护理记录单书写过程中常见的问题及对策
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情变化、护理措施和效果等信息，对于监测患者的健康状况、评估护理效果、指导下一步护理工作等方面都具有重要作用。
然而，护理记录单的书写质量直接影响到护理工作的质量和效果，存在问题的护理记录单不仅会给护理工作带来困难，也会影响到患者的治疗效果和安全。
因此，我们需要重视护理记录单的书写质量，及时发现存在的问题，并采取相应的整改措施，以提高护理工作的质量和效果。
一、护理记录单存在的问题1.字迹潦草、不清晰在护理记录单的书写过程中，一些护士的字迹潦草、不清晰，导致记录不易辨认，影响了护理工作的准确性和可读性。
2.缺少必要的信息有些护士在填写护理记录单时，只是简单地罗列护理措施，而没有列明患者的病情变化、护理效果等必要信息，导致护理记录不完整，无法准确反映患者的状况。
3.格式不规范护理记录单的格式应该按照统一的规范进行设计，方便护士填写和查阅。
然而，一些护理记录单的格式设计不规范，或者在填写时没有按照规范的格式来填写，使得记录不清晰、混乱。
4.错误的记录有些护士在填写护理记录单时，并没有仔细核对患者的信息，导致记录错误的信息，给患者的治疗和护理带来风险。
二、整改措施1.加强培训针对护士存在的书写问题，我们应该加强培训，提高护士的书写能力和标准，并且向护士普及书写的重要性，以提高护理记录单的准确性和可读性。
2.规范填写规范填写护理记录单是非常重要的，我们需要提醒护士们按照规范的格式来填写，列明必要的信息，确保记录完整。
3.制定标准我们可以制定护理记录单的规范模板，统一格式，包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等内容，以指导护士填写，并且在填写时进行必要的检查核对，确保记录的准确性。
4.加强监督我们还应该加强对护理记录单的监督检查，发现问题及时整改，并对存在问题的护士进行指导和纠正，确保护理记录单的质量和准确性。
综上所述，护理记录单的书写质量直接关系到护理工作的质量和效果，我们应该重视并加以改进，提高护理记录单的书写质量，确保患者得到更好的护理服务。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者在住院期间接受治疗和护理的全过程。
护理记录单的书写质量对医疗质量和病历管理具有重要影响。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策。
一、护理记录单书写存在的问题1. 书写不规范：护理记录单书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹不清、语句不通顺等。
这可能导致信息传递不准确，给医疗工作带来困扰。
2. 信息不完整：护理记录单应包括患者的个人信息、病情变化、护理措施和效果评价等内容。
然而，在实际书写中，常常出现信息不全的情况，如缺少患者的某些病史、药物过敏史等重要信息。
3. 缺乏连续性和客观性：护理记录单应该客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理记录缺乏连续性，病情变化和护理措施之间没有明确的关联。
4. 不能体现个性化护理：每位患者的病情和需求都是独特的，护理记录单应体现个性化护理。
然而，在实际书写中，常常出现护理记录过于模板化，缺乏针对性和个性化的护理措施。
5. 量化内容不具体：护理记录单应详细记录患者的生命体征、药物剂量、治疗效果等量化内容。
然而，在实际工作中，这些内容常常写得过于模糊，缺乏具体的数值和描述。
6. 护理措施实施后无效果评价：护理记录单应记录护理措施的实施情况和效果评价。
然而，在实际工作中，常常出现护理措施实施后没有及时进行效果评价的情况。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：护理人员的专业素质和书写能力对护理记录单的书写质量具有重要影响。
由于护理人员素质参差不齐，导致护理记录单书写质量存在问题。
2. 工作压力大：护理人员常常面临大量的工作压力，忙于完成各种治疗和常规护理工作，导致护理记录单的书写时间不足，影响其书写质量。
3. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏系统的培训和指导，对护理记录单的书写要求和标准不够清楚，导致护理记录单书写存在问题。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是对患者的护理过程进行记录的重要文件，对于提高护理质量、保证医疗安全具有重要的作用。
然而，在实际使用中，存在着一些问题，如书写不规范、信息不全等。
本文将分析这些问题的原因，并提出一些对策来改进护理记录单的书写质量。
通过这些对策的实施，可以提高护理记录单的准确性和可读性，以促进护理质量的提高。
护理记录单书写存在的问题主要包括以下几个方面：1.书写不规范。
护理记录单中的字迹潦草、大小不一，造成了信息的混乱和不易辨认。
这可能是由于护士的书写习惯不良、书写速度过快等原因造成的。
2.信息不全。
有些护理记录单中的内容缺失，例如患者的基本信息、体征、护理措施等，并没有详细记录下来。
这可能是由于护士对一些护理项目的重要性意识不强，或者工作繁忙导致了记录的疏忽。
3.记录不及时。
有些护理记录单上的信息并不是及时填写的，而是在一段时间后才被补充上去的。
这可能是由于护士在工作中因为其他紧急情况导致没有及时填写，或者是因为工作安排不合理等原因造成的。
以上是护理记录单书写存在的一些问题，下面将对这些问题的原因进行分析，并提出相应的对策来解决问题。
首先，书写不规范的问题。
护士在书写时，应该尽量避免手写字迹潦草、大小不一的情况发生。
可以通过加强护士们的书写培训来提高书写质量，同时还可以鼓励使用电子护理记录系统来替代手写方式，以减少书写带来的问题。
其次，信息不全的问题。
护理记录单应该包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等相关内容。
护士们需要加强对护理记录单的知识了解，明确每个项目的具体意义和重要性，从而更加重视记录的全面性和准确性。
最后，记录不及时的问题。
护理记录单应该是即时填写的，护士们需要意识到记录的及时性对于医疗安全和护理质量的重要性。
为了保证记录的及时性，可以设置专门的时间段供护士填写护理记录单，或者利用信息化技术，通过提醒系统等方式来确保记录的及时性。
综上所述，护理记录单书写存在的问题是多方面原因造成的，包括书写不规范、信息不全和记录不及时等。
护理记录单书写存在问题及整改措施范文
护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是医院护士在对患者进行护理过程中必须填写的一种重要文书。
它是记录医院护理人员在对患者进行各项护理活动和护理观察时的重要依据，对于患者的病情观察、护理计划调整以及医患沟通等都具有重要的意义。
然而，在实际使用过程中，护理记录单的书写存在一些问题，严重影响了护士的工作效率和护理质量。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以期能够改善当前的书写问题，提高护理记录单的实用性和可靠性。
问题一：护理记录单的报告内容不全面护理记录单中应包含患者的基本信息、护理操作、护理观察、护理计划和医嘱执行情况等内容。
然而，在实际书写中，护士往往存在遗漏或不全面的情况，导致患者的护理情况无法准确反映。
例如，一些护士只关注患者的体征变化，而忽视了患者的疼痛、饮食、排泄等其他方面的观察；又有一些护士将护理操作和医嘱执行情况简单概括，缺乏具体的描述和时间记录。
整改措施：1. 护士应按照规范化的护理要求，完整记录患者的各项护理操作，包括清洁、预防感染、药物给予等。
2. 护士要对患者的各项体征进行全面观察，并按时间顺序详细记录下来，不得省略任何细节。
3. 增加护理记录单中的必填项，确保护理记录单中的内容得到全面披露。
4. 加强对护理记录单的培训和督导，提高护士书写的规范性和准确性。
问题二：护理记录单书写过程中存在错别字和晦涩难懂的表达由于护理记录单书写时常常是护士连续工作多小时后完成的，所以不可避免地会出现错别字、文字错误或使用不规范的简写等问题。
此外，一些护士在书写过程中使用了专业术语、缩写词语以及上下文可知的简称，导致护理记录单的表达不规范、晦涩难懂。
整改措施：1. 护士在填写护理记录单时要认真校对，避免错别字和文字错误的出现。
可以借助拼写检查工具和语法检查工具进行辅助。
2. 尽量使用全称或规范的简称，避免使用只有自己能理解的缩写词语。
3. 增加对护士的专业知识培训，提高护士的科学写作能力。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医院和护士日常工作中十分重要的文件之一。
它用于记录患者的护理情况和医疗服务情况，为医院提供有效的和完整的护理信息，同时也是医疗质量和安全管理的重要依据。
然而，在实际的护理记录单书写中往往存在一些问题，这些问题会导致护理记录单的可靠性和完整性降低。
本文将探讨护理记录单书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写不规范：有些护士的书写非常潦草，字迹模糊，难以辨认。
有时候甚至笔迹混乱，缺少字词的间隔，使得护理记录难以理解和解读。
2. 信息不完整：有些护士在书写护理记录单时，只是简单地填写必要的项目，而忽略了一些重要的信息，如患者的病情变化、护理措施的效果等。
这种不完整的记录会给医生和其他护士造成困扰，无法准确了解患者的全面情况。
3. 时间不准确：有些护士在记录护理信息时，并没有及时更新患者的最新状况。
有时候护理措施和病情发生了变化，但是护理记录单上的时间却没有相应的更新。
4. 护理措施描述不具体：有些护士在记录护理措施时，只是简单地列举了护理操作的名称，但并没有详细描述操作的过程和效果。
这种描述不具体的护理记录无法给其他护士和医生提供有效的护理指导。
二、整改措施：1. 规范书写要求：医院应制定相应的规范和标准，对护士的护理记录单书写进行教育和培训。
要求护士书写规范、认真，字迹清晰、工整，使记录单可读性更高。
2. 加强信息完整性的要求：护理记录单应包含全面的患者信息，如姓名、年龄、性别、病历号、护理日期、护理项目等。
同时，护士应在护理过程中注重患者的反应和病情的变化，并及时记录下来。
3. 确保时间准确性：护理记录单的时间必须和实际操作时间一致。
护士应在完成护理操作后立即将操作时间记录在记录单上，以免遗忘或出现时间混乱的情况。
4. 提高护理措施描述的具体性：护理记录单上的护理措施应该具体、详细地描述，包括操作的步骤、使用的工具和药物，以及操作的结果和效果等。
护理记录单书写存在问题及整改措施范文
护理记录单书写存在问题及整改措施范文尊敬的领导、同事们：护理记录是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗纠纷的处理具有重要的法律依据作用。
然而，在日常工作中，我们发现护理记录单的书写存在一些问题，为了提高护理记录的质量，保障患者的安全，我们进行了问题分析，并提出以下整改措施。
一、存在的问题1.记录不及时：部分护士在患者病情变化时，未能及时更新护理记录，导致记录与患者实际病情不符。
2.记录不详细：有些护理记录过于简单，缺乏病情变化的详细描述，不能充分反映患者的实际状况。
3.记录不准确：部分护理记录中的数据、时间等信息存在误差，甚至出现涂改现象，影响记录的真实性。
4.记录不规范：护理记录中的字体、格式、标点符号等使用不规范，影响阅读体验。
5.缺乏病情评估：部分护理记录未能对患者的病情进行评估，缺乏针对性的护理措施。
6.缺乏签名确认：部分护理记录未进行签名确认，导致责任追溯困难。
二、整改措施1.加强培训：组织护理人员进行护理记录的相关培训，提高护理记录的意识和能力。
2.制定标准：制定统一的护理记录模板和标准，规范护理记录的书写。
3.强化管理：加强护理记录的监督检查，确保护理记录的及时、准确、规范。
4.落实责任：明确护理记录的责任人，对护理记录的质量进行考核，纳入绩效管理。
5.提高意识：加强护理人员对护理记录重要性的认识，提高护理记录的认真程度。
6.建立反馈机制：设立护理记录的反馈渠道，鼓励护士之间相互监督、学习，共同提高护理记录质量。
7.定期评估：对患者的病情进行定期评估，并根据评估结果制定或调整护理措施。
8.完善制度：建立健全护理记录的相关制度，确保护理记录的完整性和连续性。
三、整改预期效果1.提高护理记录的及时性、准确性、完整性，真实反映患者病情变化。
2.提升护理质量，减少医疗纠纷风险。
3.增强护理人员对护理记录的责任心和敬业精神。
4.提高患者满意度，提升医院形象。
护理记录单的书写整改是一项长期、艰巨的任务，需要我们共同努力，不断完善和改进。
关于护理记录单书写存在问题及整改措施
关于护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医务人员在工作中必须使用的重要文件，能够全面记录患者的病情、治疗过程和效果等相关信息，对于提供质量安全、高效便捷的护理服务具有重要意义。
然而，在护理记录单的书写过程中，常常存在一些问题，这些问题不仅会影响患者的治疗效果，还可能对医院的工作效率和质量管理造成不良的影响。
为了提高护理记录单的书写质量和效果，以下是一些常见问题和相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写内容不完整：有些医务人员在书写护理记录单时，经常忽略一些重要信息，如输液时间、药物剂量等，这样会影响其他医务人员对患者情况的了解和判断。
2. 书写不规范：有些医务人员书写护理记录单时，字迹潦草、字母大小不一、笔迹模糊，这样容易造成信息的错误和混淆。
3. 书写含糊不清：有时医务人员在书写护理记录单时，使用了一些缩略词和不规范的术语，导致其他医务人员理解困难，从而产生误解和错误。
4. 记录不及时：有些医务人员因为忙碌或其他原因，没有及时记录护理过程，这样会导致信息的遗漏和不准确。
5. 护理记录纸的使用不当：有时护理记录纸上的表格和选项没有填写、划勾，使得信息的呈现不准确，影响了整个护理过程的连贯性。
二、整改措施：1. 强化培训和学习：医院应加强对护理人员的培训和学习，提高他们的书写质量和水平，使其熟练掌握护理记录单的书写要求和规范。
2. 提供书写工具和环境：医院应为每个护理人员提供质量优良的书写工具，如好字迹的钢笔、蓝色或黑色的水性笔等。
同时，为护理人员提供安静、干净的书写环境，以保证书写的效果和准确性。
3. 强化护理质量管理：医院应建立完善的护理质量管理制度，定期对护理记录单进行质量抽查和检查，发现问题及时纠正和整改。
4. 使用标准词汇和术语：医务人员应遵循标准词汇和术语的使用，不得滥用缩略词，尽量使用全称，以避免信息的混淆和误解。
5. 进行定期评估：医院应定期对护理记录单的书写质量进行评估和考核，发现问题及时进行纠正和反馈，以提高医务人员的书写意识和水平。
护理记录单书写存在问题及整改措施范文
护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是护士进行护理工作的重要依据，对于患者的治疗和护理起着至关重要的作用。
然而，由于一些原因，护理记录单的书写工作存在着一些问题。
本文将从临床实践中总结出的常见问题入手，提出相应的整改措施，以期提高护理记录单的质量，确保患者的安全和护理质量。
问题一：信息不全面不准确护理记录单上有时会出现信息不全面的情况，例如某些护理措施没写，护士的签名缺失等问题。
整改措施：1.明确规定护理记录单的填写要求，提醒护士必须完成所有的护理措施，并标明每项护理措施的时间、过程和结果。
2.建立护理记录单的审核制度，由护士长或主管护士负责检查护理记录单的填写质量，确保每个护士填写的护理记录都是完整准确的。
3.加强护理记录单的培训和教育，提高护士填写护理记录单的意识和技能。
问题二：书写风格不统一护理记录单的书写风格参差不齐，有的护士字迹潦草，有的字迹过于模糊，导致信息无法准确和清晰传达。
整改措施：1.制定统一的护理记录单书写规范，规定字体大小、书写方式、签名位置等要求。
2.提供好的书写工具，如好品质的签字笔、细针的圆珠笔等，以便护士书写清晰、流畅。
3.加强护士的书写能力培训，包括字迹工整、条理清晰的书写技巧。
问题三：记录内容重复有时护理记录单上的内容会出现重复，例如同一个护理措施被标注了多次，导致记录冗长和浪费。
整改措施：1.降低护理记录单的冗长程度，规范化护理记录内容，不重复记录同一项护理措施。
2.加强护理记录单的统计和分析，对重复记录的情况进行分析，找出产生重复记录的原因，并进行整改。
问题四：临床意义不明确有时护理记录单上的一些记录内容对于患者的临床情况和医疗决策意义不明确，不具有指导性。
整改措施：1.加强对护理记录单的培训和教育，提高护士对护理记录内容的理解和正确使用，确保记录内容对于临床有明确的指导意义。
2.完善护理记录单的内容，包括增加某些特定的护理指标，提高记录的临床参考价值。
关于护理记录单书写存在问题及整改措施
关于护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医疗机构开展护理工作的重要工具，它能够记录病人的护理过程和结果，为医疗团队提供重要的参考和依据。
然而，在实际操作中，护理记录单的书写存在一些问题，这些问题可能会影响护理质量和连续性。
本文将探讨护理记录单书写存在的问题，并提出整改措施，以优化护理工作。
首先，护理记录单的书写不规范是一个普遍存在的问题。
有些护理人员在记录时缺乏明确的格式和规范，导致书写不整齐、字迹潦草。
这样不仅给后续的阅读和理解带来困难，也可能造成信息的遗漏和错误的解读。
为解决这个问题，医疗机构应制定书写规范和模板，明确要求护理人员按照规定的格式进行记录，确保字迹清晰、格式整齐。
其次，护理记录单的内容不完整也是一个常见问题。
有些护理人员只注重记录病人的基本信息和常规护理，而忽视了一些关键信息，例如症状变化、护理措施的效果等。
这样会对后续的护理工作和病情评估带来困难。
为解决这个问题，护理人员应加强对护理录入信息的培训，提高对病人情况的敏感度，养成完整记录信息的习惯。
此外，护理人员还应及时沟通和交流，共享病人护理信息，确保护理过程的连续性和完整性。
再次，护理记录单的书写过程中存在的错误也是一个需要关注的问题。
有些护理人员在书写过程中可能会出现病人信息录错、操作记录错误等情况，这样可能会给后续的护理工作带来误导和混乱。
为解决这个问题，护理人员应加强对病人信息的核对和验证，确保记录的准确性。
同时，医疗机构应建立健全的信息查证和纠错机制，及时发现和纠正错误信息，以保证护理质量和安全。
最后，护理记录单的完成时间和频率也是一个存在问题的方面。
有些护理人员可能会拖延填写护理记录单的时间，或者没有按时更新和补充信息，这样会导致护理过程的不连续和信息的滞后。
为解决这个问题，护理人员应养成及时记录信息的习惯，并确保记录单的完成时间和频率符合医疗机构的要求。
医疗机构也应制定相应的管理制度，强化对护理记录单的监督和检查，确保护理工作的连续性和有效性。
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施一、存在问题分析：在实际工作中，护理人员在书写护理文书时往往存在一些问题，如书写不规范、易混淆、信息不完整等。
这些问题的存在不仅影响护理工作的效率和质量，也可能对患者的健康造成一定的风险。
本文将从以下几个方面进行问题分析。
1.书写不规范：护理文书涉及到的信息繁多，如病史、体温、用药、护理措施等，而护士在书写时往往存在书写不规范的情况，如字迹潦草、错别字、格式混乱等。
这样的书写不仅增加了查阅和理解的难度，也可能造成信息传递不准确的风险。
2.易混淆：在书写护理文书时，护士们可能存在一些易混淆的情况，如相似的药名、相近的剂量、类似的护理措施等。
这样的问题如果发生在实际工作中可能造成严重后果，因此需要引起重视。
3.信息不完整：有时候护理人员在书写护理文书时可能会存在遗漏信息的情况，如忘记记录关键指标、遗漏重要护理措施等。
这样的问题可能对医疗决策和患者的健康造成影响。
二、整改措施：为了提高护理文书书写的质量和规范性，减少因书写不规范、易混淆、信息不完整而可能带来的风险，我们可以采取以下措施：1.规范书写：护士在书写护理文书时应注意字迹工整、字体清晰、排版有序，尽量避免错别字和格式混乱的情况。
可以通过提高书写技巧、规范化书写要求等方式来提高书写质量。
2.标准化术语：在书写护理文书时，应尽量使用标准化的术语和描述方式，避免用词不当、简化术语、带病、生僻字等情况，以减少信息混淆的可能。
3.完善信息记录：护士在书写护理文书时要认真记录各项信息，确保信息准确、完整。
可以通过建立标准化的信息记录表格、实施信息核对、加强信息共享等方式来提高信息记录的准确性和完整性。
4.加强培训：为了提高护理人员的书写质量和规范性，可以开展护理文书书写培训，加强护士的书写技能和意识，提高书写质量。
5.审查审核：在书写护理文书后，应加强审查和审核工作，确保书写的内容准确、规范。
可以通过设立护理文书审查标准、加强护理文书审核等方式来提高书写质量。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是护理工作中的重要文件，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗纠纷的鉴定具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录单书写中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在患者病情变化时，未能及时记录，导致病情观察的遗漏。
2. 记录不准确：护理记录中存在观察数据不准确、描述不客观等问题，影响了病情的判断和治疗。
3. 记录不全面：护理记录内容不全面，缺乏对患者整体状况的评估，如心理、社会等方面的记录。
4. 记录不规范：护理记录中存在字迹潦草、涂改现象，难以辨认，甚至出现错别字、病历编号错误等问题。
5. 缺乏签名：部分护理记录单未按要求签名，导致责任追溯困难。
6. 记录内容重复：护理记录中存在重复描述同一病情现象，导致记录冗长，不利于病情分析。
7. 缺乏法律意识：护理记录中未严格遵守法律法规，如患者隐私保护等方面。
8. 培训不足：部分护士对护理记录的重要性认识不足，培训不够，导致记录质量不高。
二、整改措施1. 加强培训：组织护理人员进行护理记录的相关培训，提高其对护理记录重要性的认识，提升护理记录能力。
2. 制定标准：制定统一的护理记录模板和标准，规范护理记录的书写格式，确保记录的规范性和一致性。
3. 强化管理：加强护理记录的管理，设立质控小组，定期对护理记录进行检查、指导和反馈，提高记录质量。
4. 提高意识：加强护士的法律意识教育，使其充分了解护理记录的法律意义，严格遵守相关法律法规。
5. 完善制度：建立健全护理记录的制度，明确护理记录的书写时间、要求和责任人，确保记录的及时性和准确性。
6. 加强监督：加强对护理记录的监督，对于记录不规范、不全面等问题，及时进行整改和纠正。
7. 优化流程：优化护理工作流程，合理分配护理人力，减轻护士工作压力，确保护理记录的及时性和全面性。
护理记录单书写存在问题及整改措施
涂改现象严重不仅影响记录的准确性和可读性，还可能掩盖 原始信息或导致信息混乱，给后续的医疗工作带来不便。医 护人员需要认真核对涂改前后的信息，确保记录的真实性和 准确性。
缺乏专业术语
总结词
缺乏专业术语是护理记录单书写中的 另一个问题，主要表现在使用不规范 或不准确的术语或表述方式。
详细描述
详细描述
书写不规范会影响记录的准确性和可读性，给后续的医疗工作带来不便。例如 ，字迹潦草可能导致其他医护人员无法辨认记录内容，涂改则可能掩盖原始信 息或导致信息混乱。
信息不准确
总结词
信息不准确是护理记录单书写中的另 一个重要问题，主要表现在记录内容 与实际情况不符或误差较大。
详细描述
信息不准确可能导致医护人员做出错 误的判断或决策，进而影响患者的治 疗效果和安全。例如，血压记录不准 确可能导致医生误判患者的病情。
护士的书写能力有限
护士的文化水平参差不齐，导致书写 能力有限，影响记录的规范性和准确 性。
缺乏书写技巧和规范培训，导致记录 不清晰、不规范。
工作繁忙，导致书写不认真
护士工作量大，时间紧迫，导致书写不认真、不细致。 缺乏足够的时间和精力进行护理记录的整理和审核。
缺乏有效的监督和审核ห้องสมุดไป่ตู้制
缺乏有效的监督和审核机制，导致记录的准确性和规范性无 法得到保障。
对策和建议
针对这些问题和挑战，建议采取以下措施。首先，加强 培训和教育，提高医护人员的书写能力和素质。其次， 制定更加完善的书写规范和标准，为书写提供更加明确 的指导。此外，引入现代化的信息技术手段，如电子病 历系统、智能语音识别等，提高书写效率和准确性。同 时，加强质量检查和监督，建立奖惩机制，确保书写质 量得到有效保障。最后，加强患者隐私保护和信息安全 管理工作，确保患者信息的安全和保密。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是护士在护理过程中对患者病情观察、护理措施执行、患者反应及效果评价等内容的详细记录。
它不仅反映了护士的工作情况，也是患者治疗过程中的重要档案资料。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，需要我们认真分析并采取相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题1. 记录不规范：部分护士在书写护理记录单时，字迹潦草，难以辨认；记录内容不完整，缺乏必要的细节描述；记录格式不统一，影响了记录的可读性和可追溯性。
2. 记录不及时：有些护士在执行护理操作后，没有及时记录；或者在患者病情发生变化时，未能及时更新记录，导致护理记录与患者实际病情不符。
3. 记录内容不准确：部分护士对患者病情的观察不够细致，导致记录内容不准确；或者在记录时对药物剂量、用法等关键信息把握不准，存在安全隐患。
4. 记录缺乏针对性：护理记录单应针对患者的具体病情和护理措施进行记录，但有些护士的记录过于笼统，缺乏针对性，难以反映患者的真实情况。
5. 记录缺乏连续性：部分护士在记录时，未能将患者的病情变化和护理措施的执行过程形成完整的链条，导致记录缺乏连续性。
6. 法律意识不强：部分护士在记录时，对患者的隐私保护不够重视，可能导致患者隐私泄露；或者在记录时对自身职责认识不清，可能导致法律纠纷。
二、整改措施1. 加强培训：定期对护士进行护理记录单书写规范的培训，提高护士对护理记录单重要性的认识，规范书写行为。
2. 制定标准模板：制定统一的护理记录单模板，规范记录格式，方便护士进行记录，提高记录的可读性和可追溯性。
3. 强化责任心：加强护士的责任教育，提高护士对护理记录单书写的重视程度，确保记录的及时性和准确性。
4. 提高业务水平：通过培训、考核等方式，提高护士的专业技能和业务水平，使护士能够准确记录患者的病情和护理措施。
5. 加强监管：护士长及上级护士应加强对护理记录单的检查和指导，发现问题及时整改，确保记录的规范性和完整性。
护理记录书写存在的主要问题及整改措施
护理记录书写存在的主要问题及整改措施护理记录是医疗机构中重要的专业文书之一，它记录了患者的病情、护理措施和效果等重要信息，是医患沟通和对病情进行科学评估的依据。
然而，在实际的护理记录书写过程中，存在着一些主要问题。
为了提高护理工作的质量和效率，需要采取一些整改措施。
本文将针对护理记录书写存在的主要问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、存在的主要问题：1.书写不规范：护理记录中存在着大量的错别字、拼写错误、错位等问题，给医务人员和患者理解带来了困扰。
2.用词不准确：有些医务人员在书写护理记录时用词不准确，造成患者或其他医务人员对记录内容的误解，严重影响了护理工作的质量。
3.信息不完整：有些护理记录中缺乏必要的信息，如患者基本信息、护理问题描述、护理措施和效果评价等内容，导致护理记录无法为医疗工作提供有效的依据。
4.护理记录不规范：有些医务人员对护理记录的格式要求不清楚，导致书写风格混乱，难以理解。
二、整改措施：1.加强护理记录书写培训：医疗机构应定期组织护理记录书写培训，为医务人员提供规范的书写要求和技巧，提高书写质量。
2.建立书写规范：医疗机构应制定护理记录书写规范，明确要求医务人员的书写风格、格式和内容，规范护理记录的书写。
3.提供书写工具和材料：医疗机构应提供高质量的书写工具和材料，如优质笔、规范书写纸等，保证护理记录的书写质量。
4.加强护理记录的审核和复核工作：医疗机构应加强对护理记录的审核和复核工作，及时发现和纠正书写不规范的问题，提高护理记录的准确性和可读性。
5.利用信息技术手段改进护理记录书写：医疗机构可以利用信息技术手段，开发护理记录的电子化系统，提供便捷的书写工具和模板，减少书写错误和信息遗漏的问题。
6.落实责任制：医疗机构应明确护理记录书写的责任人，并建立相应的考核机制，加强对护理记录书写工作的监督和管理，确保护理记录的质量和效果。
7.加强沟通与协作：医务人员之间应加强沟通与协作，及时共享患者的重要信息和护理记录，提高沟通的准确性和效果。
护理文书书写存在问题及整改措施范文(精选)
护理文书书写存在问题及整改措施范文(精选)护理文书是护士重要的工作之一，在医疗过程中承载着非常重要的信息。
护理文书的质量不仅关系到医疗质量，也关系到医患信任和医院声誉。
但是，现实中护理文书书写存在很多问题。
下面本人总结了护理文书的问题及整改措施。
一、存在的问题1.未按规定完成护理记录单有的护士在繁忙的工作中，为了节省时间，不按规定完成护理记录单（日/周/月），甚至出现空白项。
另外一些护士在书写过程中，记录不清楚、笔迹潦草、字迹模糊，给后续医疗造成困扰。
2.错误不及时更正有的护士在护理记录单上出现了错误，不及时更正，这可能会误导后续医疗和护理工作。
特别是一些严重的错误，如剂量、频次等错误，如果不及时更正，可能会产生非常严重的后果。
3.护理记录不准确护理工作的准确性关乎病人的治疗效果。
但是有的护士在护理记录上反映不准确，如未及时记录病人的生命体征、化验结果，未记录与医治相关的一些护理内容等。
4.语言表达不规范护理记录应当使用规范的语言进行描述，如术语不准确、措辞不当、习惯语言等等。
这不仅会影响护理意图的表达，还可能会误导后续的医护人员。
5.缺少完整的护理信息记录许多护理记录缺少完整的信息，如病人的病史、护理计划、患者需要的康复和/or病情变化等。
正常工作的完成，同样需要以完整护理记录为依据。
二、整改措施1.严格按照护理记录单规定进行护理记录护士必须严格按照医院规定进行护理记录，带好眼睛, 用心做好记录。
如发现缺陷及时补充记录。
2.护理记录中出现错误应当及时纠正如果在护理记录单上发现错误，应当及时进行更正，以免给后续护理工作造成困扰。
错误信息记录中, 需要明确提示何时及原因进行修改。
3.护理记录应当准确描述病人情况和特征护理记录应当确切的反映病人的生命体征，如呼吸、心率、血压、体温等。
护理记录还需要详细记录病人的护理服务和护理的结果。
4.用经过细心斟酌的语言描述护理记录护理记录应该使用经过仔细斟酌的语言进行描述，使用简明而准确的术语，使医务人员能够理解和协作。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施随着护理工作的不断发展，护理记录单已成为医疗机构重要的记录工具之一，具有很高的实用性和参考价值。
但是，由于医疗机构的管理和人们对护理记录单书写的重视不足等原因，护理记录单的书写存在很多问题，如不规范、不清晰、不完整等，这给医护人员的工作和老人的康复产生了不良影响。
为此，本文将从问题的产生原因、发现及影响和整改措施等方面进行一些探讨。
一、问题的产生原因1.人员素质差。
由于一些医务人员素质不够高，对护理记录单的重要性认识不足，没有按照规范进行记录，导致护理记录单出现不规范、不完整、不清晰等问题。
2.缺乏标准化管理。
有些医疗机构因为缺乏规范的管理制度，无法对护理记录单进行有效的规范性要求，导致医护人员记忆不清，部分信息漏掉，部分留白，影响护理效果。
3.其他原因。
如操作繁琐、露天卫生环境影响、老人不配合等。
二、问题的发现及影响1.影响医护人员的记录工作。
不规范、不清晰、不完整的护理记录单会增加记录的难度、提高漏记、错记、疏忽等错误的发生几率，感到困惑并费时费力。
2.对老人的康复存在影响。
护理记录单是医疗机构牵扯到的一个重要的医疗纸质凭证，它管理老人的护理和治疗程序、监控病情，如果护理记录单不规范、不完整，就不能达到最佳的康复效果，对护理方案的制定也会带来一定的困难，从而影响老人的康复效果。
3.会带来其他后果。
如果护理记录单被误读，还原效果走偏；当医护人员之间不听不了解，都没有意识到护理记录单的重要性时，这样的护理记录单就失去了原本的意义，容易发生有介入性诊疗错误，给医护人员带来经济和政治风险。
三、整改措施1、提高医护人员的素质，强化护理记录单的重要性。
医护人员要提高护理记录单的重要性认识，统一思想，认真对待，并在工作中不断强化规范化、标准化操作。
2、加强护理记录单的标准化管理。
医疗机构要建立完善的护理记录单管理制度，普及规范规范化操作流程。
应定期组织针对操作规范、标准化、规定的培训和考核，对护理记录单的问题进行挖掘和纠正。
护理记录单书写存在问题及整改措施范文
护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是护士在工作中必不可少的重要文书，用于记录患者的护理过程、护理措施和护理效果等信息。
良好的护理记录单书写能够准确传递患者的护理需求，提供有效的沟通工具，保证护理质量。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响着护理工作的连续性和规范性。
本文将结合实际案例，分析护理记录单书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题1. 书写不清晰不规范护理记录单的书写应该清晰、规范，以确保信息的准确传递。
然而，在实际工作中，有些护理记录单的书写模糊不清、字迹不清晰，甚至存在错别字的情况。
这样的书写问题容易导致理解错误，给患者的护理带来隐患。
2. 缺少必要的信息有些护理记录单存在信息不完整的问题，护理过程和护理措施描述不清楚，缺少重要的细节，使得后续的护理工作无法有效贯彻。
同时，有些患者的护理需求可能会被忽略，导致护理工作的不全面。
3. 时间不准确护理记录单上的时间应该按照24小时制准确记录，以确保护理过程的时序性。
然而，在一些护理记录单上，时间的记录存在不规范和不准确的问题，缺乏时序性，给患者的护理带来困扰。
4. 使用简写缩写词过多为了追求记录的简洁性和效率，部分护理人员倾向于使用简化的缩写词来记录信息。
然而，过多的简写缩写词容易造成信息的理解上的差异，给后续护理工作带来风险。
5. 书写内容无规范性护理记录单的书写应该遵循一定的规范性，包括抬头的填写、空白处的填写等。
然而，在一些护理记录单上，出现填写混乱、没有按照规范填写的情况。
这样的书写问题可能导致护理记录单无法正常被识读和使用。
二、护理记录单书写的整改措施1. 加强书写规范培训医院应该加强对护理人员书写规范的培训，包括书写的字迹要求、书写的格式规范等。
通过培训，提高护理人员的书写质量和效率。
2. 引入电子化护理记录系统为了降低护理记录单书写的错误率和提高书写效率，医院可以考虑引入电子化护理记录系统。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗纠纷的判定都具有重要的意义。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
一、护理记录单书写存在的问题1.记录不及时在实际工作中，部分护士由于工作繁忙，未能及时记录患者的病情变化，导致记录与实际病情不符。
2.记录不准确部分护士在记录患者病情时，对病情的描述不够准确，例如使用模糊的词语，如“有点”、“少许”等，导致医生无法准确了解患者的病情。
3.记录不全面部分护士在记录患者病情时，只记录了症状，而未记录体征，或者只记录了体征，而未记录症状，导致记录不够全面。
4.记录不规范部分护士在记录患者病情时，未按照规定的格式进行记录，如使用缩写、自创词语等，导致记录不够规范。
5.记录缺乏连续性部分护士在记录患者病情时，缺乏连续性，例如患者在住院期间，病情发生变化，但护理记录中未能体现这种变化，导致医生无法了解患者的整体病情。
6.记录缺乏客观性部分护士在记录患者病情时，缺乏客观性，例如在记录患者疼痛程度时，未能按照标准进行评估，导致记录不够客观。
二、整改措施1.加强培训医院应加强对护士的培训，提高她们的护理记录能力，包括病情观察、记录规范、记录技巧等。
2.制定标准化模板医院可以制定标准化的护理记录模板，让护士在记录时，有明确的参考，减少记录的随意性。
3.强化考核医院应加强对护理记录的考核，定期对护士的护理记录进行检查，对存在的问题进行反馈和指导。
4.提高护理人员的工作积极性医院应提高护理人员的工作积极性，合理安排工作，减轻护士的工作压力，让她们有足够的时间和精力进行护理记录。
5.建立激励机制医院可以建立激励机制，对护理记录优秀的护士进行奖励，激发她们的工作积极性。
6.加强信息化建设医院可以加强信息化建设，使用电子护理记录系统，提高护理记录的效率和质量。
7.加强护理管理与监督医院应加强护理管理与监督，确保护理记录的真实性、准确性和完整性。
归档病历护理记录单存在的问题及对策
归档病历护理记录单存在的问题及对策一、引言归档病历护理记录单是医疗机构中重要的法律文件，它记录了患者在接受治疗过程中的病情变化、护理措施及效果，对于保障患者权益、提高医疗质量具有重要意义。
然而，在实际工作中，归档病历护理记录单存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文旨在分析这些问题，并提出相应的对策。
二、归档病历护理记录单存在的问题1. 记录不规范部分护理记录单的书写不规范，如字体潦草、涂改痕迹严重、缺乏标点符号等，影响了记录的可读性和准确性。
2. 重点不突出护理记录单中，部分护士过于注重病情描述，而对患者的心理状况、生活需求等方面的记录不足，导致记录重点不突出。
3. 缺乏连续性部分护理记录单中，护理措施和病情变化之间缺乏连续性，护理措施的实施时间和效果评价不够明确，给医疗纠纷的判定带来困难。
4. 客观性不足护理记录单中，部分护士在记录病情时，过于依赖主观判断，缺乏客观数据支持，导致记录的客观性不足。
5. 不能体现个性化护理部分护理记录单中，护理措施过于笼统，缺乏针对性和个性化，不能真实反映患者的实际需求。
6. 量化内容不具体护理记录单中，部分量化内容不具体，如疼痛程度、饮食摄入量等，给病情分析和治疗带来不便。
7. 护理措施实施后无效果评价部分护理记录单中，护理措施实施后缺乏效果评价，无法判断护理措施的实际效果。
8. 医护记录不相符部分护理记录单中，医护记录存在不相符现象，导致医疗纠纷的发生。
三、对策1. 加强培训医疗机构应加强对护士的培训，提高其对护理记录单重要性的认识，掌握护理记录的规范书写方法。
2. 制定标准制定护理记录单的书写标准，明确记录的内容、格式和要点，提高护理记录的规范性。
3. 强化护理观念转变护理观念，重视护理人员对患者全面状况的了解和记录，提高护理记录的连续性和客观性。
4. 提高专业素质加强护士的专业知识学习，提高其观察问题、分析问题和解决问题的能力，确保护理记录的准确性和完整性。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施摘要：护理记录单是护理工作中非常重要的文书之一，准确、规范的书写可以保证患者的安全与有效的护理。
然而，目前护理记录单的书写存在多种问题，如字迹不清、内容不全、不规范的缩写等。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以提高护理记录单书写质量。
一、问题分析1. 字迹不清护理记录单中出现字迹不清的问题比较普遍。
字迹不清容易导致护理记录内容的不准确，甚至无法辨认。
这种问题主要由于书写时匆忙、粗心大意等原因引发。
2. 内容不全护理记录单中部分内容填写不全。
有些护士在填写记录单时只简单地写上患者的姓名，而未记录其他应有的信息，例如患者主诉、体温、脉搏等，这样就会导致护理记录不全面。
3. 不规范的缩写护理记录单中有些护士使用不规范的缩写方式，导致很多人无法理解。
这给后续工作带来了麻烦，容易引发误解和错误。
二、整改措施1. 提高护士的专业素质和书写水平提高护士的专业素质和书写水平是解决护理记录单书写问题的关键。
护士要加强专业学习，提高自己的护理知识和技能，从而能够更准确地书写护理记录。
同时，护士要注重细节，书写时应轻松、慢慢地书写，确保字迹清晰。
2. 规范护理记录单的设计规范护理记录单的设计也是解决书写问题的有效途径之一。
护理记录单应有清晰的标题，明确的内容分类，并预留足够的空间供护士填写各项信息。
此外，护理记录单上应有标准的缩写表格，供护士参考，避免不规范的缩写。
3. 强化质量控制与监督建立健全的质量控制与监督机制，对护理记录单的书写质量进行监督和评估。
护士在填写护理记录单时需要经过其他同事或病房主管的审核和指导。
定期组织护理记录单书写培训，及时纠正不规范的书写方式。
4. 提高信息化水平通过信息化手段提高护理记录单的书写质量。
借助电子病历系统，在护理记录单上设置必填项和规范格式，避免护士遗漏或填写错误。
同时，信息化手段使得护理记录单的保存、查询和归类更加方便，提高工作效率。
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３ 小 结
社 会进步 日新 月异 ， 人们对 护理服务 的要 求越来越 高 ， 我们 护士 只
１ ． ６ 缺乏完整性 ： 如妊娠合并 阑尾 炎的病人 ， 往往只记 录右下腹疼 痛情况 ， 没有记录有无阴道 出血 ， 有无 官缩及胎果怎样 ， 均无记录 。偏瘫病人无肌体肌力记录 。 １ ． ７ 记录不规范 ：有 的护士不能充 分利用表格 式护理记 录单的特
１ ． ４ 缺乏严谨 性： 输注特 殊药物 时无起止时 间、 观察重 点及效 果评
学习 、 相互关照 、 相互配合 、 取长补短 ， 使 护理记录单更加完善 ， 使 我们的
护理工作更加完美 。 ２ ． ５ 强化质量意识 ： 护理管理者必须高度重视护理记录单 的书写质 量， 护士长领导护理文件责控成员长期对 本科护士书写 的护理记 录进 行 质控 ， 检查 结果每月质 控会议上反 馈并 与考核挂 钩 ， 护理部定期 组织人 员随机抽查 ， 层层 把关 ， 加大考核力度 ， 不 断提高护理记录书写质量 。从 而带 动护理质 量整体 提高。
／ 分， 不 要 随 意 记 录 自 己 的判 断 。
规定 ， 认真 书写护理记 录单 ， 参加护理 部组织 的护 理记录单书写 培训讲 座， 掌握正确 的书写 内容和格 式 ， 客观 、 真实 、 准确 、 及时、 完整 的记录病
人 的病情变化及采取 的护理措施 ， 并进行效果评价 。 ２ ． ４ 强化团 队意识 ： 医院之间 、 科室之间 、 同事之间 ， 相互协作 、 相互
使用冰袋无记 录， 也无评价 。 医生讲你无物理 降温措施 不说 ， 如果病人皮
肤 自已损伤 ， 认为是冰袋 引起 的冻伤怎 么办 ？举证无效 。
１ － ３ 缺乏 客观 性 ： 护理记 录单记 录的 内容必 须具有客观 性 ， 以具体 数据说话 。 如病人血压升高 ， 出血量多 ， 出汗多 ， 脉搏快 ， 具体多少一定要 记录清楚 。 什么时间出现 的， 要具体到分钟 ， 调节氧流量要具体到多少升
力充沛 。
１ ． １ 缺乏真 实性 ： 护理记 录单 书写应具备一 定的科学性 ， 要求所记 录的数据真实 ， 有时往往做不到这一点 。 例如术前检查 阶段 ， 病人经常外
出， 有些病人拒测生命体征及血糖 ， 无法 记录 ， 为保证 护理 记录单的完整
性编造 有关数据 ， 有时重抄护理记录单 ， 护士之间代签名等。这都是不妥 的， 必须遵 循科学 ， 保持其真实性。 １ － ２ 缺乏及时性 ： 当病人出现病情变化时或采取护理措施后不能及 时记 录。 如一位 胃癌术后 的病人血饱和度 ， 一度时 间处于 ８ ８ ％左右 ， 护士 增加氧流量 到 ５升 ， 分， 并 协助拍 背， 指导有效 咳嗽、 咳痰 ， 但 护理 记录单 无记载 。 医生对 护士的工作不满 意 ， 认为 呼吸系统 管理不 到位 。 一旦病人 出现什么情况 ， 我们 护士就非常被动 了。还 有的护士 ， 病人发 热 ３ ８ ． ５ ℃，
价， 有 时评 价不恰 当 ， 专科重点不突出 ， 不能突出病人的个体特征。 例如 ， 个中暑病人 使用人工冬 眠 ， 一定要 说明是 高热型 中暑 ， 癫 痫病人 一定
一
要说明是癫痫 持续状态等 。使用 时一定要 记录使用时 间， 此 时病 人的生
命体征 、 意识壮态 、 全 身皮肤 情况 、 基础护 理措 施等。使用过程 中出现什
泰州 ， ２ ２ ５ ３ ０ ０ ）
【 摘
要】 护理记录单是护理人 员对病人从 入 院到 出院整 个过程 ， 包括 病情观察 、 实施护理措 施 以及效果评 价等的原始 文字记
载， 是重要 的法律文 书。 为适应《 医疗事故处理 条例》 中“ 病人有权 复印护理记 录单” 的要 求， 避 免 由于护理记 录单记 录不完善 引发 的 医 疗纠纷 ， 随 着社会进步 ， 人们 的法律 意识增 强， 这使 我们的护理工作风险Ｉ ｝ 生更为加 大。现 列举护理记 录单 书写过 程 中常 出现的 问题 ， 怎
２ ． １ ． ５ 文化仪表素质 的提 高 ： 学习一些语言学 、 哲学 、 社会公共 关系 学、 人 文医学等知识 ， 丰 富 自已的知识 内涵 ， 提升 自身形象 ， 提高 自已的
影响力。
２ ． ２ 强化法律意识 ： 随着人们的维权 意识 日益增 强 ， 我们护士不 仅 要有高尚的职业道德 ， 还要 有较强的法律 意识 ， 举证倒 置对我们非 常 不利。我们必须认真学习与医疗卫生相关 的法律 、 法规 、 规章 。积极 参 加 医院组 织的外聘法 律专家进行 的法制培训 ， 增 加法律知识 ， 提高 自 我保 护能力 。 ２ － ３ 强化风险意识 ： 根据《 病历 书写基本规 范》 要求 ， 结合 我院具体
样 采取有 效对 策， 希望能对我们护士有所帮助。
【 关键词 】 护理记录单
１ 常 出现 的 问题
问题
对策
２ ． １ ． ３ 职业 素质 的提 高 ： 树立全 心全意为病 人服务 的思想 ， 爱岗敬 业， 具有奉献精神 ， 遵守职业道德 。 ２ ． １ ． ４ 身体素质 的提 高 ： 积极 参加体育锻炼 ， 使 自已的身体 健康 ， 精
２ ０ １ ５年 ６月
第 １ ４卷 第 ６期
今 日健 康
Ｊ Ｉ Ｎ ＲＩ Ｊ Ｉ ＡＮ ＫＡＮＧ ・３ ６ ７・
Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ５ Ｖｏ １ ． １ ４ Ｎｏ ． ６
护理记 录单书 写过程 中常见 的问题及对 策
翟 党红
（ 江苏省泰州市人 民医院， 江苏
么情况 ， 使用后效果 怎样 ， 每一 细节都要记 录清楚 。
１ ． ５ 缺乏相符性 ： 有时我们 的护理记 录不能 和医疗记 录内容相符 。
如术后病人执行治疗 、 实施 护理 措施的时 间， 与医疗 时间不相符 ， 医护之 间缺 乏 沟 通 ， 导致记录不相符 。 需要立即执行的医嘱不能在 １ ５分