围术期肺栓塞

止血带 应用
组织因 子释放
外源性 凝血系 统激活
围术期肺栓塞
肺栓塞的病理
DVT多从小腿开始 远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70% 栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下
肺多于上肺 脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血
小板组成
围术期肺栓塞
肺栓塞的病理生理学机制
肺栓塞的病理生理学
肺动脉高压
围术期肺栓塞
抗凝治疗的禁忌证
活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压
对于确诊的急性PTE患者, 应根据实际病情进行评估, 在出血风险与栓塞治疗之
间进行平衡
围术期肺栓塞
抗凝常用药物
普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH) 华法林
围术期肺栓塞
抗凝注意事项
测定凝血酶原时间(PT) 活化部分凝血活酶时间(APTT) 血常规 注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍
蛋白C缺乏
长骨或骨盆骨折
蛋白S缺乏
制动
异常纤维蛋白原缺 年龄>40岁
乏
血液淤滞
纤溶酶原缺乏
恶性肿瘤
脑卒中
肥胖
围术期肺栓塞
围术期肺栓塞高危患者术前筛查
术前根据病史,临床症状及体征进行评估 特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸
片及下肢深静脉超声 疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE
输新鲜血浆
血容量补足后利尿 呋塞米 甘露醇
补充纤维蛋白原 血小板 抗纤溶药物
冷沉淀
6-氨基已酸 氨甲环酸
围术期肺栓塞
围术期急性肺栓塞的治疗
对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主 要应用抗凝药物治疗
对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁 忌证,应立刻实施抗凝
确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶 栓治疗
围术期肺栓塞
肺栓塞的临床表现
肺栓塞
呼吸系统
肢体
循环系统
呼吸急促
发绀
听诊可闻及哮鸣音 或湿罗音
患肢肿胀疼痛 皮肤色素沉着
心动过速 ST段下移
血压下降 休克
听诊肺动脉 第二音亢进
围术期肺栓塞
肺栓塞的诊断
疑诊PTE 血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低 动脉血气分析:76%存在低氧血症 X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征 心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移 下肢深静脉超声
围术期肺栓塞
血栓形成的因素:原发性 继发性
V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏
Байду номын сангаас 骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避孕药
年龄是独立的危险因素
围术期肺栓塞
Virchow静脉血栓理论
诱发 因素
局部血 流淤滞
静脉内 皮受损
血液高 凝状态
卧床
制动
血粘度 增高
手术 操作
药物 化学
围术期急性肺栓塞的 诊断与处理
围术期肺栓塞
肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 概况
内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支 支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称
为肺梗死 包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、
羊水栓塞、空气栓塞
围术期肺栓塞
肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 概况
围术期肺栓塞
肺动脉造影
围术期肺栓塞
围术期肺栓塞高危患者术前筛查
术前干预
防止血液淤滞
防止高凝状态
加压弹力袜
皮下小剂量肝素
下肢间歇序贯加压充气泵
低分子肝素
下腔静脉滤器
口服华法林
围术期肺栓塞
肺栓塞的临床表现
呼吸困难 咳嗽 咯血 胸痛 心悸 烦躁 恐慌 濒死感 晕厥 多汗
出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占 20%
严重低氧血症
肺循环阻力增加
通气/血流比例失调
肺顺应性下降 肺不张
肺动脉的机械 阻塞作用
神经体液因素引起 肺动脉收缩
肺血管床减少 血流量减少
肺泡无效腔量增大
神经体液因素 支气管痉挛 毛细血管通透性增加 间质水肿 肺泡萎陷
围术期肺栓塞
围术期肺栓塞高危患者术前评估
先天性危险因素
获得性危险因素
抗凝血酶III缺乏 近期大手术史
围术期肺栓塞
肺栓塞的诊断
急性PTE临床诊断评分(Wells评分)
PTE临床可能性
分值
DVT临床症状和体征
3.0
心率>100次/分
1.5
近期(4周内)制动或手术史
1.5
既往DVT或PTE病史
1.5
咯血
1
恶性肿瘤
1
不能以其他疾病解释
3.0
注:低度<2.0 高度>6.0 中度2.0～6.0
围术期肺栓塞
肺栓塞的诊断
围术期肺栓塞
麻醉过程中如何早期发现
麻醉病人出现的征象 未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速 血压变化和心动过速 低氧血症 呼气末二氧化碳浓度降低 肺动脉压升高,可发生右心衰竭 ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机
械分离或停搏
围术期肺栓塞
围术期急性肺栓塞的治疗
治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管 再通 预防血栓再发
PTE占PE发生的绝大多数(83%) 主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓 急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺
动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克
围术期肺栓塞
肺栓塞的病因
主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺 动脉并阻塞其主干或分支
血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂 静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静 脉及心腔内血栓
防治心衷 肺水肿心动过速者 西地兰0.4mg,6-8小时可重复
血流动力学监测 补充血容量, 避免诱发心衰
血容量补足血压不稳 血管活性药物
肺动脉高压 右心衰竭 硝甘0.25-1ug/kg.min
防止低血压出现
围术期肺栓塞
术中发生肺栓塞的处理措施
处理措施
纠正凝血功能障碍
防止急性肾功能衰竭
尽早使用肝素 抑制DIC
平衡因治疗带来的出血风险
围术期肺栓塞
围术期急性肺栓塞的治疗
呼吸循环支持 维持呼吸循环稳定 纠正低氧血症 抗休克治疗 保护重要脏器功能
围术期肺栓塞
术中发生肺栓塞的处理措施
处理措施
气管插管正压呼吸 纠正缺氧
积极抗休克 稳定循环
地塞米松20mg静注 抗过敏反应
纠正酸中毒 5%SB1~2ml/kg
确诊PTE CT肺动脉造影 放射性核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振显像 超声心动图 肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性
98%
围术期肺栓塞
麻醉过程中如何早期发现
清醒病人出现的征象 呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被
切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性 增强 肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或 胸腔内摩擦音 出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加