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十八项核心制度培训
11 查对制度
要点
❖ 所有诊疗行为都需查对 ❖ 如何核对病人身份 ❖ 临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射
科等医技科室、理疗科及针灸室
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 建立“三级”病历质控体系
三级质控组织
院长、业务副院长、高级职称的医 护技人员、主要业务管理负责人
二级质控部门
医务科质控办
实施流程: 签知情同意书→医务部全程监管并记录 → 科室及时总结→医务部讨论决定是否全面开展。。
14 危急值报告制度
要点 医技科室发现“危急值”该怎么办？ 临床科室接到“危急值”报告电话后该如何做？ 计算机系统的预警和维护。 牢记危急值项目及数据。。
15.抗菌药物分级管理制度
❖ 抗菌药物分级: 非限制使用、限制使用与特殊 使用三级
7 危重患者抢救制度
要点 建立制度 负责人: 正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况
（主管医师手术、上门诊…、…请假） →值班医师→重大抢 救逐级汇报科主任、医务部、院领导。 主管医师与家属沟通、下病危、签字 抢救时: 快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记 录（可6h内补记） 抢救室: 制度、设备、急救用品
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理；
❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制；
❖ 病历保存年限。
13 新技术和新项目 准入制度
要点
实行分级管理；
申报流程: 实施者填写《开展新业务、新技术申请表》 →写出临床应用可行性报告，建立风险预案→ 科 主任签字→报医务部审核→ 院专家委员会论证 → 报主管院长批准→ 医务科备案 → 通知科室开展。
医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
WORD格式
十八项医疗质量安全核心制度
18项核心制度
一、首诊负责制度；二、
三级查房制度；三、会
诊制度；
四、分级护理制度；
五、值班和交接班制度；六、
疑难病例讨论制度；
七、急危重患者抢救制度；
八、术前讨论制度；
九、死亡病例讨论制度；
十、查对制度；
十一、手术安全核查制度；
十二、手术分级管理制度；
十三、新技术和新项目准入制度；
十四、危急值报告制度；
十五、病历管理制度；
十六、抗菌药物分级管理制度；
十七、临床用血审核制度；
十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患
者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
（一）定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊
疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求
1
专业资料整理。
十八项医疗核心制度培训(新版)
十八项医疗核心制度培训(新版)一、目的和职责1、培训管理制度的目的和依据《十八项医疗核心制度培训(新版)》旨在建立和完善公司员工的培训体系，提高员工的专业技能和服务水平，促进员工个人和公司的共同发展。
本制度依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国职业教育法》、《企业职工培训规定》等相关法律法规，结合公司实际情况，特制定本培训管理制度。
1.1 提高员工对医疗核心制度的理解和掌握，确保医疗安全和服务质量。
1.2 强化员工的专业技能和职业素养，提升公司的核心竞争力。
1.3 建立持续的学习氛围，促进员工个人和公司的持续发展。
1.4 规范培训管理工作，提高培训效果，实现培训资源的合理配置。
2、公司人力行政部的职责与权限公司人力行政部是培训管理工作的归口管理部门，其主要职责和权限如下：2.1 制定、修订和完善公司培训管理制度，确保培训工作的有序进行。
2.2 组织开展培训需求调查，制定公司年度培训计划，报批并监督实施。
2.3 负责培训预算的编制、执行和监控，合理控制培训成本。
2.4 组织开展各类培训活动，确保培训质量和效果。
2.5 建立内部讲师队伍，组织内部讲师的选拔、培养和激励工作。
2.6 对培训工作进行评估和总结，提出改进措施，不断提升培训效果。
2.7 负责培训档案的管理，确保培训资料的完整、准确和及时更新。
2.8 负责高层次学历/学位教育费用的报批工作，协助员工提升学历和学位。
2.9 监督检查培训制度的执行情况，对违反培训制度的行为进行纠正和处理。
二、培训类别和方式1、新入职应届毕业生培训(1) 第一阶段：基础入职培训- 目的：使新入职应届毕业生迅速了解公司文化、组织结构、基本工作流程和医疗核心制度，初步建立职业素养。
- 内容：公司文化、企业理念、组织架构、员工行为规范、基础医疗知识、急救技能等。
- 方式：集中授课、实地参观、小组讨论、角色扮演等。
- 时间：一般为入职后的前两周。
(2) 第二阶段：专业技能培训- 目的：根据岗位要求，提升应届毕业生的专业技能和操作能力。
医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
医疗质量安全十八项核心制度(最新版) 精品管理制度、管理方案、合同、协议、一起学习进步18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
十八项医疗核心制度培训(新版)
首诊医生负责制
7. 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、 心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院 前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室， 通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。
8. 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、 推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2 三级医师查房制度
副主任 医师以上
三级医师
主治医师
住院医师
三级医师查房制度
住院医师
•查房频率：每日上、下午至少各一次。 •内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待 诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检 查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗 意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并 开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征 求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症 患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师 及时临时查房等。
三级医师查房制度
主治医师
•查房频率每日一次。 •内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新 入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点 检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述； 检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并 征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效 果；决定出、转院问题。
讨论程序：
要
点
经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；
主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目 的及关键的难点疑点等问题；
医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等 方面的问题，并提出分析意见；
参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；
十八项医疗核心制度培训(新版)
医院核心制度目录
1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、疑难、危重病例讨论 制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、 手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、手术安全核查制度 9、查对制度
每天都在工作中落实
医院核心制度目录
10、 死亡病历讨论制度 11、病历书写基本规范与 管理制度 12、值班与交接班制度 13、新医疗技术准入制度 和分类管理制度 14、临床用血管理制度 15、分级护理制度 16、危急值报告制度 17、抗菌药物分级管理制 度 18、信息安全制度
每天都在工作中落实
1 首诊医生负责制
首诊医生负责制
首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首 诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊 病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、 转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形 式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写 病历、提出诊断和处理意见。
三级医师查房制度
科主任、主任医师
•查房频率每周１～２次 •内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊 断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医 嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意 见；进行必要的教学工作。
三级医师查房制度
对危重患者，住院医师应当随时观察病情变
A
化并及时处理，必要时可请主治医师、副主
首诊医生负责制
1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患 者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜 绝科室间、医师间推诿患者。
2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患 者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜 绝科室间、医师间推诿患者。
十八项医疗核心制度培训
九、死亡病例讨论制度
（一）定义 指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服 务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等 进行讨论的制度。
（二）基本要求 1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸 检报告出具后1周内必须再次讨论。 2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时 邀请医疗管理部门和相关科室参加。 3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记 录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。 4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续 改进意见。
+ (6)疑难病例讨论制度 + (15)病历书写与管理制度
+ (7)急危重患者抢救制度 + (16)抗菌药物分级管理制度
+ (8)术前讨论制度
+ (17)临床用血审核制度
+ (9)死亡病例讨论制度 + (18)信息安全管理制度
医疗质量安全核心制度是指在诊疗
活动中对保障医疗质量和患者安全发挥 重要的基础性作用，医疗机构及其医务 人员应当严格遵守的一系列制度。根据 《医疗质量管理办法》，医疗质量安全 核心制度共18项。本要点是各级各类 医疗机构实施医疗质量安全核心制度的 基本要求。
六、疑难病例讨论制度
（一）定义 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题 的病例进行讨论的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于 出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应 有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再 次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则 上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构 外人员参加。 3. 统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录， 主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技 术职务任职资格。
十八项医疗核心制度培训(新版)资料讲解共171页
36、自己的鞋子ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
谢谢！
十八项医疗核心制度培训(新版)资料 讲解
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
十八项医疗核心制度培训(新版)
首诊医生负责制
3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参 加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意 见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方 仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门 或总值班协调解决，不得推诿。 4. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室 主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重 患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分 别进行相应的处理并及时做病历记录。
要点
疑难、危重病例讨论制度
目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质 量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救 成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重 要手段。
病例选择—凡入院5天以上诊断不明或者入院1周以上疗 效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能 导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院 本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多 科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
馈记录。
若病房设有进修医师、实习医师、见习医生，应当设置
B 教学查房工作制度，进行必要的教学工作。
三级医师查房制度
C
由护理部及科护士长组织的护理查房要有计
划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提
出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措
施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕
新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，
首诊医生负责制
1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患 者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜 绝科室间、医师间推诿患者。
十八项医疗核心制度培训
三、会诊制度
医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会 诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊 断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。
五、值班和交接班制度
7.一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不 得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往 诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值 班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可不住病房， 但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置，切实履 行职责。
五、值班和交接班制度
十五、病历管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全管理制度
Байду номын сангаас、首诊负责制度
1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室， 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科 等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、 必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
3.4核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患 者饮食、睡眠及心理情况。
3.5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要 时要及时请上级医师检查患者。
3.6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见， 并及时改进。
二、三级查房制度
4.主治医师查房：
4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患 者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或 请上级医师诊治。
三、会诊制度
3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专 科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提 出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后 送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医 师进行会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取 会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见 。
十八项核心医疗制度培训
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八、查对制度
5、检验科 ①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目
的。 ②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标
本数量和质量。 ③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相
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二、三级医师查房制度
4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患 者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见， 主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对 患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、 各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时， 住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果 及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要 的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
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三、疑难病例讨论制度
4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑 难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持 人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、 参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记 录于病程记录中。
5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部 组织全院病历讨论，以确定诊疗措施。
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