肋骨骨折法医临床学鉴定的初步认识

•经验交流•肋骨骨折法医临床学鉴定的初步认识曹甲甲\张阳2袁卞士中\张志湘\万雷3(1.苏州大学司法鉴定中心，江苏苏州215021;2.苏州市公安局姑苏分局刑事警察大队，江苏苏州215021;3.司法鉴定科学研究院上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063)关键词：法医学；肋骨骨折;诊断，计算机辅助；司法鉴定;损伤程度;伤残等级中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi:10.3969/j.issn.l004-5619.2018.02.016文章编号院1004-5619(2018)02-0181-05肋骨骨折系常见的胸部外伤之一，其法医学认定 主要依据能够反映损伤经过的案情材料、伤后就诊病 史记录、临床表现及影像学资料。

对于胸部遭受钝性 暴力打击或挤压外力作用致伤，伤后自诉胸部疼痛且 随呼吸运动有所加重，查体发现局部胸壁直接压痛和 (或)胸部挤压试验阳性者，均需注意鉴别是否存在肋 骨骨折。

在法医临床学鉴定中，常遇到被鉴定人提供不同 医院或不同时期的病历及影像学资料等，显示不同部 位、不同根数的肋骨骨折。

由于受拍摄时间、摄片条件 等因素的影响，肋骨骨折数量认定前后不一致，常引 起鉴定意见相互矛盾，以致反复、多次鉴定，使矛盾升 级，影响司法鉴定的公信力，增加相关部门执法和诉 讼的成本。

为了提供客观的科学依据，体现司法鉴定 的公正性和科学性，保障当事人的合法权益，提高鉴 定人对肋骨骨折认定的专业技术能力，本文参考相关 文献及笔者的鉴定经验，对肋骨骨折法医临床学鉴定 的相关内容进行介绍，供法医同仁参考。

1肋骨的解剖学及其骨折的流行病学 特点1.1肋骨的解剖学特点肋骨系扁骨，呈长条“C”形，共12对，呈斜行骨弓 排列，从后上向前下走行，左右对称。

肋骨可分为中部 的体及前、后两端(或分为前肋、腋段、后肋）。

肋骨前 端连接肋软骨，后端膨大，称肋头，有关节面与胸椎体基金项目：国家自然科学基金资助项目（81401559)作者简介：曹曱曱（1984—)，女，主检法医师，主要从事法医临 床学、法医病理学和法医物证学研究;E-mail:550489422@ 通信作者：万雷，男，副主任法医师，主要从事法医放射学研究 与法医学鉴定；E-mail: wanl@通信作者：张志湘，男，副主任法医师，主要从事法医临床学和 法医病理学研究；E-mail: zhangzhixiang@ 肋凹形成椎肋关节。

肋头外侧稍细部为肋颈，肋颈外侧 稍隆起部称肋结节。

肋体有内、外两面及上、下两缘。

内面近下缘处有肋沟，肋间血管和神经沿沟走行，12对肋 骨中以第6耀9对肋骨的肋间神经沟为明显。

第1~7肋软骨与胸骨直接相连，第8~10肋软骨互相连接成肋软骨弓，再通过第7肋软骨与胸骨相连，第11、12肋 骨前端游离，无肋软骨，不与胸骨相连，称为浮肋[1]。

1.2肋骨骨折的流行病学特点据统计，肋骨骨折好发人群、性别、年龄及骨折部 位等都具有一定的特性。

一般来说，左侧多于右侧，这 可能与大多数人为右利手有关，发生肢体冲突时，受害 者多为左侧受伤[2]。

根据肋骨解剖学特点，第1~3肋骨较短，受锁骨、肩胛骨等保护，不易发生骨折;第4~ 7肋骨较长且固定，容易骨折;第8~10肋骨前端不与 胸骨直接相连形成肋弓，弹性较大，不易骨折;第11、12肋骨前端游离不固定，也不易骨折[3]。

另外，成年男 性肋骨骨折较女性、儿童多发，这可能与男性参与户 外活动较多，易发生纠纷产生肢体冲突等有关，儿童 不容易发生骨折是因为其肋骨弹性大，承受暴力能力 强，随着年龄的增加，肋骨骨质疏松、脆性增大，所以 成年人易骨折。

有文献[4]报道，31~60岁人群肋骨骨折 的比例较大。

2肋骨骨折的类型、致伤机制及愈合 特点2.1肋骨骨折的类型和致伤机制根据骨折程度和形态的不同，肋骨骨折可分为单 纯完全性骨折、不完全骨折、粉碎性骨折等。

肋骨骨折 的致伤机制有多种，主要为暴力所致，根据直接暴力、间接暴力的不同，可分为直接骨折和间接骨折[5]。

直接 骨折发生在直接暴力的着力点，骨折特点为肋骨断端 向内弯曲成角，为内向性骨折，可伴有肺挫伤、血气胸 等;间接暴力导致的骨折多为胸廓受到挤压，骨折特点为肋骨断端向外弯曲成角，为外向性骨折，常为肋 骨腋段骨折。

依据骨折的形态判断力的方向，可分析 骨折致伤机制。

肋骨骨折也可以是自发性骨折和病理 性骨折，老年人因钙质缺失致骨质疏松、脆性大，有时 可因剧烈咳嗽等致肌肉强烈收缩发生自发性骨折，肿 瘤累及肋骨的患者可发生病理性骨折[4]。

2.2肋骨骨折的愈合特点有研究[6]通过记录肋骨骨折后不同时期的影像学 变化，发现肋骨骨折愈合有其自身的规律，愈合大概 分为三个时期:血肿炎症机化期(6h~2周），骨痂形成 期渊4~8周），骨痂塑形改造期渊8~12周冤。

肋骨骨折的 法医学鉴定中，可根据骨折愈合的特点，把握最佳鉴 定时机。

一些无移位的、隐匿性骨折，早期因首选X 线检查而不能被显示，临床上没有诊断，这时不宜单 纯依据早期的影像学资料及临床诊断出具鉴定意见，骨折经过一段时间的愈合，如外伤后4周行多层螺旋 CT(multi-slice spiral CT，MSCT)扫描及图像重组技 术可提高诊断准确率[7]。

3肋骨骨折的诊断及漏诊、误诊原因3.1肋骨骨折的诊断肋骨骨折的诊断须结合多方面因素'应仔细询 问病史，包括受伤时间、受伤经过、受伤部位、致伤物 以及伤后的症状、体征和并发症，详细进行体格检查，观察体表有无擦挫伤、胸部体表损伤情况、胸壁压痛 情况和具体压痛部位。

有研究[9]表明，“卧起痛剧”具有 较明显的临床意义。

肋骨骨折的影像学检查方法有X 线摄片、MSCT扫描等。

有文献报道，X线技术诊断肋 骨骨折的准确率仅为80%左右[10]，而MSCT诊断的准 确率达95%以上[11]。

影像学检查结果受拍摄部位、拍 摄条件、拍摄时间等影响，各种检查方法都有其优缺 点，需要根据实际情况综合运用。

3.2肋骨骨折的漏诊、误诊原因肋骨骨折的准确诊断受多种因素影响，临床上常 出现漏诊、误诊。

常见的原因一种是与伤者病情有关，因肋骨骨折常合并其他严重的多发伤，如检查时伤势 较重，不能配合检查，或由于有严重的合并伤，抢救治 疗时肋骨骨折被当作次要损伤被忽略[12]。

另一种原因 与肋骨骨折程度、骨折部位以及影像学检查方法有 关。

肋骨骨折主要依靠影像学检查发现，并根据影像 学资料对骨折进行定位、定性、定量和骨折时间推断。

骨折程度较重的，如粉碎性骨折、完全性骨折等较容 易在X线检查时发现;骨折程度轻微的，如隐匿性、不完全性、无移位的骨折，X线检查不易发现，应选择 MSCT扫描提高诊断准确率。

4肋骨骨折的主要检查方法4.1 X线检查X线检查是肋骨骨折的常规和首选方法，X线片 在检查肋骨时具有视野大、直观等优势，但存在分辨 率较低的局限性，且检查时易受伤者的呼吸活动、配 合程度及检查体位等因素的影响[13]。

上位肋骨骨折易 与锁骨、肩胛骨的影像重叠，中下位肋骨骨折易与心、膈肌等的影像重叠;发生在腋中线部位的骨折，因肋 骨呈半环形，腋段肋骨上下、前后互相重叠，影响骨折 线的显示，而且中下位肋骨在后前位拍摄时受心、膈 肌等因素影响也易漏诊，应增加斜位片拍摄，必要时 需结合其他检查方法综合运用[14]。

C R和D R检查较普通X线检查优越，可明显减 少X线辐射剂量，分辨率明显提高['但是仍然存在 影像重叠影响，且分辨率低，显示细微或不完全骨折 明显受限[16]。

肋骨X线片的阅片应注意以下几点院（1)观察肋 骨外上缘骨皮质走行非常重要，正常肋骨走行自然、连续，若有中断即可诊断骨折，肋骨下缘因有血管神 经沟的存在，表现模糊、不整齐，不可作为诊断依据；(2)正位X线片腋中线处相邻肋骨连线呈现平滑的 弧线，若局部弧线凹陷，须高度怀疑骨折可能，可加拍 斜位X线片确定骨折;（3)需要注意胸部软组织投影 及肺纹理与肋骨影像的重叠，其常常造成骨折假象(即 假阳性）曰（4)多发肋骨骨折多为相邻发生，若间隔出 现，应该重点观察中间肋骨是否存在骨折[17]。

4.2 MSCT及图像重组技术胸部MSCT扫描是诊断肋骨骨折的重要检查手 段，MSCT扫描速度快，在短时间内可对身体的较大范 围进行不间断的数据采集，获得大量的数据信息，减 少患者因呼吸及疼痛等原因引起的运动伪影，图像质 量更高。

MSCT扫描图像具有肺窗、纵隔窗、骨窗三个 窗位，利用“窗口”调节技术，在骨窗图像上显示肋骨 骨皮质及骨髓腔，经过计算机的后处理，可获得薄至 0.6 mm的图像数据，再辅以动态连续播放观察，可以 清楚、细致地观察骨折情况，尤其对细微线形骨折的诊 断价值突出[18]。

另外轴位扫描完成后获得的数据信息 可利用相关软件进行薄层、多角度、任意平面成像，具 有强大的后处理成像技术。

MSCT扫描的弊端是图片 数量过于巨大，图像拷贝及数据呈现较为复杂，DIC0M 格式图像需要特殊软件才能显示。

MSCT图像后处理技术是指利用计算机技术将原 始扫描数据经相应数学算法重建成横断面薄层图像，再用图像重组技术将横断面薄层图像重组成多方位、立体的图像，可以直观地反映骨折部位、数量及错位程度等[19]，对于错位骨折显示更为直观。

但对细微骨 折的显示，受图像重组技术操作者水平限制，对骨折 处旋转角度的展示、裁剪区域是否恰当及重点是否 突出都直接影响图像质量及诊断。

MSCT图像后处理 技术主要包括多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、二维表面遮盖成像（surface shaded display，SSD)、容积重建（volume rendering technique，VRT)、曲面重建(curve planar reconstruction，CPR)、最大密 度投影（maximum intensity projection，MIP)等，每个 方法具有各自的优势。

MPR可以多层面任意角度成 像，对于显示肋骨是否骨折及骨折类型准确性较高，但是定位不准。

SSD能显示肋骨全貌，空间感强，定位 准确，但是其图像清晰程度受层厚及阈值选择影响，且各种类型肋骨骨折在SSD图像上都表现为线样粗 糙，故线形对位良好的骨折不易判断[20]。

VRT能够得 到骨性轮廓的整体图像，可通过任意角度观察，清晰 显示肋骨骨折的部位、数量和移位情况，但是在细微 骨折方面也存在不足[21]。

CPR是多平面重组的特殊方 式，可在矢状位、冠状位、轴位上按器官走行方向将曲 面器官重组在同一平面上，如可将单根肋骨的全程图 像显示，对肋软骨也可同等质量地显示，能准确找出 隐匿性骨折，避免发生漏诊。