸道通畅；加强皮肤、口腔护理，防止感染。

5．观察和评估瘀点、瘀斑的部位、大小及消长情况，加强皮肤护理：①床褥应保持清洁、平整，内衣裤应柔软、宽松、勤换洗；②及时清理大小便，保持皮肤清洁干燥；③瘀点、瘀斑应加以保护，尽可能避免受压和摩擦，必要时使用气垫或空心圈等；④剪短病人指甲，避免抓破皮肤；⑤如有破溃，应及时用无菌生理盐水清洗局部后涂以抗生素软膏，以防继发感染，其污染物品应进行消毒处理；⑥昏迷病人应定时翻身、拍背、按摩受压部位，以防发生压疮。

6．按医嘱使用有效抗菌药物，观察疗效及副作用。

如使用青霉素者，应注意用药剂量、给药次数、间隔时间、疗程及过敏反应等；如使用磺胺类药物，应鼓励病人多饮水，每日饮水至少2000ml，保证尿量每日在1000ml以上，按医嘱使用碱性药物以碱化尿液，注意尿量及其颜色变化，每日或隔日复查尿常规，以防血尿或磺胺结晶。

7．密切观察病情变化；①发现瘀点、瘀斑迅速融合成片；或早期出现面色苍白、四肢厥冷、发绀、皮肤呈花斑状、血压下降等循环衰竭表现，应立即报告医生并按休克病人进行护理，按医嘱给予有效抗菌药物；备好肝素和鱼精蛋白，及时按医嘱进行抗凝治疗，肝素静脉滴注时应注意滴速缓慢，并且不能与其他药物混合；观察症状改善情况，必要时按医嘱输注鲜血、血浆或凝血酶原复合物以补充消耗的凝血因子；②发现意识障碍加重、瞳孔不等大或有抽搐先兆等颅内高压症状或脑疝征象时，应立即报告医生，同时迅速备好抢救物品和药品，协助医生进行抢救。

8．行腰穿术后的病人应去枕平卧4—6小时，采取的脑脊液标本送细菌学检查时应注意避免污染和保温，并立即送检。

[预防和健康教育]
1．开展有关预防流脑的宣传教育，如注意环境卫生，保持室内通风；流行季节外出戴口罩，尽量避免到人多拥挤的公共场所；流行季节前进行广泛预防接种，应用脑膜炎球菌A群多糖体菌苗0．5ml皮下注射1次，可明显降低发病率。

2．流行期间应着重宣讲流脑的主要临床表现、预后等，提醒社区群众如在冬春季节发现小儿有感冒症状，尤其是高热、头痛、呕吐、颈项强直、皮肤瘀点等，应及时就诊；病人应住院按呼吸道传染病隔离至体温正常、症状消失后3日，或不少于发病后7日；密切接触者可服用复方新诺明，成人每日2g，儿童每日50一l00mg／kg，分2次口服，连服3日，并进行医学观察7日。

3．对于少数留有神经系统后遗症的病人，应指导其家属帮助病人进行切实可行的功能锻炼和按摩等，以促进病人尽早康复。