学生心理档案表精编版
中小学生心理支持记录表
中小学生心理支持记录表介绍本记录表旨在为中小学生提供心理支持，记录他们的心理状态和提供的支持措施。
这有助于教育工作人员了解学生的需求，并提供相应的支持和帮助。
学生信息- 姓名：- 年级：- 学校：- 日期：心理状态请在以下每个项目中选择合适的选项来描述学生的心理状态。
如果需要，可以选择多个选项。
- [ ] 焦虑- [ ] 抑郁- [ ] 紧张- [ ] 孤独- [ ] 自卑- [ ] 愤怒- [ ] 自责- [ ] 不安- [ ] 难过- [ ] 其他（请注明）：支持措施请在以下每个项目中选择适合的选项，以记录为学生提供的心理支持措施。
- [ ] 心理咨询- [ ] 学业辅导- [ ] 情感支持- [ ] 社交支持- [ ] 健康指导- [ ] 研究技巧培训- [ ] 其他（请注明）：进展记录请在下方记录学生的进展情况和他们接受的支持效果。
可以记录学生的反应、表现和改进情况等。
（记录进展情况）下一步行动请在下方提供下一步的行动计划，包括任何需要采取的进一步支持措施。
（下一步行动计划）评估请在下次评估时填写以下内容。
- 评估日期：- 学生心理状态：- 支持措施效果：- 是否需要进一步支持：- 其他备注：以上是中小学生心理支持记录表的完整版。
希望这份记录表能够帮助您了解学生的心理状态，并提供有效的支持和帮助。
如果有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
注意：本记录表中的信息将严格保密，仅供教育工作人员参考和使用。
学生心理健康档案表
记录人记录时间：年月日
姓名
性别
民族
年级
政治面貌
出生日期
家庭住址
学号
家长
姓名
班主任
电话
困惑与烦恼
心理健康状况
人格
自我评价
综合评价
智力
人际关系
情绪
心理行为
意志
适应能力
家பைடு நூலகம்情况
独生子女
住学情况
家庭结构
家庭成员关系
父母之间关系和谐吗？和谐□一般□不和谐□
与父母间关系和谐吗？和谐□一般□不和谐□
与兄弟姐妹关系和谐吗？和谐□一般□不和谐□
心理问题成因分析
跟踪干预情况
干预时间
干预内容
效果
干预人
学生心理健康档案完整版
高力房镇中心小学
注:﹝家庭类型:核心∕单亲∕离异∕留守﹞。
﹝关注程度评估:一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
备注:1、学生要客观、如实填写个人资料。
2、学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。
非专职心理辅导老师不得查瞧本资料。
3、“关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明(样表):
注: 1.血型:O型∕A型∕B型∕AB型。
2、健康状况:根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”;有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3、困惑与烦恼:如:1、“学习很努力,成绩不理想”;2、“父母限制与伙伴交往、游玩”;3、“人际关系紧张”;4、“没有知心朋友”;5、“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;6、“无缘无故被被人取笑欺负”;7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时她们不但不听还说三道四”;8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;9、同学不尊重自己,给自己起绰号”;10、其她…。
(完整版)学生心理档案(修订版)
学校名称
学生姓名年龄（周岁）性别
班 级
班主任姓名
入学时间
联系方式
建档日期
基 本 资 料
姓名：性别：出生年月：籍贯：
民族：政治面貌：所在班级：
特长或兴趣爱好：
身 体 状 况
身局：cm体重：kg血型：视力：
一般健康状况：口很好 □良好 口普通 口较差 口很差
身体是否开始发育：□是 口否是否有生理缺陷：口是 口否
—次来访
咨询教师：
基本情况及求助问题：
咨询过程：
问题分析与教育建议:
学习方面： □学习兴趣 □学习习惯 □学习方法 □考试紧张
其它：
行为习惯：□注意力/、集中 口忍/、住违反纪律 口不能按时完成作业 口迟到
其它：
情绪问题：□情绪低落 □担心害怕 口烦躁不安口生气发脾气
其它：
人际关系问题：口与父母 口与老师口与同学 口与朋友 口与长辈
□自信心不足口缺之目标和动力口遇到困难不知如何面对
口青春期困惑
是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：□是口否
具体谈一下：
日常行为观察记录:
观察地点:
观察人（心理老师或班主任老师）：
观察行为及过程记录：
问题分析与教育建议:
接受心理辅导记录:
时间：地点：辅导教师:
辅导形式:
辅导过程:
问题分析及教育建议:
接受心理咨询记录：来访时间：咨Fra bibliotek地点：弟—
□安静口嘈杂其它：
每天睡眠时间：小时主要休闲活动：
课外学习（特长或补习）：
工作单位及职务：父亲：母亲：
文化程度：父亲：母亲：
家庭月收入：口000元以下 口000—3000元B000 —5000元3000元以
学生心理健康档案表
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名Leabharlann 年龄与本人关系工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
心理辅
导建议
及做法
学生心理档案表
学生心理档案表
学校 学生姓名 联系电话 年级班级 学生爱好特长 父母姓名 父亲 母亲 家里辅导者 消息渠道 身体状况 身体发育状况 个人病史情况 有无生理缺陷 是否独生子女 家中排行 是否特困家庭 是否留守与谁生活 家中的其他人员 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 有无家庭成员死亡 有无离异 与老师关系的事件 与同学关系的事件 影响生活的重大挫折 成长中的典型事件 负责老师 性别 家庭住址 班主任联系电话 年龄 学历 年龄 建档时间 出生年月
工作单位
联系电话
经济收入状况
家庭生活 状况
学习生活
行为习惯 体育远动 交际水平 获奖情况
重大影响 事件
家长希望学 生在校收获 什么
新开中心学校学生档案
成长中的典 型事例
家校联系
学生心理健康档案模板
学生心理健康档案模板一、学生基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 班级：____________________5. 学号：____________________6. 家庭地址：________________7. 联系电话：________________8. 家长姓名：________________9. 家长联系电话：_____________二、学生心理健康状况1. 情绪状况：（1）平时情绪稳定，较少出现情绪波动。
（）（2）情绪波动较大，有时难以控制。
（）（3）经常情绪低落，缺乏兴趣。
（）（4）情绪激动，易怒。
（）（5）其他：_________________________2. 心理素质：（1）心理素质较好，适应能力强。
（）（2）心理素质一般，适应能力一般。
（）（3）心理素质较差，适应能力较差。
（）（4）其他：_________________________3. 人际关系：（1）与同学、老师关系融洽，社交能力较强。
（）（2）与同学、老师关系一般，社交能力一般。
（）（3）与同学、老师关系紧张，社交能力较差。
（）（4）其他：_________________________4. 学习压力：（1）学习压力较小，能轻松应对学业。
（）（2）学习压力一般，能较好地应对学业。
（）（3）学习压力较大，较难应对学业。
（）（4）其他：_________________________5. 心理疾病史：（1）无心理疾病史。
（）（2）有心理疾病史，已治愈。
（）（3）有心理疾病史，未治愈。
（）（4）其他：_________________________三、心理健康评估与分析1. 评估方法：（1）观察法：通过观察学生在课堂、宿舍、活动等方面的表现，了解其心理健康状况。
（）（2）会谈法：与学生进行一对一的交谈，了解其心理需求、困扰等问题。
学生心理档案表
学号：一年级___班___号二年级___班___号
姓名：性别：三年级___班___号四年级___班___号
初填日期：___年___月___日五年级班号
本
人
概
况
出生日期
年月日
民族
政治面貌
籍贯
家庭住址
电话
入学时间
年月班主任姓名一来自级二年级三年级
四年级
五年级
毕业学校
爱好特长
健康状况
（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差
生理缺陷
（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍
曾患特殊
疾病
（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病（）5.小儿麻痹
（）6.气喘（）7.过敏症（）8.肺结核（）9.其他
家
庭
状
况
同胞
（含本人）
共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女
（）3.中间子女（）4.幼子女
本人住宿
（）1.住在家中（）2.住在学校（）3.寄居在亲友家（）4.其他
父母情况
称谓
姓名
年龄
职业
工作单位
文化程度
父
母
父母关系
（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他
经济状况
（）1.富裕（）2.小康（）3.普通（）4.较差（）5.非常差
家庭气氛
（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐
父母管教
方式
（）1.民主型（）2.权威型（）3.放任型（）4.其他
在
校
情
况
学业成绩等级（优、良、中、差）
一年级
二年级
学生心理档案
学生心理档案学校＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建档日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿商丘＿＿＿＿＿学校编制说明1：本档案的编制测试解释和评述由商丘市心理咨询师协会负责，任何人未经许可不得对测试结果随意解释。
2：使用者在使用过程中如有疑问，可来信来电咨询。
3：本档案只供专业人员查阅，任何人未经许可不得查阅，本档案不纳入学生的政治档案。
4：本档案不准外传。
导老师填写。
3、学生心理健康档案要严格保密。
档案资料不得带出心理辅导中心办公室，不得复印。
非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。
学生心理档案不同于一般的人事，不能作为学生品德评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。
学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
姓名：李年龄：13.92 岁性别：男文化程度：民族：测验耗时：00:13:36组织机构：xx单位测试结果总分30学习焦虑9对人焦虑4孤独倾向5自责倾向3过敏倾向3身体症状3恐怖倾向2冲动倾向1掩饰分6指导意见：总分：可能存在心理问题，需要引起关注。
学习焦虑：对考试怀有恐惧心理，无法安心学习，十分关心考试成绩，需要制定特别的个人指导计划。
对人焦虑：对别人的评价比较敏感，不喜欢被别人注意。
孤独倾向：不太喜欢主动参加集体活动和与人交往，不太喜欢人多的场合。
自责倾向：自信，能正确看待失败。
过敏倾向：敏感性低，能较好地处理日常事物。
身体症状：基本没有身体异常表现。
恐怖倾向：基本没有恐怖感。
冲动倾向：自制力很强，不易冲动。
教师意见：小学生心理健康综合测量编号：201302姓名：李年龄：8.67 岁性别：男文化程度：民族：测验耗时：00:08:21组织机构：Xx单位测试结果得分参考诊断学习障碍5正常情绪障碍7正常性格缺陷8正常社会适应障碍10可能异常，需要引起关注。
品德缺陷4正常不良习惯7正常行为障碍6正常特种障碍4正常(本报告仅供参考)日期：2013-01-29教师指导瑞文标准推理测验编号：201302姓名：李年龄：8.67 岁性别：男文化程度：民族：测验耗时：00:28:37组织机构：xx单位正确题数(共60题)40智力百分等级90%智商数127知觉辨别能力(共12题)正确题数10类同比较能力(共12题)正确题数10比较推理能力(共12题)正确题数7系列关系能力(共12题)正确题数8抽象推理能力(共12题)正确题数5(本报告仅供参考)日期：2013-01-29教师指导意见艾森克个性测验(7-15岁)编号：201302姓名：李年龄：8.67 岁性别：男文化程度：民族：测验耗时：00:18:50组织机构：xx单位指标原始分标准分精神质P345内外向E2055神经质N750掩饰程度L1035指导意见：精神质（p）：提示被试的精神质在正常范围内，能与其他儿童正常的交往，无明显固执、古怪、麻烦等表现，能善待其他儿童和小动物，会关心他人，表现出一定的同情心和人道主义精神，人际关系较好。
学生心理档案(修订版)
庭
生
活
状
况
目前家庭成员：□父□母□祖父母□外祖父母□其它:
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
居住环境:□城市□农村□居民区□商业区□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它：
每天睡眠时间：小时主要休闲活动:
课外学习(特长或补习):母亲：
学生心理健康档案（修定版）
学校名称_____________________________________________
学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______
班级_____________________________________________
基
本
资料
姓名：性别：出生年月：籍贯：
民族：政治面貌：所在班级：
特长或兴趣爱好：
身
体
状
况
身高：cm体重：kg血型：视力：
一般健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
身体是否开始发育：□是□否是否有生理缺陷：□是□否
曾患特殊疾病:□无□脑炎□癫痫□心脏病□哮喘□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
家族是否有遗传疾病史：□是□否
最喜欢学的科目:□语文□数学□外语其它:
学得最好的科目：□语文□数学□外语其它:
最近一次考试的成绩：语文：数学：外语：其它:
学习成绩在班级中的排名：□靠前□居中□靠后
与老师的关系：□很好□良好□普通□较差□很差
与同学的关系：□很好□良好□普通□较差□很差
是否担任过班级干部：□是□否担任职务：
参加班级或学校活动：□经常□偶尔□从不
家庭月收入：□1000元以下□1000—3000元□3000—5000元□5000元以上
学生心理档案表
洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日本人概况1.出生年月日年月日2.民族及籍贯民族籍贯3.家庭住址及电话住址电话4.入学时间班主任姓名初一初二初三5.毕业学校小学初中6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍8.曾患特殊疾病（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症（）8.肺结核（）9.其他家庭状况9.同胞数（包括本人）共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女（）3.中间子女（）4.幼子女10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校（）3.寄居在亲友家（）4.其他11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度父母12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通（）4.较差（）5.非常差14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐15.父母管教方式（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他在校情况学业成绩（优、良、中、差）一年二年三年17.担任学生干部情况株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差心理测评测验名称类型测验日期测验结果分析解释及建议咨询记录咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级指导老师评语健康文档放心下载放心阅读。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
洲湘渌实验学校学生心理档案表
姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日
本人概况1.出生年月日年月日
2.民族及籍贯民族籍贯
3.家庭住址
及电话
住址
电话
4.入学时间班主任
姓名
初一初二初三
5.毕业学校小学初中
6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差
7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍
8.曾患特殊
疾病
（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病
（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症
（）8.肺结核（）9.其他
家庭状况9.同胞数
（包括本人）
共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女
（）3.中间子女（）4.幼子女
10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校
（）3.寄居在亲友家（）4.其他
11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度
父
母
12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他
13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通
（）4.较差（）5.非常差
14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐
15.父母管教
方式
（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他
在校情况学业成绩（优、
良、中、差）
一年二年三年
17.担任学生
干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
自我评价
同学关系亲子关系师生关系学业成绩
（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪
（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差
心理测评测验名
称
类型测验日期测验结果分析解释及建议
咨
询
记
录
咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级
指导老师评语。