关于低出生体重儿的诊断与处理

关于低出生体重儿的诊断与处理
【关键词】低出生体重儿诊断处理
1 保暖、维持适宜环境温度
避免寒冷损伤及过热。

娩出前将远红外暖箱或毛巾，棉被垫预热，出生后迅速揩干。

复苏、转运过程都应注意保暖。

随不同体重，生后日数，环境温度调节暖箱温度、湿度。

2 呼吸管理
保持呼吸道通畅，应注意缺氧及高氧对早产儿都有很大危害，需氧疗时应维持PaO2在50～80mmHg(SaO290%～95%)。

临床密切观察有无呼吸窘迫，呼吸暂停，青紫等，给予及时处理。

早产儿常见的有HMD，B族链球菌肺炎，呼吸暂停等。

3 维持水电解质，酸碱平衡及营养供给
(1)按不同体重及生后日数液体需要量，液体需要量可做参考。

(2)需改变液体入量的疾病：1)需限制液量：动脉导管开放(PDA)、慢性肺疾患(CLD)、呼吸窘迫(RDS)、新生儿肺透明膜病(HMD)、缺氧缺血性脑病(HIE)，抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)，少尿、肾衰等。

2)需增加液量：极低体重儿(VLBWI)IWL多用开放暖箱，光疗，呕吐，腹泻，多次穿刺放液等。

(3)液体种类：生后第一天因肾小球滤过率(GFR)低，尿少，不需给钠，给10%葡萄糖即可，也可给1/5张含钠液体作生理维持，以后体重下降，电解质丢失，应根据血生化结果补充电解质需要。

(4)喂养：母乳是低体重儿最佳营养来源，条件允许尽早开始小量喂养，可减少肠道并发症。

根据胎龄，吸吮能力给以胃管鼻饲或用其他方法提供。

(5)维持血糖稳定，防止，纠正低血糖或高血糖：1)低血糖症定义：无论足月或早产儿，血糖低于40～45mg/dl(2.2～2.5mmol/L)为低血糖。

2)低体重儿低血糖原因：早产儿肝糖原储备少，15%的早产儿在生后第一小时发生低血糖。

高危因素包括喂养不耐受、低体温、低氧血症，感染以及因脑重与体重比值大、脑组织耗能相对较多等。

为防止低血糖发生，早产儿尤其是存在高危因素者生后即应规律监测血糖。

3)血糖测定低于正常界限，应立即给予积极的治疗。

4)高血糖症(hyperglycemia)的定义为血糖浓度大于125～150mg/dl(6.9～8.3mmol/L)。

原因主要是医源性，常见于接受葡萄糖注射的极低体重儿，注射速度持续超过6～
8mg/(kg・min)。

此外，疾病影响以及母分娩前短时间内用糖和糖皮质激素等。

5)治疗：接受静脉注射葡萄糖者应降低输入的速度，每3～4小时降低1屯
2mg/(kg?min)。

血糖下降后每30～60分钟测血糖，并避免输入低张力钠溶液。

如果血糖浓度持续超过200～250mg/dl(11.1～13.8 mmol/L)，需用胰岛素治疗，初期胰岛素治疗应规范，同时监测血糖，防治低血糖发生。

(6)低钙血症：血钙低于7mg/dl(1.8mmol/L)游离钙低于
3.5mg/dl(0.9mmol/L)为低钙血症。

妊娠后期钙经胎盘输入胎儿量增多，早产儿接受的钙量少，且肾功能差，25-OHD向1，25OHD转化能力低，尿磷排出少，生后，母亲供应终止而出现早期低钙血症。

生后第三天最低<6mg/dl(1.5mmol/L)，7～10
天后血钙恢复正常。

早产儿血钙在6～7.5mg/dl(1.5～1.75mmol/L)可能无症状，
如低至7mg/dl(1.8mmol/L)有症状或<7mg/dl(1.8mmol/L)则应治疗。

用10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg加5%葡萄糖稀释一倍，lml/min速度Ⅳ推人。

必要时间隔6～8小时重复一次。

4 高胆红素血症
早产儿高胆红素血症多为病理性的高未结合胆红素血症。

早产儿高胆红素血症的诊断标准即早产儿高胆红素血症的干预标准(见有关节)，小早产儿神经系统发育不完善，有缺氧，酸中毒等合并症时，未结合胆红素超过
171mmol/L(10mg/dl)可透过血脑屏障引起胆红素脑病，后果严重。

母乳喂养的早产儿也可发生母乳性黄疸。

对早产儿高胆红素血症应及早、按规定积极监测治疗。

5 血液系统合并症
(1)红细胞增多症：指静脉血细胞比容(Hct)≥0.65。

宫内发育不良儿因慢性缺氧，红细胞代偿性增多，红细胞增多症很常见。

1)机制：血液黏稠度是由Her，血浆蛋白，RBC变形能力三个因素决定的，其中影响最大的是Hct，用新生儿静脉血作体外试验，发现Hct在0.65以上，黏滞度增高。

2)临床表现：多血貌，精神差，肌张力低，震颤。

呼吸心率快，发绀，心力衰竭，呼吸暂停。

血尿，蛋白尿，高胆红素血症，血小板减少。

低血糖，酸中毒。

呕吐，腹胀，肝大等，甚至发展为坏死性小肠结肠炎，持续肺动脉高压等。

但很多病例没有明显临床症状。

3)诊断：静脉血细胞比容(Hct)≥0.65可诊断。

4)处理：对小于胎龄儿生后应监测Hct。

无症状者应每6 小时重复Hct测定，保证足够液量，如出现症状或
HcC>0.7，应进行稀释性换血，有心肺、神经系症状体征者采用稀释性换血治疗，降低Hct至0.55～0.6，使血黏滞度降低，换血量可用下述公式：或换血10～
20ml/kg。

预后：与病因，有无症状，诊断治疗是否及时有关。

症状轻治疗及时效果好，有症状而未及时治疗者，可发生后遗症，严重者仍有死亡。

部分换血治愈率高，但有报告增加坏死性小肠结肠炎的发生。

(2)早产儿贫血：属于较重生理性贫血。

由于红细胞生成素(EPO)生成低下，生长发育快，红细胞(RBC)寿命短，医源性失血多等原因，早产儿血红蛋白(Hb)达最低点(nadir)较足月儿早，多发生在生后4～8周，最低点的Hb也比足月儿低(7～9g/dl)。

胎龄越小血红蛋白(Hb)最低值越低，1～1.5kg为8g/dl，小于lkg者约为7g/dl。

1)诊断：正常早产儿生后4～8周Hb降至7～8g/dl(70～80g/L)，网织红细胞不高，常显苍白，少数出现心率快，呼吸快，喂养困难等。

2)处理：主要是预防及减轻贫血程度。

6 脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)
极低出生体重儿(VLBW)并发脑室周围-脑室内出血较常见。

根据头颅系列超声检查发生率约为40%～50%。

随胎龄及体重降低发病率增加。

(1)病因：1)解剖学薄弱环节：极低出生体重儿脑室出血起源于尾状核头部和脑室周围的室管生发层基质。

由于发育不成熟，生发层基质毛细血管缺乏肌层，脆弱，脑血管自主调节差易受各种因素影响而破裂。

2)高危因素：缺氧，脑血流量增加，血压波动大，静脉压升高，凝血障碍等。

3)室管膜下出血可进入脑室，脑室周围白质，引起脑室周围白质软化，脑室扩大，脑积水等，严重PVH-IVH短期
内死亡，幸存者可遗留远期神经系统后遗症。

(2)临床表现：根据颅脑B超、CT及尸检结果，生后3天内发病者占90%
以上，50%发生在生后24小时内。

临床表现取决于出血的量，速度。

一般分为三型，即急剧恶化型(发病急，呼吸暂停，休克，肌张力改变，惊厥等)、间断恶化型(起病较缓，反复出现呼吸暂停，神经系症状)、无症状或症状轻微型(约占50%)。

(3)诊断：极低出生体重儿有以上临床表现，较快出现贫血，血细胞比容
降低，血性脑脊液可初步诊断，颅脑超声，CT(或MRI)检查做出诊断。

无症状或症
状轻微型可通过常规颅脑超声检查确诊。

颅脑超声对新生儿脑组织分辨率高，其结果与尸检对照有很高的符合率，无放射性损伤，有利于进行动态观察提高诊断率。

(4)处理：1)本病病死率、致残率高，无特效治疗，应注重预防。

加强围
生期保健及孕期高危因素的监护，防治围生期窒息。

母亲分娩前使用糖皮质激素可通过减轻早产儿呼吸窘迫及稳定毛细血管而减少PVH-IVH的发生或减轻其严重程度。

母亲预防性使用维生素K，以减少早产儿出血症发生也有报道。

对极低出生体
重儿静脉给药的浓度，速度，应严格控制。

2)治疗原则：监护体温、心率、呼吸、血压等生命体征。

尽量减少操作，保持患儿安静，呼吸道通畅。

纠正缺氧，酸碱平衡，避免血压波动，限制液量，纠正贫血及休克。

用苯巴比妥抗惊厥，负荷量10
～20mg/kg，12～24小时后使用维持量，2.5～5mg/(kg・d)1次或分2次注射。

有指征，无活动性出血者可用小剂量甘露醇降颅压。

脑室内出血重，脑室进行性扩大者可行腰椎穿刺放液。

参考文献
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