护理文件书写规范

色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。
上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任。 上级护士修改用红色笔。
2011年3月 15
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修
参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢
救时间应当具体到分钟。
2011年3月 21
•
书写内容及要求
2011年3月
22
• 内容包括： • 体温单
• 医嘱单
• 临床护理记录单 • 手术清点记录单
2011年3月 23
体温单
• 楣栏 • 一般项目栏
• 生命体征绘制栏
• 特殊项目栏
2011年3月 24
• 血压：
• 记录频次（新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测 量并记录，如为下肢血压应当标注） • 记录方式：收缩压/舒张压 • 单位：毫米汞柱（mmhg)
2011年3月
Βιβλιοθήκη Baidu38
入量
体温单
• 记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在 相应日期栏内,每格24小时填写1次。 • 单位：毫升（ml)
2011年3月
27
一般项目栏
• 手术（分娩）后日数
体温单
• 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
• 自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二 次手术天数作为分子填写。例如：第三天进行第二次
手术，记录为：1/3、2/3、3/3等。
2011年3月 28
患者进行筛查，高危患者应有筛查记录。
• 临床护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记
录。记录时间应当具体到分钟。
2011年3月
55
书写要求
护理记录
• 病情观察记录应根据各专科的护理特点， 如实记录病人的客观的病情变化、实施的 护理措施和护理效果。
2011年3月
56
书写要求
护理记录
• 抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记 录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内
2011年3月 12
书写规范
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。
2011年3月
13
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正
确。
2011年3月
14
第七条
病历书写过程中出现错字时，应当用同种颜
2011年3月 9
2010年卫生部办公厅
护理文件内容
关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知 护理文件内容及要求 体温单 医嘱单 手术清点记录 病危（病重）患者护理记录
2011年3月 10
•
护理文件书写规范
2011年3月
11
第一部分：基本要求
书写规范
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。 • 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜
任本专业工作实际情况认定后书写病历。
2011年3月 16
• 第九条 护理记录一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
2011年3月
17
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医
疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其
34
体温描记
体温单
• 测量体温时，病人如不在病房，回病房后 应补测，并在相应时间栏内记录，如未测， 则在呼吸记录栏内记录“外出”。如病人 拒测，则在呼吸记录栏内记录“拒测”。
2011年3月
35
脉搏
体温单
脉搏用红
•
表示,脉搏间用红线相连.心率用红O表示,两次心
率之间用红线相连.脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红
• 长期备用医嘱（prn)
• 临时备用医嘱(sos)
2011年3月
46
•
临床护理记录
2011年3月
47
• 临床护理记录
• 产科护理记录
• 新生儿护理记录 • 手术清点记录
2011年3月
48
临床护理记录
• 适应范围
护理记录
病重、病危患者
病情发生变化，需要监护的患者
2011年3月
49
楣栏部分
法定代理人签字；患者因病无法签字时，应
当由其授权的人员签字；
2011年3月 18
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署 知情同意书，并及时记录。 • 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，
由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2011年3月
2011年3月
43
空格栏
体温单
• 可作为需观察增加项目,如药物过敏史,管路情况
等。
2011年3月
44
医嘱
即失效。
医嘱单
• 长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止后
• 临时医嘱：有效时间24小时内，护士应在短时间内执 行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签
名。
2011年3月
45
医嘱单
色笔在体温符号外划O。
2011年3月
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呼吸
体温单
• 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 • 如每日记录呼吸次数2次以上，应当在相应的栏目 内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。
• 使用呼吸机的病人的呼吸用黑色
R
表示。
R
2011年3月
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特殊项目栏（呼吸线以下）
内容。
体温单
• 包括：血压、入量、出量、大便、体重、尿量、身高等需要观察和记录的
护理记录
• 包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、 住院号、入院日期、诊断。
2011年3月
50
填写内容
护理记录
• 意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识 模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 • 体温、脉博、呼吸、血压、血氧饱和度直接将测得数字填写 在相应栏内，不需要填写数据单位。 • 吸氧：单位为升/分，根据实际情况在相应栏内填入数字，不 需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2011年3月
温前温度相连。
33
体温描记
体温单
• 新入院病人每日至少测量4次生命体征（T、P、R） • 危重病人、手术后病人每日至少测量4次，连续3天。根据病情 变化，随时测量。
• 高热病人（39°c以上)每日至少测量6次体温,体温正常后连续
测量3天。
• 一般病人每日常规测量2次体温。
2011年3月
19
• 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
2011年3月
20
第二十二条 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时 作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记；并 加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、
描记栏
体温单
• 转入时间由转入科室填写 • 死亡时间应当以“死亡与XX时XXX分”的 方式表达。
2011年3月
31
体温符号
• 体温用蓝色笔描记
体温单
• 口温用蓝点表示
•
肛温用篮圈表示 O
• 腋温用蓝叉表示X
2011年3月
32
描记栏
体温单
• 每小格为0.2°c,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于 体温单35°c--42°c之间,相邻温度用蓝线相连。 • 体温不升时，可将“不升”二字写在35°c线以下。 • 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“O”表示， 划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降
一般项目栏
• 体温脉搏描机栏
体温单
• 包括体温、脉搏描记及呼吸记录区
2011年3月
29
描记栏
体温单
• 40°C---42°C之间的记录：应当用红笔在 40°C---42°C之间纵向填写患者入院、转入、
手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体
时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
2011年3月
30
• 患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、
输血等应及时记录。
• 危重病人临床护理记录单白班交班前小结12小时
（19:00）出入量，夜班交班前总结24小时（7:00）出
入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。
2011年3月 59
书写要求
病情有变化随时记录。
护理记录
• 根据《综合医院分级护理指导原则》进行病情观察，
据实补记，并加以注明。
2011年3月
57
书写要求
护理记录
• 大手术后病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手 术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、
麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细
记录生命体征变化情况及出入量。
•
大手术病人
2011年3月
58
书写要求
护理记录
• 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置
管、导尿管、引流管等。
2011年3月
53
填写内容
护理记录
• 病情观察及措施：简要记录护士观察患者 病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变 化采取的治疗和护理措施。
2011年3月
54
书写要求
护理记录
• 新入院病人应进行全面评估，除病危、病重需记录外，
对有护理阳性体征应有记录，对有压疮、跌倒危险的
2011年3月
39
出量
体温单
• 记录频次:记录频次:应当将前一日24小时总 出量记录在相应日期栏内,每格24小时填写 1次。 • 单位：毫升（ml)
2011年3月
40
大便
每格24小时填写1次。
体温单
• 记录频次:应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内,
• 特殊情况：患者无大便，以“O”表示；灌肠后大便以“E”表 示，分子记录大便次数，例如：1/E表示灌肠后大便1次; • 0/E表示灌肠后无大便; • 1 1/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次. • 人工肛门:
护理文件书写规范与质量控制
骨一科
2011年3月 1
主要内容
• 1 护理文件概述 • 2护理文件书写规范 • 3 护理文件书写内涵质量
• 4 护理文件书写中存在的问题
• 5 护理文件书写质量控制
2011年3月 2
•
护理文件概述
2011年3月
3
病历
• 卫生部《病历书写基本规范》 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过
楣栏
体温单
• 病人姓名、 性别、科室、床号、入院日期、 住院病历号
•
2011年3月
均使用正楷字书写
25
一般项目栏
体温单
• 包括：日期、住院天数、手术后日数
2011年3月
26
一般项目栏
体温单
• 日期：住院日期首页第一日及跨年度第一 日需填写“年--月---日”。如2010--03--10 • 每页体温单的第一日记跨月的第一日需填 写月--日（如03--10），其余只填写日期。
• 分级护理：及时巡视，发现病情变化，及时处理，
及时记录。
2011年3月
60
手术清点记录
• 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、和敷料的记
录。
• 应当在手术结束后即时完成。
• 记录内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、
术中所有各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和洗手
护士的签名等。
2011年3月 41
体重
体温单
• 记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,根据 患者病情及医嘱测量并记录，每周一次。
• 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体
重栏内记录“卧床”
• 单位：公斤。
2011年3月 42
身高
体温单
• 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记
录。一般病人只测量一次。 • 单位：厘米（cm).
2011年3月 61
•
•
护理文件书写内涵质量
2011年3月
62
护理记录书写的内容
程中形成的文字、符号、图表、影像、切
片等资料的总和，包括门（急）诊病历和
住院病历。
2011年3月 4
病历书写
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、
查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗
活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
2011年3月 5
护理记录
• 住院病案(病历)其中由护理人员负责书写的 一部分。
2011年3月 51
护理记录
• 填写内容
• 入量：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食 物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
• 出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，填 写颜色、性状。
2011年3月
52
护理记录
• 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择
填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
2011年3月
6
病历
法律性质
物质和信息
业务文书 保密文件 医务人员必须制作的文件 证据文件
2011年3月 7
护理文件的目的
• 管理者 • 了解工作情况、技术、水平、行为是非
• 评价护理质量
• 纠纷原始依据、法律依据
2011年3月 8
护理文件的目的
• 核心作用 • 提高护理质量
• 保障护理质量
• 证明护理质量