出院小结
出院小结 病例
出院小结病例病例号：XXXXXX患者姓氏：XXX 年龄：XX 性别：XX首次入院日期：XXXX年X月X日出院日期：XXXX年X 月X日主治医生：XXX 主治护士：XXX一、入院病情与病史：患者XXX于XXXX年X月X日入院，主诉XXXX。
详细了解患者病史后得知，该患者有XXX年阳痿病史，曾接受XXX治疗，但效果不佳。
此次入院前未进行其他治疗。
二、入院检查结果：1. 体格检查：患者一般情况良好，精神状态较好，生命体征稳定，无明显异常。
2. 实验室检查：血常规、尿常规等实验室检查结果正常，无明显异常。
3. 影像学检查：XXX。
三、入院诊断：1. XXX2. XXX四、治疗过程：患者入院后，我院专业团队积极采取综合治疗方案，并密切观察了患者的病情及治疗效果。
具体治疗过程如下：1. 给予药物治疗：针对患者的病情，给予了XXX药物治疗。
2. XXX3. XXX4. XXX五、治疗效果及后续处理：经过X天的治疗，患者的症状明显改善，疼痛减轻，XXXX。
患者在本院治疗期间病情稳定，未出现明显不良反应。
治疗结束后，我们给予了患者相应的宣教和指导，如合理饮食、继续服用药物等，并安排患者定期复诊。
六、出院指导：1. 患者出院后需要遵医嘱继续进行后续治疗，按时服用药物，定期复诊。
2. 注意休息，适量运动，合理饮食，避免过度劳累和精神性刺激。
3. 预防感染，保持个人卫生，勤洗手，在公共场合佩戴口罩。
4. 注意生活规律，避免熬夜和不良生活习惯。
七、出院评估：患者出院时，病情明显改善，并能自主进食、起床活动，生活自理能力良好。
经医生评估，患者适宜出院，并可以在家康复。
八、其他事项：患者XXX需定期复查，随访进展情况，并保持良好的生活习惯。
如有病情进一步恶化或其他问题，患者应及时就医。
九、医生建议：请患者妥善保管病历相关资料，并随时关注自己的身体变化，如有问题及时就医并提供相关病历资料。
主治医生签名：XXX 日期：XXXX年X月X日。
出院小结和出院记录
出院小结和出院记录一、引言出院小结和出院记录是医院和医生提供给患者的重要文档，它们记录了患者在医院住院期间的诊断、治疗和观察结果，并对患者的出院情况进行了综合评估和总结。
本文将就出院小结和出院记录的内容、目的和重要性展开讨论。
二、出院小结2.1 内容和要求出院小结是患者离院后的一份重要医疗文档，它对患者的就诊情况进行了详细的总结和评估。
以下是出院小结一般包含的内容：1.患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等个人信息。
2.疾病诊断：详细描述患者的主要诊断和次要诊断，以及相关的检查结果和病理报告。
3.治疗经过：记录患者在院内接受的治疗方案、手术过程、药物使用情况等。
4.病情观察：详细描述患者的病情观察结果，包括体温、心率、血压等生理指标的变化。
5.护理措施：列举患者在住院期间接受的护理措施和护理效果评估。
6.转归评价：对患者的病情变化和治疗效果进行综合评价，包括恢复情况、并发症等。
7.出院建议：提供患者出院后的饮食、锻炼、用药等方面的注意事项和建议。
出院小结需要精确、简洁、完整，以方便患者和其他医生了解患者的病情和治疗经过，为患者的日后治疗提供重要参考。
2.2 目的和重要性出院小结的目的在于汇总和总结患者住院期间的重要医疗信息，提供给患者和其它医生，在患者出院后持续关注病情和进行治疗。
以下是出院小结的重要性：1.患者交流和护理连续性：患者在离开医院后，可能会咨询其他医生或接受其他医疗机构的治疗，出院小结可以提供患者的病情和治疗信息，确保医生对患者的了解和继续治疗的连续性。
2.医学研究和教学：出院小结是医学研究的重要数据来源之一，可以为科学家和医学教育机构提供临床实践经验，改善医疗质量和教学效果。
3.医疗质量评估：通过对出院小结的归档和分析，医院可以总结和评估医疗质量，及时发现问题并改进医疗服务流程。
三、出院记录3.1 内容和要求出院记录是患者住院期间疾病诊断、治疗和康复过程的详细记录，它是医生对患者病情和治疗过程进行全面评估的依据。
出院小结 出院记录
出院小结出院记录出院小结患者姓名：X 性别：男年龄：60岁入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主要诊断：1. 冠心病（ACS）；2. 心力衰竭；3. 高血压；4. 腺癌。
入院时患者主要症状为胸闷、心悸、活动后气短加重，并伴有心绞痛。
入院后，经过详细病史询问、体格检查及相关检查，患者被诊断为冠心病（ACS）。
进行心肌酶谱、心电图及冠脉造影等相关检查，结果支持了此诊断。
根据患者情况，采取了以下治疗措施：控制疼痛、稳定心血管状态、改善心功能、抗凝治疗等。
在这一过程中，患者症状得到缓解，心电图示ST 段恢复正常，血流动力学稳定。
进一步的检查及与多科室协作后，患者被发现伴有心力衰竭。
经过充分的尿液、血液检查，并进行了多普勒超声心动图检查等，确定了心功能减退的诊断，调整了治疗方案。
在电解质平衡及水盐调控、容量管理、药物治疗等方面进行了综合治疗。
患者心功能逐渐恢复，体力活动耐受度明显提高。
患者同时患有高血压，根据血压水平及相关检查，确诊为高血压，并通过合理用药控制患者的血压，血压稳定在合理范围内。
另外，患者还被病理学发现患有腺癌。
在此期间，患者接受了其他科室的治疗，在腺癌的治疗中，我们积极参与并提供相应治疗的支持，确保治疗的顺利进行。
治疗过程中，患者配合治疗，积极参与康复训练。
患者病情得到有效控制，症状明显改善，生命体征稳定，病情控制良好。
并在医生的指导下接受相关的家庭护理指导，以适应日常生活的需要，并了解相关的合理用药知识。
出院建议：1. 坚持药物治疗：患者需长期服用抗心绞痛及抗高血压药物，控制血压和症状；2. 注意饮食调理：限制胆固醇及氯化钠摄入，保持体重，避免过度饮食；3. 合理活动：适量参与体力活动，但不过度劳累，根据身体状况调整运动强度；4. 规律复诊：患者需按时复诊，定期检查心电图、心脏超声、血压及血液检查等项目；5. 康复锻炼：根据个体情况，进行适当的康复锻炼，提高体力和心功能；6. 注意生活方式：戒烟、限制酒精摄入，避免过度紧张与焦虑。
出院小结书写时间
出院小结书写时间
出院小结的书写时间一般是在患者出院前或者出院当天。
这是因为出院小结需要概括患者在住院期间的治疗情况、病情变化、出院诊断以及出院后的注意事项等重要信息，以便患者及其家属了解并掌握。
同时，这也是医院对患者负责、保证医疗质量的一种体现。
具体来说，医生通常会在患者出院前一段时间内开始准备出院小结，包括整理病历资料、评估患者病情等。
在患者出院当天或者前一天，医生会将出院小结交给患者或者其家属，并进行详细的解释和说明。
需要注意的是，不同医院和科室的出院小结书写时间可能会有所不同，具体时间以医院规定为准。
出院小结模板
出院小结模板
一、出院患者基本情况
患者姓名：XX
性别：男
年龄：XX岁
病情及住院史：XXXXX月XX日被送至XXX市XX医院，主诉XXX，术前诊断为XXX，于XX月XX日接受XXX术，术后治疗主要采用XXX，入院后X天，自主实施护理，术后X天以后表现痊愈，最后入院时间XX月XX 日，出院时间XX月XX日；
二、患者治疗情况
病情及治疗主要描述：XXX先生于XX月XX日因XXX入院治疗XX，术前诊断为XXX，接受XXX术，术后治疗按照XXX协议：
（1）药物治疗：XXX，用药周期为XX天，用药完毕后症状改善，血液检验标记物也有较大改善；
（2）营养治疗：XXX，采用XXX，每日XXX，改善营养状况；
（3）护理治疗：XXX，每天护理，遵照医嘱完成护理活动，以提高病人活动量；
（4）物理治疗：XXX，每日X次，使病人的症状改善，防止术后发生并发症；
三、出院时病情及结论
术后X天以后，患者出现明显症状和体征的改善，血液检查结果亦较正常。
出院时诊断为XXX，患者出院后建议饮食注意清淡宜温，多食甜味食品，多饮水及蔬菜果汁，加强体育锻炼，必要时可结合膏方、药物等，及时复查，注意观察身体变化。
出院小结
出院小结1、出院小结20XX年4月20日患者黄长根男性20岁入院诊断心率失常窦性心动过速支气管炎出院诊断心率失常窦性心动过速偶发房早支气管炎泌尿系感染诊治经过患者系“心慌胸闷2年余在发3天入院，门诊化验血象，心机酶增高，心电图提示窦速入院查体精神可，血压118/72mmHG,心肺听诊无异常。
入院后各项检查血象仍高，尿常规提示白细胞0~2/HP，粪常规，肝肾功能，电解质，甲状腺激素，胸片，动态心电图，肝胆胰脾未见明确异常，心肌酶较入院前捎有下降。
诊断明确后，给予抗炎，营养心肌，活血等对症处理，复查血象，心肌酶恢复正常，予以出院。
2、出院小结患儿因XXX于20XX年月日收入院。
入院后经过保暖、监测生命体征、防感染、防出血、对症支持处理，并予合理喂养和逐步完善相关检查如胸片、血、尿、大便常规、血生化等处理，病程中曾出现皮肤黄染，予光疗退黄后逐渐消退。
病情明显好转，现患儿反应好，哭声响亮，生命体征平稳，皮肤无黄染，四肢肌张力正常，吃奶好，无呕吐，大小便正常，病情稳定，予约月日出院。
出院医疗诊断：出院指导：1、坚持母乳喂养，4-6月逐渐添加辅食，喂奶后予轻拍背部，予头高右侧卧位。
2、加强保暖，及时添加衣被，维持体温在36.5-37摄氏度，防受凉。
3、保持全身皮肤清洁卫生，每天沐浴一次，加强脐部护理，大小便后及时清洗臀部，更换尿片。
4、行适当的户外活动，接受日光照射，少去人多的公众场合。
5、按计划预防接种，一月后儿保科全面体检。
6、注意体温、呼吸、肤色及喂养情况，三天后新生儿科门诊复诊，有异常随时就诊。
3、出院小结姓名：洪韩琳性别：女年龄：2岁病床：1159～1105 住院号：281789住院：20XX年06月05日出院：20XX年06月08日住院：3天手术年月日病理号Ｘ片号：入院诊断：急性上呼吸道感染出院诊断：急性上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）以“反复发热2～3天”为主诉入院，入院查体：T：37.7℃ P：101次/分 R：29次/分 W ：11KG，神志清楚，反应好，营养中等，发育一般。
出院小结 更改
出院小结更改根据患者的情况和治疗过程，我们最终决定将患者出院。
以下是患者出院小结：患者住院期间，我们对患者进行了全面的体格检查、实验室检查和影像学检查，并与多个科室合作，制定了全面的治疗方案。
一、诊断：经过综合分析，我们最终确诊患者为急性阑尾炎。
二、病情过程：患者入院时呈现典型的急性腹痛、压痛和反跳痛，结合实验室检查结果，病情基本稳定。
在住院期间，患者接受了抗生素治疗，通过抗生素的控制，患者的感染症状逐渐减轻。
术后恢复期间，我们密切观察了患者的病情，并采取了适当的护理措施，确保患者的术后恢复顺利进行。
三、治疗过程：1. 周全的准备工作：在手术前，我们对患者进行了全面的术前准备，包括血常规、尿常规、心电图等常规检查，并评估了患者的麻醉风险。
同时，我们进行了详细的术前咨询，向患者介绍了手术的目的、步骤和风险，并听取了患者的意见和疑虑。
2. 术中治疗和手术操作：在手术过程中，我们采用先进的腹腔镜技术，进行了阑尾切除术。
手术操作中，我们小心谨慎地处理阑尾，并检查了腹腔内的其他器官，保证手术的完整性和安全性。
3. 术后恢复：患者术后恢复顺利，术后第一天开始可以进食。
术后积极做好疼痛控制、伤口护理，并及时进行康复指导。
术后第三天，患者无发热、腹胀等不适症状，伤口愈合情况良好，无明显渗液和感染迹象。
四、出院建议：1. 饮食调理：患者出院后应继续保持规律的饮食，避免过度进食和油腻食物，多摄取纤维和维生素，以促进肠道功能恢复。
2. 动态观察：患者出院后，需定期复诊以进行病情观察和评估，检查消化功能和伤口愈合情况，及时处理术后并发症和相关问题。
3. 休息和锻炼：患者在家期间需要保持适当的休息和运动，避免过度疲劳，同时避免剧烈运动和重物提拿，有助于伤口愈合和避免并发症的发生。
4. 定期复查：患者出院后，需按医生的要求定期复查，及时了解病情发展，根据医生的建议进行调整治疗方案。
5. 心理护理：术后恢复期间，患者可能会出现焦虑、恐惧等心理问题，家人需要给予患者充分的关心和支持，保持良好的心态，有利于患者康复的顺利进行。
出院小结范文
出院小结范文尊敬的患者：您好！经过我们医护团队的共同努力，您的病情得到了有效控制和治疗，目前已达到出院的标准。
在这里，我代表医院向您致以最诚挚的祝福和感谢！1. 病情简介您入院时主要症状为持续咳嗽、胸闷气急伴有发热，体检发现右肺部有明显湿罗音。
经过详细检查，诊断为急性上呼吸道感染合并支气管炎，并注意到您患有高血压和糖尿病等基础性疾病。
2. 治疗过程及效果入院后，我们根据您的病情，制定了全面的诊疗方案。
一方面，我们通过抗生素、消炎药物等对病原体进行了针对性的治疗，有效控制了炎症的扩展。
另一方面，我们注重调节体内环境，同时加强对基础性疾病的治疗，通过综合治疗措施全面提高您的免疫力。
经过经常性的评估和观察，您的症状逐渐缓解。
咳嗽和气急情况明显减轻，发热现象已完全消失。
体检结果表明罗音已明显减少，肺部呼吸音清晰。
血压和血糖稳定在正常范围，体征稳定。
3. 出院医嘱为了确保您的康复效果，您需要注意以下几点：（1）药物治疗：按医生开具的处方准时准量服用药物，不得随意停药或更改剂量；（2）饮食调理：饮食应健康均衡，忌食辛辣刺激性食物，避免过食或暴饮暴食；（3）休息与锻炼：保持充足的休息时间，避免过度劳累。
适当进行有氧运动，如散步等；（4）定期复诊：根据您的情况，定期回医院进行复查，以便及时掌握病情变化；（5）避免感染：尽量避免人群密集场所，保持室内空气清洁通风，勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。
4. 感谢与祝福感谢您对我们医院的信任和支持！同时，也要感谢您在治疗过程中对医护人员的耐心配合和积极配合。
希望您能继续保持良好的生活方式和健康习惯，预防疾病的发生。
最后，再次向您致以最诚挚的祝愿，愿您早日康复！医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
出院小结标准模板
出院小结标准模板
患者姓名：_________
性别：_____________
年龄：_____________
住院号：___________
住院日期：_________
出院日期：_________
入院诊断：____________________
出院诊断：____________________
入院情况：
患者于____年__月__日因______入院。
入院时，患者一般情况良好，无发热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等症状。
辅助检查：血常规、生化、尿常规、大便常规、心电图、胸片等未见明显异常。
诊疗经过：
入院后，我们对患者进行了详细的体格检查，并进行了相关辅助检查。
根据检查结果，我们对患者进行了诊断，并制定了相应的治疗方案。
治疗过程中，我们密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
经过____天的治疗，患者病情明显好转。
出院情况：
患者于____年__月__日出院，出院时一般情况良好，无发热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等症状。
辅助检查：血常规、生化、尿常规、大便常规、心电图、胸片等未见明显异常。
出院医嘱：
1. 注意休息，避免劳累。
2. 遵医嘱规律用药。
3. 定期复查，随访。
4. 保持良好的生活习惯和饮食习惯。
5. 如有病情变化，及时就诊。
医师签名：____________________
日期：____________________。
出院小结6
出院小结6出院小结病历号：XXXXXX 病人姓名：XXX 年龄：XX 性别：X入院诊断：XXX出院诊断：XXX一、入院情况：患者于XXXX年XX月XX日XX：XX入院，入院后患者神志清楚，身体状况较差，体温XX℃，血压XXX/XXXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分。
查体结果显示：皮肤黯淡无华，眼结膜苍白，心音低钝，肺部呼吸音减弱，肝、脾无明显增大，四肢无肿胀。
入院时患者主诉XX症状XX天，伴XX症状。
入院后给予XX治疗。
二、诊疗过程：根据病史、体格检查和相关辅助检查结果，患者被诊断为XXX，并采取了以下治疗措施：1. 给予适当药物治疗：根据患者病情，给予了XX药物治疗，包括口服药物、静脉注射药物和贴敷药物等。
2. 给予护理措施：患者入院后，根据患者病情，采取相应的护理措施，包括床位休息、体位改变、饮食调理、心理疏导等。
3. 予以监测观察：对患者进行了心电监测、动态血压监测、生命体征监测等，对病情进行及时评估。
4. 给予营养支持：患者入院后出现营养不良症状，予以适当的口服营养补充和静脉输液。
5. 给予物理治疗：采取了XX物理治疗措施，包括XX、XX 等。
三、出院情况：出院时患者一般情况好转，无明显症状。
体温XX℃，血压XXX/XXXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分。
查体结果显示：皮肤粉红，神志清楚，心音清晰，肺部呼吸音正常，肝、脾未及及大，四肢无肿胀。
患者自述症状XX症状好转，无XX症状。
出院前进行辅助检查，检查结果显示：XX。
四、治疗总结：本次治疗中，患者积极配合治疗，同时家属也给予了积极支持和配合。
经过治疗，患者的症状得到了明显缓解，一般情况已经好转，出院时身体状况良好。
在治疗过程中，医务人员严格按照医疗操作规范进行操作，遵守了医疗纪律，确保了患者的安全。
然而，随着诊疗的结束，患者仍需要继续进行康复治疗和定期复诊。
在康复期，需要患者及家属积极参与康复训练，遵守医嘱，合理饮食，保持良好的生活习惯，保证足够的休息和睡眠，勿过度劳累。
养老院出院小结怎么写
养老院出院小结怎么写养老院出院小结尊敬的xxx院长/经理：根据您的要求，我写下了有关养老院出院小结的报告。
以下是患者xxx（或者住院老人的姓名）在本院的住院情况总结：1. 住院期间基本情况：患者/住院老人入住养老院时间为xxxx年xx月xx日，期间共住院xx天。
在住院期间，患者/住院老人表现出良好的合作态度和积极的康复意愿，配合医护人员的治疗、护理工作。
2. 疾病诊断和治疗情况：患者/住院老人入住养老院时，其主要的疾病诊断为xxxxx（具体说明），在住院期间，为其进行了xxx（具体治疗或护理措施），如xxx（具体治疗方法）。
经过医护人员的共同努力，患者/住院老人的病情明显好转，症状减轻，相关的生命指标稳定在正常范围内。
3. 专业护理和照料：为了保障患者/住院老人的身心健康，我们按照个别化的护理计划，提供了细致入微的护理和照料。
这些护理和照料包括但不限于：定期测量生命体征、按时给予药物、提供营养均衡的膳食、安排日常活动、保持床铺清洁等。
4. 社交互动和心理关怀：为了满足患者/住院老人的心理需求和社交互动，我们定期开展各类康复活动，包括但不限于集体运动、音乐欣赏、手工制作等。
同时，我们的护理人员和志愿者也与患者/住院老人进行心理交流和陪伴，为他们提供温暖和关怀。
5. 出院建议和康复指导：在患者/住院老人即将出院之际，我们向其家属提供了详细的出院建议和康复指导，以确保患者/住院老人在出院后能够继续获得有效的康复和护理，并保持身心健康。
感谢您对我们工作的支持和信任。
如有任何问题或需要进一步了解，请随时与我们联系。
此致敬礼xxx养老院。
出院小结改动
出院小结改动XXX先生，您好！您在我院住院治疗期间，我们经过全体医护人员的共同努力，取得了较为理想的治疗效果。
现在，我给您做一份出院小结，希望对您今后的康复有所帮助。
一、诊断您入院时的主要诊断为XXX疾病。
为了确定诊断，我们给您进行了详细的病史询问、体格检查以及相关病理学检查。
通过这些检查，我们得出了确诊的结果，并根据您的具体病情制定了相应的治疗方案。
二、治疗过程1.药物治疗在住院期间，您一直按医嘱规律地使用药物治疗。
通过适当的药物调整，您的症状有了明显的缓解。
这些药物的作用主要有降压、改善心脏功能、防止血栓形成等。
2.生活护理我们给予您全面的生活护理，包括观察血压、心率、呼吸、体温等生命体征的监测，并根据您的具体情况制定相应的护理计划，以保障您的康复。
三、治疗效果经过一段时间的治疗，您的症状明显减轻，生活自理能力得到了明显改善。
目前您的相关指标已基本恢复正常，心脏功能也得到了明显改善。
但是，为了避免复发或并发症的发生，您还需要继续加强药物治疗、定期复诊，并保持良好的生活习惯。
四、出院指导1.遵循医嘱您需要继续按医嘱规律地服药，不可自行停药或改变用药方式。
2.控制饮食您需要注意控制饮食，限制盐的摄入，避免高脂、高胆固醇、高糖食物的摄入。
3.适量运动适量运动可以增强心脏功能，提高机体抵抗力，改善心血管系统功能。
您可以适量进行散步、太极拳等低强度的有氧运动。
4.保持心情舒畅心情对疾病的恢复有着重要的影响，您需要保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.定期复诊为了及时了解您的康复情况，我们建议您定期进行复诊，参与相关的检查和评估。
尽管您目前的症状有所缓解，但XXXX病是一种慢性疾病，容易复发。
因此，我们建议您继续定期监测相关指标的变化，注意身体的变化，及时就医。
希望以上的出院小结能对您今后的康复起到一定的帮助，祝您身体康复，早日恢复到正常状态！如果您有更多疑问或需要进一步的指导，请随时与我们取得联系。
祝好！XXX医院日期：XXXX年XX月XX日。
生产出院小结
生产出院小结经过几天的治疗和观察，患者朱某某的病情已经明显缓解，现在已经达到可以出院的条件。
根据朱某某的病情和治疗情况，我进行了以下小结。
朱某某是一位60岁的男性，入院时主要症状为胸闷、气短、心慌等心脑血管系统症状。
诊断为急性心肌梗死。
在住院期间，我为朱某某进行了积极的治疗和护理，取得了一定的治疗效果。
首先，我们采取了药物治疗来缓解朱某某的症状。
通过给予他抗心绞痛药物和抗凝药物等，可以减轻心绞痛的发作，降低心脏负荷，预防血栓的形成，从而防止再次发生心肌梗死。
同时，我们还采取了降脂药物和抗高血压药物等辅助治疗，以控制朱某某的高血脂和高血压状况。
其次，我们还为朱某某进行了心脏功能的监测和康复训练。
通过心电图、心脏彩超等检查手段，可以了解朱某某的心脏功能和病变情况，及时调整治疗方案。
此外，我们还安排了心肺功能训练、康复体操等，以加强心肺功能的康复，并提高朱某某的身体素质。
同时，我们还给予朱某某心理疏导和心理支持。
由于急性心肌梗死是一种对患者心理负担较大的疾病，朱某某在入院时情绪较为焦虑和抑郁。
通过与朱某某交流和鼓励，我帮助他树立了积极的心态，并解释了心肌梗死的病因、发病机制、预防措施等相关知识，让他有信心和勇气面对疾病。
最后，在出院后，我建议朱某某继续按照医嘱进行用药，并定期复查，以控制病情的稳定。
同时，我还建议他根据个人情况进行适量的体育锻炼，控制饮食，保持身体健康。
总结起来，朱某某的病情已经取得了明显的缓解和改善。
但是需要继续保持良好的生活习惯，并加强对自身身体状况的关注和管理。
只有这样，才能最大程度地避免再次发生心肌梗死，保持身体健康。
祝朱某某早日康复！。
南方医科大出院小结
南方医科大出院小结
出院小结，是患者住院诊疗经过的小结，也叫出院记录。
出院记录包含的内容：首先是医院名称...、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下：
1．入院、出院日期，住院天数。
2．入院时病情摘要及入院诊断。
住院期间的病情变化及诊疗经过。
3．出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
4．出院诊断。
5．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
1. 复诊时携带，医生通过患者的出院小结能快速的了解患者在之前的治疗过程中的病情，检查经历和服药情况，从而给予快速、准确的诊疗。
2. 更换主治医生或医院，需要提供出院小结。
患者提供出院小结有利于让新医院的医生了解之前做过哪些治疗，使用过那些药品，结果如何，再根据患者当前的身体状况制定更合适的治疗方式。
3. 出国，长途外出时携带，这里主要说的是那些有慢性疾病的患者。
随身携带出院小结如果出现身体不适，可以把自己的出院小结交给医护人员，医护人员会根据出院小结对患者的病情进行准确的判断，做出及时治疗以免耽误宝贵的抢救时间。
（出国可携带出院小结的翻译件，以便于在国外能得到及时救治。
）
4. 耶鲁大学医学院内科副教授Leora Horwitz博士表示，出院小结是让内科医生以外的人理解患者在住院期间进行了怎么样的诊治，但实际上很多患者只是把它充当了医学账单，很多患者由于不够重视出院小结，大大增加了疾病的复发几率。
通用出院小结
2013-02-27 07:48:20 出院小结
病人信息
【入院诊断】[入院诊断]【入院日期】[入院日期]
【手术名称】[手术名称] 【手术日期】[手术日期]
【出院诊断】[出院诊断]【出院日期】[出院日期]
【入院时情况】(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果)：
【住院经过】
【出院情况】(治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院)：伤口愈合: 患者现无腹胀，精神食纳尚可，PE：意识清，精神可，心肺听诊未及异常，腹软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音。
【出院医嘱】
1、建议休息，低脂饮食，门诊随访。
X光片号:—
CT号:—
MRI号:—
病理检验号:—
门诊病历已交病人或家属，签收人：
主治医师：医师：Guest1。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
出院小结姓名：住院号：
姓名：性别：年龄：族别：
入院日期：共住院：
出院日期：出院原因：
入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级
出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症
（入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）
该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。
上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。
2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。
既往：吸烟20年，平均20支/天，
戒烟10年。
入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未见心前区异常搏动。
心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。
叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。
肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶
58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖
6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。
行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。
经李淑梅主任医师及祝金明副主
第页
出院小结
姓名：住院号：
任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。
明确诊断同出院诊断。
经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、
调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。
患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。
出院后注意事项：
1、出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查
冠脉造影；
2、合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，
保持大便通畅；
3、定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规
等；
4、病情变化随诊。
主治医师（签字盖章）：住院医师：（签字盖章）：年月日
出院病历
姓名：住院号：
入院记录
姓名：性别：
年龄：婚姻状况：
民族：职业：
出生地：病史陈述者：
入院时间：记录时间：
病史
主诉：阵发性胸骨后疼痛7天，加重2小时
现病史：该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心
痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼
吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息
5-8分钟后症状自行缓解，未在意。
上述症状间断发作，
性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。
2小时前无
明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较
前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电
图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗
死”收入院。
病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍
及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、
发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便
秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大
小便正常，体重正常。
既往史：否认高血压病、糖尿病史。
否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系统疾病史。
否认肝炎、结核等
传染病及其接触史。
否认药物、食物过敏史。
否认手术、
外伤及输血史。
个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。
未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行
区。
无特殊毒物接触史。
吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年，无饮酒嗜好。
否认性病及冶游史。
已婚，配偶健康。
无其他特殊家族病史可记载。
体格检查
体温：36.5℃脉搏：60次/分呼吸：18次/分血压：100/60mmHg
发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，无特殊面容，神志清楚，语言流畅，自主体入
病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表结触
及肿大。
头型大小正常，发灰白，分布均匀，头部无血肿、压痛。
双眼睑无浮肿，睑结充血、
苍白，球结膜无瘀点，巩膜无黄染，角膜透明，对刺激反应灵敏，爽瞳孔等大同圆，对射调
节反射正常耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲腔异
常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。
口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿颈两
侧对称，无颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气中甲
状腺无肿大。
胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧语正
常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋问，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音
及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未见心前区异常搏动。
心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨内0.5
厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。
叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，规整，
心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，未见胃肠胃蠕
动波，全副无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未触及肿大，
Murphy征阴性。
全腹叩诊呈鼓
第页
出院病历
姓名：住院号：
音，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱呈
生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。
双侧肱二头肌反射、肱三头肌
反射、跟腱反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。
专科情况：血压：100/60mmHg，双肺呼吸浊音，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音前
区无隆起，未见心前区异常搏动。
心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.6厘米，无抬举
性心尖搏动，未触及震颤。
叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正
常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，下壁心肌梗塞。
初步诊断：
缺血性心脏病
急性下壁心肌梗死
新功能I级
病情属实：医生签名：
患者签名：。