颈椎转移性骨肿瘤的手术治疗(1)

・论　著・颈椎转移性骨肿瘤的手术治疗滕红林　肖建如　贾连顺　袁　文　陈德玉　荆　鑫　章允志　叶澄宇3 摘　要　目的:探讨颈椎转移性骨肿瘤的临床表现和治疗等。

方法:对29例患者(枢椎3例,下颈椎26例)的临床表现、手术适应证、外科治疗进行分析。

结果:术后随访6个月～5年,1例枢椎肿瘤术后症状无改善,呼吸衰竭死亡;25例术后局部疼痛、神经根痛缓解甚至消失;神经压迫症状改善或缓解;3例患者分别于13、19、25个月后因全身多处转移、衰竭死亡。

结论:颈椎转移性骨肿瘤多数患者表现为疼痛,部分患者有神经损害的表现。

手术必须考虑全身情况,限于颈椎不稳,神经功能进行性损害。

疼痛剧烈,或原发灶不明,手术作为明确病理诊断以指导进一步治疗的患者。

根据肿瘤侵犯部位、患者耐受手术情况、预期寿命等选择前路、后路或前后路的一期或二期手术。

手术能够稳定和重建颈椎,减轻或消除患者的疼痛,维持或改善神经功能,从而改善患者的生活质量。

关键词　脊柱手术;　颈椎;　转移性肿瘤中图分类号　R681 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2002)06-0539-03Surgical T reatment of the Metastatic Osteo -N eoplasma in the C ervical Spine ∥T EN G Hong 2lin ,XIA O Jian 2ru ,JIA L ian 2shun ,et al.Depart ment of Orthopedics ,S hanghai Changz heng Hospital ,S hanghai 200003Abstract Objective :To study the clinical presentations ,surgical indications and approaches ,and the clinical results of the cervical metastatic Osteo -neoplasma.Methods :In this group there were 29patients including 3with axis tumors and 26with lower cervical tumors.The patients underwent anterior ,posterior ,combined or staged anteroposterior operations based on the location of tumor lesions in the cervical s pine.Results :The postoperative follow 2up ranged from 6months to 5years.One pa 2tient died ten days after operation as a result of tetraplegia.The other 28cases had partial or even complete relief local pain and radiculopathy and improvement of neurological status.Three patients died because of multiple metastases and systemic failure 13,19and 25months later ,res pectively.Conclusions :Pain was the predominant symptom.The surgical indication for the cer 2vical metastatic diseases includes cervical s pine instability ,progressive neurological deterioration ,intractable pain ,or the need for histological diagnosis.Surgical intervention can stabilize and reconstruct the cervical s pine ,relieve pain ,maintain or improve the neurological status of the patients ,thus improving the life qualities in these limited life ex pectancy patients.K ey w ords Spine surgery ;　Cervical spine ;　Metastatic neoplasma作者单位:上海长征医院骨科,　2000033浙江省温医附一院骨科,325000作者简介:滕红林(19722),男,浙江金华人,在读博士,原温医附一院工作。

研究方向:脊柱外科,骨创伤。

E 2mail :honlinten @ 脊柱骨转移瘤是最常见的转移性病变之一,以胸腰椎转移多见,颈椎为最少见。

颈椎因邻近解剖结构复杂,大多数瘤体呈溶骨性破坏,血供丰富,手术视野及病灶显示不清,瘤体往往达不到肢体肿瘤的根治切除范围,易复发,因此颈椎稳定性重建具有一定的难度及风险。

本文报道29例颈椎转移性肿瘤的临床治疗情况。

1　临床资料1.1　一般资料本组29例患者中,男17例,女12例,年龄33～75岁,平均62岁。

肿瘤部位:C 23例,C 33例,C 45例,C 54例,C 66例,C 73例,C 3,41例。

C 5,62例,C 6,72例。

有5例患者在胸腰椎及其它部位有多发病灶。

颈椎转移性肿瘤作为首发症状的有13例。

原发肿瘤确诊后而出现颈椎转移性肿瘤的有16例。

其中以肺癌发生后出现颈椎转移最快,为1～6个月,平均3.6个月。

1.2　临床表现疼痛最为多见,可以是局部疼痛,神经根痛,轻者仅出现单纯枕颈部疼痛或不适;严重者疼痛在短时间内进展迅速,夜间影响睡眠。

29例患者均有局部疼痛,8例出现上肢麻木或疼痛;疼痛剧烈,影响夜间睡眠者达13例。

肢体肌力0～Ⅱ的2例,Ⅲ～Ⅳ的10例,Ⅴ级17例,单侧或双侧Hoffman’s征阳性7例,四肢腱反射活跃或亢进9例,3例出现胸部束带感,2例伴括约肌功能障碍。

1.3　影像学表现22例患者X线表现为溶骨性表现,骨质疏松,虫蚀样骨质破坏,不同程度的椎体塌陷。

3例患者为成骨性表现,4例患者则为混合性。

颈椎呈不同程度后凸畸形者有5例。

MRI多数患者表现有T1WI和T2WI的低信号和混杂信号。

所有患者均行MRI增强扫描。

1.4　手术方法1.4.1　术前准备常规全身检查,对全身情况欠佳的患者予支持治疗,改善全身情况。

对原发病灶未知的患者,更应注意仔细检查易于骨转移的部位如肺、甲状腺、肾、乳腺、前列腺等。

根据X线、CT、MRI、ECT等检查结果,初步评价肿瘤的性质,受累范围。

评估患者对手术耐受情况,估计预期寿命>6个月。

1.4.2　上颈椎肿瘤手术入路及方法后路行枕颈CD或Cervifix内固定融合术,3例,如前方有残余神经压迫再经口腔入路行肿瘤切除术, 1例。

1.4.3　下颈椎肿瘤手术入路及方法多数转移性骨肿瘤患者只累及椎体,因此可行颈前路肿瘤椎体切除植骨,颈前路钢板内固定,取髂骨植骨或采用钛网植骨术26例。

后路行颈椎附件肿瘤切除术、颈椎管减压术8例。

一期前后路手术3例,5例患者前后路手术分期手术。

1.4.5　术后处理均行术中冰冻切片和术后病理检查。

根据患者的病理检查结果,不同组织对放疗或化疗的敏感性,术后6～8周开始接受相应治疗。

均接受定期随访,X 线、CT或MRI检查,复查内固定牢固程度、神经恢复和疼痛缓解情况,同时积极治疗原发病灶。

2　结　果本组29例患者,无术中死亡。

术后10d死亡1例,系上颈椎肿瘤术后瘫痪平面上升,呼吸循环衰竭所致。

28例术后随访3个月～6年,25例近期疗效均较满意,局部疼痛或神经根痛缓解,疼痛完全消失有14例。

术前肌力0～Ⅱ级2例,术后肌力恢复到Ⅲ～Ⅳ级。

术前肌力Ⅲ～Ⅳ级10例,除3例术后无变化外,其余均恢复至Ⅳ～Ⅴ级。

11例颈椎转移性骨肿瘤为首发症状的患者术后病理发现身体其它部位的原发灶。

合计术前已知原发肿瘤和经术后病理切片发现的原发肿瘤如下:肺癌6例,肝癌4例,乳腺癌5例,肾癌3例,前列腺癌3例,甲状腺癌3例,胃肠道2例,膀胱癌1例,出院时原发病灶仍未知2例。

3例患者分别于13、19、25个月后因全身多处转移、衰竭死亡;1例肺癌患者颈椎术后15个月局部复发。

颈前路内固定的25例患者中,有1例肺癌转移至C5椎体的患者在术后6月出现钛网轻微的前方移位,但颈椎稳定性尚好,继续观察接受定期随访。

其余患者正在进一步随访之中。

3　讨　论骨转移性肿瘤的发生率约占全身转移性肿瘤的15%～20%,仅次于肺、肝转移,居第三位1,而脊柱为最常见的转移部位,颈椎为脊柱转移性肿瘤最少见的部位,有报道占脊柱转移性骨肿瘤中的20%2。

我院的29例患者中,以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等为多见,其中以肺癌转移到颈椎的速度最快,我院数例患者肺癌诊断后平均约3.6个月有颈椎的转移。

颈椎转移性肿瘤转移途径目前认为大多是瘤细胞经低压、无瓣膜的椎静脉系统侵犯红骨髓,逐渐破坏骨小梁,经哈佛氏管侵入骨皮质;并对松质骨有直接骨溶解或破骨作用,使椎体生物力学性能减弱,发生塌陷骨折,从而产生临床症状;局部疼痛或神经根痛、颈椎不稳和神经功能障碍,后者可因肿瘤或碎骨突向椎管压迫脊髓或脊髓前动脉,或急性成角畸形牵拉硬膜囊所致,潜在危害极大。

本组病例中,疼痛剧烈者占44.8%,且短期内进行性加重,夜间更为明显,严重影响生存期本已不长患者的生活质量。

对于颈椎转移性骨肿瘤是否须手术治疗,一直有争议4。

随着生活水平的提高和医疗观念的改变,随着脊柱内固定技术的革新和相应学科的共同发展,对脊柱转移性肿瘤的治疗已从悲观放弃转变为积极合适的治疗。

如果病例选择合适,手术可改善患者生活质量,维持或改善神经功能3,4。

因此,转移性颈椎骨肿瘤患者的手术治疗目的是:(1)切除肿瘤病灶。

(2)解除颈髓、神经根和椎动脉的压迫,重建和稳定颈椎,防止神经功能恶化。

(3)解除疼痛,提高生活质量。

(4)未知原发瘤者能明确病理诊断,指导临床进一步检查和治疗。

3.1　病例的选择术前必须明确患者的病理类型,是否曾经接受放疗,并且预期寿命超过6个月。

颈椎不稳,因椎体塌陷致神经功能进行性损害,疼痛剧烈而保守治疗无效,或未知原发瘤者须明确病理诊断等为手术指征。