支模架检查验收记录表
高支模验收记录
13m
500×1100mm
1.5(m)
1.8(m)
1.5(m)
砼垫层加木垫板
次楞采用木枋间距150mm，主楞采用双钢管
立杆直接传递
19429N
每6杆、纵横向剪刀撑：
钢管（φ48×2.8mm）及其配件
侧模支撑设计
垫板
盘龙脚手架配套底托，垫木为8080×80mm木枋
KN/m
专家组评审意见
同意
模板及支撑架材料
木枋
80×80mm
支撑系统及模板设计
模板
915×1830×18mm（胶合板）
构件类型
最大高度
梁截面尺寸(mm)
支撑系统
步距
底部支承状态（土或砼）
梁（板）底主次楞布设
横楞传受荷载状态
单根立管承载
交叉支撑设置
水平加固杆设置
剪力撑设置
横距
纵距
支撑系统
盘扣式脚手架（φ48×3.0mm）及钢管（φ48×3.0mm）
梁截面（mm）
梁侧内外龙骨布设（mm）
对拉螺栓布置(mm)
1200
内龙骨采用50×100木方@200,外龙骨采用双钢管
2道φ14对拉螺栓,间距600
施工现场实物检查结果
模板及支撑材料
使用的材料符合要求
支撑系统及模板安装
符合规范及方案要求
侧模支撑制安
符合规范及方案要求
其它
符合要求
验收意见
项目安全员（签名）：
高支模工程检查验收记录表
工程名称
科斯伍德新厂房
施工单位
苏州晨光建设工程有限公司
专项方案
编制人
树忠
职称
工程师
模板支撑系统验收记录表
（30根立杆）
采用Ф48× 3.0的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(5)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：
施工单位：支撑材料：钢管
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底交底资料完整
查安全资料1-4
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×3.0的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距950㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查接头30点
接头错开
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
测扣件力矩50点
采用对接，紧固力矩均大于50N·M
5
作业环境
2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
查现场
有操作架
验收意见：
验收人员：
支模架验收记录表
且≯60mm
扣件拧紧
立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平（高度＞4m）
其他
Hale Waihona Puke 施工单位检查结论结论：
检查人员：项目技术负责人：
检查日期：年月日
监理单位
验收结论
结论：
专业监理工程师：检查日期：年月日
模板支架验收记录表
项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大荷载：
搭设班组班组长
施工员：
专项方案编审程序符合性
技术交底情况
安全交底情况
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差
方案
要求
实际质量情况
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
板底
+30mm
步距
+50mm
立杆垂直度
模板支撑系统验收记录表
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
采用Ф48×的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用5㎝厚木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(4-6)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距1000㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查安全资料1-4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查支撑材料
（30根立杆）
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
按施工组织设计要求，支撑高度为3M时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距4-6M。立柱间距符合设计要求，纵向1000mm，横向1000mm
模板支撑系统验收记录表
B2-4-1
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：_________________
施工单位：上海城建市政工程（集团）有限公司支撑材料：___________
高大支模架验收表格
+30mm
步距
+50mm
立杆垂直度
≤O.75％且
≯60mm
扣件拧紧
40一65N·M
立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪
刀
撑
垂直纵、横向
水平(高度>4米)
其他
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
验收结论
结论：验收日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
建设工程高大支模架工程检查验收记录
编号：
项目名称
搭设部位
高度Байду номын сангаас
跨度
最大
荷载
搭设班组
班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
专项方案编审
程序符合性
技术交底
情况
安全交底
情况
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差
方案要求
实际质量情况
符合性
立
杆
间
距
粱底
+30mm
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
支模架验收记录范文
支模架验收记录范文支模架是建筑工程施工中常用的一种临时性施工设备，用于支撑和保持混凝土结构的形状和位置。
支模架的安装质量和效果直接关系到施工质量和施工周期，因此在工程验收过程中，支模架的验收是非常重要的一环。
下面是一份支模架验收记录，详细地记录了验收过程中的关键问题和解决方法，以及对验收结果的评价。
一、验收项目：支模架安装质量验收验收单位：XX施工公司施工单位：XX工程队施工地址：XX工地施工日期：20XX年XX月XX日二、验收项目内容：1.支模架的施工图纸是否符合设计要求；2.支模架的材料是否符合施工规范和质量标准；3.支模架的安装方法和顺序是否符合施工规范；4.支模架的稳定性和可靠性是否满足使用要求；5.支模架的拆除和清理是否完善。
三、验收过程记录：1.根据设计要求，查看支模架的施工图纸，确认其与实际施工相符；2.检查支模架采用的材料，包括钢管、连接件、撑杆等，确保其材质和规格符合施工规范和质量标准；3.观察支模架的安装方法和顺序，与施工方进行沟通，确保其施工过程符合施工规范；4.测量支模架的稳定性，包括支模架的垂直度、水平度和平面度，检查是否满足使用要求；5.观察支模架的拆除和清理工作，包括拆除过程的安全措施和拆除后的清理情况。
四、验收问题记录与解决方法：1.问题记录：支模架的连接件存在松动现象；解决方法：要求施工方重新检查连接件，并重新安装和固定。
2.问题记录：支模架的一些部位出现变形现象；解决方法：要求施工方进行加固和修复，并确保其稳定性和可靠性。
3.问题记录：支模架的拆除过程中，没有采取足够的安全措施；解决方法：要求施工方立即停止拆除工作，并进行危险源识别，确保拆除过程的安全性。
4.问题记录：支模架的清理工作不彻底，存在较多的残留物；解决方法：要求施工方重新进行清理，并确保支模架下没有残留物。
五、验收结果评价：在本次支模架安装质量验收中，根据对支模架的各项检查和测量，支模架的安装质量符合设计要求和施工规范，支模架的稳定性和可靠性满足使用要求。
支模架质量安全验收资料
项目名称
搭设部位
高度、跨度
搭设班组
班组长
技术专业工人人数及比例
符合性
（集团制度）
专项方案编审手续符合性
技术安全
交底记录
钢管扣件
进场/使用前验收情况
/
符合性
材质、规格与方案符合性
质保书/出厂合格证
实际使用外观质量
检查内容
允许偏差
方案要求
现场实际情况
符合性
立杆间距
梁底
+30mm
板底
+30mm
立杆步距
+50mm
立杆垂直度
≤0.75％且≯60mm
扣件拧紧
40-65N.M
立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭设方式
纵、横Байду номын сангаас水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平（高度>4米）
其它
施工单位
检查结论
结论：验收日期：年月日
检查人：项目技术负责人：项目经理：
临理单位
验收结论
结论：验收日期：年月日
专业监理人员：总监理工程师：
26
模板拆除申请审批表
施工单位
浙江省长城建设集团
工程名称
XXX
拆除部位
二层楼板
拆除日期
年月日
拆除部位砼设计强度等级
C30
拆除部位砼试块实际强度（Mpa）
28.8 Mpa
拆除理由
砼强度已达到拆模要求
审批意见
同意拆模
项目技术负责人：
年月日
申请人：施工员（本人签名）
批准人：（监理工程师本人签名）
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
各种脚手架验收记录文本表
≤10Ω
27*
载荷控制
超载保护
按预设要求动作（有超载报警停机功能）
28*
失载保护
按预设要求动作（有失载报警停机功能）
29*
防坠装置
防坠装置不应与架体升降设置在同一个附着支撑装置上
30
动作灵敏，制动距离在规定的范围内
31*
应在有效的标定周期内使用（标定周期为一个单体工程）
32
架体的安全防护
密目安全网
监理单位参加人员签字：
日期：
检查结论：
6.附着式脚手架（升、降）验收检查记录表
工程名称
安全负责人
单位名称
合格证编号
一、资料检查要求
项目
检查情况
备注
安装单位名称
安装单位资质证编号
安装使用操作规程
防坠装置得合格证书
提升设备得合格证书
控制系统得证书
防坠装置得使用说明书
提升设备的使用说明书
控制系统的操作说明书
35
架体结构内侧与建筑物之间的距离
离墙距离不宜超过0.4m，作业层下方应封严，＞0.4m时应有可靠的技术措施
36
中央控制台
宜具有显示即时荷载值及机位状态等功能
37
应具备点控群控等功能
38
应具有逐台工作显示，故障信号显示
施工单位签字：
年月日
监理单位签字：
年月日
注：脚手架每次升降以后必须实施验收、合格后方能投入使用，验收项目中：18～35要做验收记录
架体外侧须用密目式安全立网、安全平网作围档，网须兜过底部，底部须加设小眼网
33
作业层防护
每一作业层靠外必须设置两挡防护栏杆、高度分别为1.2m和0.6m，外侧底部须设挡脚板等防护措施
各类脚手架验收记录表
各类脚手架验收记录表
目录
1.落地式脚手架搭设验收记录表 (2)
2.挂脚手架验收记录表 (3)
3.悬挑式脚手架验收记录表 (4)
4.吊篮脚手架验收记录表（手动与电动） (5)
5.门型脚手架验收记录表 (6)
6.安全防护措施搭设验收记录表 (7)
7.横板支撑系统验收记录表 (8)
技术标准：JGJ130 建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范
1.落地式脚手架搭设验收记录表工程名称：
单位名称：
2.挂脚手架验收记录表工程名称：
单位名称：
3.悬挑式脚手架验收记录表工程名称：
单位名称：
4.吊篮脚手架验收记录表（手动与电动）工程名称：
单位名称：
5.门型脚手架验收记录表
工程名称：
单位名称：
6.安全防护措施搭设验收记录表工程名称：
单位名称：
7.横板支撑系统验收记录表工程名称：
单位名称：。
支模架检查验收记录表
符 合 要 求
使用前质量检测情况
符 合 要 求
外观质量检查情况
符 合 要 求
检查内容
允许偏差
方案
要求
现 场 实 际 情 况
符合性
立杆
间距
梁底
+30㎜
+30㎜
板底
+30㎜
+30㎜
步距
+50㎜
+50㎜
立杆垂直度
≤0.75﹪且
≯60㎜
≤0.75﹪且
≯60㎜
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
扣件拧紧
监理单位
检查结论
结论： 检查日期： 年 月 日
专业监理工程师： 总监理工程师：
支模架检查验收记录表
支模架检查验收记录表
编号：
项目名称
特变水木融城住宅小区二期工程
搭设部位
高度
跨度
搭设班组
架子班组
班组长
操作人员
持证人数
操作人员: 人
持证人数： 人
证书符合性
符合要求
专项方案编审
程序符合性
已审批，符合要求
技术交底
情况
符合要求
安全交底
情况
符合要求
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
符 合 要 求
40-65N.m
40-65N.m
√
√
√
√
√ห้องสมุดไป่ตู้
√
√
√
√
√
立杆基础
坚实、平整
符 合 要 求
扫地杆基础
模板支撑检查验收记录表
模板工程检查验收记录表
工程名称江润•地中海岸C组团25-28号楼、商业及
地下车库
支模部位：（25）号楼第69.000m—72.000m层
施工单位重庆晋阳建设工程（集团）有限公司检查验收日期：年月日序号项目验收内容验收结果还需要 \采取的措施
1 施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对
性强、能指导施工
有专项安全技术交底
2 脚手架
材质钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求
材质有无弯曲、变形、锈蚀情况
3 支撑模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求
立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定
立杆间距、垂直度是否符合设计要求
立杆接长与排距是否符合设计要求
纵横向水平杆步距搭设符合设计要求
剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求
上下层立杆是否对齐规范
扫地杆搭设符合规范设计要求
4 作业环
境高处作业应有可靠的立足点
操作部位脚手板铺设情况
作业面孔洞、临边防护措施应严密
施工单位验收意见：经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及JGJ59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员
项目经理监理单位意见：
监理签字：技术负责人
施工员
安全员
搭设班组负责人
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
江润·地中海岸 A 组团二期（14-16号楼、商业及地下车库）
15号楼
模
板
工
程
检
查
验
收
记
录
表
重庆合川区万通建设集团有限公司
江润项目部。
支模架验收表
监测监控点设置
检测监控的对象、工况、监测项目、监测点、监测方法与频率和报警值符合要求/方案要求。
验收结论
验
收
意
见
施工单位（盖章）
项目负责人签字:
技术负责人签字:施工负责人签字:安全 Nhomakorabea责人签字:
搭设负责人签字:
2019年 月 日
监理单位（盖章）
验收人员：
2019 年 月 日
建设工程施工安全管理总站 监制
2
构配件质量
使用的构配件应有产品合格证、生产许可证、监测报告。品种、规格、表面观感、重量、壁厚等物理指标进行抽检合格。
3
立杆（柱）、水平杆（梁）安装质量
立杆（柱）、水平杆（梁）的品种、规格符合方案要求，安装位置、间距、尺寸、连接等符合标准/方案的要求，架体的尺寸、垂直度、水平度符合标准/方案的要求。
4
剪刀撑、连墙件安装质量
水平及竖向剪刀撑、连墙件品种、规格符合方案要求，安装位置、角度、间距、连接、锚固等符合标准/方案的要求
5
预压试验结果
当有预压时，预压试验方法符合规范要求；基础和支撑架的弹性变形、非弹性变形已有结果，预压观测结果满足要求。
6
安全防护设置
架体不受边坡、河水等因素的影响。上下通道、脚手板、护栏、挡脚板、安全网、避雷设施、警示标志、警戒线、限高限宽设施等符合标准/方案的要求。
模板支撑架总体安装检查与验收记录
验收编号：
工程名称
凤凰国际一期一标段工程项目
工程部位
施工单位
重庆市泰诚建设工程有限公司
作业班组
搭设高度搭设层数
米层
检查验
收日期
2019年 月 日
检查与验收情况
3.4.2 轮扣式模板支架验收记录表
已交底
进场前质量验收情况
钢
材质、规格与方案的符合性
管
扣
使用前质量检测情况
件
外观质量检查情况
符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
检查内容 立杆垂直度 横杆水平度
允许偏差 （mm）
≤L/500 且±50
±5
方案要求 （mm）
±5
±5
实际质量情况
符合性
可调
垂Байду номын сангаас度
±5
托撑 插入立杆深度
-5
±5 ≥100
梁底纵、横向间距
900
立杆纵、横向间距为900*900，梁下设置承重立杆
立杆
板底纵、横向间距
900
立杆板底纵、横向间距为900*900，满堂设置
基础承载力
平整、垫板
立杆基础平整，板混凝土满足承载要求
纵、横向横杆设置
双向设置
每步纵横向水平杆必须双向
水平杆
梁底纵、横向步距 板底纵、横向步距
1200 1200
梁底纵、横向步距为1.2m 板底步距一般为1.2m，最大步距不得超过1.8m
插销销紧情况
均能锁紧
所有轮扣均应能锁紧
扫地杆设置
双向设置
支模架立杆底部距离地面350mm处设置纵横向扫地 杆
其他
/
/
/
施工单位 检查结论
结论： 检查人员：
项目技术负责人：
检查日期：
年月日
项目负责人：
监理单位 验收结论
结论： 专业监理工程师：
验收日期： 总监理工程师：
年月日
3.4.2 轮扣式模板支架验收记录表
项目名称 搭设部位 搭设班组
04脚手架验收记录表
3.8 架身整体稳固，有无摇晃
3.9 脚手板是否满铺并固定，有无探头板
3.10
护身栏杆搭设是否符合专项施工方案 设计的要求
3.11
安全网是否符合专项施工方案设计的 要求且挂设完好
3.12 临边与外架之间是否设置安全防护
4 方案执行情况检查 4.1 方案执行情况检查 4.2 技术交底执行情况检查 4.3 脚手架工程施工安全情况检查
5 监控及检测情况 5.1 是否按方案落实的监控、检测要求 5.2 检测监控、检测数据是否符合管理要求 验收检查意见：
项目技术 负责人：
技术主 管：
专职安全 员：
现场副经理： 监理工程师：
脚手架工程施工过程检查表
工程项目
分部分项工程名称及部位
பைடு நூலகம்
检查时间： 年 月 日
序号
检查分类
现场执行情况
备注
1 施工前条件检查
1.1 专项方案编制完成
1.2 专项方案已完成审批，需论证已通过论证
2 进场材料检查 2.1 进场材料是否符合规范及方案要求 2.2 进场机具、设备是否符合规范、方案要求
3 施工过程检查
3.1
脚手架立杆基础、底部垫板等是否符 合专项施工方案的要求
3.2
立杆纵、横向间距是否符合专项施工 方案设计的要求
3.3 立杆垂直度是否大于1/200
3.4 纵横向扫地杆设置是否齐全
3.5
大、小横杆步距是否符合专项施工方 案设计的要求
3.6
剪刀撑设置是否符合专项施工方案设 计的要求
3.7
连墙杆件设置是否符合专项施工方案 设计的要求，且不大于3步3跨
城市桥梁支架上浇筑梁验收记录表格
φεδχβ表B.0.7木模板制作报审、报验表工程名称：项目工程编号：001致：（项目监理机构）我方已完成某某建设项目木模板制作工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：φεδχβ隐蔽工程质量检验资料φεδχβ检验批质量检验资料φεδχβ分项工程质量检验资料φεδχβ施工试验室证明资料φεδχβ其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年 月 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年 月 日木模板制作检验批质量验收记录表编号：001单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称混凝土梁（板）（支架上浇筑梁（板））验收部位某某建设项目施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号《城市桥梁工程施工与质量验收规范（CJJ2—2008)》施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板、支架和拱架制作要求2立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1木模板制作允许偏差/mm模板的长度和宽度±56002-3-1-4-4-442不刨光模板相邻两板表面高低差311000021023刨光模板和相邻两板表面高低差100000000004平板模板表面最大的局部不平（刨光模板）322111011225平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板）312100120126榫槽嵌接紧密度20100010111施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：φεδχβ表B.0.7钢模板制作报审、报验表工程名称：项目工程编号：001致：（项目监理机构）我方已完成某某建设项目钢模板制作工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：φεδχβ隐蔽工程质量检验资料φεδχβ检验批质量检验资料φεδχβ分项工程质量检验资料φεδχβ施工试验室证明资料φεδχβ其他施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年 月 日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年 月 日钢模板制作检验批质量验收记录表编号：001单位（子单位）工程名称项目工程分部（子分部）工程名称混凝土梁（板）（支架上浇筑梁（板））验收部位某某建设项目施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号《城市桥梁工程施工与质量验收规范（CJJ2—2008)》施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板、支架和拱架制作要求2立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1钢模板制作允许偏差/mm模板的长度和宽度0，-100000000002肋高±5124-3-32-112-43面板端偏斜0.50.30.400.10.30.30.40.10.40.44连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置孔中心与板面的间距±0.3-0.1-0.2-0.1-0.20.20.100-0.1-0.15板端孔中心与板端的间距0，-0.50-0.3-0.100-0.1-0.100-0.36沿板长宽方向的孔±0.6-0.20.3-0.4-0.40.20.40.1-0.1-0.50.87板面局部不平 1.00.500.200.40.10.300.30.68板面和板侧挠度±1.0施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：φεδχβ表B.0.7模板、支架和拱架安装报审、报验表工程名称：项目工程编号：001致：（项目监理机构）我方已完成某某建设项目模板、支架和拱架安装工作，经自检合格，请予以审查或验收。
危大工程高大模板支架安全检查验收表
梁、板下的立杆纵横间距、步距尺寸均符合专项方案与规范要求，水平连系杆连续足数设置，垂直纵横向剪刀撑和水平剪刀撑连续足数设置。
符合专项方案与规范要求
支架高宽比必须符合专项方案及规范要求，立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求；支架基础沉降、架体变形应控制在规定允许值内。
必须符合专项方案及规范要求
砼500高分层向上浇筑
按方案施工
法规符合性验收
序号
验收项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施工，并明确混凝土浇筑方式；方案编制、审核、审批手续齐全，高大模板施工方案按规定进行专家论证；方案实施前必须进行安全技术交底。
2
支架材质
钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，钢管壁厚与方案一致，承重杆件、连接件等材料有出厂合格证、生产许可证并符合标准要求，搭设材料经抽样检测合格。
其余部位安装扣件数量
不合格数量：（是、否）重新拧紧
立杆基础
C35砼筏板
C35砼筏板
扫地杆设置
离地200mm
离地200mm
立杆连接方式
杆件连接套接
杆件连接套接
纵、横向水平杆设置
插销连接
插销
按方案布置
水平
定型斜杆连接
按方案布置
其他（支架与主体结构连系情况、立柱先行浇筑等情况）
工程名称
搭设部位
搭设高度（或其他规模）
特种操作人员持证情况（电工、架子工等）
证书符合性
专项方案编审程序符合性
程序符合
安全技术交底情况
已交底
钢管扣件
进场验收情况
已验收，符合要求
材质规格与方案的符合性
高支模区脚手架验收记录
施工部位
1-6～1-11轴交1-C～Fra bibliotek-D轴11.87标高高支模脚手架
致：江苏建科建设监理有限公司
验收记录：
高支模区脚手架按高支模脚手架施工方案施工，经我项目部验收，基本符合要求。
请监理验收。
施
工
单
位
技术负责人：
施工员：
09年6月25日
监
理
单
位
总监：
监理工程师：
年月日
相
关
单
位
负责人：
年月日
高支模区脚手架验收记录
施工部位
1-2～1-6轴交1-C～1-D轴11.87标高高支模脚手架
致：江苏建科建设监理有限公司
验收记录：
高支模区脚手架按高支模脚手架施工方案施工，经我项目部验收，基本符合要求。
请监理验收。
施
工
单
位
技术负责人：
施工员：
年月日
监
理
单
位
总监：
监理工程师：
年月日
相
关
单
位
负责人：
年月日
工程名称：南京熊猫科技实业有限公司精密注塑及模具制造搬迁改造项目(一标段)
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使用前质量检测情况
符合要求
外观质量检查情况
符合要求
检查内容
允许偏差
方案
要求
现场实际情况
检查结果
立杆
间距
梁底
+30㎜
+30㎜
板底
+30㎜
+30㎜
步距
+50㎜
+50㎜
立杆垂直度
≤0.75﹪且
≯60㎜
≤0.75﹪且
≯60㎜
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
扣件拧紧
40-65N.m
40-65N.m
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
立杆基础
坚实、平整
符合要求
扫地杆基础
纵横
符合要求
拉结点设置
∕
∕
立杆拉结方式
搭接、交错
符合要求
纵、横向水平杆设置
立杆内部
∕
剪刀撑
垂直纵、横向
∕
∕
水平（高度）
∕
∕
其它：
∕
∕
施工单位
检查结论
结论：
符合要求，同意进入下道工序。
安全员：项目技术负责人：项目经理：
检查日期：年月日
监理单位
检查结论
结论：
专业监理工程师：总监理工程师：
承重支模架分项检查验收表
编号：
项目名称
转塘沿山河生态走廊社会公共停车库项目
搭设部位
高度
跨度
搭设班组
架子班组
班组长
操作人员
持证人数
操作人员:人
持证人数：人
证书符合性
符合要求
专项方案பைடு நூலகம்审
程序符合性
已审批，符合要求
技术交底
情况
已交底
安全交底
情况
已交底
钢
管
扣件
进场前质量验收情况
符合要求
材质、规格与方案的符合性
检查日期：年月日