急诊病历书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
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第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
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第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
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第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成：（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。
急诊科急诊病历书写制度
急诊科急诊病历书写制度急诊科作为医院的重要组成部分，承担着处理各类急性疾病和突发状况的职责。
为了确保医务人员能够准确及时地了解患者的病情和诊疗过程，急诊病历书写成为了一项必不可少的工作。
本文将介绍急诊科急诊病历书写制度，包括书写要求、内容规范和注意事项等。
一、书写要求1.书写规范：急诊病历应以工整、清晰的字迹书写，确保医务人员和后续处理人员能够轻松阅读和理解。
2.时间标注：每个病历应准确标注就诊时间，包括年、月、日、时、分，以便于追溯和归档。
3.患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等个人信息，确保医疗记录对应准确的患者。
4.主诉与病史：详细记录患者主诉和病史，包括发病过程、疼痛特点、伴随症状等，以便医生能够全面了解患者的病情。
5.体格检查：如体温、血压、脉搏、呼吸、瞳孔等细节，确保医生了解患者的生理指标。
6.辅助检查：如血液检验、影像学检查、心电图等，每项检查结果应准确记录，便于医生参考和诊断。
二、内容规范1.医生记录：医生应记录详细的诊断过程和治疗措施，包括体格检查结果、辅助检查结果、诊断思路等，以便于交接班和多学科协作。
2.护士记录：护士应记录患者基本情况、给药过程、疗效观察等，配合医生进行全面的护理服务。
3.医嘱记录：医生开具的药物处方和处理意见应准确无误地记录，并及时传达给护士执行。
4.病情变化记录：如患者意识、疼痛变化、生命体征波动等，应记录在案，使之成为患者病情演变的参考依据。
三、注意事项1.保密性要求：急诊病历属于患者的隐私信息，应严格遵守保密原则，避免泄露个人隐私。
2.诊断标准：医生应准确使用疾病诊断的标准和名称，避免模糊不清或混淆。
3.规范用语：医生和护士的记录应使用专业的医学术语，并尽量简洁明了，避免使用缩写和俚语。
4.书写完整性：急诊病历应记录完整，缺漏的信息可能会对患者的诊断和治疗产生不良影响。
综上所述，急诊科急诊病历书写制度是确保患者安全和医疗质量的关键环节。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范一、引言急诊病历是医务人员在急诊科对患者进行诊疗时所记录的文档，是医疗过程中非常重要的一环。
良好的急诊病历书写规范能够提供准确、全面的信息，为医生判断诊断和制定治疗方案提供重要参考。
本文将介绍急诊病历书写的规范要求，旨在帮助医务人员提高急诊病历的质量。
二、病历基本信息1. 填写日期和时间：在每份急诊病历的首行注明填写日期和时间，以确保记录的时效性和准确性。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，确保患者的身份能够清晰辨识。
3. 主诉和现病史：详细记录患者到急诊科就诊的主要原因和主观症状，以及症状的起始时间、发展情况、相关影响等。
4. 既往史和家族史：包括患者的过去病史、手术史、重要的家族疾病史等，这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导意义。
三、体格检查1. 必填项目：根据患者就诊原因和主诉，对相关检查项目进行全面而细致的介绍。
例如，对于胸痛患者，要记录患者的心率、呼吸频率、血压、体温等指标。
2. 观察结果：详细描述各项体征的观察结果，包括异常的程度、局部化、受累部位等信息。
3. 各科特殊检查：在部分病例需要进行其他科室检查时，要将检查项目、结果和其他关键信息记录在急诊病历中，以便于医生综合分析。
四、诊断与治疗1. 临床诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等进行初步诊断，应尽量简明扼要地描述具体诊断。
2. 辅助检查结果：将相关的辅助检查结果与临床病情加以结合，进行分析和讨论，以支持临床诊断。
3. 治疗计划：根据诊断结果，制定切实可行的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并注明治疗的目的和预期效果。
4. 医嘱：详细记录医生对患者的医嘱，包括用药剂量、疗程、频率、给药途径等具体要求。
五、观察与转归1. 观察指标：根据患者的病情和治疗方案，确定需要观察的指标，如生命体征、实验室检查指标等。
2. 观察结果：将观察所得到的结果进行记录，并及时通知医生。
3. 转归情况：在患者出院或转入其他科室时，记录患者的转归情况、诊断结果和治疗方案的执行情况。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
院前急救病历书写规范
院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。
(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。
简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。
度量单位须用法定计量单位。
(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
无错别字、自造字。
(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。
每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。
病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。
(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。
(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。
实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。
(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。
②院前行心肺复苏抢救时。
③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。
④院前为产妇接生时。
⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。
门急诊病历与处方书写规范
门急诊病历与处方书写规范本协议由以下各方自愿签署，并在彼此之间具有同等的法律效力。
第一条目的与范围本协议的目的是规范医院门急诊病历和处方的书写规范，旨在提高医疗质量、保障患者权益、维护医疗安全与医疗纪律。
第二条术语定义1.病历：指医生或其他医务人员记录患者就诊信息、诊断意见、治疗方案等内容的书面文件。
2.处方：指医生开具给患者用于购买药物或接受治疗的正式医疗文件。
第三条门急诊病历书写规范1.医务人员应当按照相关法律法规要求，准确清晰地填写门急诊病历。
2.门急诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
3.在填写门急诊病历时，应使用工整、清晰、易于阅读的字迹书写，避免使用擦改涂抹的方式修改病历内容。
第四条处方书写规范1.医务人员应当依据患者实际情况，开具准确、全面、具体的处方。
2.处方应包括患者姓名、年龄、性别、门诊号、药物名称、用药剂量、使用方式和次数、疗程、医生签名等必要信息。
3.医务人员应遵守药物使用规范和相关法律法规，在处方中不得开具不符合规定的药物。
第五条病历与处方的保存1.医务人员应妥善保存患者门急诊病历和处方，确保其完整、可查询、安全。
2.病历和处方的保存时间应根据法律法规和医疗实践要求进行设置，最少不少于相关规定的保存期限。
第六条违约责任1.对于故意或严重违反本协议规定的行为，将视情节轻重给予相应处罚，包括但不限于警告、记过、记大过、降职、开除等处理。
2.对于因未能履行本协议义务，给其他协议方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
第七条争议解决本协议履行过程中发生争议的，各方应友好协商解决，如无法协商解决的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
第八条协议变更和解除本协议的修改、更新或解除均需经过各方书面协商一致，并签署协议补充或解除文件。
第九条生效与其他1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为______年。
2.本协议未尽事宜由各方协商解决，并附入书面补充协议。
急诊留观病历书写要求
急诊留观病历书写要求1.病历书写的基本要求医务人员在病历的采写过程中，做到书写及时，内容完整，客观如实地反映病情。
能真实、准确的记录疾病的发生、发展，转归和预后的全部情况。
书写一律用蓝黑墨水笔。
字迹清楚、整洁，标点符号正确，并不得随意删改、剪贴。
保持卷面整齐、清洁。
2.急诊留观病历：书写要求（1）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。
以上各项均需详细填写。
（2）主诉：是指病人感觉最明显、最痛苦的主要症状或就诊的主要原因，应包括1个或2—3个主要症状，或体征的发生部位及其时间。
记录主诉应简明扼要，不要使用病名。
若有几个主要症状，则应按其发生的先后顺序排列。
主诉时间不应超过3个，字数不超过20个字。
（3）现病史：围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及诊治经过。
症状发生时间应与主诉—致。
应详细描述主要疾病的发生、发展经过及其它伴随症状。
与鉴别诊断有关的阴性症状也应记录。
特殊药物记明用法、剂量和时间。
对病人的一般情况如病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力的变化应作简要记述。
（4）既往史：病人过去的健康和患病情况。
包括过去一般健康情况、传染病史、地方疾病史、预防接种史、外伤及手术史、药物和物质过敏史、用药史。
婴幼儿要写分娩过程，新生儿期情况和喂养生长发育史。
（5）个人史：包括出生地点、迁移情况、生活和饮食习惯。
若有烟酒嗜好，应注明时间和数量。
还包括文化程度及疫水接触史、劳动和职业情况。
（6）婚姻史、月经生育史(可归入个人史中)：结婚年龄、爱人健康情况。
女病人的月经生育情况，初潮年龄、每次月经持续日数、间隔日数、末次月经时间及闭经年龄等。
对已婚妇女应询问妊娠次数，生育胎数，有无流产、早产，手术产史，顺序记载子女的年龄和健康情况。
（7）家族史：病人的父母及兄弟姐妹年龄及健康情况，如有死亡则记录其死亡原因和时间。
家庭成员有无遗传性疾病或传染病及类似疾病史。
（8）体检：一般项目包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、步态、体位、发育、营养。
急诊病历书写规范制度
急诊病历书写规范制度第一章总则为了规范急诊病历的书写和记录工作，提高医疗质量，确保医疗安全，依据相关法律法规和医院管理规定，订立本急诊病历书写规范制度。
第二章急诊病历的基本要求第一节急诊病历的目的急诊病历作为医疗文件的紧要构成部分，是医生了解患者的病情和诊断治疗依据的紧要依据。
它不但对于医生权威的推断和治疗方式的选择有紧要作用，而且是患者合法权益的一部分。
因此，急诊病历的书写应当准确、规范、完整，并遵从以下基本要求。
第二节急诊病历的书写内容急诊病历的书写内容应当包含以下几个方面：1.患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2.主诉和现病史：患者的主诉和症状描述，必需时还可以附上患者的疼痛评分、生命体征等。
3.既往史和家族史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，以及家族中存在的相关疾病史。
4.体格检查和辅佑襄助检查：认真记录患者的体格检查所见和试验室检查、影像学检查等结果。
5.诊断和辨别诊断：医生依据患者的症状、体格检查和辅佑襄助检查结果，确定患者的初步诊断和辨别诊断。
6.治疗和处理：包含医生对患者采取的治疗方案、药物治疗方案和其他的治疗处理措施等。
7.病情察看和总结：医生应及时记录患者的病情察看结果以及诊疗过程中的变动和进展情况，如显现并发症或者治疗效果不佳等情况应特地记录。
8.医生签名和时间：医生应在急诊病历末尾签名，并注明书写日期和时间。
第三章急诊病历的书写要求第一节急诊病历的书写者要求1.负责人批阅：急诊病历的书写者应为医务人员，经过专业培训，并由医院负责人进行书写规范的批阅。
2.书写人员资质：书写人员应具备相关医学知识和丰富的临床经验。
不同级别的医务人员可依据职称和职责调配急诊病历书写的权限。
第二节急诊病历书写的要求1.书写工具：急诊病历的书写应使用黑色水笔或者黑色签字笔，禁止使用铅笔、彩色墨水和擦除修正液等。
2.书写规范：急诊病历应采用规范的书写格式，字迹清楚、工整有序，不得使用涂改及掩盖修正字迹，显现错误需要注明原因并进行相应修正。
急诊病历书写要求及规范范本
急诊病历书写要求及规范范本急诊病历是医生在急诊科门诊或急诊病房中记录患者信息、病情评估和诊疗过程的重要文档。
良好的急诊病历书写能够为医生提供参考，保证信息的准确传递和诊疗的连续性。
本文将介绍急诊病历的书写要求，并提供规范范本供参考。
一、急诊病历书写要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性（不可擦写）笔进行书写，尽量避免使用红色或铅笔。
2. 病历本：应使用标准化的病历本，确保纸质清晰、无瑕疵，并在每页上方标注病历号、患者姓名和日期。
3. 注重细节：书写应清晰、规范，字迹工整，避免使用缩写或模糊不清的词语。
对于不确定的内容，应注明“待查”或“未见”。
4. 时间记录：对于每一项病历记录，都应包括时间。
重要的病历事件如患者到达时间、主诉护士采集病史时间、初步诊断时间等应一一记录。
5. 详尽记录：病历应包括病情描述、体格检查结果、辅助检查结果、治疗处置方案等详细信息。
对于诊断和治疗过程中的重要信息，应保持记录的连贯性和详尽性。
6. 注意隐私保护：在书写病历时, 应当注意患者的隐私保护。
避免在患者的个人信息（如电话号码、住址等）上进行书写。
7. 签名和核查：医生在书写完毕后应签署名字，并请主治医师或其他相关人员核对病历的完整性和准确性。
二、急诊病历规范范本下面是一个急诊病历的规范范本，供参考：病历号：E000001 急诊病历本患者姓名：张三日期：2022年09月01日主诉：患者头痛和呕吐两天。
现病史：患者于两天前开始出现头痛症状，头痛为搏动性，伴有呕吐。
头痛范围局限在额部和颞部，程度逐渐加重。
既往史：1. 无头痛、呕吐、视力改变史。
2. 无慢性病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族中有类似疾病的家族史。
查体：神经系统检查正常，无明显阳性体征。
辅助检查：1. 头颅CT扫描结果：未见明显异常。
2. 血常规：未见异常指标。
初步诊断：排除严重疾病后，初步诊断为紧张性头痛。
治疗处置：1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历书写对于医务人员来说是一项非常重要的任务。
合理、准确、规范的病历书写不仅能够为医生提供必要的临床信息，还有助于医疗团队之间的沟通和协作。
为了保证病历书写的质量，提高医疗服务的安全性和效率，以下是急诊病历书写的一些规范。
一、病历基本信息1. 病历编号：每位患者都应该有一个独立的病历编号，方便追踪和整理病历资料。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址和联系方式等。
3. 就诊时间：准确记录患者就诊的时间点。
4. 首次就诊原因：详细描述患者来院的主诉和症状。
二、主诉与现病史1. 主诉：患者的主诉是患者就诊的直接原因，应准确记录患者的主诉内容，并尽量使用患者自己的语言描述。
2. 现病史：详细询问患者的病程、病情变化、疼痛部位、疼痛程度、与活动有无关系等相关信息。
三、既往史1. 个人史：包括患者的过往疾病史、手术史、外伤史等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是一些常见的遗传性疾病或家族中是否有类似病例。
四、体格检查1. 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等指标，并在病历中准确记录。
2. 一般情况：描述患者的一般外貌和身体状况。
3. 系统检查：根据患者的症状选择性地进行一系列相应的体格检查，具体包括心肺听诊、腹部触诊、头颈部检查等。
五、辅助检查1. 实验室检查：如血常规、尿常规、血生化等。
2. 影像学检查：如X线、CT、MRI等。
3. 特殊检查：如心电图、超声心动图等。
六、诊断与治疗1. 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断，尽量准确描述。
2. 处理措施：详细记录医生所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。
七、观察与预后1. 观察指标：记录患者的生命体征、疼痛程度、病情变化等关键指标。
2. 预后评估：根据患者的病情发展，对患者的预后进行合理估计。
八、随访与嘱咐1. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访计划并在病历中详细记录。
急诊科病历书写基本规范与管理制度
急诊科病历书写基本规范与管理制度概述急诊科病历书写是医务人员开展诊疗工作的重要环节，它直接影响到医疗质量、安全性和医患沟通效果。
本文旨在规范急诊科病历的书写，并介绍相应的管理制度，以提高医务人员的专业水平和工作效率。
一、基本规范要求1. 纸质病历书写纸质病历应使用规格统一的病历本，每页不留空白，书写完整，字迹清晰，不得使用涂改液，如有错误应使用横线将错误部分划掉，并在上方注明正确内容，签名和日期确认。
2. 电子病历书写电子病历应采用符合规范的电子病历软件，书写内容准确完整，字体规范，排版整齐，避免重复录入和信息遗漏。
对于必填项，应进行必填项验证，确保病历的规范性和完整性。
3. 病历书写包含的内容病历书写应包括患者基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施、医嘱和签名等内容。
其中，主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查等应详细具体，以便于医务人员进行全面的医学评估和决策。
4. 注意医疗记录的时间精确性医疗记录应准确地记录患者就医时间，包括就诊时间、报到时间、实际观察监测时间等。
对于存在会诊、手术等操作的患者，还应记录操作开始和结束时间，以便后续医生参考。
5. 符合医学用语和术语规范在书写病历时，医务人员应使用规范的医学用语和术语，以确保专业内外的交流准确和有效。
避免使用缩写词，除非其常见、易于理解，并确保在病历中进行了相应的解释。
二、病历管理制度为了有效管理急诊科病历，提高病历质量，以下是一些管理制度的建议：1. 病历审核制度设立专门的病历审核岗位，对急诊科病历进行审核、整理和录入。
审核岗位应由医务人员组成，具备一定的临床经验和医学知识，能够识别病历中的错误和不合规范之处，并在发现问题后及时追溯和纠正。
2. 病历归档与保密对急诊科病历应按照规定的分类进行归档，确保病历的安全、完整和易于检索。
同时要加强病历保密意识，遵守相关法律法规和医疗机构的规定，不得泄露患者隐私。
3. 病历培训与交流定期组织急诊科医务人员进行病历书写规范培训，提高他们的病历写作能力和质量意识。
急诊科病历书写基本规范与管理制度
急诊科病历书写基本规范与管理制度为了保障医疗质量，规范急诊科的病历书写，提高病历管理水平和医疗效率，制定和执行病历书写基本规范与管理制度是非常重要的。
本文将介绍常见的急诊科病历书写规范和管理制度，旨在为临床医师提供参考和借鉴。
一、病历书写规范1. 病历封面急诊科病历的封面应包含病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，同时还要注明急诊科的名称和日期。
2. 个人信息每份病历中都需要记录患者的个人信息，包括身高、体重、联系方式等。
这些信息是与该患者的临床特征相关联的关键数据。
3. 主诉和现病史主诉是患者以最简洁、清晰的语言表达出的病症或不适感，临床医师应严格按照患者描述的顺序进行记录。
在记录现病史时，应着重描述患者的症状、持续时间、就诊时间及就诊医院等信息。
4. 既往史和家族史在记录既往史时，应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等，有些病情需要详细的家族史来支持诊断和治疗。
5. 辅助检查在急诊科病历中，辅助检查是至关重要的一环，尤其是急性疾病和危急重症的诊断和治疗，医师需要详细记录各项检查的结果，如实验室检查、放射学检查等。
6. 诊断与治疗在诊断部分，需要包括初步和最终诊断，同时注明依据的检查结果和临床表现。
治疗部分需要详细列出医师的治疗方案，并注明用药和疗程。
7. 注意事项在病历的最后一部分，应该有专门用来记录医嘱、注意事项和随访等内容。
二、病历管理制度1. 病历的存储急诊科病历应当统一存放，防止遗失或混乱。
医疗机构可以采用电子病历系统存储病历，并加密进行备份，以确保信息的安全和完整。
在纸质病历存储时，要求设置病历存放室，并严格限制查阅人员。
2. 病历的保密病历是患者的个人隐私，医务人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意，严禁将病历内容泄露给任何非医疗工作人员。
3. 病历的归档急诊科病历应及时归档，按照规定的时间周期进行整理和归类。
归档之前，要进行核对确认，确保记录的准确性和完整性。
4. 病历的备份为了防止病历的意外丢失，医疗机构应设立规范的备份制度，定期对病历数据进行备份，确保重要信息的安全。
急诊病历书写要求
急诊病历书写要求1、简明扼要，重点突出，及时准确。
2、每次急诊诊疗均应写明年、月、日、时（按24小时制记录）、分；科别。
3、急诊病历分为急诊首诊病历、观察室病历、抢救病历和急诊病房病历。
急诊首诊病历记录书写内容中病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位住址、联系电话由接诊护士认真填写在一式两份的急诊首诊病历上。
主诉、现病史、既往史、生命体征、各种阳性体征和重要的阴性体征、均用具体数据或内容来表达，不能以“正常”代替；印象诊断及治疗处理意见等，应由急诊医师同时记载于急诊首诊病历上并签名。
过敏史用红笔记录。
观察室病历记录书写内容中病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位住址、联系电话由接诊医师认真填写在急诊观察室病历上。
主诉、病史、既往史、各种阳性体征和重要的阴性体征、诊断及治疗处理意见等，应由患者的主管医师负责记载于急诊观察病历上并签名。
主管医师对需要观察病人的病程记录书写每日至少早晚各一次，病情变化时随时记录，每天值班医师负责记录交接班时的病情记录。
急诊抢救病历书写内容包括：病人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系电话、主诉、病史、既往史、重要的阳性体征和阴性体征，抢救过程、印象诊断、治疗处理情况、抢救结果及参加抢救人员，必须由患者的主管医师在抢救结束后负责及时填写。
急诊病房的病历，要按照住院病历的书写要求执行。
4、请求他科会诊，应将请求会诊的时间、科别、目的及本科初步意见在病历上写清楚；被邀请会诊医师应在病历上注明会诊时间，写出检查所见、诊断、处理意见并签字。
5、急诊病人需要住院时，由医师签写入院单，并在病历上写明住院时间、住院时的生命体征、住院印象诊断和住院科别。
6、急诊医师对转诊来的急诊病人应负责填写转院回执单。
7、死亡病历一律不得交给病人家属及单位，由急诊科负责登记，病案室统一管理。
死亡证明由负责抢救患者的医师填写，交给家属。
8、急诊病历的组成（1）急诊病历首页（2）急诊病历记录（3）在急诊进行的化验、特殊检查及影像学报告单等。
医院门诊急诊病历书写的基本要求
医院门诊急诊病历书写的基本要求
一、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
二、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
三、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
四、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
五、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
六、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
七、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
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急诊病历书写规范
急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求
1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式
1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别
2、主诉
3、现病史
4、既往史及重要的相关病史
5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征
6、辅助检查结果
7、初步诊断
8、处理意见与建议
9、医师签名（可辨认的全名）
三、急诊抢救病历
（一）急诊抢救病历的要求与内容
1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成：
（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式
1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别
2、主诉（代主诉）
3、现病史
4、既往史及重要的相关病史
5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征
6、辅助检查结果
7、初步诊断
8、抢救措施
9、医师签名（可辨认的全名）
10、病情变化及进一步抢救的记录
四、急诊留观病历
（一）急诊留观病历的要求
急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。
（二）急诊留观病历的内容
1、生命体征趋势图
2、医嘱单
3、急诊留观记录及病程记录
4、辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等
5、护理记录单
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