2019年最新-急性心肌梗死再灌注治疗-精选文档
急性心肌梗死介入治疗术中再灌注心
急性心肌梗死介入治疗术中再灌注心律失常的护理配合谷红娟（临汾市中心医院，山西 临汾 041000）【摘要】目的：探究急性心肌梗死介入治疗手术中再灌注心律失常的护理应用方法。
方法：选取我院2019年4月至2021年4月间收治的急性心肌梗死患者60例，运用术中再灌注全面护理方法，总结护理配合经验。
结果：在全部患者接受介入术治疗后，再灌注心律失常28例，出现率为46.7%，主要表现为迅速心律失常和缓慢心律失常两类形式，后续处理时，全部患者均顺利完成介入治疗手术，无患者死亡。
结论：急性心肌梗死介入术中再灌注心律失常出现率相对较高，有助于极大地改善患者的生命体征，提升手术的安全性，降低手术风险，并为患者的治疗赢得了宝贵时间，是一种以患者为中心的可靠护理模式，改善患者预后，确保患者自身安全，极大降低致死率，值得临床推广。
【关键词】再灌注心律失常；急性心肌梗死；介入治疗术；护理【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）20-0139-04急性心肌梗死是临床较为常见且频发的心血管病症，其病因主要在于冠状动脉粥样硬化，粥样斑块呈不平稳破裂合并血栓而产生[1]。
该病可以致使血管腔出现急性闭塞，冠状动脉供应血液量剧烈减少甚至中断，使心肌出现重度且长期缺血而造成心肌坏死。
通过皮冠状动脉的介入治疗术，可使梗塞面积显著缩小，有助于该病患者的预后，但同时冠脉血流的迅速恢复亦会导致重度再灌注心律失常，需要在手术中加以高效、科学的护理。
据此，本文选取我院2019年4月至2021年4月间收治的急性心肌梗死患者60例，运用术中再灌注全面护理方法，总结护理配合经验，现将结果作如下报道。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2019年4月至2021年4月间收治的急性心肌梗死患者60例，男性42例，女性18例，年龄38～79（61.2±2.4）岁，患者均行皮冠状动脉介入治疗术，冠状动脉造影显示左、右冠状动脉狭窄率为95%～100%。
急性心肌梗死再灌注治疗
TIMI 10试验 增大剂量开通率和 tPA加速法一样
将进行更大规模耐受性和死亡率的临 床试验
精品课件
新一代溶栓剂
重组葡激酶 (r-SaK)
• 金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用 • 83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，
获得高纯度r-SaK
• 90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA 相当 • 我国已研制成功，正进入临床试验阶段
不良事件发生率高(死亡，急诊手 术)
左室功能未改善 出血并发症多 • 溶栓成功不主张立即PTCA
精品课件
延迟PTCA
• 溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄 血管行PTCA
• 目的：减少UA及再梗塞 (死亡率无改善) • 适应症
(1) MI后心绞痛 (2) MI后运动试验阳性
(3) 多支病变者MI相关血管供应大量心肌，并 狭 窄90%以上
立即PTCA
延迟PTCA
精品课件
直接PTCA
GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA
• 直接PTCA TIMI3级 80% • PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少 • PTCA益处随时间延长而减少
6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少
精品课件
直接PTCA
直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端 病变十分重要，提倡原发性支架置入 • 加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可 防止亚急性血栓形成
精品课件
AMI急诊处理Door to needle time<30min
10min 胸痛急诊
ECG ST↑
10min 溶栓禁忌
(优选)急性心肌梗死与再灌注治疗
3、有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）
适应证：
（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min， 无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）
（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联 或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若 无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上 限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定 下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变 或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续 性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁 运动异常的影像学表现 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺 血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限
5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时 发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影 提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌 丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据
与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术 ）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术所致的 心梗、心律失常射频治疗所致的心梗
对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后 120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院 实施直接PCI（Ⅰ，B）
也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的 医院进行直接PCI（Ⅱb，B）
再灌注心肌治疗名词解释
再灌注心肌治疗名词解释
再灌注心肌治疗是一种用于急性心肌梗塞（AMI）患者的
常见治疗方法。
心肌梗塞是由于冠状动脉供血不足造成心肌组织缺血坏死所引起的。
再灌注心肌治疗的目的是通过恢复被梗塞的冠状动脉的血液供应，减轻心肌梗塞引起的损伤，并恢复心肌功能。
再灌注心肌治疗的主要方法之一是经皮冠状动脉介入（PCI），也被称为冠状动脉成形术。
该方法通过导管在冠状
动脉内插入并膨胀支架，恢复血液流向受损的心肌区域。
这种方法可以快速和有效地恢复冠状动脉的血液供应，最大限度地减少心肌梗塞对心肌的损伤。
PCI是一种微创的治疗方法，对符合条件的AMI患者进行
应用。
该方法具有较低的并发症风险，能够迅速缓解心肌缺血的症状，并且在恢复心肌功能方面表现出良好的效果。
除了PCI外，溶栓治疗也是再灌注心肌治疗的另一种方法。
溶栓治疗通过给予溶解血栓的药物，使得冠状动脉中的血栓得到溶解，从而恢复血流。
这种方法广泛应用于急性心肌梗塞患者，尤其是在无法进行PCI的情况下。
再灌注心肌治疗在AMI的早期应用十分重要。
治疗的时间窗口内越早实施再灌注治疗，心肌受损越小，并且预后越好。
因此，对于怀疑AMI的患者，及早进行准确的诊断和再灌注心肌治疗至关重要。
总之，再灌注心肌治疗是一种广泛应用于急性心肌梗塞患者的治疗方法。
通过恢复冠状动脉的血流，可以最大限度地减轻心肌梗塞引起的损伤，并且有效恢复心肌功能。
无论是通过PCI还是溶栓治疗，再灌注心肌治疗都可以在AMI患者中取得良好的疗效。
及早的治疗干预对于患者的预后至关重要。
急性心肌梗死溶栓治疗后再灌注心律失常的护理
急性心肌梗死溶栓治疗后再灌注心律失常的护理目的：探讨急性心肌梗死溶栓治疗后发生再灌注心律失常的护理。
方法：对符合尿激酶溶栓治疗条件的92例患者进行溶栓治疗，观察再灌注心律失常的发生并进行总结。
结果：通过密切观察和及时的配合治疗，使73例再灌注心律失常的患者均得到良好救治。
结论：密切的护理观察对及时治疗溶栓后心律失常、改善患者预后、降低死亡率极为重要。
标签：急性心肌梗死溶栓再灌注心律失常护理急性心肌梗死是临床常见的内科急症，如治疗护理不当会严重威胁患者的生命，及早地溶栓治疗是目前较有效的治疗方法之一，其目的是使病变的血管再通，心肌得到灌注，使濒临坏死的心肌得以存活或坏死范围缩小，提高治愈率。
溶栓后再灌注心律失常的发生既是溶栓成功的指标又是较严重的并发症之一，护士及早发现再灌注心率失常对抢救的成功至关重要。
现将我院73例急性心肌梗死后再灌注心律失常患者的护理体会总结如下：1 临床资料1.1 一般资料选取2009年至2011年静脉溶栓病例92例，（其中前壁42例、下壁50例）其中男56例，女36例，平均年龄58.9岁。
1.2 溶栓方法静脉溶栓：入院后立即给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300 mg嚼服，给予0.9%氯化钠注射液100ml+尿激酶150万U，30min内静注完毕。
溶栓治疗前，描记18导联心电图，溶栓治疗2h内每30min描记12导联心电图一次，右室梗死加做V3R—V5R，，正后壁梗死加做V7—V9。
血管再通判断标准[1] ：①溶栓后2h内胸痛症状基本消失；②溶栓后2h内心电图ST段抬高最明显的导联下降>50%，③心肌酶峰值提前出现，肌酸激酶同工酶（CK -MB）峰值移至14h 内，肌酸激酶（CK）高峰值移至16h内；④出现再灌注性心律失常。
符合上述2条或2条以上为血管再通，①、④组合不能判为再通。
1.3 结果本组92例患者中有73例发生再灌注心律失常，发生率为79.35%。
其中前壁34例（46.58%），下后壁39例（53.42%），见表1。
急性心肌梗塞的再灌注治疗-生物行
急性心肌梗塞的再灌注治疗阎西艴河南医科大学一附院心内科急性心肌梗塞（AMI）多为在冠状动脉硬化的基础上形成的急性血管闭塞，这时尽快地使冠状动脉开通和血运重建对于挽救濒临死亡的心肌、防止梗塞面积的扩大、保护心肌的泵血功能都有着极其重要的意义；同时可以提高早期存活和降低死亡率。
因此AMI时早期施行再灌注治疗是十分重要的治疗方法，它包括溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。
一、溶栓治疗病理学和血管镜观察证实，脆弱的粥样硬化斑块裂隙或破裂是冠状动脉闭塞的启动机制，导致了冠脉痉挛、斑块内出血和血管内血栓形成。
1984年我国首例使用冠脉内溶栓治疗AMI获得成功以后，十多年来在经静脉溶栓治疗AMI取得了很大的进展。
目前国内外使用的溶栓药物可分为二大类：（一）“纤维蛋白选择性”溶栓药物，能直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，其对血栓内纤维蛋白溶酶原的作用大于血浆中者，主要有组织型纤溶酶原激活剂（tPA），及其基因重组型（rtPA）和单链尿激酶型纤溶酶原微活剂（SCUPA）等。
（二）“非纤维蛋白选择性”溶栓药物包括链激酶、尿激酶和甲酰化纤溶酶原—链激酶激活剂复合物（APSAC）等。
纤维蛋白选择性溶栓剂主要作用於血栓，是较为理想的溶栓药物，但自1993年上市以来，一些大规模的临床试验如GUSTO采用加速性rtPA 与链激酶联合与单用链激酶比较可使死亡率下降14%，但出血卒中的发生率明显增加。
国内高纯度注射用尿激酶（天普洛欣）是由人尿提取，取材方便，价格便宜，尿激酶是由人肾小管上皮分泌的，没有免疫原性，不产生过敏反应，可重复使用。
天普洛欣由人尿提纯后，在60℃条件下经过10小时加热处理以灭活可能残存的病毒，并采用独有的亲和层析分离技术去除了小分子尿激酶，使高分子成份含量在90%以上，从而减少了不良反应。
天普洛欣具有对纤维蛋白良好的亲和性，有较好的溶栓效果及较长的半寿期，在室温下保持二年不会失去其有效性，性能比较稳定。
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗(全文)
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗（全文）急性心肌梗死是一种致死率极高的心血管急症，严重威胁着人们生命安全。
近年来，随着新药的开发及PCI技术的普及，急性心肌梗死患者的院内死亡率有所降低，但总死亡率并不乐观。
目前我国急性心肌梗死救治的整体形式：直接PCI比例明显增加，溶栓比例明显减少，且早期再灌注不规范化。
2014年发表自Lancet上的China－PEACE研究显示[1]，2001－2011十年间STEMI住院人数增加4倍，而患者院内病死率并未明显下降。
尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例明显下降。
在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，且急性心肌梗死患者早期普通肝素化的比例严重不足[2]。
同时，我国国情是基层医疗单位的STEMI急诊处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
STEMI救治的原则是时间就是心肌，时间就是生命。
每延迟30分钟，STEMI死亡风险相对增加约10％。
因此，STEMI救治应以就地、就近、即刻、及时、有效为原则，早期开通血管、缩短总的心肌缺血时间极为重要。
STEMI发病3小时内的溶栓治疗效果等同于直接PCI的治疗效果[3]，在有效时间窗内早期溶栓甚至优于直接PCI。
特别是在基层医院中，溶栓治疗是机会性极强的窗口治疗，是时间有决定性意义的抢救性治疗，是STEMI早期再灌注的首选策略。
溶栓治疗具有诸多优点：早期可在任何地点、任何时间开始，无时间延迟，操作简便，价格低廉，且早期再通率高等。
可在第一地点、第一时间、第一速度提高再灌注成功率。
然而，溶栓治疗在实践中尚存许多误区。
首先，许多基层医生对于STEMI患者选择了非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。
2015年中国STEMI诊疗指南建议采用特异性纤溶酶原激活剂[4]。
特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原（普佑克pro－UK）等，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，降低出血风险。
急性心肌梗死再灌注策略
急性心肌梗死再灌注策略成功的再灌注策略能够早期、完全、持久地开通病变相关血管，可以改善急性心肌梗死患者的预后。
冠状动脉再灌注手段包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路术（CABG）。
由于介入治疗的发展，需要急诊CABG的病例越来越少。
本文讨论急性心肌梗死（AMI）的PCI和静脉溶栓策略。
对非ST段抬高的AMI静脉溶栓无益反而有害，排除在本文讨论范围之外。
近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMI治疗中的地位。
溶栓治疗有明显的优点（降低死亡率，保护左心室功能，简单易行，应用方便等）,已经成为AMI再灌注治疗的标准策略。
然而，溶栓治疗仍存在一些不足之处：（1）静脉溶栓的再通率仅为60 ％～80％,且再通后仍有残余狭窄。
（2）仅30％～55 ％患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。
而TIMI2级血流者虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高。
（3）溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 ％～20 ％。
（4）有1％～2％的出血并发症。
（5）部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。
早年的PCI治疗AMI与溶栓治疗对比并不存在优势，甚至死亡率更高。
这可能与早年没有支架和强的抗血小板药物有关。
因此最初直接PCI只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌证的患者。
后来随着技术的发展和药物的研制，越来越多的证据显示，机械性再灌注治疗AMI优于静脉溶栓。
前者保证了90％以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善，85％以上恢复至TIMI3级，在直接PCI的患者中，包括颅内出血在内的严重出血比静脉溶栓者少见，梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显着减少。
PCI 术挽救了更多的心肌。
值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组患者获益更大。
这些高危亚组包括心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄患者（>75 岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史、既往有CABG术史的患者。
急性心肌梗死的再灌注治疗文档讲课文档
第五十五页，共59页。
• 应该根据：患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、 出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑 选择恰当的血管开通策略。
这个时间应视为可接受的最长时
间,尽量缩短时间,开始越早,预后越
好
第五十一页，共59页。
介入（PCI）治疗
还是溶栓 治疗
开始越早,预后越好
第五十二页，共59页。
数个临床试验的亚组分析显示,发 病>3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高
于直接PCI组; 而在3h这一时间窗以内,两种策略
效果相似
第五十三页，共59页。
• 随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的 降低死亡绝对危险的获益明显减少，
• 每延误10分钟，获益减少1％，
• 当PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死 亡率与溶栓相当,
• 超过62分钟,就降低死亡率而言,PCI带来的获 益不及溶栓
第五十四页，共59页。
补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手 段,PCI为后备。
电图证实的STEMI 患者，进行直接PCI 是合理的(Ⅱa,B); • 直接PCI 时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进
行干预。
第四十一页，共59页。
病例2：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高
诊断：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。 入院后给予重组人组织纤溶酶原衍生物
（瑞通立）溶栓 患病11天行冠脉造影及支架植入术。
• 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超 过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，
• 国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触 90分钟内进行球囊扩张。
如何提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注
如何提高急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，需要及时治疗。
再灌注是急性ST段抬高型心肌梗死治疗的重要方法之一。
下面是提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的几种方法：早期干预：急性ST段抬高型心肌梗死需要在4-6小时内进行干预。
即使在远离医疗设施的情况下，也需要尽早启动干预。
干预措施包括静脉溶栓治疗、急诊冠脉介入治疗等。
高质量的心肺复苏：对于心跳骤停的患者，需要进行高质量的心肺复苏。
在复苏的同时，需要尽快进行再灌注治疗。
快速恢复冠状动脉血流：进行冠脉介入治疗时，需要尽快恢复冠状动脉血流，这可以通过使用导管，进行血管扩张和血栓抽吸等方法来实现。
选择适当的血栓溶解剂：在溶栓治疗中，选择适当的血栓溶解剂对于提高再灌注的成功率非常重要。
目前，常用的血栓溶解剂有尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂等。
优化心肌保护：在再灌注治疗中，需要优化心肌保护措施，减少再灌注损伤。
这可以通过使用抗氧化剂、减少心肌氧耗等方法来实现。
除了前面提到的几种方法，以下还有一些其他的方法可以提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的效果：恢复血流后进行心肌保护：在成功恢复冠状动脉血流后，需要及时进行心肌保护。
这可以通过使用硝酸甘油、抗凝剂、钙拮抗剂等药物来实现。
个体化治疗：不同的患者可能需要不同的治疗方案，因此需要进行个体化治疗。
个体化治疗包括选择适当的溶栓剂和治疗方案，以及根据患者的具体情况调整治疗方案。
心理支持：急性ST段抬高型心肌梗死患者需要得到心理支持，减轻心理压力，促进治疗效果。
医生和家人需要给予患者情感上的支持，帮助患者积极面对疾病。
康复训练：心肌梗死后，患者需要进行康复训练，以恢复心肌功能和日常生活能力。
康复训练包括心理康复、饮食管理、药物治疗、运动锻炼等方面。
除了提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注的效果外，还需要注意以下几点：早期诊断和治疗：心肌梗死的早期诊断和治疗非常重要。
患者出现胸痛等症状时，应立即就诊，进行心电图检查和血清心肌酶学检查等。
再灌注治疗[再灌注治疗]
![再灌注治疗[再灌注治疗]](https://img.taocdn.com/s3/m/c624abff32d4b14e852458fb770bf78a65293a88.png)
再灌注治疗[再灌注治疗]1.溶栓治疗溶栓治疗可有效降低患者病死率。
溶栓治疗使用面广、易实施、费用相对便宜。
然而治疗需严格把握禁忌证，部分患者可通过溶栓治疗达到完全再灌注，部分患者可能发生再次梗阻，极少数患者发生出血性脑卒中。
（1）对于右心系统修复瓣膜的血栓，血栓体积大或心功能Ⅲ ～Ⅳ级者推荐溶栓治疗；对于左心系统修复瓣膜的血栓，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级并且血栓面积<0.8cm2者，以及极小非阻塞性血栓，经肝素治疗且多次检查后明确血栓溶解及好转，其心功能分级Ⅲ～Ⅳ级且血栓面积<0.8cm2者推荐溶栓治疗。
值得注意的是，使用重组组织型纤溶酶原激活物行静脉溶栓是美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准的急性脑卒中的治疗方法。
（2）常用的给药途径有通过静脉注射的全身性给药和选择性给药。
（3）常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、茴香酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物、组织型纤溶酶原激活物、葡激酶、尿激酶原等。
2.介入治疗不同部位栓塞的介入治疗时机、手段和效果不尽相同。
（1）介入治疗术前准备：①术前与患者及其家属沟通，签署知情同意书；②血常规，凝血三项，肝、肾功能检查；③心电图，穿刺部位及血管的B超或CT检查；④显影剂过敏试验；⑤术区备皮；⑥术前禁食；⑦建立静脉通道；⑧视情况予镇静药物。
（2）介入治疗的步骤：①术前准备完毕后于穿刺部位行局部浸润麻醉；②穿刺进入血管后进行造影，确定血管情况并标记；③通过导丝引导向栓塞部位注入药物或者放置球囊、滤器等；④拔出输送装置，行造影复查，最后拔管，压迫止血。
（3）对于急性心肌梗死患者，尽快接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最佳选择，有95%的患者接受经皮冠状动脉介入治疗治疗后达到再灌注，且卒中、再梗死、致残性卒中、死亡等概率明显降低，先使用溶栓药物再行经皮冠状动脉介入治疗，即溶栓易化经皮冠状动脉介入治疗已被推荐作为经皮冠状动脉介入治疗延迟患者的治疗方法，但并非一线再灌注治疗。
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新一代溶栓剂
理想的溶栓剂条件：
• 半衰期延长 • 弹丸式一次注射 • 纤维蛋白特异性 • 快速起效 • 安全，不良反应少 • 廉价
新一代溶栓剂
第三代溶栓剂
• 天然 t-PA的变异体 r-PA nPA TNK • 葡激酶 (r-SaK)
特点
• 半衰期长 • 弹丸式一次注射 • 显著的纤维蛋白特异性
• TNK
TIMI 10试验 增大剂量开通率和 t-PA加 速法一样
将进行更大规模耐受性和死亡率的临床 试验
新一代溶栓剂
重组葡激酶 (r-SaK)
• 金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用 • 83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，
获得高纯度r-SaK • 90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA 相当 • 我国已研制成功，正进入临床试验阶段
死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4%
• 成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及 左室功能方面均受益
立即PTCA
• 溶栓成功后PTCA称立即PTCA • 随机试验随诊3月结果
不良事件发生率高(死亡，急诊手术)
左室功能未改善 出血并发症多 • 溶栓成功不主张立即PTCA
延迟PTCA
• 溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄 血管行PTCA
新一代溶栓剂
r-PA
• 2019年美国注册 • 起效速度快 • 临床试验并不比SK和 t-PA优越
INJECT试验(6000例) r-PA与SK无差异 GUSTO-III (15072例) 30天死亡率
r-PA 7.47% t-PA 7.24%
新一代溶栓剂
• nPA
大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在 优势
支架降低死亡率，再梗和血管再重建 • AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄
直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端 病变十分重要，提倡原发性支架置入 • 加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止 亚急性血栓形成
AMI急诊处理Door to needle time<30min
直接PTCA
GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA
• 直接PTCA TIMI3级 80% • PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少 • PTCA益处随时间延长而减少
6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少
直接PTCA
• 问题
(1)延长再灌注时间 (2)病情不稳定(血液动力 学，心律失常) (3)MI相关血管复杂(夹层，痉 挛，血栓) (4)技术设备，力量，经验
10min 胸痛急诊
ECG ST↑
10min 溶栓禁忌
活动出血
脑出血史
BP>160/100mmHg 2w内手术
其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍
出血性疾病)
无
是
10min
溶栓
t-PA, SK, UK
PTCA (1)脑出血或出血危险 (2)心源性休克
溶栓 治疗
t-PA SK UK
AMI处理
ST↑或新BBB
• 目的：减少UA及再梗塞 (死亡率无改善)
• 适应症
(1) MI后心绞痛 (2) MI后运动试验阳性
(3) 多支病变者MI相关血管供应大量心肌，并狭 窄90%以上 (4) 溶栓失败或未溶栓，MI相关血管仍闭塞而无
症状，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存 活)
直接PTCA时支架置入术
• 早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞 • 4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA，
适于血管重建
运动试验
是否
(3~6w)
PTCA
(+) (-)
CABG 药物 控制高危因素
ASA
≤12h
>12h
溶栓 禁忌
直接PTCA 或CABG
不宜再灌 注治疗
症状持续 无是
药物
Beta Blocker
ACEI 硝酸盐 他丁类降脂药
冠造 血管重建
AMI出院前处理
高危
持续VT/FT 病情稳定
静息心绞痛
EPS
次极量运动试验
CHF或EF<4
(+)
(-)
冠造
症状限制性
急性心肌梗死再灌注治疗
(第二部分)
北京协和医院
肝素
• SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT
GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低 死亡率，反而增加出血
• t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素
5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素7001000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒， 以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天 (或低分子肝素)
特点
(1)纤维蛋白特异性强 (2)对抗PAI-1 (3)开通快，开通率高 (4)出血少 (5)有抗原性，但不引起过敏反应
AMI介入性治疗
• PTCA的必要性 TIMI 3级血流的重要性(短
期 长期存活，LVEF LVESV 室壁运动)
溶栓TIMI3级至多50%-55%
• PTCA种类
直接PTCA 补救性PTCA 立即PTCA 延迟PTCA
• 首选病例
(1)溶栓禁忌 (2)高龄(>70岁)(3)心功能3级及 心源性休克 (4)既往MI或CABG史 (5)近端LAD MI (休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)
补救性PTCA
• 溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA • 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守
30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9%