3.1市本级城镇基本医疗保险人员参保登记表格
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
城镇居民基本医疗保险参保表模板
5
6
7
中小学生、儿童
#低保 #重残 #其他困难人员
8
9
10
单位： 人
大学生
享受待遇 人数
小充资料: 已开展城镇居民基本医疗保险地市数_________个,占全省地市总数的________%;区、县数________个,占全省区、县总数的_________%； 其中:国务院
试点城市以外的地方自 行探索的试点地市数 ______个,占全省地市总 数的_____%;区、县数 ____个,占全省区、县总 数的____%.
单位负责人签章∶ 处(科)负责人签章∶ 制表人签章∶ 报出日期∶ 年 月 日
城镇居民基本医疗保险参保人员情况
表 号∶劳 社统保 险 [2007] 临1号
制表机 关∶劳 动和社 会保障 部 有效期 止∶
填报单位名称：
序号
甲
乙
全省总计
1
其中：国务院试点城市1 2
国务院试点城市2 3
国务院试点城市3 4
合计 1
小计 2
#低保 3
年
月
#重残 4
参保人数
成年人
#低收入老年人 #其他困难人员 小计
城镇居民医保参保登记表
城镇居民医保参保登记表
身份证号码姓名性
别
出生日期参保日期
人员
类别
缴费人
员类别
联系电话证件类型证件编号邮政编码
所在
年级
所在
班
通讯地址
填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。
城镇居民医保参保流程图
城镇居民
缴纳医疗保险费
学 生
乡镇（街道）人社所
教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证。
常州市市区参加城镇居民基本医疗保险人员登记表 精品
常州市市区参加城镇居民基本医疗保险人员登记表
参保居民各一份。
参保须知
一、参保人员办理参保手续并缴费后，按照常州市市区城镇居民基本医疗保险有关政策享受相应的医疗保险待遇。
二、参保人应及时办理续保缴费手续。
在每个保险年度的参保缴费期内（上年9月1日起至11月20日止），参保人应在交通银行个人扣款卡上存足一个年度应由个人承担的保险费，确保交通银行按时足额代扣代缴；参保缴费期内未按时缴足保险费的，不能享受下一保险年度的居民医保待遇。
三、在一个保险年度内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、行政事业单位职工子女统筹及低保人员医疗救助不重复享受医疗保险待遇。
四、参保人员涉及姓名、身份证号码、户籍所在地等基本情况发生变更的，“特困居民”不再享受低保，其他居民参保后享受低保待遇等须携带有关证明材料到户籍所在街道劳动保障所办理其基本信息、《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》变更手续。
五、已参保居民需参加城镇职工基本医疗保险、户口迁出本市、服兵役、死亡的须携带有关证明材料到街道办理退保手续。
六、参保人要妥善保管《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》。
如有遗失，本人应向办理参保手续的街道劳动保障所办理挂失手续后，重新办理医疗保险证，挂失生效前使用医疗保险证所造成的损失由个人承担。
参保人声明：确认已阅读并同意以上内容。
参保人
经办人签名（盖章）：。
城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
注：
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关批准文件上的单位名称和住所
（地址）一致。
2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”
栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。
3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，
填写单位负责人有关信息。
4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。
5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。
6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。
7、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机
构各存一份。
城镇居民基本医疗保险参保登记表(社区)
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。
**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。
城镇居民基本医疗保险登记表(18周岁以上人员)续保
城镇居民基本医疗保险登记表（18周岁以上人员）续保
说明：1、续保、新参保分开填表。
按照人员类别如低保、残疾等分别填写，即一页表内分同一类别人员。
2、续保必须填写真实正确的医保卡号、否则无效。
3、新参保人员照片及个人证件复印件应按照此表内人员序号附后（即第一页为登记表，第二页为对应照片，第三面为对应复印件以此 类推，一份三、三制）。
4、新参保人员报送此登记表时，须用U盘报送电子数据文档（已有EXCEL文件格式范本可用）。
5、此表必须用黑色水笔填写。
城镇职工基本医疗保险参保登记表
职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：单位编码：
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日
填表说明：1、第2栏用代码填报：①身份证；②护照；③港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证；④外国人永久居留证；第6栏用代码填报：增员原因和减员原因不可同时填报，增员原因：111新参保、121续保、131统筹范围外转入、141统筹范围内转入；减员原因：211在职人员死亡、221在职人员解除合同、222在职人员辞职、223在职人员被辞退、231在职人员转出统筹范围外、241在职人员统筹范围内转出、251在职转退休、212在职人员出国定居、451离退休人员死亡、461其他；第9栏用代码填报：①基本医疗保险、②大额医疗保险、③生育保险、④补充医疗保险。
2、以上信息由单位依法申报填写，承诺填报内容真实、准确、完整，否则应承担法律责任。
点击下载《基本医疗保险参保人员登记表》
签字（盖章）
年 月 日
用人单位
签字（盖章）
年 月 日
医疗保险经办机构
签字（盖章）
年 月 日
注：本表一式二份，单位与医保经办机构各一份，每月受理时间为10-25每个工作日上午
年 月
续保缴费时间
年 月 日
人员分类
□在职人员 □退休 □干部 □工人 职务： 职称：
通讯地址
邮政编码
联系电话
工作简历
个人月工资、养老金、退休金金额
女职工
婚育情况
□已婚 □未婚
□已生育 □未生育
参保前医疗保障类型
□公费医疗□劳保医疗□自费□其他
已参加社会保险项目
□养老保险□失业保险□工伤保险□生育保险
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：单位档案号：
身份证号Βιβλιοθήκη 姓名户口性质□城镇□农村
相 片
学 历
参加工作时间
年 月日
民族
批准退休时间
年月 日
性别
□男□女
截止2000年12月视同缴费年限
出生日期
连续工龄
异地首次投保时间
年 月 日
参保时间
年 月 日
异地断保时间
年 月 日
首次缴费日期
年 月 日
异地实际缴费月份数
晋城市城镇居民基本医疗保险个人参保登记汇总表
晋城市城镇居民基本医疗保险个人参保登记汇总表社区（乡镇、街道）代办机构名称：年度：
普通居民（）人；低保居民（）人；重度残疾居民（）人；低收入家庭60周岁以上老人（）人
填表人：审核人：填表日期：年月日注：1、以社区为单位填写；2、本表一式两份，社区和所属医保经办机构各一份。
晋城市城镇居民基本医疗保险困难人群参保明细表
代办机构名称（盖章）：年度：
填表人：审核人：填表日期：年月日
晋城市城镇居民基本医疗保险学生参保登记汇总表
学校名称：班级代码：班级名称：年度：
普通学生（）人；学生（低保）（）人；学生（重度残疾）（）人；
填表人：审核人：填表日期：年月日注：1、本表以学校为单位填写；2、本表一式两份，学校和所属医保经办机构各一份。
晋城市城镇居民基本医疗保险困难人群（学生）参保明细表
学校名称（盖章）：年度：
填表人：审核人：填表日期：年月日。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、个人信息1、姓名：2、性别：3、出生日期：4、联系号码：5、联系方式：6、家庭住址：二、医疗保险参保信息1、参保单位：2、参保类型：3、参保日期：4、参保地区：5、参保费用：三、医疗保险费用支付方式1、自行缴纳：2、单位代缴：3、补贴：四、医疗保险待遇标准1、门诊诊疗费用：2、住院费用：3、医疗费用报销比例：4、特殊病种报销政策：五、附件1、联系复印件：2、医疗保险参保证明复印件：3、相关收入证明复印件：六、法律名词及注释1、城镇居民基本医疗保险：指经过批准设立的，面向城镇居民提供基本医疗保障的保险制度。
2、参保单位：指按规定缴纳医疗保险费的单位。
3、参保类型：指个人在医疗保险中的参保形式，如个人参保、家庭参保等。
4、参保日期：指个人正式加入医疗保险的起始日期。
5、参保地区：指个人所在的行政区域，用于确定医疗保险待遇标准和政策。
6、参保费用：指个人缴纳的医疗保险费用。
7、自行缴纳：指个人通过自己支付方式缴纳医疗保险费用。
8、单位代缴：指个人所在单位代为缴纳医疗保险费用。
9、补贴：指个人获得的医疗保险费用补贴。
10、门诊诊疗费用：指个人在门诊就医时产生的医疗费用。
11、住院费用：指个人在住院治疗时产生的医疗费用。
12、医疗费用报销比例：指个人可享受医疗费用报销的比例。
13、特殊病种报销政策：指针对特定疾病的医疗费用报销政策，如癌症、艾滋病等。
附件：1、联系复印件2、医疗保险参保证明复印件3、相关收入证明复印件。
福州市基本医疗保险参保人员登记表
福州市基本医疗保险参保人员登记表
福州市基本医疗保险参保人员登记表
顺序号：
用人单位全称：档案号：
1、视同缴费年限指2003年12月前（街道集体企业计算到2007年11月），原在国家机关、事业单位、国有企业、城镇集体企业的工作年限。
身份证复印件请附表后。
3、本表格请按人员录入的顺序排序。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、基本信息1.参保人姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.居住地质：6.联系方式：7.邮政编码：8.婚姻状况：9.国籍：10.医疗保险参保类型：二、家庭成员信息1.家庭成员姓名：2.与参保人关系：3.出生日期：4.联系号码：5.参保类型（是否已参保）：6.参保地点：7.是否享受医疗补助：三、就业信息1.工作单位名称：2.单位地质：3.单位形式：4.单位类型：5.行业：6.职务：7.入职日期：8.劳动合同期限：9.劳动合同类型：10.银行账号：四、医疗保险缴费信息1.参保缴费单位名称：2.缴费方式：3.缴费基数：4.缴费比例：5.缴费起始日期：五、其他信息1.是否有医疗保险个人账户：2.是否有大病保险：3.是否有其他商业医疗保险：4.参保过程中是否享受过医疗补助：5.是否有医疗费用报销记录：附件：1.联系复印件2.户口簿复印件3.大病保险证明复印件4.医疗费用报销记录复印件法律名词及注释：1.参保人：符合城镇居民基本医疗保险条件的个人。
2.居住地质：参保人的长期居住地点。
3.参保类型：参保人选择的城镇居民基本医疗保险参保方式，包括单位参保、个人参保等。
4.医疗补助：对特定群体参保人及其家庭成员，根据政策规定，给予一定额度的医疗费用补助。
5.参保缴费单位：参保人的工作单位或居住地所在的社区、街道办事处等有参保责任的单位。
6.缴费方式：参保人缴纳医疗保险费用的方式，包括单位代扣、个人缴纳等。
7.缴费基数：参保人缴纳医疗保险费用的基础，一般为参保人的工资收入。
8.缴费比例：参保人缴费的比例，一般由根据相关法规规定。
用人单位申请参加城镇职工基本医疗保险登记表
申请参保单位基本情况
单位代码
单位名称
（盖章）
在职人数
退休人数
人
合计人数
人
单位联系人
联系电话
单位职工持卡情况
单位职工已持卡人数
人
单位职工无卡人数
人
制卡数量
张
领卡时间
年 月 日
受 理 情 况
业 务 科 室
经核实, 该单位符合参加基本医疗保险相关规定, 同意办理医疗保险参保手续, 参保登记时间为 年 月, 医疗保险申报缴费时间为 年 月 日前。
经办人（签章）
年 月 日
说 明
1.新参保的用人单位, 参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定, 办理参保手续的次月为单位参保时间和到当地地税部门申报缴纳医疗保险费时间。
2、单位分立应及时办理接续参保手续, 并于办理接续参保手续的次月15日前到当地地税部门申报缴纳医疗保险费。参保人员未办理劳动保障卡的, 由单位帮助及时办理, 否则在领取劳动保障卡之前发生的医疗费用由单位或个人承担。
3、自足额缴纳医疗保险费的次月起, 享受医疗保险待遇。
4、此表一式二份, 用人单位与经办机构各执一份。
4.此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
4、此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
医疗保险参保登记表
新参保（ ） 统筹范围转入（ ） 跨统筹范围转入（ ） 单位分立（ ） 单位合并（ ） 其他（ ）
法人代表 姓名 或负责人 证件名称 参保单位 姓名 专管员 单位地址 开户银行 开户名称 银行账号 参保时间 负责人 所属分支 机构信息 名称
地址
参保单位制表人： 参保单位负责人：
医保经办人： 股室负责人：
社会保险登记表
（医疗保险） 单位名称：（章） 登记类型 单位名称： 所属行业 类别 经济类型 工商登记 信息 发照机关 发照日期 上级主管 部门 隶属关系 中央（ ） 省（ ） 地区（ ） 县市（ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ） 联系电话 证件号码 所在部门 联系电话 邮编 国有（ ）集体（ ）外资（ ）私营（ ） 执照号码 有效期限 其他（
上海市城镇居民基本医疗保险登记表
上海市城镇居民基本医疗保险登记表
·上海市医疗保险事务管理中心印制·
填表说明
1、带“*”内容为必填项。
2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记，为参加下一年度的居民医保；在
登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，可选择同时参加当年与下一年度的居民医保。
请根据实际情况进行单选或复选。
3、本市城镇户籍：指非农业户口。
4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。
5、参保登记人基本信息栏，填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。
身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。
6、本市城镇户籍人员的外省市户籍配偶、本市城镇户籍人员的本市农村户籍配
偶必须同时填写参保登记人基本信息栏、本市城镇户籍配偶基本信息栏。
7、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。
8、本市户籍人员的登记表应当到户籍所在街道（镇）相关部门盖章确认；持《上
海市居住证》或B类居住证人员的登记表应当到居住证登记的居住地所在街道（镇）相关部门盖章确认。
附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□其他。
上海市城镇居民基本医疗保险登记表
上海市城镇居民基本医疗保险登记表
·上海市医疗保险事务管理中心印制·
填表说明
1、带“*”内容为必填项。
2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记，为参加下一年度的居民医保；在
登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，可选择同时参加当年与下一年度的居民医保。
请根据实际情况进行单选或复选。
3、本市城镇户籍：指非农业户口。
4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。
5、参保登记人基本信息栏，填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。
身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。
6、本市城镇户籍人员的外省市户籍配偶、本市城镇户籍人员的本市农村户籍配
偶必须同时填写参保登记人基本信息栏、本市城镇户籍配偶基本信息栏。
7、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。
8、本市户籍人员的登记表应当到户籍所在街道（镇）相关部门盖章确认；持《上
海市居住证》或B类居住证人员的登记表应当到居住证登记的居住地所在街道（镇）相关部门盖章确认。
附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□其他。
市城镇居民基本医疗保险参(续)保登记表
本人已了解城镇居民医保的相关政策，自愿参加我市居民医保，并遵守城镇居民医保的相关规定，以上项目信息准确无误。
参保居民（受托人）确认签章：
年月日
街道劳动保障所审核意见：
年月日
备注：此表一式两份，街道劳动保障所和参保居民各留存一份。
______市城镇居民基本医疗保险参（续）保登记表
________区 ___________街道
姓名
性别
出生日期
年月日
劳动保障卡号
民族
迁入本市城镇
户籍年限
缴费银行卡号
身份证号码
人员类别
补助类别
户籍住址
缴费标准
其中
个人缴费额
财政补助额
居住地址
联系电话
家庭电话：移动电话：
学生儿童选择具有儿童
专科定点医疗机构名称
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
根据文件规定你在年月至年月期医保待遇只享受50%。
经办人：科长：
处
理
意
见
领导签字：年月日
核定
申请人意见
签字：年月日
注：1、一式二份（医保、个人）各1份；
2、中断不补缴：中断期间对不同的中断方式都必须分别填写《待遇核定单》。
中断缴费待遇核定单
单位名称
单位保险号
核定申请人
保险号或身份证号
中断缴费
起始日期
年月至年月
欠费三个月以上□
欠费三个断同意补交□外地未参保转入□
参加居民医保□外地转入可累计工龄□
参加新农合医保□外地转入不可累计工龄□
外地参保转入□中断不补缴□
待遇
核定
起始
日期
其中：年月至年月参加不累计缴费年限；