围术期肺栓塞
胸外科围术期静脉血栓栓塞症知识科普
胸外科围术期静脉血栓栓塞症知识科普静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，后文简称VTE）,这类疾病主要分为下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，后文简称DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，后文简称PE）两种，接受外科手术治疗的患者在术后常会发生这类疾病，属于外科手术术后常见的一种并发症。
患者术后若是发生了VTE就会延长治疗时间，不仅影响患者的恢复也增加了患者再次手术的风险。
国外对此类并发症已经提出了大量的临床预防方案，但我国对这类并发症的防治措施还不够完善，本文就为广大胸外科患者来详细阐述围术期VTE相关知识和预防措施。
1.静脉血栓栓塞症的临床表现与诊断VTE主要分为DVT、PE两种症状，两种症状的主要表现和常用检测方法如下所示：①下肢深静脉血栓（DVT）DVT患者临床的主要表现通常为下肢发生肿胀和疼痛，且患肢的两侧皮肤会变成暗紫色，而属于腓静脉型的DVT的患者则可能不会产生上述这些临床表现，有一半左右出现了以上症状的患者血栓可向近端发生延展。
通常胸外科患者在入院后临床医师都会对患者进行一个DVT临床可能性评估，该评估主要是初步预测患者在术后产生DVT的风险，Wells是很多临床医师会选择用到的评估表，其评估方式和得分情况如下表所示。
表1 Wells评分表患者具体表现、既往病史分值曾有过DVT临床病史1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1四周内卧床超过三日，或者四周内曾接受过大型手术1下肢有明显肿胀情况1深静脉走行会产生局部压痛感1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2两侧胫骨结节下游10cm外周径只差大于3cm1进展期癌症1患肢两侧小腿产生指陷性水肿1临床医师一般会根据我们的Wells得分情况制定手术方案，得分小于2分的患者术后发生DVT的几率非常小，而大于2分或者2分的患者在术后就有很大的风险会发生DVT。
针对一些临床没有很明显表现的患者，医师一般都会选择静脉加压超声或者是多普勒超声对患者进行检查，90%以上的患者可直接通过多普勒超声检查出静脉血栓形成情况，而一些静脉血栓形成位置较为深入的患者，可能无法通过多普勒超声检查进行诊断，这时通常就会运用到加压超声对其进行探查，据相关医学调查报告显示，加压超声探查方法诊断准确率可达97%。
围手术期肺栓塞预防
围手术期肺栓塞预防目录•围手术期肺栓塞概述•围手术期肺栓塞的风险评估•围手术期肺栓塞的预防措施•围手术期肺栓塞的监测与诊断•围手术期肺栓塞的预后和影响•围手术期肺栓塞预防的研究进展和未来方向CONTENTSCHAPTER01围手术期肺栓塞概述围手术期肺栓塞是指发生在手术或创伤后，因血液或其他循环内物质进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍的疾病。
定义根据栓子的来源和性质，围手术期肺栓塞可分为血栓性、脂肪性、空气性、肿瘤性等类型。
分类定义与分类病因主要病因包括下肢深静脉血栓形成、长期卧床、肥胖、肿瘤等。
病理生理当栓子阻塞肺动脉时，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，右心负担加重，导致右心衰竭。
同时，缺氧、酸中毒等可引起肺血管痉挛，加重肺栓塞症状。
围手术期肺栓塞的病因和病理生理围手术期肺栓塞的发病率较高，根据不同研究报道，其发病率为0.3%-20%。
发病率死亡率高危人群围手术期肺栓塞的死亡率较高，约为10%-30%。
长期卧床、高龄、肥胖、肿瘤、下肢深静脉血栓形成等人群为围手术期肺栓塞的高危人群。
030201围手术期肺栓塞的流行病学CHAPTER02围手术期肺栓塞的风险评估了解患者既往病史，如深静脉血栓形成、骨折、慢性心肺疾病等，以及家族史和遗传因素。
病史采集观察患者是否存在下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等症状。
体格检查检测D-二聚体、凝血指标等，评估血液高凝状态。
实验室检查通过超声检查、CT血管成像等手段，观察下肢深静脉血栓形成情况。
影像学检查年龄性别手术类型基础疾病01020304高龄患者围手术期肺栓塞风险增加。
女性患者围手术期肺栓塞风险相对较高。
时间长、创伤大的手术，如髋关节置换、膝关节置换等，围手术期肺栓塞风险较高。
慢性心肺疾病、糖尿病、肥胖等基础疾病患者，围手术期肺栓塞风险增加。
Caprini评分量表根据患者年龄、性别、基础疾病、手术类型等因素，评估围手术期肺栓塞风险。
Padua评分量表通过评估患者病史、体格检查和实验室检查结果，预测围手术期肺栓塞风险。
围手术期并发肺栓塞患者临床特征分析
临 床肺科杂志 ２ ０ １ ４ 年２ 月 第１ ９ 卷第 ２ 期
围手 术期 并发 肺 栓 塞 患者 临床 特 征分 析
曹海涛 李建 王红 阳 戈艳 蕾
【 摘 要】 目的 探讨 围手术期 并发肺 栓塞 患者 临床 特征 。方法 选 择 围手术期 并发 肺栓 塞患 者 １ ０ ２
资料 与方 法
选取 ２ ０ ０ ９年 １月 一２ ０ １ ３年 ２月 河北 联 合 大学 附属 医 院外科 住 院围手术 期人 群 中诊 断 为肺栓 塞 患
者， 所有患者均进行 Ｃ Ｔ Ｐ Ａ检查证实肺动脉栓塞 ； 排 除标准 ： 除外外伤所致 意识 障碍、 肢体缺如、 不配合 临床调查者。共计 １ ０ ２人 ， 详细记 录患者的一般 资
讨 论
肺血流量 比例失调之外 ， 围手术期患者多为卧床患 者， 卧位是肺通气量减少 ， 在原有通气血流比例失调 基础上 ， 加重呼吸困难。此外 ， 手术创伤 ， 尤其是腹
部 手术 ， 会 影 响呼 吸运动 。
Ｅ的 临床表现 多种 多样 ， 无特 异性 ， 常涉 及 呼
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９— ６ ６ ６ ３ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ２ ． ０ ５ ５
随着 临床 医师 对 肺栓 塞 认 识 的 深入 ， 临床 上 肺 栓塞 的检 出率较 前有 明显增 高 。识别 围手 术期 患者
并发肺栓塞患者的临床特征 ， 有助 于医师给予 患者 及 时干预 ， 可 以减少 因肺 栓 塞 死 亡 情 况 ¨ Ｊ 。本 文 旨在探讨围手术期并发肺栓塞患者临床特征 ， 以便 为临床提供理论依据 。
料及 临床 资料 ， 分 析 围 手术 期 患 者 的 临床 特 征 。应 用Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ４ ． ０统计 软件 包进 行统 计处 理分析 。
《围术期肺栓塞》课件
目录
• 围术期肺栓塞概述 • 围术期肺栓塞的预防 • 围术期肺栓塞的治疗 • 围术期肺栓塞的并发症与预后 • 围术期肺栓塞的预防与治疗进展
01 围术期肺栓塞概述
定义与分类
定义
围术期肺栓塞是指手术或创伤后 ，血液中的栓子进入肺部循环， 导致肺动脉堵塞，引起呼吸困难 、胸痛、咯血等症状的疾病。
分类
根据栓子的来源和性质，围术期 肺栓塞可分为脂肪栓塞、空气栓 塞、血栓栓塞等。
病因与病理生理
病因
长期卧床、手术创伤、下肢静脉曲张 、肿瘤等都可能引发围术期肺栓塞。
病理生理
当肺动脉被栓子堵塞后，肺组织缺血 、缺氧，导致肺组织坏死和炎症反应 ，引起一系列生理紊乱，如低氧血症 、酸中毒等。
临床表现与诊断
栓形成。
机械通气治疗
对于呼吸衰竭的患者，可以考虑 机械通气治疗，辅助呼吸功能。
04 围术期肺栓塞的并发症与预后
常见并发症
肺动脉高压
由于肺栓塞导致肺动脉 压力升高，可能出现肺 动脉高压，进而影响心 肺功能。
心律失常
肺栓塞可能引起各种心 律失常，如房颤、室性 早搏等。
低氧血症
由于肺部血液供应受阻 ，导致氧气交换障碍， 引发低氧血症。
抗凝药物
抗炎药物
对于伴有炎症反应的患者，使用抗炎 药物，如糖皮质激素等，减轻炎症反 应。
长期使用抗凝药物，如华法林、利伐 沙班等，预防血栓形成。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
对于严重肺栓塞且药物治疗无效 的患者，可以考虑手术治疗，摘
除肺动脉内的血栓。
腔静脉滤器植入术
对于存在高出血风险的患者，可 以考虑植入腔静脉滤器，预防血
临床表现
(完整word版)围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人）一、前言围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。
美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。
因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断（一）定义静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。
包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。
其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。
围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。
围术期26例不典型肺栓塞临床分析及早期诊断的探讨
【 ｅ ｏｄ】 Ｐｒｐｒｉ ； ｃｔｐｌｏａ ｂｌｍ； ｏ ｔ ｉ ｍ ｔ ｓ ｒｒ ｐｃｖ ｎｌｉ；ａｙｄ ｇｏ ｓ Ｋ ｙｗ ｓｅ ｉ ａａｓ ｅｒ ｉ ｎｓ ｉ ａｖ ｅ ｍ ｙｍ ｉ ｐ ａ ｙ ｏ ｌ ｔ ｏ ｔｅ ｙｓ ｌ ａ ｉ
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ＹＮＧ Ｙ—ｉｇ 删 Ｕ Ａ ａｑｎ ，
， Ｕ Ｙ － ａ ． Ｉｔ ｓ ｅＣ ｒ Ｕ ｉ，ｕｎ ｎＨ ｓｉ ｌＫ ｎ ｉ ５ ０ １ Ｃ ｉａ Ａ ｕ ｕｎ ｊ ｎｅ ｉ ａｅ ｎｔＹａ ａ ｏ ｔ ， ｕ ｍｎ ６ ０５ ，ｈｎ ．Ｙ ＮＧ ｎｖ ｐａ ｇ
Ｙ — ｉｇ ，Ａ ｅ ｔ ｅｉｌｇ Ｗｕ ｕ ￣ｉ ｌ Ｋ ｎ ｎ ６ ０ ３ Ｃ ｉ ａ ｑｎ ｎ ｓ ｓ ｏ ｈ ａ Ｈｏ ｔ ， ｕ ｍｉｇ ｈ ｏ ａ ５ ０ １， ｈ ｎ ａ
【 ｂＷ ￣】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｎｌ ｅ ｈ ｅｏｅ ｔｅｐｒｄｉｎｔ ｐ ａ ｃｓ ｏ ａｕ ｕ ｏａ ｍ ｏｓ ｈｒ ｔ ｓｃ． Ａ ｓａ ｂ ｔ ｅ ｏａａ ｚ ｔ ｐｒｐｒｉ ｅｏ ｏ ａｔ ｉ ｌ ａ ｆ ｃｔ ｐｌ ｎｒ ｅ ｂｌｍ ｃａ ｃ ｒｔｓ ｅｉ ｙ ｅ ｉ ａｖ ｉ ｓ ｙ ｃ ｅ ｅ ｍ ｙ ｉ ａｅ ｉ ｉ
１８ ３０
临床 肺科 杂志
２１ ０ １年 ９月 第 １ ６卷第 ９期
围术期 ２ ６例 不 典型 肺栓 塞 临床 分 析及 早期 诊 断 的探讨
杨 贺英 杨亚青 朱 明 吴玉娟
【 摘要 】 目的 探讨围术期急性肺栓塞的不典型病例特点。方法 回顾性分析 ２ 例 围术期具 有不典 型症状急性肺栓 塞 ６
ａ ｄ２ ％ ．Ｃｏ ｃｕ ｉｎ Ｐｅｉｐ ｒｔ ｅｐ ｌ ｎ ｒ ｍｂ ｌ ｍ ｆ ｎｄ ｏ ｈ ｗ ｙ ｉａ ｙ ｔｍｓ ａｉ ｏ ｆ ｓｄｗｉ ｎ ｅｌｉｇｄｓａ ｅ ， ｎ ７ ｎ ｌｓｏ ｒｏ ｅａｉ ｕｍｏ ａｙｅ ｏｉ ｏｔ ｏｎ ｔ ｏ ｔｐｃ ｓ ｍｐｏ ，ｅ ｌ ｃ ｎｕ ｅ ｔ ｕ ｄ ｒｙｎ ｉｅ ｓ ｖ ｓ ｅ ｓ ｌ ｓ ｙ ｈ ｓ
围术期肺栓塞的处理及预防
急救治疗
呼吸支持
• 鼻导管吸氧 • 解除支气管痉挛: β2受体激动剂、氨茶
碱等
• 需机械通气的病人, 应注意正压通气对
循环功能的影响
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
抗凝治疗
目的:
• 预防肺动脉血栓出现血栓延伸 • 抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释
放（重要）
• 阻止静脉血栓的发展
呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起
胸
晕
痛—远端栓子刺激胸膜所致
厥—脑动脉供血减少、心律失常、
迷走反射
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
体征: 呼吸频快(>16次/分) 心动过速(>100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀
全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱
因的低氧血症、循环衰竭
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
抗凝药物
华法令
• 主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓
的延伸
• 起效慢,2-3天 • 副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育
有影响
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
溶栓治疗
适应症:
• 广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或
动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加
• 患侧膈肌抬高 • 肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改
变
• 有近20%患者X线胸片无异常发现
中国人民解放军总医院麻醉科 中国人民解放军总医院麻醉科
心电图
• 既往认为仅有部分PE患者心电图异常 • 现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改 变，故心电图动态变化对肺栓塞有重要诊断价值 • 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现 及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不 完全性右束支传导阻滞，高尖P波等
骨科围手术期急性肺栓塞1例分析
男性 ，３岁 ， ３ 双髋酸痛 １ 月余人 院。否认高血压 、 糖尿病 、 心 冠 病等病史 ， 否认长期服用激素史 ， １ 有 ０余年饮酒史 ， 日约 ２斤 。外 每 院 ＭＲ示 ： 双侧股骨头坏死 ， 院诊断 ： 入 双侧股骨头坏死 。 术前常规检 查未见明显异常。于入 院第三 天在硬腰麻下行 双侧 股骨头坏死右侧 坦棒支撑＋ 侧大转子骨瓣植入 打压植骨术 ， 中生命 体征平稳 ， 左 术 出 血量约 ３０ ｌ术后予 以预防感染 、 ０ ｍ， 预防应激性 溃疡 、 营养支持 、 改善 微循 环等 治疗 ， 术后第 ３天予 以拔 除引流管。术后第 ７天中午 １ １点 开始 出现右胸 部疼 痛 ， 咳嗽 ， 咯痰 ， 中带血 ， 痰 量少 ， 明显 呼吸 困 无
拥 有操 作 方 便 ， 济 安 全 的 优 点 ， 在 被 我 国 医 学 界 广 泛 的 应 用 着 ， 经 正
并 受到 广大人 民群众 和患者 的欢迎 。
在 我 国 ， 医 有 着 悠 久 的 历 史 。 医学 者 一 般 认 为 ， 络是 运 行 中 中 经
［ ｌ俊凤 ， ３ｚ ］ ｑ 马丽华 ， 马淑君 ． 急症护患冲突原 因分析及 防范措施ｌ ． 骨科 Ｊ 齐鲁护 １
提示 ： 右房 、 右室增大 ， 右室壁 搏幅减低 （ｍｍ）三尖瓣 中一 ２ ， 大量关 闭 不全 ， 中度肺动脉 高Ｊ （ＡＳ ６ ｍｍ ） 提示右 心功能不 全 ， － Ｐ Ｐ ８ Ｈｇ ， ￣ ， 综合 考 虑肺栓塞面积加重 ， 紧急予 以溶栓指征 ， 予以重组织型纤溶酶原激活 剂（ ｔＡ ， ｒ Ｐ） － 用量 ５ ｍｇ 泵 ２ ０ 微 ｈ注入 ， 之后患者胸痛 、 呼吸 困难 等症状 明显改善 ，４ ２ ｈ之后复查 床旁超声 心动图提示 ， 室稍大 ， 右 右室壁搏 动节段异常 ， 三尖瓣 关闭不全 （ 轻度 ）轻度肺动 脉高压 （ 测 Ｐ Ｓ ＝ ， 估 ＡＰ ３ｍ ９ ｍＨｇ ， ）之后一 直予以华法林抗凝 ， 患者 Ｉ Ｒ控制 在 ２ Ｎ ． 右， ５左 于 术后第 １ Ｏ天撤除呼吸机辅助通气 ，术后第 ２ Ｏ天复查 Ｃ Ｐ Ｔ Ａ示肺动 脉栓塞 治疗后 ， 双下肺动脉基本 复通 ， 右肺 动脉主干栓塞亦较前 明显 好转 ， 术后第 ２ ２天患者康复 出院。
心脏介入围术期肺栓塞患者35例临床特点
杨桂棠 王祖禄 梁延春 于海波 李世倍 金志清 韩雅玲 （ 沈阳军区总医院心血管病研究所，辽宁 沈阳 110840）
〔关键词〕 心脏介入； 肺栓塞 〔中图分类号〕 R563. 5 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 20-4506-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 20. 073
2. 2 发生肺栓塞的诱因 2 例行冠脉介入的患者，既往有 PE 病史，术 中 监 测 发 现 低 氧 血 症，血 氧 饱 和 度 （ SPO2 ） 波 动 在 84% ～ 90% 之间，但患者症状逍遥，无胸闷、气短等症状，术后 立即给予低分子肝素抗凝。见表 1。
表 1 心脏介入围术期发生 PE 的高危因素及临床特征
心脏介入手术包括经皮冠状动脉支架植入术、各种心律失 常的射频消融术、起搏器植入术及先天性心脏病的封堵术等， 围术期由于各种原因可能导致内源性或外源性栓子阻塞肺动 脉及其分支，严重威胁患者的生命。及早发现并给予恰当的处 理，可明显降低死亡率，改善患者的生存质量，延长寿命。本文 拟分析我院心脏介入手术患者围术期发生肺栓塞（ PE） 的临床 特点。
1 对象与方法 1. 1 对象 2010 年 1 月至 2012 年 3 月我院行心脏介入手术 围术期 发 生 PE 的 住 院 患 者 35 例，年 龄 40 ～ 85 岁，平 均 （ 73. 2 ± 9. 5） 岁，男 20 例，女 15 例，均经临床和实验室检查确 诊为 PE。均符合中华医学会呼吸病分会制定的《肺血栓栓塞 症的诊断与治疗指南（ 草案） 》诊断标准。 1. 2 方法 回顾性分析内容包括临床特征、发病诱因、化验及 辅助检查结果 等，从 临 床 特 征 及 化 验 指 标 中 分 析 早 期 诊 断 线 索，采取积极的治疗措施。 1. 3 统计学方法 采用 SPSS17. 0 软件分析。计量资料采用 t 检验，计数资料采用 χ2 检验。
股骨骨折病人围术期并发急性肺栓塞分析
的重要保 障 。本 组 １例 早期 以臀 上 动 脉浅 支 为 蒂 的全 臀 大肌旋转 肌皮瓣手 术病例 出现压疮 部 皮肤开 裂 、 植皮
坏死， 与未充 分重视 围术期处理关 系密切 。 综上所述 ， 以臀上或臀 下动脉 为蒂 的臀 大肌 旋转肌 皮瓣 和臀大 肌随意皮瓣 切取是修 复骶 尾部压 疮 ， 据压 根
疮大 小和部位 选择相应 术式 ， 完善 围术期 处理 以及 术 中 窦道 和创面坏 死 组织 彻 底清 除 ， 理 切取 皮 瓣 ， 合 能够 保
证皮瓣完 全成 活及术后Ｉ 期愈合 。
参考 文献 ：
［ ］ 吕玉 明 ， 健 ， 粱 斌 ， ． 侧 臀 大 肌 肌 皮 瓣 修 复 骶 尾 部 １ 李 高 等 单 巨 大 褥疮 ［ ］ 实 用 医学 杂 志 ，０ ５ ２ （ ６ ： １ —８ ３ Ｊ． ２０ ，１ １ ） １ ２１１ ． ８
强患者 的手 术耐受性 ， 也利 于术后 伤 口的Ｉ 愈合 ， 期 这是
［ ］ 侯 春林 ． 皮瓣 移 位 治 疗 臀骶 部褥 疮 ［ ］ 中华 显 微外 科 杂 ３ 肌 Ｊ．
志 ，９ ８ ４）：９ —９ ． １８ （ １６ １８
［ ］ 侯 春林． 疮 治 疗 和预 防 ［ ． 海 ： 学 技术 出版社 ， ４ 褥 Ｍ］ 上 科
ｎ ｕ ｒｍ ｏｉ， Ｖ ） 栓 子 脱 落 极 易 造成 急 性 肺 栓 塞 ｏｓｔ ｏ ｂ ｓ Ｄ Ｔ ， ｈ ｓ （ ｕ ｏ ａｙｅ ｂｌ ｍ，Ｅ 。我院 ２ ０ ｐ ｌ ｎｒ ｍ ｏｓ Ｐ ） ｍ ｉ ０４年 ５月 ～ ０ ６年 ２０
维普资讯
Ｉ
堕
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竺
些呈
：：
围可疑炎性 水肿组织 及瘢痕组 织一并 切 除 ， 露病 灶底 暴 部 ， 除骨性窦 道及死 骨 ， 留死 腔 ， 凿 不 创造 一个健 康和血
围手术期抗栓治疗管理
（5）低分子肝素（LMWH）
常用抗凝药物的作用机制
内源性凝血途径
Ⅻa
华法林 Warfarin
外源性凝血途径
Ⅶa 组织因子
Ⅺa
肝素类
阿哌沙班 Apixaban 依度沙班 Edoxaban
抗凝血酶Ⅲ
利伐沙班 Rivaroxaban
达比加群 Dabigatran
Ⅸa
Ⅹa Ⅱa
磺达肝癸钠 抗凝血酶Ⅲ
PTE临床表现
表现多样(症状轻重不一)，无特异性 呼吸困难：最常见，活动后明显。 胸痛：胸膜炎性胸痛、 心绞痛样疼痛 咳嗽 咯血：提示肺梗死（和充血性肺不张） 心悸 晕厥：常见于急性大面积PTE和次大面积PTE 烦躁不安、惊恐、濒死感 ※三联征：呼吸困难、胸痛、咯血
∆ 欲防PTE，必防DVT
肺栓 塞
低危
CHADs评分：0-2分（以前无中风或TIA ）
CHADS2 评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄 大于75、糖尿病各1分；中风或TIA病史2分。
——2018ACS指南：抗栓药物围术期管理
静脉血栓栓塞血栓栓塞风险分级
高危
最近VTE（３月内）严重的血栓形成倾向（蛋白Ｃ，蛋白Ｓ，抗纤 维蛋白酶缺乏症，抗磷脂抗体或多种酶缺陷）
• 维生素K；
5天
• 4-factor PCC ；
• FFP
• 血液透析；
24-48小时
• Idarucizumab；
• 4-factor PCC
注：仅适用于肾功能正常的患者（CrCl> 50 mL / min） VTE：静脉血栓栓塞； DVT：深静脉血栓形成； PE：肺栓塞； MI：心肌梗塞；TIA：短暂性脑缺血发作； CVA：脑血管意外；PCC：凝血酶原复合物浓缩物；FFP：新鲜冷冻血浆；ADP：二磷酸腺苷
围手术期肺栓塞危险因素分析及防治
其他 细菌 、 真菌感染 时， 在症状 、 体征 及 ｘ 线表现上无特殊性 ， 若无病原学或病理结 果， 临床诊断 和鉴别诊断有一定 困难 。我 们认为 ： ①肺结核患者病情好转或稳定 的
２ 冯蝶仪． 老年肺结核 真菌 感染分析． 中国 防 痨杂志 ，９９ ２ （ ） １４ １９ ，１ ４ ：８ ． ３ 陈明 ， 朱谦． 常用抗结核 药物对深部真菌感 染影响 的临床观察． 冶金 防痨，０Ｏ ９ １ ： ２ｏ ，（ ）
血 气 分 析 ：ａ ２及 ： Ｃ ２下 降 ， Ａ ａ升 Ｐ０ Ｐ Ｏ ａ Ｐ２ 高 ７例 ； 气分 析 正 常 ３例 。Ｘ线 胸 片 血
围手 术 期诱 发肺 栓 塞 的因 素 很 多 ， 主 要有 ： ①血液 淤滞 ： 痪长期 卧床等 可使 瘫
３ 陈中华 ， 顾海峰 ， 创伤后肺栓塞 的治疗 等． 中国现代临床医学杂志，０ ６ ５ １ ：６ ． ２０ ， （ ） ８ ．
扫描 ， 有局 部肺 野血 流灌 注缺 失 ， 均 ５例 合并下肢静脉血栓形成 ， 因患者 病情 ２例 重， 仅根据患者病史及相应 的临床检查诊 断确诊。 方法 ： ６例 用 普 通 肝 素 监 测 部 分 Ａ Ｔ＇ ３例 用 低 分 子 肝 素 ０ ４ ｌ皮 下 注 ＰＩ ， ．ｍ ， 射 ， 日 １～２次 ， 药 前 ５天 重叠 华法 每 停 林 ， 测 国 际 标 准 化 比值 （Ｎ ，目标 监 ＩＲ） Ｉ Ｒ为正常值 的 ２ ０— ． Ｎ ． ３ ０倍 。４例 患者 行抗凝治 疗 ， 方法 同前 。１ ０例患 者经 治 疗 后 ， 吸 困难 和 胸 痛 症 状 缓 解 ， 氧 血 呼 低 症明显改善 ， 部分肺 部阴影吸 收 ， 分 大 部 遗 留 肺 条索 状 阴影 。４例 死 亡 。
关键 词
围术期并发肺栓塞的研究进展
Ｇｅ ｇＺｈｊｅ Ｔｈ ｒ ｅ ｔａ ｓ ｉａ ｆＴｉｎｉ ｔ 。Ｔｉｎ ｉ ０ １ ０Ｃｈｎ ） ｎ ｉｉ（ ｉｄ Ｃ ｎ ｒ ｌ Ｈｏ ｐｔ ｌ ａ ｊ Ｃｉｙ ｏ ｎ ａ ｊ ３ ０ ７ ｉ ａ ｎ
摘 要 ： 绍 了肺 栓 塞 （ 介 ＰＥ） 发 的 Ａｂ ｔ ａ ｔ Ｉ ｉ ｔ ｏ ｃ ｄ ｈｅ ｎ ｉ ｅ ｃ ｎｄ ｓｒ ｃ ｔ ｎ ｒ ｄｕ ｅ ｔ ｉ ｃ ｄ ｎ ｅ ａ ｍｅ ｈａ ｓ ｃ ｎｉｍ ０ ｐｕｌ ｎａ ｙ ｍ ｂ ｉｍ ， ｆ ｍｏ ｒ ｅ ｏｌｓ ｐ ｅ ｅ ｉｎ ａ ｒ ｉ ｇ ｃ ｒ ｔｅ ｓ ｃ ｍ ｐ ｉａ ｅ ｍ ｏ ｒ ｍｂｏ ｉｍ ｒｎｇ ｒ ｖ ｎｔｏ ｎｄ ｎｕ ｓ ｎ ａ ｅ ｏｆｐａ ｉ ｎｔ ｏ ｌｃ ｔ ｄ ｐｕｌ ｎａ ｙ ｅ ｌｓ ｄｕ ｉ ｐ ｒｏ ｒ ｔｖ ｒｏｄ，ａ ｄ Ｓ ｓ ｔ ｒ ｉ ｅ ｏ ｖｄｅ ｃ ｓ ｆ ｒ ｅ ｒｙ ｆｎｄ ｎ ｎｄ ｅ ｉ ｐｅ ａ ｉ ｅ ｐｅ ｉ ｎ Ｏ ａ ｏ ｐ ｏｖ ｄ ｄ ｓ ｍｅ ｅ ｉ ｎ ｅ ｏ ａ ｌ ｉ ｉ ｇ ａ ｔｅ ｔ ｎ ｌ ｏ ａ ｙ ｅ ｒ ａ ｍｅ ｔｏｆｐｕ ｍ ｎ ｒ ｍｂｏ ｉ ｍ ｎ ｃ ｉ ｉ ． ｌｓ ｉ ｌｎ ｃ Ｋｅ ｒ ｓ ｙ ｗｏ ｄ
回流 受 阻 。② Ｐ Ｅ可 发 生 于 任 何 年 龄 ， 随 年 龄 的 增 加 ， 病 但 发
率 明显 提 高 。老 年 病 人 血 流 速 度 慢 ， 时 又 合 并 不 同 程 度 的 内 同
科疾患 ， Ｐ 是 Ｅ的 高 危 人 群 。③ 手 术 后 未 合 理 补 液 造 成 血 容 量 相 对 不 足 ， 流 缓 慢 。④ 术 后 长 期 卧 床 ， 肢 肌 肉 张 力 减 低 ， 血 下 静 脉 回流 减 慢 ， 液 淤 滞 ， 易 发生 下肢 深 静 脉 血 栓 ］ 血 极 。⑤ 术 中 下
围麻醉期患者突发急性肺栓塞病例报告
病例介绍
• 患者，女性，71岁，卧床，于4小时前不慎摔倒致右髋部肿
胀、疼痛、活动受限急诊入院.
• 既往无特殊病史，否认药物过敏史和家族遗传史。 • 术前体格检查：一般状况良好，发育正常，营养中等，神
清语明。
• T37℃, P82次/分，R20次/分，BP116/62 mmHg; • 心肺听诊无异常。
高度怀疑有急性肺栓塞，且又无应用抗凝药的禁忌，则 可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。
胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散至远端小血 管，从而有改善血流之可能。
有条件的可在DSA下运用导管技术摘除和处理血栓或在 体外循环下进行肺内栓子摘除术。
过度扩容可能加重右心负担，应慎重。
如何预防急性肺栓塞？
抢救过程
• 10:30 手术关闭伤口时,患者大叫一声后神志不清，ECG示室颤，
脉搏消失，立即面罩吸氧控制呼吸，给予肾上腺素1mg，同时电 除颤，心脏按压，经复苏后心律转为窦性，BP 90/50 mmHg，心 率105次/分，给予多巴胺20ug/kg.min持续泵入，患者生命体征暂 时平稳。BP维持在95/65mmHg左右，HR108次/分左右，此时测 CVP 19mmHg，床旁心脏超声示：右房右室扩大，三尖瓣少量返 流，升主动脉及主动脉瓣硬化。
病例介绍
心电图示：窦性心动过速，心率113 bpm。 胸部X线片示：双肺纹理稍增强，主动脉迂曲增宽，主动脉 结钙化灶。 髋部X线片示：右股骨粗隆间骨折。 实验室检查：HGB 73 g/l , PLT 178×109/L, 血糖 7.73 mmol/L, 其他生化检查无异常。 一周后拟于腰硬联合麻醉下行右股骨头置换术。
急性肺栓塞的病理生理变化
围手术肺栓塞高危患者术前评估
围手术肺栓塞高危患者术前评估围手术肺栓塞高危患者术前评估是为了减少术后发生肺栓塞的风险，确保手术能够顺利进行。
在进行术前评估时，我们需要注意以下几个方面。
首先，患者的年龄、性别以及有无基础疾病是评估的重要内容。
一般来说，年老体弱或者合并有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者发生肺栓塞的风险更高。
此外，女性患者在绝经后的一年内也是高危人群。
其次，患者手术前的身体状况也需要进行评估。
例如，患者是否存在血压升高、心律不齐等心血管疾病，以及是否有呼吸系统疾病如慢阻肺等。
这些因素都会增加患者术后发生肺栓塞的概率。
此外，评估患者的深静脉血栓形成风险也是十分重要的。
一般来说，患者如果曾经有过深静脉血栓、肺血栓栓塞症、家族史等，那么患者术后发生肺栓塞的风险也会增加。
在进行手术前评估时，我们还需要注意患者的生活习惯。
吸烟、酗酒、体重过重、长时间久坐等不良习惯都会导致血液循环不畅，增加患者发生肺栓塞的风险。
在评估完患者的相关因素后，我们还需要根据具体情况制定一些指导性建议，以减少术后肺栓塞的风险。
例如，对于中高危患者，我们可以建议他们在术前进行抗凝治疗，尽量减少手术后出现血栓的可
能性。
对于重度吸烟或酗酒患者，可以建议他们提前戒烟或减少饮酒，以改善血液循环。
总之，围手术肺栓塞高危患者术前评估是确保手术安全顺利进行
的重要一环。
只有全面了解患者的疾病情况、身体状况以及生活习惯，才能够制定出有效的预防措施，降低发生肺栓塞的风险。
希望大家能
够重视术前评估工作，确保手术过程安全可靠。
围术期肺栓塞
PTE占PE发生的绝大多数(83%) 主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓 急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起 肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休 克
肺栓塞的病因
主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺 动脉并阻塞其主干或分支 血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂 静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静 脉及心腔内血栓
围术期急性肺栓塞的 诊断与处理
肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 概况
内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支 支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称 为肺梗死 包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞
肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 概况
华法林
口服抗凝药,可拮抗维生素K活性 起效慢,抗凝作用至少4天后才开始出现 需与肝素或低分子肝素重叠使用4天 连续2天INR达到2.0~3.0 或PT延长至 1.5~2.5倍时可停用肝素 起始剂量5~10mg/d,维持3~5mg/d
溶栓治疗的注意事项
注意事项
绝对禁忌症
并发症
活动性出血
出血(颅内出血)
自发性颅内出血
过敏反应
抗体形成
再栓塞
溶栓治疗的注意事项
相对禁忌症
2个月以内的大手术 分娩 器官活检
2个月之内的缺血性脑卒中
10天以内的胃肠道出血
半个月之内的严重创伤
1个月之内的神经外科 或眼科手术
难以控制的重度高血压
近期心肺复苏
血小板计数小于100×109
妊娠
细菌性心内膜炎
严重肝肾功能不全
抗凝常用药物
普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH) 华法林
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98%
围术期肺栓塞
麻醉过程中如何早期发现
清醒病人出现的征象 呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被
切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性 增强 肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或 胸腔内摩擦音 出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加
围术期肺栓塞
肺栓塞的临床表现
肺栓塞
呼吸系统
肢体
循环系统
呼吸急促
发绀
听诊可闻及哮鸣音 或湿罗音
患肢肿胀疼痛 皮肤色素沉着
心动过速 ST段下移
血压下降 休克
听诊肺动脉 第二音亢进
围术期肺栓塞
肺栓塞的诊断
疑诊PTE 血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低 动脉血气分析:76%存在低氧血症 X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征 心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移 下肢深静脉超声
围术期肺栓塞
血栓形成的因素:原发性 继发性
V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏
骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避孕药
年龄是独立的危险因素
围术期肺栓塞
Virchow静脉血栓理论
诱发 因素
局部血 流淤滞
静脉内 皮受损
血液高 凝状态
卧床
制动
血粘度 增高
手术 操作
药物 化学
围术期肺栓塞
围术期肺栓塞
肺栓塞的诊断
急性PTE临床诊断评分(Wells评分)
PTE临床可能性
分值
DVT临床症状和体征
3.0
心率>100次/分
1.5
近期(4周内)制动或手术史
1.5
既往DVT或PTE病史
1.5
咯血
1
恶性肿瘤
1
不能以其他疾病解释
3.0
注:低度<2.0 高度>6.0 中度2.0～6.0
围术期肺栓塞
肺栓塞的诊断
防治心衷 肺水肿心动过速者 西地兰0.4mg,6-8小时可重复
血流动力学监测 补充血容量, 避免诱发心衰
血容量补足血压不稳 血管活性药物
肺动脉高压 右心衰竭 硝甘0.25-1ug/kg.min
防止低血压出现
围术期肺栓塞
术中发生肺栓塞的处理措施
处理措施
纠正凝血功能障碍
防止急性肾功能衰竭
尽早使用肝素 抑制DIC
PTE占PE发生的绝大多数(83%) 主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓 急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺
动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克
围术期肺栓塞
肺栓塞的病因
主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺 动脉并阻塞其主干或分支
血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂 静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静 脉及心腔内血栓
围术期急性肺栓塞的 诊断与处理
围术期肺栓塞
肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 概况
内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支 支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称
为肺梗死 包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、
羊水栓塞、空气栓塞
围术期肺栓塞
肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 概况
平衡因治疗带来的出血风险
围术期肺栓塞
围术期急性肺栓塞的治疗
呼吸循环支持 维持呼吸循环稳定 纠正低氧血症 抗休克治疗 保护重要脏器功能
围术期肺栓塞
术中发生肺栓塞的处理措施
处理措施
气管插管正压呼吸 纠正缺氧
积极抗休克 稳定循环
地塞米松20mg静注 抗过敏反应
纠正酸中毒 5%SB1~2ml/kg
围术期肺栓塞
抗凝治疗的禁忌证
活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压
对于确诊的急性PTE患者, 应根据实际病情进行评估, 在出血风险与栓塞治疗之
间进行平衡
围术期肺栓塞
抗凝常用药物
普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH) 华法林
围术期肺栓塞
抗凝注意事项
测定凝血酶原时间(PT) 活化部分凝血活酶时间(APTT) 血常规 注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍
肺动脉造影
围术期肺栓塞
围术期肺栓塞高危患者术前筛查
术前干预
防止血液淤滞
防止高凝状态
加压弹力袜
皮下小剂量肝素
下肢间歇序贯加压充气泵
低分子肝素
下腔静脉滤器
口服华法林围术期肺栓塞肺栓塞的临床表现呼吸困难 咳嗽 咯血 胸痛 心悸 烦躁 恐慌 濒死感 晕厥 多汗
出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占 20%
围术期肺栓塞
麻醉过程中如何早期发现
麻醉病人出现的征象 未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速 血压变化和心动过速 低氧血症 呼气末二氧化碳浓度降低 肺动脉压升高,可发生右心衰竭 ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机
械分离或停搏
围术期肺栓塞
围术期急性肺栓塞的治疗
治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管 再通 预防血栓再发
止血带 应用
组织因 子释放
外源性 凝血系 统激活
围术期肺栓塞
肺栓塞的病理
DVT多从小腿开始 远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70% 栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下
肺多于上肺 脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血
小板组成
围术期肺栓塞
肺栓塞的病理生理学机制
肺栓塞的病理生理学
肺动脉高压
蛋白C缺乏
长骨或骨盆骨折
蛋白S缺乏
制动
异常纤维蛋白原缺 年龄>40岁
乏
血液淤滞
纤溶酶原缺乏
恶性肿瘤
脑卒中
肥胖
围术期肺栓塞
围术期肺栓塞高危患者术前筛查
术前根据病史,临床症状及体征进行评估 特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸
片及下肢深静脉超声 疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE
输新鲜血浆
血容量补足后利尿 呋塞米 甘露醇
补充纤维蛋白原 血小板 抗纤溶药物
冷沉淀
6-氨基已酸 氨甲环酸
围术期肺栓塞
围术期急性肺栓塞的治疗
对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主 要应用抗凝药物治疗
对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁 忌证,应立刻实施抗凝
确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶 栓治疗
严重低氧血症
肺循环阻力增加
通气/血流比例失调
肺顺应性下降 肺不张
肺动脉的机械 阻塞作用
神经体液因素引起 肺动脉收缩
肺血管床减少 血流量减少
肺泡无效腔量增大
神经体液因素 支气管痉挛 毛细血管通透性增加 间质水肿 肺泡萎陷
围术期肺栓塞
围术期肺栓塞高危患者术前评估
先天性危险因素
获得性危险因素
抗凝血酶III缺乏 近期大手术史