诊断方法与病历书写
病历书写规范
××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度 是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心 绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在 体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
8
既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、 日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗 结果、合并症或后遗症。
9
系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
诊断学病历书写
• 头颅及其器官(颅、眼、耳、鼻、口腔) • 颈部 • 胸部(胸廓、肺、心) • 腹部(视、触<肝胆脾肾>、叩、听)
• 肛门直肠 • 外生殖器 • 脊柱四肢 • 神经反射（生理反射、病理反射、
脑膜刺激征等） • 专科情况
（四）实验室及器械检查（记录检
查结果和日期）
（五）病历摘要（300字以内为宜）
复习思考题
• 掌握历书写的基本规则和要求，特别 是对医学生最重要的条款，以及一般 病程记录的注意事项。
• 解释初步诊断、入院诊断、修正诊断。 • 简述入院病历的基本格式和内容 • 简述一般病程记录的书写内容
每天一次；病情稳定者至少三天一次； 手术后连续三天每天记。 • 记录内容：真实，突出重点，不是流水 账；有综合，有分析，有判断。
五、住院期间的其它记录
• 上级医师查房记录 • 请会诊与会诊记录 • 转出与转入记录 • 病例讨论记录 • 出（转）院记录 • 死亡记录
• 同意书 • 术前小结 • 术后病程录 • 手术记录
第三篇 病历书写
重庆市第二人民医院 谢 波
一、病历书写的基本规则和要求
1. 内容真实，书写及时
新收病人后，实习医生应亲自完成 病史采集和体格检查。
病人入院第二天上午查房前完成入 院病历，最迟不超过24h完成。
2. 项目完整，格式规范 3. 用词恰当，表述准确 4. 字迹工整，签名清晰
5. 审阅严格，修改规范
5. 月经史(menstrual history) 6. 婚姻史(marital history) 7. 生育史(childbearing history)
8. 家族史(family history) （1）家庭成员健康情况 （2）家庭传染病史 （3）家庭遗传病史
诊断步骤与病历书写诊断步骤
诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。
诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。
在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性；（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化；（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。
二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。
排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
（一）建立诊断时应注意以下几个原则1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。
要实事求是，如实反映客观存在的疾病。
2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。
3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。
诊断方法与病历书写
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
诊断方法与病历书写
2.病历内容要真实，完整，准确， 重点突出，条理清楚，语句通顺，文 字精练，字迹工整，标点符号正确， 不得随意涂改。 3.病历格式要规范，一律按规定 格式书写。 4.病历及各种记录单内的每一个 项目都必须填写完整，不得遗漏。
三）：入院病历的格式与内容 1.入院病历 2.一般项目（general data） 病历（前半部分）格式：
5.现病史（history of present illness） 现病史包括以下七点内容： ①起病情况与患病时间； ②主要症状的特点（部位、性质、程度、 持续时间、缓解或加剧的因素等）； ③病因与诱因； ④病情的发展与演变； ⑤伴随症状； ⑥诊治经过； ⑦病程中的一般情况。
6.既往史（过去史）（past history） 记录从出生到此次患病以前的情况，包括： ①过去一般健康情况；是否体弱多病？ 劳动力如何？ ②传染病史、地方病史、寄生虫病史； ③预防接种及传染病接触史； ④外伤及手术史； ⑤过敏史； ⑥系统回顾。
眼：———————————————— —————————。 耳：———————————————— —————————。 鼻：———————————————— —————————。 口：———————————————— —————————。 颈部：——————————————— ————————————。
四）.作出初步诊断 作出初步诊断
1.建立诊断的注意点： ①用一个病来解释的观点（原则）； ②首先应考虑常见病、多发病、流行病； ③首先考虑可治病； ④根据病情和具体条件来决定治疗方针； ⑤首先考虑器质性疾病。 ⑥避免先入为主，主观臆断
2.初步诊断的要求： 完整诊断的内容包括 ①病因诊断； ②病理解剖学诊断； ③病理生理学诊断（包括功能诊断） ④ 疾病的分型与分期 ⑤并发症 ⑥伴发病（合并症）
诊断方法与病历书写
常见诊断失误的原因
病史资料不完整、 病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主， 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 医学知识不足， 表现不典型， 表现不典型，诊断条件不具备 伪病
Hale Waihona Puke 临床诊断的种类1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和 、 病因诊断： 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙 风湿性心脏病，结核性脑膜炎， 种球蛋白缺乏症，血友病等。 种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发 展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要 转归，预防和治疗有指导意义， 的临床诊断。 的临床诊断。
临床诊断的种类
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织 病理解剖诊断：对病变部位，性质， 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论， 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎， 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 病理生理诊断： 3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能 改变，如心功能不全， 肾功能障碍等。 改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。 并发症诊断： 4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 伴发病诊断：系同时存在的， 5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断 的疾病不相关的疾病。 的疾病不相关的疾病。
临床思维的几种思维方法
2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的 、 诊断依据。 诊断依据。 3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准 、 和诊断条件。 和诊断条件。 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判 、经验再现， 断疾病的方法， 断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合 应用。 应用。
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
诊断步骤与病历书写
二、病历书写要求和注意事项
• • • • 真实客观 格式规范 语言精炼，用词准确，条理清晰 全面系统
• 注意事项： 一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正 清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
三、病历书写的内容及格式
• • • • • • • 入院病历 入院记录 病程记录 交接班记录 会诊记录 手术记录 门诊病历 • 各种辅助检查及治疗 的记录（如化验记录 单、手术记录单、治 疗单等） • 转出或转入记录 • 出院记录 • 死亡记录
（一）方法
• • • • 透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明 哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发 生在哪一系统与部位及其发展情况
（二）临床思维的基本原则
（六）交接班记录
• 交接班记录应简明扼要介绍入院情况， 目前的主要病情及诊疗中注意事项，计划 进行而未能完成的诊疗计划 • 接班记录紧接交班记录后书写，要向患者 直接了解病情，复习病历及治疗情况，进 行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题， 诊疗计划
（七）转科记录
• 内容包括： 一般项目：姓名、性别、年龄等） 入院情况：简要病史、重要体征、检查结果 初步诊断：治疗经过、病情变化、转科理由 转科诊断：目前病情、治疗情况、注意事项
（二）综合资料，初步诊断
• 归纳整理： 去粗取精，去伪存真，由表及里 • 分析综合： 医学理论和临床经验 • 初步诊断： 进一步诊断的前提，治疗的方向
（三）验证或修正诊断
• 病情发展、变化 • 新的检查结果 • 治疗效果
二、临床思维方法
• 临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 • 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体 疾病的逻辑推理的过程
诊断方法与病历书写
病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。
第八篇 病历书写、临床诊断方法
诊断学
主编 张维 雍怡敏
第八篇 病历书写与诊断思维方法
铜陵职业技术学院医学系 章绍清
第一章 病历书写
概念：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历 意义：是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，是临 床教学、科研和信息管理的基本资料，是医疗服务质量 评价、医疗保险赔付参考的主要依据，是具有法律效力 的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据
（一）住院病历
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
科学出版社卫生职业教育出版分社
（一）住院病历
体格检查 体温 脉搏
呼吸
血压
体重
一般状况：发育，营养，神志，体位，面容与表情，体 位，步态，检查能否合作。
皮肤、黏膜：颜色，温度，湿度，弹性，水肿、出血、 皮疹、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕， 毛发的生长及分布。
科学出版社卫生职业教育出版分社
（一）住院病历
2.表格式住院病历（略） 主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写
科学出版社卫生职业教育出版分社
（二）住院期常用医疗文件
1.入院记录 由住院医师(或床位医师)书写，其内容和要 求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出， 必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其 他病史(如既往史、个人史、月经生育史、家族史)和体 格检查可以简明记录，免去系统回顾，摘要等。 2.再次住院病历(记录) 患者再次住院时,应在病历上注明 本次为第几次住院，书写内容基本同入院记录。 (1)如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出 院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中， 但重点描述本次发病情况。 (2)如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录 的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 (3)既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况， 但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历书写模板。
一、基本信息。
1. 姓名，。
2. 性别，。
3. 年龄，。
4. 职业，。
5. 住址，。
6. 电话，。
7. 就诊日期，。
二、主诉。
患者主诉，。
三、现病史。
患者自觉病情始于，。
起病缓急，。
病情发展过程，。
主要症状，。
伴随症状，。
曾行相关检查及检查结果，。
四、既往史。
1. 个人史，。
2. 家族史，。
3. 过敏史，。
五、体格检查。
一般情况，。
生命体征，。
查体所见，。
专科检查，。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，。
2. 影像学检查，。
3. 病理检查，。
4. 其他检查，。
七、诊断。
初步诊断，。
鉴别诊断，。
确诊依据，。
八、治疗方案。
1. 药物治疗，。
2. 手术治疗，。
3. 其他治疗，。
九、随访与复查。
1. 随访计划，。
2. 复查项目，。
3. 随访结果，。
十、医生签名。
主治医生，。
日期，。
以上为标准病历书写模板，希望能够对您的医疗工作有所帮助。
在书写病历时，请尽量详细、准确地记录患者的病情，以便于医生进行诊断和治疗。
同时，严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的真实性和完整性。
祝愿您的医疗工作顺利，患者早日康复！。
诊断步骤与病历书写
病历书写的基本要求
16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 (如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由 患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属 签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定 代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机 构负责人或者被授权的负责人签字。
诊断步骤与病历书写
诊断方法的重要性
没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可 仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。 掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
诊 断 步 骤
1. 收集临床资料
①病史（ 客观而详细的病史资料对诊断由极大的帮助的甚至 可以解决半数以上的诊断问题 ） ②体格检查（ 在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检， 可解决大部分临床诊断问题 ） ③实验室检查与辅助检查(在问诊及体检的基础上选择适当的辅 助检查，使临床诊断更及时而准确)
临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、 诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题， 解决问题。
②科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程， 在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实， 知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际， 也就越能尽早作出正确的诊断。
病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得 杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位 数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。
病历书写、临床思维及临床诊断
案例三
总结词
病历书写和临床思维是临床诊断中不可或缺的两个环 节，通过将两者有机结合，可以提高医生的诊断准确 性和治疗效率。
详细描述
在临床诊断中，病历书写和临床思维是相辅相成的。 通过规范的病历书写，医生可以全面了解患者的病情 ，为后续的临床思维提供有力依据。同时，科学的临 床思维可以帮助医生更加准确地判断患者的病情，制 定出更加合理的治疗方案。因此，将病历书写和临床 思维有机结合，可以提高医生的诊断准确性和治疗效 率，为患者提供更加优质的医疗服务。
收集病史
详细了解患者的症状、体征、 家族史、用药史等。
实验室检查
根据病情需要，进行血液、尿 液、粪便等标本的采集和检测。
病理学检查
通过组织活检、细胞学检查等 方法，对病变组织进行病理学 诊断。
临床诊断的常见方法与技巧
鉴别诊断
根据患者的症状和体征，将可 能的疾病进行分类和鉴别，缩
小诊断范围。
排除法
对于一些难以确诊的疾病，可 以通过排除其他可能性较大的 疾病来初步确定诊断。
病历书写的基本要求
01
02
03
准确
病历记录的信息必须准确 无误，包括患者的病史、 体查结果、实验室检查结 果等。
完整病历记ຫໍສະໝຸດ 的内容必须全面， 包括患者的个人信息、就 诊时间、就诊科室、主诉、 现病史、既往史等。
及时
病历记录应当及时完成， 避免信息遗漏或失真。
病历书写的常见问题与改进方法
问题
病历书写不准确、不完整、不及时。
病历书写是临床诊断的重要依据，通过 规范、准确的病历书写，医生可以全面 了解患者的病情，为后续的诊断和治疗 提供有力支持。
VS
详细描述
病历书写是医生对患者病情的详细记录， 包括患者的主诉、现病史、既往史、家族 史、体格检查、实验室检查等。通过病历 书写，医生可以对患者的病情进行全面的 分析和评估，从而做出准确的诊断。同时 ，规范的病历书写还可以提高医生的工作 效率，减少医疗纠纷的风险。
病历书写及诊断方法
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
最后确诊（注意检查的针对性）
诊断性治疗
西医内科学教研室
临床误诊原因
病史资料不完整、准确
岳阳临床医学院
观察不细致
检验结果有误差
先入为主，主观臆断
医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
临床思维的两大要素
西医内科学教研室
岳阳临床医学院 体格检查
胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
西医内科学教研室
岳阳临床医学院 体格检查
腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射 专科检查
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
病历书写的基本要求
严肃认真，客观如实
系统完整，条理清楚
语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
病历书写的种类：
住院病历
住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
现病史
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
内科鉴别诊断 病历书写
内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。
2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。
查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。
化验及X线检查有助于鉴别。
4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。
5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。
6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。
7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。
8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。
9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。
泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。
10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。
11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。
12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。
13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。
病历书写和诊断方法
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
内科学教研室
山东省千佛山医院
病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
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山东省千佛山医院
说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
ห้องสมุดไป่ตู้内科学教研室
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门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写规范(诊断学第七版)
主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗。
4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史：1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。
诊断学病历书写规范
诊断学病历书写规范病历是医生在患者就诊时所记录的重要文书，它既是医生诊断和治疗的依据，也是患者信息的重要载体。
为了保证病历的准确性和规范性，医生在书写病历时应遵循一定的规范。
下面是诊断学病历书写规范的详细介绍。
一、病历的基本信息每份病历应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况和住址等基本信息。
这些信息应清晰、准确地填写在病历开头位置，以便于查阅。
二、主诉和现病史在病历中，主诉是患者对自己病情的简要陈述，应该准确地记录患者的主要症状、疼痛部位、发病时间和诱因等。
现病史则是对患者目前病情的详细描述，包括症状的起始时间、发展过程、变化情况等。
三、既往史与家族史既往史是指患者过去发生的与目前病情有关的疾病史、手术史、外伤史和药物过敏史等。
医生在书写时应精确记录患者的既往史，包括确诊时间、治疗经过和疗效等。
家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病史或遗传性疾病的情况。
四、体格检查体格检查是通过对患者各系统器官的观察、望诊、叩诊、听诊等手段，进行全面检查患者身体状况的过程。
医生在进行体格检查后，应在病历中准确记录患者的生命体征、症状体征、体格检查结果等。
五、辅助检查辅助检查是指辅助诊断疾病所采用的实验室检查或特殊检查。
医生在书写病历时，应准确记录患者的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT、MRI等结果。
应注意将检查项目、结果和正常范围分别用表格或编号形式清晰地呈现。
六、诊断与治疗意见在病历中，医生应根据患者的病情和各项检查结果，给出准确的诊断与治疗意见。
诊断应遵循疾病诊断标准，准确描述患者病情，并应尽量避免使用模糊诊断或术语。
治疗意见应明确、具体，包括药物治疗方案、手术治疗意见等。
七、随访与病情观察医生在书写病历时，应记录患者的随访情况和病情观察结果。
随访内容包括患者的症状变化、药物疗效、副作用等，可以通过简要的文字描述或者检查结果的变化来呈现。
八、出院指导出院指导是指医生在患者出院时对其进行的健康指导和注意事项的说明。
病历书写及诊断方法
注意鉴别器质性与功能性疾病，只有在通过 充分检查排出器质性疾病的前提下，才能做 出功能性疾病的诊断。
第三章 诊 断 内 容
一、对一个疾病的诊断要用全名诊断： 包括：病因、病理解剖、病理生理、并发症
及伴发疾病的诊断 疾病的分期与分型。
二、如病人有两个或两个以上疾病存在时：
1、将威胁病人生命的疾病或对健康影响最大的 疾病列在首位；
3、既往史： 只写疾病名称，不写症状 而系统回顾只写症状，不写病名
4、体格检查 （1）严格按格式书写 （2）心浊音界要列表 （3）不能写表格式病历
4、体格检查 5、病历摘要内容包括：
（1）姓名、性别年龄、婚姻、职 业，主诉及入院日期
（2）简要的现病史，与现病史有 关的既往史，个人史及家族史。
病历 门诊病历 住院病历：住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 再次入院病历
一、住院病历（全病历） 住院病历的格式及内容见P210—219 说明：
1、主诉：主要症状/体征 + 持续时间
2、现病史：内容：Fra bibliotek病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 一般情况
病历书写
第一章 病历书写的重要意义
一、病历的概念
病历是医生根据对病人问诊，体格检查、实 验室及器械检查所得到的资料，进行归纳、分析 ，综合后编写而成的完整记录。它反映了疾病发 生，发展、演变、诊断及治疗的全过程。也反映 了各级医生对疾病的诊疗意见。
二、病历书写的重要意义
1、病历是医疗、教学、科研、预防工作必 不可少的客观资料，尤其是对疾病的正确诊断和 治疗有着重要的指导意义。
（3）体检：生命体征、阳性体征、 具有鉴别意义的阴性体征及各部位重 要的阴性体征
病历书写与诊断方法
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流
状况、分娩（早产、难产）；计划生育。
结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统回顾
呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统精神状态
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
概述
病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术 后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、 死亡记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
编写病历的基本要求
内容要真实： 格式要规范： 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和
医学术语，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、诊断、药物名称 可使用外文。
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以 其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处 理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄 疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的 资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能 性的大小排列，反映诊断的倾向性。
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诊断的内容（4）
（1）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期 （2）自发性腹膜炎 （3）慢性支气管炎 （4） 5 龋齿
为什么要验证诊断？
1.收集的资料不可能完美无缺；
2.主、次要矛盾相互转化；
3.初诊后的试验治疗； 4.分析判断的错误。
病历书写
病历的种类 门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历
传统病历 目前临床上常用的病历
表格病历 单一病种或特殊科室
住院病历内容（1）
住院病历
病史 一般项目 主诉及现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 体格检查 生命体征 一般状况 头颈部 胸部(肺、心) 腹部 脊柱四肢 神经系统 实验室及器械检查结果 病历摘要 初步诊断 医师签名
共性与个性
不同疾病可有相同表现
每一个疾病有各自的特点
分析综合时注意的问题（2）
透过现象看本质
通过临床表现推测病理过程 局部与整体 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又会仅仅在某一局部表现出来
确立诊断时应注意的问题
诊断的原则 诊断的方法
诊断的内容（1）（2）（3) （4）
诊断的原则
“一元论”原则
住院病历内容（2）
病程记录
首次病程记录 日常病程记录 病人病情的变化 上级医师查房意见 会诊的意见 各种诊疗操作记录 诊断治疗的变更情况
住院病历内容（3）
特殊记录
交班或接班记录 转科（转入或转出）记录 出院或死亡记录 入院时情况及诊断 住院诊疗经过 目前情况及诊断 下一步诊疗措施
住院病历内容（4）
诊断方法与病历书写
诊断学教研室 阎文泰
诊断步骤——三步曲
调查研究 收集资料
询问病史 体格检查 辅助检查
分析综合 提出诊断
用正确思维方法进行推理判断
临床实践 确立诊断
根据诊疗情况修订和完善诊断
收集资料时注意的问题
真实性 系统性
全面性
分析综合时注意的问题（1）
抓主要矛盾
病人主要痛苦和突出临床表现
矛盾的普遍性与特殊性
发病多的首先考虑的原则
器质性病首先考虑的原则
可治疾病首先考虑的原则源自实事求是的原则简化思维程序的原则
诊断的方法
直接诊断
排除诊断
鉴别诊断
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括：
病因诊断 病理解剖诊断
病理生理诊断
诊断的内容（2）
几种疾病并存时次序的排列为
主要疾病 并发病
伴发病
诊断的内容（3）
体温单 医嘱单
化验检查报告单
体温单
体温 脉搏 呼吸 血压 大小便
医嘱单
长期医嘱
临时医嘱
化验检查报告单
小化验单（血、尿、粪和体液化验）
大报告单（病理及器械检查报告）
病历书写的重要性和注意事项
病历是 医疗文件
法律文件 科学资料
注意事项 按规定内容和格式书写 字迹规整不得随意涂改 用医学术语不用方言土语 重点突出 条理清楚 语句通顺 严禁主观臆断
再见