抗菌药物48号文件

卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发〔2008〕48号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《抗菌药物临床应用指导原则》发布以来，经过各级卫生行政部门、医疗机构和广大医务人员的共同努力，我国抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。

但是，全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，我国个别地区和部分医疗机构不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。

根据卫生部抗菌药物临床应用监测专家委员会和细菌耐药监测专家委员会建议，现就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求通知如下：一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理各级各类医疗机构应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）选择抗菌药物。

二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。

应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理医疗机构药事管理委员会应切实履行指导本机构合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作,加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

根据当前抗菌药物临床应用的实际情况，决定将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。

四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据《卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告》（附件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。

（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。

（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

地方各级卫生行政部门要加强辖区内医疗机构细菌耐药监测管理工作，落实抗菌药物临床应用的指导、评价和监督检查的管理职责，对未按规定执行抗菌药物分级管理的医疗机构和违反规定使用抗菌药物的医师应严肃处理。

附件：1.常见手术预防用抗菌药物表2.卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告二○○八年三月十九日附件1常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、第一、二代头孢菌素关节置换)胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。

附件22006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)结果全国情况报告一、细菌数量、种类、来源本年度共收集临床分离108137株细菌药敏监测结果，包括革兰阳性菌33278株，占30.8%，革兰阴性菌74859株，占69.2%。

33278株革兰阳性菌中，葡萄球菌为最主要的菌属，共分离22012株，占阳性菌的66.1%，其中又以金黄色葡萄球菌最多为10409株，占葡萄球菌的47.3%，以后依次为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，分别为5981株(27.2%)和2417株(11.0%)；肠球菌8094株，占阳性菌的24.3%，主要包括粪肠球菌和屎肠球菌，分别为4473株和3055株；链球菌3082株，占阳性菌的9.3%，其中肺炎链球菌最多为907株，其次为化脓性链球菌和无乳链球菌，分别为336株和295株。

74859株革兰阴性菌中分离量第一位的为大肠埃希菌，为20987株，占革兰阴性菌的28.0%，其次为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，分别为13720株(18.3%)和10533株(14.1%)。

108137株细菌中，有22589株(20.9%)未标明细菌来源。

对于标明来源者，列于前六位的分别为：痰标本40731株，占总细菌的37.7%，尿标本15064株，占13.9%，分泌物标本7941株，占7.3%，引流液标本5328株，占4.9%，脓标本4889株，占4.5%，血标本4240株，占3.9%。

细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主。

按各地区资料收集情况来看，华北地区细菌数量多，共收集29139株，其次为华东地区，收集细菌29134株，东北地区和中南地区较少，分别为9721株和11849株。

按各省市收集资料情况看，北京、上海、新疆和浙江的细菌数最多，而广西和西藏自治区是唯一两个无资料上报的地区。

*MRSA以头孢西丁纸片法判定。

二、常见临床分离细菌耐药情况肺炎链球菌和化脓性链球菌(表1)：肺炎链球菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素100%敏感，之后依次为头孢菌素和青霉素，敏感率分别为95%和92.2%，对左氧沙星敏感率较前有所下降，仅为88.7%，对大环内酯类和克林霉素耐药率较高，达70-90%。

化脓性链球菌未见对青霉素、万古霉素耐药株，对其它β-内酰胺类药物，化脓性链球菌的敏感率均高于95%，对左氧沙星的敏感率则下降至64%，对大环内酯类和克林霉素的敏感率仅为25-47%左右。

表1 .肺炎链球菌和化脓链球菌对抗菌药物的敏感、中介、耐药率感判断标准。

葡萄球菌属(表2)：不同菌种的葡萄球菌对头孢菌素的耐药率略有差异：金黄色葡萄菌耐药率基本在50-60%间；表皮葡萄球菌除头孢西丁外一般低于50%；溶血葡萄球菌除头孢西丁外在54-72%左右。

头孢西丁与苯唑西林耐药(MRS)的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的检出率分别为56%和60%、81%和83%、86%和67%。

金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌对庆大霉素的敏感率分别为37%、47%和35%。

葡萄球菌属对大环内酯类和克林霉素的耐药率为55%-90%，对左氧沙星的耐药率为50-70%。

未发现对糖肽类中介或耐药的金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对替考拉宁分别有0.4%、1.1%的中介率和1.2%、0.5%的耐药率。

利福平对葡萄球菌也保持了较好的抗菌作用，除金黄色葡萄球菌对其敏感率为67%，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对其敏感率大于80%。

表2.葡萄球菌对抗菌药物的敏感、中介、耐药菌肠球菌属(表3)：屎肠球菌除对米诺环素的敏感率大于50%，明显优于粪肠球菌的35%外，对其它药物的敏感率均明显低于粪肠球菌，如对青霉素和氨苄西林，粪肠球菌敏感率分别为65%和78%，而屎肠球菌仅为14%和15%；对于左氧沙星，粪肠球菌敏感率为53%，屎肠球菌为16%；对于高剂量的庆大霉素，粪肠球菌敏感率为45%，屎肠球菌仅为25%。

无论是哪种肠球菌，而对大环内酯敏感率均低于10%。

本次监测中发现粪肠球菌、屎肠球菌和其它肠球菌中分别有1.3%、3.2%和4.9%对万古霉素耐药，有1.6%、3.6%和5.7%对替考拉宁耐药。

表3.肠球菌对抗菌药物的敏感、中介、耐药菌注：庆大霉素为大剂量。

淋球奈瑟菌(表4)：本次监测中分离了64株淋球奈瑟菌，在所测药物中，青霉素、四环素、环丙沙星的敏感率均低于10%，三代头孢菌素头孢曲松和头孢噻肟显示了良好的抗菌活性，敏感率为100%。

嗜血杆菌属(表5)：流感嗜血杆菌与副流感嗜血杆菌对氨苄西林的敏感率分别为55%和61%，对于加酶抑制剂的青霉素类，两者的敏感率则提高了20-30个百分点。

对头孢菌素、阿奇霉素和左氧沙星，流感嗜血杆菌与副流感嗜血杆菌的敏感率均达到70-90%，理论上应具有较好的临床疗效。

表5 嗜血杆菌对抗菌药物的敏感、中介、耐药率注：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、阿奇霉素、左氧氟沙星只有敏感判断标准。

肠杆菌科(表6-8)：除沙门菌和奇异变形杆菌外，肠杆菌科细菌对于青霉素类药物的耐药率普遍在90-100%间。

大肠埃希菌对第一、二代头孢菌素的耐药率在65%左右，肺炎克雷伯菌为45%左右，而阴沟、产气肠杆菌则基本在60-80%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率为20%左右，阴沟、产气肠杆菌为30-40%，但对其它三代头孢菌素以上四种细菌的耐药率均在40-60%；对第四代头孢菌素头孢吡肟，肠杆菌科细菌的耐药率均为20%左右；碳青霉烯类仍是肠杆菌科细菌抗菌作用最强的药物，除粘质沙雷菌的92%外，其它敏感率均在98%以上。

三个与酶抑制剂组成的复方制剂对肠杆菌科细菌均表现出很好的抑酶增效作用，如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率由单药时的90%以上降至50%左右，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率由单药时的78%的55%降至8%和15%，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率则仅为6%和9%，明显低于其它三代头孢菌素；大肠埃希菌对氟喹诺酮的耐药率达到70%左右，其它肠杆菌科细菌也有10-40%的耐药率。