木脑袋 康复训练个人记录表
智力残疾康复训练档案
姓名
省市区
街道/镇社区/村
训练登记
姓 名
性别
民族
出生年月
年 月
家庭住址
户主姓名
与残疾人关系
联系电话
智力残疾等级பைடு நூலகம்
□一级□二级□三级□四级
是否伴有其他残疾
□肢体□智力 □听力 □言语 □视力
致残时间年月
致残原因
□遗传□生长发育□疾病□事故
□药物中毒 □老年□原因不明其他
既往医疗、康复情况
1．《智力残疾系统康复训练》□
２．康复普及读物□
3.康复指导丛书□
4.智力残疾康复训练的音像制品□
5.省残联认定的训练指导材料□
训练场所
□社区卫生服务中心（站）□社区（村）卫生室□家庭
□处镇卫生院（防保站）□康复站
康复方法
□运动疗法□理疗辅助
□作业疗法□使用辅助器具
□语言疗法□参与社会生活或集体活动
康复协调员签名
残疾人/家属签名
制定日期
注：此表由康复协调员在相应栏目的“□”中划√。
训练记录
记录日期年月日康复协调员签名
记录日期年月日康复协调员签名
记录日期年月日康复协调员签名
记录日期年月日康复协调员签名
记录日期年月日康复协调员签名
记录日期年月日康复协调员签名
注：此表由康复协调员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次（可另加页）。
□手术 □康复治疗□住院
□药物治疗□转诊
□传统方法其他
需要说明的情况
康复协调员签名日期 年 月 日
注：1.此表由康复协调员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。
2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。
智力残疾儿童康复训练档案
智力残疾儿童康复训练档案姓名省市区、县市街道、乡镇使用说明智力残疾儿童康复训练是中国残疾人事业“十五”计划纲要提出的一项重点工程..为使康复训练工作科学、规范的开展;有效地改善残疾人功能状况;全国残疾人康复工作办公室组织制作了智力残疾儿童康复训练档案;并要求纳入国家康复训练重点工程任务的智力残疾儿童使用;现就康复训练档案说明如下：一、康复训练档案的组成部分智力残疾儿童康复训练档案包括训练登记、训练评估、训练计划、训练记录、评估与总结和评估标准六部分..二、康复训练档案的使用说明一训练登记筛选诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家庭成员配合的智力残疾儿童做为训练对象;纳入康复训练重点工程任务;由康复员员填写“训练登记”表..二训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”表进行;按照评估标准;由康复训练人员和康复员共同对训练对象的功能和能力逐项评估、计分..通过初次评估;掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况;为制定训练计划、选择适宜的训练项目和判定训练效果提供客观依据；中期评估康复训练的第六个月末;应按照“评估估标准”;由康复指导人员和康复员共同对训练对象再次进行整体评估、计分;掌握训练对象功能障碍和困难的现状;针对存在的问题调整训练计划；末期评估康复训练的第十二个月末;应总结实现康复目标的情况;提出进一步康复的意见..“训练评估”由康复训练人员负责填写..智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目;运动能力训练包括翻身、坐、爬、站、步行、上下台阶、跑、伸手取物、捏取、拧盖、系扣子、穿珠子、折纸13项；感知能力训练包括注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活注视物体、追视移动物体、分辨味道、分辨气味、分辨常见生活环境声音、触觉分辨6项；认知能力训练包括认识物体的存在、物品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形品归类、认识物体之间常见关系、认识颜色、认识方位、认识形状、分辨有无、认识蔬菜、水果等食品、知道天气情况、知道因果关系、点数、认识时间、认识钱币13项；语言交往能力训练包括知道自己的名字、服从简单的指令、表达需求、说简单的短名、语言交流、书写的基本能力6项；生活自理能力训练包括着食物吃、用餐具吃、用餐具喝、小便自理、大便自理、脱衣物、穿衣物、穿鞋袜、刷牙、洗脸、洗手、洗脚、盖被子、叠被理床、认识家居环境15项；社会适应能力训练包括知道自己、认识熟悉的人、认识家庭环境、知道居家安全、认识公共设施、参加集体活动;懂安全常识7项..三训练计划康复指导人员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员; 依据初次评估结果;结合社区和家庭康复训练条件;共同制定切实可行的训练计划..训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定的训练项目、训练场所、采取的训练方法以及预期实现的康复目标等..康复指导人员负责填写“训练计划”表..四训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决办法等情况进行记录;填写“训练记录”表..训练记录要求二个月填写一次..五评估与总结“评估与总结”表包括中期评估和末期评估与总结两部分..智力康复训练的第六个月末进行中期评估、记分;计算由初次评估至中期评估提高的分数;小结训练计划的执行情况;掌握存在的主要要功能障碍和困难;训练中存在哪些问题以及训练进行了哪些调整..末期评估与总结栏应填写末期分数和初次至末期提高的分数;判断训练效果;总结实现康复目标的情况;提出进一步康复意见..由康复指导人员负责填写“评估与总结”表..六评估标准评估标准适用于智力残疾儿童在机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估;包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容..“评估项目”与“训练评估”表中的项目和说明一致..“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的动作、活动的程度和范围;分为三个等级评估计分..“效果判定”通过对象初次与末期评估分值之差判定训练效果..三、康复训练档案使用的注意事项一使用康复训练档案是推行康复训练工作规范化开展的一项重要措施;各级管理人员要了解康复训练档案的种类、内容和使用方法;各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用..二各地在使用康复训练档案前;应对相关人员进行培训;使其掌握正确的使用方法..三康复训练档案的填写;要求及时、客观、准确;并妥善保管..四康复训练档案尚处于试行阶段;各地在使用中要认真收集意见;并反馈至全国残疾人康复工作办公室;以便进一步修订和完善..目录1、训练登记 (1)2、训练评估 (2)3、训练计划 (4)4、训练记录 (5)5、评估与总结 (6)6、评估标准 (7)训练登记注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中划√..2.“需要说明的情况”栏;填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关的内容..训练评估注：1.此表由康复指导员填写..2.训练对象的初次、中期、末期三次评估;均需对六个领域30个训练项目进行整体评估计分..3.评估分值“2”、“1”、“0”分别指智力残疾儿童能、部分能、不能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求..注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√..注：此表由康复员每两个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次..评估与总结注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√..评估标准本标准适用于14岁以下智力残疾儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估;包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容..一、评估项目智力残疾儿童康复训练评估项目包括运动、感知、认知、语言交往、生活自理和社会适应能力训练六个领域;共60个项目;说明如下表1表1 评估项目二、评分依据依据智力残疾儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围;分为3个等级评估计分;说明如下表2..表2 评分依据三、效果判定通过对智力残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分;判定末期训练效果进步大、有进步、无进步;效果判定的具体方法说明如下表3..表3 效果判定。
智力残疾儿童康复训练档案
智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：性□□出生年□农业户家庭住□非农业类宅联系电家长姓手□不良文化因□原因不其□一□二□三□四□药物治□手□康复治□传统方既往医疗、康复情□上□上幼儿□其家庭经济状□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障□农村领取社会救济□家庭经济困是否接受过对贫□□接受救助项残疾儿童的救日康复训练起止时□机构名称联系电话康复训练场所□社区和家庭是否接受家长培训□是□否接受培训的次数：次□显效康复训练效果□有效□无效填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。
智力残疾儿童康复训练档案姓名市省街道（乡镇）县（市、区）明用说使智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训《智力残疾练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记。
岁以下非18岁以下和部分筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估．训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
孤独症康复训练档案
XX省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。
受助儿童监护人XX复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。
2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。
附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。
附表5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。
附表5-5救助卡封面：封二：救助卡使用X 围救助对象及救助原则：1. 经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2. 年龄3-6周岁；3. 资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。
救助标准：每人每年12000元康复训练经费。
第一页：XX 性别出生日期 XX 号 诊断机构 诊断结果监护人XX残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划” （贫困孤独症儿童康复项目）救 助 卡中国残疾人联合会制第二——八页：封三：注意事项1．本卡仅限本人使用，不得转借；2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。
封底：附件4贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表（年度）1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。
智力残疾儿童康复训练档案
智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。
智力残疾儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）街道（乡镇）使用说明智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记。
筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。
（三）训练计划康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。
训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。
智力残疾儿童康复训练档案1
精选文档河北省脑瘫少儿痊愈训练基地智力残疾少儿痊愈训练档案姓名省市痊愈机构名称痊愈训练的起止时间年月日开始年月日结束训练登记少儿姓名性别出生年代少儿身份证号监护人姓名家庭地址联系电话少儿发育商□≤ 25□26-39□40-54□55-75□遗传□发育阻碍□疾病□创伤或不测损害致残原由□中毒与过敏反响□不良文化要素□原由不明其余痊愈、教育现状□学校□幼儿园□痊愈机构□家庭□家庭人均收入低于当地城乡居民户口□农业户家庭经济状况最低生活保障线类型□非农业户□家庭经济困难享受医疗□享受城镇居民基本医疗□享受新式乡村合作医疗□享受医疗救援□享受其余保险保险状况□无医疗保险存在的主要阻碍和困难痊愈训练人员署名：年月日训练评估时间领域运动能力认知能力感知能力生活自理能力语言沟通能力社会适应能力评估总得分提升分数训练成效初第第第第第第第第二三四五六七八九次次次次次次次次次年年年年年年年年年月月月月月月月月月日日日日日日日日日注： 1、各单位可参照取国残联编的《智力残疾少儿系统痊愈训练》、茅于燕编著的《智力落伍少儿初期教育手册》、双溪启智的《心智阻碍少儿个别化教育课程》、北医大苗淑新等译的《Portage波特奇计划》或本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实质得分填写。
2、评估标准（ 1）提升分数 =本次评估得分- 上次评估得分。
康复计划目前主要针对的问题：痊愈训练计划（训练方案）：负责人署名：其余参加人员署名：家长署名：日期：年月日目前主要针对的问题：痊愈训练计划（训练方案）：负责人署名：其余参加人员署名：家长署名：日期：年月日痊愈小结：负责人署名：家长署名：日期：年月日康复记录记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名评估与总结年月至年月年度评估总结1、今年首次至末次评估提升分数分2、少儿痊愈训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中讲课□亲子同训□个别指导□家庭指导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对少儿痊愈的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建讲和建议：家长署名：负责人员署名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结1、今年首次至末次评估提升分数分2、少儿痊愈训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中讲课□亲子同训□个别指导□家庭指导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对少儿痊愈的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建讲和建议：家长署名：负责人员署名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结1、今年首次至末次评估提升分数分2、少儿痊愈训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中讲课□亲子同训□个别指导□家庭指导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对少儿痊愈的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建讲和建议：家长署名：负责人员署名：评估日期：年月日。
残疾人康复指导记录表格模板
残疾人康复指导记录表康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。
□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价康复员签名康复指导记录年月日康复员签名□残存功能的训练指导。
□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。
□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价康复员签名。
智力残疾儿童康复训练档案
智力残疾少儿痊愈训练 / 家长培训登记表填表单位（公章）：姓名性别□男□女出生年代年月家庭地址户口□农业户类型□非农业户家长姓名与残疾少儿关系联系电话宅电手机致残原因□遗传□发育阻碍□疾病□创伤不测损害□中毒与过敏反响□不良文化要素□原由不明其余致残级别□一级□二级□三级□四级既往医疗、痊愈状况□药物治疗□手术□痊愈治疗□传统方法□上学□上幼儿园□其余□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济状况□乡村领取社会救援金能否接受过对贫穷□家庭经济困难□是□否接受救援项目残疾少儿的救援痊愈训练起止时间痊愈训练场所能否接受家长培训年月□机构名称□社区和家庭□是□否日－年联系电话接受培训的次数：月次日痊愈训练成效□显效□有效□无效填表人：审查人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审查汇总。
智力残疾少儿痊愈训练档案姓名省市县（市、区）街道（乡镇）使用说明智力残疾少儿痊愈训练是《中国残疾人事业“十一五”发展大纲》中提出的一项要点工程任务。
为使这项工作科学、规范的睁开，使智力残疾少儿经过痊愈训练改良痊愈状况，全国残疾人痊愈工作办公室组织“全国残疾人痊愈训练与服务技术指导组”成员和有关专家，联合各地实质工作需要，对《智力残疾少儿康复训练档案》进行了改正和完美：一致了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依照、增设了评分等级，以提升训练评估的敏感度，更有益于基层使用。
档案波及功能评估、训练计划拟订、训练状况记录、训练成效评估等痊愈训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明以下。
一、痊愈训练档案的使用及填写说明（一）训练登记。
挑选诊疗明确、有痊愈潜力、家庭成员配合的分 18 岁以下非在校贫穷智力残疾少儿作为训练对象，程任务，由痊愈训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估7 岁以下和部归入要点工训练对象的首次评估，中期评估和末期评估均应依照“训练评估”和“评估标准”进行，由痊愈训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
康复记录1
时间
10. 13
地点
教室
主持人
刘鹏、臧利芹
参加范围
智障三年级全体师生
负责人
刘鹏
活动内容：肢体能力训练——蛙跳训练
1、教师带领学生通过多媒体课件观看青蛙跳，初步认识蛙跳。
2、教师带领学生到操场学习蛙跳。教师先做示范，然后指导学生练习。
3、通过运食物游戏带领学生练习蛙跳。
小结：同学们这节课做得很棒，不但学会了蛙跳，而且还完成了你们的任务，把食物安全的运回了家中，老ห้องสมุดไป่ตู้希望你们以后的每一节课都有今天如此棒的表现。
4.双手置于膝上,呼气时向左转体,双手摆动到左侧,吸气时回到还原,然后向右.。
5.双手按于腹上,腹式呼吸,吸气时松腹,呼气时收腹。
6.捏鼻闭嘴,忍不住时放开(计时5次)。
7.深快呼吸(鼻吸口呼),仿闻味动作,仿拍泣动作。
8.吸气状保持时间延长(计时5次)。
9.发或音,延长持续时间(计时5次)。
小结：同学们这节课做得很棒，都能跟着老师的节奏一步一步做下去，并且做得很认真，老师希望你们以后的每一节课都有今天如此帮的表现。
小结：同学们这节课做得很棒，都能跟着老师的节奏一步一步做下去，并且做得很认真，老师希望你们以后的每一节课都有今天如此棒的表现。
总结：
通过这节课的练习，有的学生进步得很快，不论是口型还是发音都比前几节课有了明显的改善。
康复课记录
时间
9月29
地点
操场
主持人
刘鹏、臧利芹
参加范围
智障三年级全体师生
负责人
刘鹏
总结：
这节课学生们虽然学的比较认真，但是大多数的学生未能掌握，有的只会做其中的一、两步，由于多数学生的肢体比较僵硬，所以学的很慢，需要多加练习。
康复治疗登记表正式版
康复治疗登记表正式版上饶市中医院康复科治疗登记表姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：经管治疗师签字：体检日期：编号：体检登记表姓名：性别：□1、男□2、女出生日期：年月日联系：职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他：一、个人史1、吸烟史：□1、无□2、有年；平均每天吸烟支数：支/天2、饮酒：□1、否□2、偶饮□3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式：4、饮食规律：□1、是□2、否。
口味：□重，□淡，□甜食其他：其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主诉及现病史：2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：3、家族史：□1、无□2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数BMI：四、其他TMT健康评估申明TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。
TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。
受检者签名：评估医师：评估日期：常规清洁、消毒、空气监测、紫外线灯时间监测记录本备注：物表每日常规清洁两次，操作前后用消毒剂擦拭台面、治疗车、治疗盘；地面常规湿式清扫每日两次，遇污染随时消毒；空气每日定时通风，紫外线消毒一次，每次1小时。
清洁消毒措施落实后由操作者在相应的格内划“√”。
治疗室消毒登记本治疗室消毒登记表。
木脑袋 康复训练个人记录表.
五年级木脑袋个人训练记录表
达到等级：
A完全会，达到需要能力，全部通过 B会大部分，经常通过，但未全部达到 C会大部分，具部分能力 D偶尔会，具微小能力
E完全不会，缺乏此能力完成动作
五年级木脑袋个人训练记录表
达到等级：
A完全会，达到需要能力，全部通过 B会大部分，经常通过，但未全部达到 C会大部分，具部分能力 D偶尔会，具微小能力
E完全不会，缺乏此能力完成动作
五年级木脑袋个人训练记录表
达到等级：
A完全会，达到需要能力，全部通过 B会大部分，经常通过，但未全部达到 C会大部分，具部分能力 D偶尔会，具微小能力
E完全不会，缺乏此能力完成动作
五年级木脑袋个人训练记录表
达到等级：
A完全会，达到需要能力，全部通过 B会大部分，经常通过，但未全部达到 C会大部分，具部分能力 D偶尔会，具微小能力
E完全不会，缺乏此能力完成动作
五年级木脑袋个人训练记录表
达到等级：
A完全会，达到需要能力，全部通过 B会大部分，经常通过，但未全部达到 C会大部分，具部分能力 D偶尔会，具微小能力
E完全不会，缺乏此能力完成动作
五年级木脑袋个人训练记录表
达到等级：
A完全会，达到需要能力，全部通过 B会大部分，经常通过，但未全部达到 C会大部分，具部分能力 D偶尔会，具微小能力
E完全不会，缺乏此能力完成动作。
日康复训练记录
个人康复训练记录
姓名：康复对象类型：康复老师：
备注：完成情况：A、独立完成B、大量辅助C、少量辅助D、不能完成a、言语辅助b、肢体辅助
个人康复训练记录
姓名：________ 康复对象类型：____________________ 康复老师：___________________
备注：完成情况：A、独立完成B、大量辅助C、少量辅助D、不能完成a、言语辅助b、肢体辅助
康复训练日记录表日期：_______ 康复老师： __________
备注：完成情况：A、独立完成B、大量辅助C、少量辅助D、不能完成a、言语辅助b、肢体辅助
康复训练日记录表日期：_______ 康复老师： ___________
康复训练反馈/小结:
备注：完成情况：A、独立完成B、大量辅助C、少量辅助D、不能完成a、言语辅助b、肢体辅助
康复训练周计划
病区：日期：康复对象类型：康复老师:
康复训练反馈/小结:
康复训练周计划康复老师：日期：
_____ 康复训练计划
康复老师：______ 日期：______ ☆出色完成、"自行完成、△辅助完成、O不能完成、X很差
康复训练名册记录本
康复老师：__________ 服务对象类型：________ ☆出色完成、"自行完成、△辅助完成、。
不能完成、X很差。
贫困智力残疾儿童康复训练登记表
□≤25□≤26-39□≤40-54□≤55-75
是否伴有其他残疾
□视力□听力□肢体□言语□精神
康复、教育现况
□学校□幼儿园□康复机构□家庭
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗保险
□享受其他保险□无医疗保险
康复训练起止时间（一年）
年月日开始，至年月日满一年
康复机构名称
康复效果
评估
康复训练效果：□显效□有效□无效
参加社会融入活动每年不少于4次：□是□否
家长培训：□是□否
家长对儿童康复训练的知情满意度：□满意□基本满意□不满意
家长对培训工作的满意度：□满意□基源自满意□不满意是否进入幼儿园、小学就读：□是□否
机构负责人签字：年月日
家长签字：年月日
填表人：审核人：填表日期：
贫困智力残疾儿童康复训练登记表
（年度）
填表单位（公章）：
儿童姓名
性别
民族
出生
年月
儿童
身份证号
户口
类型
□非农业
□农业
家庭
住址
联系
电话
邮政
编码
监护人
姓名
与儿童的关系
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
致残原因
□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害□中毒与过敏反应□不良文化因素□原因不明其他
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D偶尔会，具微小能力
E完全不会，缺乏此能力完成动作
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五年级木脑袋个人训练记录表
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