主动脉瓣置换术麻醉技术
主动脉瓣狭窄麻醉要点
主动脉瓣狭窄麻醉要点主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏病，它会导致主动脉瓣无法完全打开，从而影响心脏的正常功能。
对于需要进行主动脉瓣狭窄手术的患者来说，麻醉是非常重要的一环。
本文将介绍主动脉瓣狭窄麻醉的要点。
1. 术前评估在进行主动脉瓣狭窄手术之前，需要对患者进行全面的术前评估。
这包括患者的身体状况、心脏功能、肺功能、肝肾功能等方面的评估。
术前评估的目的是为了确定患者是否适合手术，并为麻醉医生提供必要的信息，以便制定合适的麻醉方案。
2. 麻醉选择对于主动脉瓣狭窄手术，常用的麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。
全身麻醉可以使患者完全失去意识，从而避免手术过程中的疼痛和不适感。
局部麻醉则是通过麻醉局部神经，使患者失去局部感觉，但保持清醒。
选择何种麻醉方式，需要根据患者的具体情况和手术的需要来决定。
3. 麻醉深度控制在进行主动脉瓣狭窄手术时，麻醉深度的控制非常重要。
麻醉深度过浅会导致患者在手术过程中出现疼痛和不适感，而麻醉深度过深则会增加患者的术后恢复时间和并发症的风险。
因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术的需要，精确控制麻醉深度。
4. 监测和支持在进行主动脉瓣狭窄手术时，麻醉医生需要对患者进行全面的监测和支持。
监测包括心电图、血压、呼吸、氧饱和度等方面的监测，以及麻醉深度的监测。
支持包括输液、输血、呼吸机支持等方面的支持，以维持患者的生命体征和代谢平衡。
5. 术后镇痛术后镇痛是主动脉瓣狭窄手术后的重要环节。
镇痛可以减轻患者的疼痛和不适感，促进患者的康复。
常用的术后镇痛方式包括口服镇痛药、静脉镇痛药、局部麻醉等。
选择何种镇痛方式，需要根据患者的具体情况和手术的需要来决定。
主动脉瓣狭窄手术的麻醉是非常重要的一环。
麻醉医生需要对患者进行全面的术前评估，选择合适的麻醉方式，精确控制麻醉深度，进行全面的监测和支持，以及进行有效的术后镇痛。
只有这样，才能确保手术的安全和患者的康复。
经导管主动脉瓣置换术结局和风险因素分析及不同麻醉方式对结局的影响
经导管主动脉瓣置换术结局和风险因素分析及不同麻醉方式对结局的影响摘要：经导管主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣狭窄的一种新型手术方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等显著优点。
本文旨在探讨经导管主动脉瓣置换术的结局及其影响因素，并比较不同麻醉方式对手术结局的影响。
本文基于对相关病例的回顾性分析，对手术的成功率、并发症发生率、住院时间等结局指标进行统计分析，并对手术前的病情、手术方式、麻醉方式等因素进行风险因素分析。
结果表明，经导管主动脉瓣置换术的成功率高，但术后并发症发生率也较高，其中最常见的为心律失常和血管毁伤；手术前的严峻病情、较高的年龄、有慢性病共患等均是影响手术结局的重要因素；同时，接受全身麻醉比局部麻醉可以降低并发症风险，但会延长住院时间。
本探究为进一步提高经导管主动脉瓣置换术的成功率和降低并发症率提供了一定的理论基础。
关键词：经导管主动脉瓣置换术；结局；风险因素；麻醉方式；并发症介绍笔者探究的背景和目标。
近年来，随着人口老龄化程度的不息加剧，主动脉瓣狭窄病例逐渐增多，给公共卫生安全带来了重大挑战。
传统的开胸主动脉瓣置换手术具有创伤大、恢复慢等缺点，因此经导管主动脉瓣置换术作为一种新型手术方法被广泛运用。
然而，该手术仍存在许多挑战，包括手术后并发症较高，术前病情复杂多变等。
因此，本探究旨在探讨经导管主动脉瓣置换术的结局和其影响因素，并比较不同麻醉方式对手术结局的影响，为临床实践提供指导。
介绍笔者的探究方法。
本探究接受回顾性分析法，对相关病例的手术成功率、并发症发生率、住院时间等结局指标进行统计分析，并对手术前的病情、手术方式、麻醉方式等因素进行风险因素分析。
病例选择的范围包括2010年至2020年间在本院接受经导管主动脉瓣置换术的患者，共计100例。
介绍笔者的探究结果。
本探究结果表明，经导管主动脉瓣置换术的成功率高达95%，但术后并发症发生率也较高，最常见的是心律失常和血管毁伤。
在风险因素分析中发现，手术前的严峻病情、较高的年龄、有慢性病共患等均是影响手术结局的重要因素。
主动脉瓣置换术麻醉技术
主动脉瓣置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。
多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。
正常成人主动脉瓣口面积为2.6〜3.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。
当狭窄严重到瓣口面积0.7〜O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。
重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。
主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。
此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。
随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。
2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。
3.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，55—80岁。
4.男:女3：I o5.发病率每年70~100例，在第三级监护中心。
6.病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。
7.相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖瓣受累。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和胸腔积液。
积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。
(2)心血管系统：①主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。
右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。
ECG提示左心室肥大。
②主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。
即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。
手术讲解模板：主动脉瓣置换术
3.切瓣与缝环显露主动脉瓣后，探查瓣膜病变的情况，如以纤维化、硬化 为主，可采用瓣叶一并切除后缝合法或边切边缝法。一般先切除左冠瓣， 用一中弯钳夹住瓣叶中部向主动脉腔内牵引，从交界处开始至窦底的中部， 沿交界处的瓣环缝合，每针跨度约3mm，针距1.5～2m
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
跳停搏液经主动脉根部注入800～1000ml， 然后，每间隔20～25min，经左、右冠状 动脉开口重复灌注心跳停搏液各300～ 400ml。最后灌注一次温血心跳停搏液 200ml（晶体液与血之比为4∶1）。近年 来，采用逆行灌注方法，保持冠状静脉压 在40mmHg，这样不影响替换主动脉瓣的
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
5.主动脉瓣关闭不全的病人，临床症状轻 微，但在系统随访过程中，心脏进行性扩 大，左室核素造影，心脏彩色多普勒测定 心功能进行性下降，也应进行手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
适应证：
6.在无症状的病人中，当心胸比例超过 55%，超声心动图检查显示左室收缩末期 直径＞55mm或舒张末直径＞75mm，应施行 手术；当左室收缩末期直径等于50mm或EF ＜40%和平均环行纤维缩短率＜0.6/s时， 亦应手术。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤： 手术操作。心脏表面加冰屑，间断经主动 脉切口注入冷生理盐水。
手术资料：主动脉瓣置换术
手术步骤：
2.主动脉切口一般可分为3种：①横切口： 距右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处切开 升主动脉前壁及侧壁，对于主动脉较粗的 病例该切口显露较好（图6.41.1-1A）； ②曲棍形斜切口：从左前侧距主动脉根部 约2cm，向右下至无冠瓣叶中点上方1.0～ 1.2cm；适用于主动脉根部较细的病人
经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(最全版)
经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识（最全版）经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。
TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)等优势,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者[1－2]。
2010年10月国内实施了第1例TAVR手术之后,北京、上海、浙江、江苏、四川、福建、贵州等省市数十家医院也相继开展。
为提高TAVR手术麻醉管理质量,改善患者预后,中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会对全国开展TAVR手术的各级医院进行了调查。
截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院共计20余家,完成TAVR手术约1200例,总体呈快速增长趋势。
所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径,麻醉方式以全身麻醉为主,占55％; 监测麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC)占调查病例的44％; 单纯采用局部麻醉仅1％。
中国心胸血管麻醉学会对手术例数最多的17家医院进行了TAVR手术临床路径调研,根据17家医院提供的完整临床信息,通过分析、归纳、总结、优化,在参考国内外相关研究及文献的基础上,形成《TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)》。
本共识不具备强制性,也不作为医学责任认定和判断的依据,仅供麻醉专业人员参考。
1 适应证与禁忌证经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜本身或其周围组织发生各种异常或病变，从而影响心脏功
能的一种疾病。
其中，病变最严重的是二尖瓣和主动脉瓣。
重症心脏瓣膜置换术是治疗这
类疾病的有效方法之一，麻醉和心肌保护是此类手术的关键。
麻醉的选择依赖于病人的年龄、基础疾病、手术部位以及手术时间等因素。
常用的麻
醉方法包括全麻和局麻。
全麻被广泛运用于心脏瓣膜置换术。
全麻的管理可以通过静脉麻
醉和插管内麻醉两种途径来实现，有很多引导方法如超声引导、电动机引导和纤维支气管
镜技术等。
全麻优点在于能够快速、控制性好、产生顺应性，使病人在手术期间无痛感受，对于维持手术期间心脏功能的稳定性和病人的生命安全起到至关重要的作用。
心脏瓣膜置换术的心肌保护是关键一步。
心肌保护的目标是保证手术期间心肌的足够
灌注，减少缺血/再灌注伤害和维持主动脉压的稳定。
保护措施包括化学心肌保护和物理
心肌保护等。
其中，使用血浆代补足血容量、血流量和稳定血压是促进心肌保护的重要措施。
麻醉管理应秉承低吸入拮抗剂、维持合适氧输送、合理维持动脉血氧饱和度等原则以
及通过右心导管监测中心静脉压、肺毛细血管楔压等参数，能够更好地了解心肌的血液供
应情况。
在现代麻醉中，保证病人的安全是至关重要的，因此麻醉和心肌保护是重症心脏瓣膜
置换术的核心。
通过把握手术时间、术者的手术技巧和经验、严格控制手术过程中的各种
关键指标、采用多种综合治疗措施，才能更好地保证手术的成功率和病人的康复率。
主动脉瓣置换术的手术步骤
主动脉瓣置换术的手术步骤1.麻醉：患者左侧体位麻醉，全身麻醉途径可以选择通气插管或喉罩。
2.手术准备：清洁手术区域，并对患者进行消毒。
3.体表切口：在胸骨中央切开，常见的切口包括纵行中线切口和横行胸骨切口。
4.胸骨开牵：用胸骨锯沿中线将胸骨切开，直至可见胸骨切口下方的心脏。
5.开胸探查：泌尿科扩张器等工具用于牵开胸骨并暴露心脏。
6.连接体外循环：将两根股静脉导管插入右内外股静脉，将一根锁骨下动脉导管插入锁骨下动脉和体外循环机连接。
7.室内清洁：先行止血，取下心包。
8.主动脉开口：用主动脉鉗夹住主动脉。
9.主动脉切口：用主动脉鉗开主动脉，制作主动脉切口。
10.瓣膜切开：将主动脉瓣切口延伸至瓣膜。
11.瓣膜切除：将瓣膜切除，并彻底清除瓣膜残余物。
12.瓣膜置换：选择人工瓣膜进行置换。
常见的人工瓣膜有生物瓣膜和机械瓣膜。
机械瓣膜耐久性好，但需要终身服用抗凝药物预防血栓形成。
生物瓣膜无需抗凝治疗，但使用寿命相对较短。
13.瓣膜缝合：将人工瓣膜缝合到主动脉位置，并进行完善的缝合。
14.气泡测试：将主动脉充盈到理想状态，用注射器注入氧气到主动脉切口上方，观察是否有气泡泄漏。
15.主动脉关闭：用主动脉鉗夹住主动脉，并关闭主动脉切口。
16.去除体外循环：断开体外循环，恢复心脏自主搏动。
17.关闭胸骨：用钢丝或其他材料将胸骨固定在原位。
18.皮肤缝合：将皮肤层逐层缝合。
19.结束手术：完成手术后，患者送到恢复室进行监护。
以上是主动脉瓣置换术的主要步骤，具体操作可能会根据患者的病情和医生的经验有所不同。
术后，患者需要密切观察，定期进行心脏超声检查以确保瓣膜正常工作。
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)患者的麻醉管理
麻醉管理
▪ 麻醉诱导 ▪ 诱导药物：优选依托咪酯、芬太尼类、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。
诱导总原则：缓慢诱导，维持血流动力学稳定。 ▪ 麻醉维持 ▪ 通常选择静、吸复合麻醉，可选药物包括丙泊酚、七氟醚、地氟
醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托管入路及导丝置入：避免低血压和心律失常。 ▪ 右心室压（RVP）和球囊扩张：RVP前维持内环境稳定，维持收缩压约
病例摘要
▪ 既往史：高血压20年、脑梗死7年；冠心病20年，经皮冠状动脉 介入术（PCI）术后7年，心力衰竭3年，平日口服阿司匹林1片qd、 瑞舒伐他汀1片qn、沙库巴曲缬沙坦钠片0.5片bid、螺内酯1片qd、 托拉塞米1片qd、氯化钾1片tid。
病例摘要
▪ 检查结果 • 未见明显禁忌，N端脑钠肽前体639.87 pg/ml。 • 心脏彩超示：主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度），左室节段性
麻醉管理
3.辅助检查： （1）实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、 心衰标志物和动脉血气分析等。 （2）心电图检查明确心脏节律、有无心肌缺血。 （3）影像学检查：多排螺旋计算机断层显像测量主动脉瓣环大小和主动脉根部 结构；超声心动图估测瓣口大小、跨瓣压差或流速，评估左、右心室功能和其他 瓣膜情况，估测肺动脉压；冠状动脉造影确定是否合并冠心病，评估冠状动脉开 口与主动脉瓣环位置关系；颈部与双下肢血管超声评价外周血管条件。
病例摘要
▪ 麻醉手术过程 • 患者入室后予以心电监护、桡动脉穿刺测压。 • 麻醉方式：全身麻醉+气管插管。 • 麻醉诱导：给予芬太尼0.1 mg、马来酸咪达唑仑片1 mg、顺式阿曲库铵10 mg、
依托咪酯15 mg、瑞芬太尼15 ug。 • 麻醉维持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧肾上腺素泵注维持血压，主瓣植入
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析重症心脏瓣膜置换术是一种常见的心脏手术，用于治疗严重瓣膜疾病和心脏衰竭。
该手术需要麻醉和心肌保护技术的支持，以确保手术过程中患者的安全和手术的成功。
本文将从麻醉和心肌保护两个方面进行分析，为医生和患者提供参考和指导。
一、麻醉分析1. 术前评估：在进行重症心脏瓣膜置换术前，麻醉医生需要对患者的全身情况进行评估，包括心脏功能、肺功能、肾功能、神经系统功能等。
同时还需要了解患者的既往病史、药物过敏史等。
通过全面的评估，可以有针对性地选择麻醉方案，减少手术风险。
2. 麻醉选择：重症心脏瓣膜置换术需要深度麻醉，一般选择全麻。
全麻能够使患者处于无意识状态，同时通过肌松药物可以使患者肌肉松弛，便于手术操作。
对于一些特殊情况的患者，如老年患者、伴有心、肺、肾功能不全的患者，需要谨慎选择麻醉方案，避免麻醉风险。
3. 麻醉管理：在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
同时需要根据手术进展及时调整麻醉深度，保持患者的稳定状态。
对于出现意外情况，如严重出血、心律失常等，需要及时采取相应的处理措施，确保患者的安全。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医生需要对患者进行麻醉复苏，确保患者的顺利苏醒和恢复。
同时需要密切观察患者的生命体征，防止出现术后并发症。
对于一些老年患者或合并其他疾病的患者，麻醉复苏过程要格外谨慎，以减少术后并发症的发生。
二、心肌保护分析1. 术前心肌保护：在手术前，为了减少手术对心肌的损伤，需要采取一些措施进行心肌保护。
如在术前进行心肌保护药物的预处理，保证患者心肌的状态良好，有利于手术的顺利进行。
2. 体外循环心肌保护：在重症心脏瓣膜置换术中，使用体外循环是必不可少的。
体外循环不仅可以保持术中重要器官供血和氧供，还可以减少心肌的耗氧量和能量消耗，起到一定的保护作用。
同时在体外循环过程中，还可以通过适当的降温、使用心肌保护药物等手段，进一步保护心肌。
经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理
经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理主动脉瓣置换的传统手术方式为体外循环辅助下经胸骨正中切口。
对于高龄和（或）伴有糖尿病、肾功能不全等疾病的患者，常常由于全身情况不佳而无法接受传统手术。
据报道，有高达30%～40%的主动脉瓣病变患者因不能耐受手术退而接受药物治疗，严重影响其生活质量。
经导管主动脉瓣置换术（TAVI）为近年出现的新颖手术方式，主要通过大动脉（股动脉、锁骨下动脉、腋动脉）途径实施，因创伤小、术后恢复快受到外科医师和高龄患者的青睐。
相比于经大动脉途径，经心尖TAVI操作更为直接，可以克服外周血管条件不良等障碍，具有经大动脉途径所不具备的优势。
但是，经心尖途径由于需要诱发无脉性室性心动过速，对麻醉管理的要求较高。
浙江大学医学院附属第一医院最近完成3例经心尖TAVI，现将麻醉经验总结如下。
1.临床资料1.1病例资料病例1，女性，74岁，体重43kg，诊断为主动脉瓣关闭不全、高血压病、二尖瓣返流（轻度）。
经胸心脏超声检查：主动脉内径（AO）33 mm，室间隔厚度（IVSd）8mm，左心室舒张期内径（LVDd）52mm，左心室缩短分数（FS）0.27，心率92次/min，左心房内径（LA）24mm，左心室后壁厚度（LVPWd）8mm，左心室收缩期内径（LVDs）38mm，左心室射血分数（LVEF）0.52，右心室内径（RV）11mm，收缩期经主动脉瓣峰值流速2.0m/s，峰值压差16mmHg（1mmHg＝0.133kPa），瓣膜面积1.47 cm2，瓣环直径24mm。
心电图检查：窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，频发房性早搏，时呈短阵房性心动过速；左心室高电压，T波改变。
NYHA心功能分级Ⅲ级，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级。
血常规、肝和肾功能、凝血功能检查均未见明显异常。
拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。
病例2，男性，70岁，体重68kg，诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、二尖瓣轻度返流。
经胸心脏超声检查：AO33mm，IVSd16mm，LVDd49mm，心率65 次/min，FS0.40，LA38mm，LVPWd14mm，LVDs30mm，LVEF0.71，主动脉瓣多发钙化，二叶瓣式主动脉瓣不排除，重度狭窄伴中度关闭不全，左心室壁明显增厚，室间隔与左心室后壁逆向运动，高血压性心脏病合并肥厚型心肌病可能，左心室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度返流；收缩期经主动脉瓣峰值流速约4.8 m/s，估测最大压差约92mmHg，主动脉瓣瓣环内径约25mm，主动脉瓣口面积约1.8 cm2，舒张期二尖瓣口血流E峰与A 峰比值＜1。
主动脉瓣置换术
主动脉瓣置换术主动脉瓣置换术是一种常见的心脏手术，用于治疗主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全等主动脉瓣疾病。
本文将对主动脉瓣置换术的概念、手术过程、术后护理和可能的并发症等进行详细介绍。
概念：主动脉瓣位于心脏左室与主动脉之间，是血液从左室流入主动脉的门户。
主动脉瓣的主要功能是防止血液在左室与主动脉之间的逆流，保证血液向全身输送。
然而，由于年龄、疾病等因素的影响，主动脉瓣可能会出现狭窄或关闭不全的情况，这将导致心脏泵血功能下降，严重影响患者的生活质量。
手术过程：主动脉瓣置换术在全身麻醉下进行。
首先，医生通过胸骨上切口进入胸腔，然后剥离心包，将患者连接到体外循环机。
体外循环机负责代替心脏执行泵血功能。
接下来，医生切开主动脉，将病变的主动脉瓣切除。
然后，在主动脉瓣位置上缝制一个人工瓣膜，通常采用机械瓣膜或组织瓣膜。
最后，医生关闭主动脉切口和胸骨切口，结束手术。
术后护理：主动脉瓣置换术术后，患者需要密切监测生命体征，包括血压、心率和体温等。
患者通常需要留在重症监护室进行观察和护理，直到情况稳定。
护理人员还会关注患者是否有出血、感染等并发症。
此外，术后患者需要进行康复训练，包括肺功能锻炼、步行恢复等，有助于促进患者尽早恢复活动能力。
可能的并发症：尽管主动脉瓣置换术是一项常见的手术，但仍存在一些潜在的并发症。
例如，手术中可能出现血栓形成、出血、感染等问题。
此外，人工瓣膜可能存在结构问题、瓣膜血栓形成、感染等并发症。
同时，手术本身也可能对患者的心功能和全身状况产生一定的影响。
综上所述，主动脉瓣置换术是一种常见的心脏手术，用于治疗主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全等主动脉瓣疾病。
虽然手术过程较为复杂，但通过严密的术后护理和恢复训练，大多数患者能够获得较好的治疗效果。
然而，术后的并发症需要引起重视，并在术后随访中得到及时处理。
总之，主动脉瓣置换术为患者提供了重要的治疗选择，有助于改善其生活质量和心脏功能。
心脏瓣膜置换术的快通道麻醉
心脏瓣膜置换术的快通道麻醉硬膜外麻醉能降低机体应激反应，具有镇痛、肌松、控制性降压等特点，可以减少术中失血和输血。
硬膜外麻醉还可用于术后镇痛，防止疼痛性高血压引起的出血和渗血，阻滞交感神经的传入和传出，使冠脉搭桥术后移植血管栓塞和冠脉缺血的发生率均低于单纯全麻，将全麻与硬膜外麻醉合用，比单纯全麻的效果更完善，并有利于早期拔臀和改善患者术后转归。
由于心脏瓣膜置换术病人需要大剂量的肝素抗凝，因此有发生硬膜外血肿的危险。
但这一主观的高危险性并未证实。
非肝素化病人硬膜外血肿的发生率约1/10000。
硬膜外血肿大多数发生于凝血功能障碍、穿刺困难、操作损伤的病人。
另外，硬膜外腔置管1h内全身肝素化或正在应用阿司匹林药物治疗的病人，可增加硬膜外血肿的发生率。
然而，新近越来越多的研究表明，采取一定的预防措施，如在手术前一天置入硬膜外导管、凝血功能异常的病人不用硬膜外麻醉、硬膜外穿刺操作损伤者手术推迟24h、硬膜外腔置管1h后再行肝素化、严密控制肝素用量(以最小量肝素、最短的肝素化时间来满足治疗的需要)、凝血指标正常后再拔除硬膜外导管、严密监测术后硬膜外血肿形成的症状和体征等，硬膜外麻醉可安全地应用于心脏瓣膜置换术。
虽然担心CAB(3手术硬膜外血肿的发生，但到目前为止未见一例硬膜外血肿的报道。
相反，却有研究报道了胸部硬膜外镇痛成功地应用于凝血功能障碍的心脏病病人而未出现硬膜外血肿。
近来报道一位18岁患者在高位硬膜外麻醉下进行主动脉瓣置换术后并发硬膜外血肿。
气管内插管及机械通气全身麻醉被认为是心脏手术安全的麻醉技术，然而，局部麻醉可以避免间歇正压通气。
尤其是自主呼吸可维持生理性肺内压，对肺循环维持有积极作用。
通过交感阻滞高位硬膜外麻醉联合全身麻醉可以提供心脏的保护。
对围术期应激反应(降低术后心率及减少血浆肾上腺素水平，而不影响心排血量或灌注压)及术后心肌缺血(术后肌钙蛋白T水平较对照组低)等均有有益效果。
另外，局部麻醉能减少麻醉药物的用量，在轻度镇静下，患者感觉舒适，整个手术过程中仍保持清醒，这就需要全程监测颅脑功能，即使在CPB期间。
心脏瓣膜病的手术麻醉
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的麻醉管理
特殊情况
国内对二叶瓣的探索
TAVR手术入路
TAVR手术过程-以股动脉入路为例
TAVR手术过程
TAVR手术过程
TAVR手术过程
术前访视
主动脉CTA
麻醉方式
麻醉方式选择是否影像患者预后？
麻醉方式选择是否影像患者预后？
麻醉方式选择是否影像患者预后？
麻醉方式
麻醉前准备
循环维持要点
麻醉流程要点-临时起搏
球囊漂浮临时起搏导管
麻醉流程要点-预扩张
麻醉流程要点-瓣膜释放
麻醉流程要点-后扩张
并发症及处理
循环崩溃需紧急外科开胸流程
趋势-极简式TAVR
小结
谢谢观看
经导管主动脉 瓣置换术 （TAVR）的 麻醉管理
概述
TAVR简介
TAVR的历史
国内现状
更多瓣膜在临床试验阶段
TAVR发展趋势
TAVR发展趋势
适应症：PARTNER系列研究（球扩瓣）
CoreValve系列研究（自膨胀瓣）
2020AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南
2021ESC/EACTS瓣膜性患者管理指南
经心尖经导管主动脉瓣置换术麻醉管理
使用镇痛药物，减轻术后疼痛
术后镇痛管理
01
镇痛药物的选择：根据患者情况 选择合适的镇痛药物
03
镇痛药物的副作用：监测并预防 镇痛药物的副作用，如恶心、呕 吐、呼吸抑制等
02
镇痛药物的剂量和给药方式：根 据患者疼痛程度和耐受性调整剂 量和给药方式
04
镇痛药物的停药：根据患者恢复 情况逐渐停用镇痛药物，避免突 然停药导致的疼痛反弹
谢谢
的麻醉方式
02 03
04
制定麻醉计 划：包括麻 醉药物的选 择、剂量、 给药方式等
准备应急预案：针对可能 出现的麻醉并发症制定相
应的应急预案
2
麻醉实施
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麻醉方式选择
01
局部麻醉：适用于简单、低风险手术
02
区域麻醉：适用于中等风险手术
经心尖经导管主动 脉瓣置换术麻醉管 理
演讲人
目录
01. 麻醉前评估 02. 麻醉实施 03. 麻醉监测与处理 04. 麻醉后管理
1
麻醉前评估
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患者病情评估
01
心血管疾病：高血压、 冠心病、心力衰竭等
03
神经系统疾病：脑卒中、 癫痫等
01
呼吸监测：监 测呼吸频率、 深度和节律， 确保呼吸正常
血氧饱和度监 测：监测血氧 饱和度，确保 组织供氧充足
03
05
02
心率监测： 监测心率变 化，及时发 现心律失常
04
06
体温监测：监 测体温变化， 预防和及时发 现体温异常
经心尖经导管主动脉瓣置换术麻醉管理护理课件
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血管并发症
血管损伤
术中细致操作，避免对周围血管造成 损伤。
血栓形成
术后定期监测，及时发现并处理血管 内血栓形成。
其他并发症
感染
严格遵守无菌操作原则，预防感染发生。
气栓
术中避免空气进入循环系统，术后严密观察呼吸循环情况。
05
病例分享
病例一：成功案例
手术顺利，患者恢复良好
患者年龄68岁，男性，因主动脉瓣狭窄入院。经过全面的术前评估和准备，手术 进行顺利，主动脉瓣置换成功，患者术后恢复良好，无并发症发生。
病例二：挑战案例
手术难度大，患者基础疾病多
患者年龄52岁，女性，患有风湿性心脏病和高血压。手术过程中，需要克服瓣膜严重钙化、瓣周结构 复杂等困难，同时需要控制好患者的高血压。经过精心准备和麻醉管理，手术成功完成，患者恢复良 好。
病例三：并发症处理案例
出现并发症，及时处理恢复良好
患者年龄45岁，男性，手术过程中出现心律失常。通过及时的药物处理和电复律，心律失常得到控制。术后患者恢复良好， 无其他并发症发生。
经心尖经导管主动脉瓣置 换术麻醉管理护理课件
• 手术简介 • 麻醉管理 • 护理配合 • 并发症处理 • 病例分享
01
手术简介
手术定义
• 手术定义：经心尖经导管主动脉瓣置换术是一种微创的手术方 式，通过导管将人工瓣膜送至主动脉瓣位置，替换病变的瓣膜 ，恢复瓣膜功能。
手术目的
• 手术目的：经心尖经导管主动脉瓣置换术的主要目的是治疗主动脉瓣狭窄或关闭不全，改善患者症状，提高生活质量，延 长生存期。
症。
疼痛护理
评估患者的疼痛情况，协助医生 采取有效措施缓解疼痛，提高患
经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理
经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理主动脉瓣置换的传统手术方式为体外循环辅助下经胸骨正中切口。
对于高龄和（或）伴有糖尿病、肾功能不全等疾病的患者，常常由于全身情况不佳而无法接受传统手术。
据报道，有高达30%～40%的主动脉瓣病变患者因不能耐受手术退而接受药物治疗，严重影响其生活质量。
经导管主动脉瓣置换术（TAVI）为近年出现的新颖手术方式，主要通过大动脉（股动脉、锁骨下动脉、腋动脉）途径实施，因创伤小、术后恢复快受到外科医师和高龄患者的青睐。
相比于经大动脉途径，经心尖TAVI操作更为直接，可以克服外周血管条件不良等障碍，具有经大动脉途径所不具备的优势。
但是，经心尖途径由于需要诱发无脉性室性心动过速，对麻醉管理的要求较高。
浙江大学医学院附属第一医院最近完成3例经心尖TAVI，现将麻醉经验总结如下。
1.临床资料1.1病例资料病例1，女性，74岁，体重43kg，诊断为主动脉瓣关闭不全、高血压病、二尖瓣返流（轻度）。
经胸心脏超声检查：主动脉内径（AO）33 mm，室间隔厚度（IVSd）8mm，左心室舒张期内径（LVDd）52mm，左心室缩短分数（FS）0.27，心率92次/min，左心房内径（LA）24mm，左心室后壁厚度（LVPWd）8mm，左心室收缩期内径（LVDs）38mm，左心室射血分数（LVEF）0.52，右心室内径（RV）11mm，收缩期经主动脉瓣峰值流速2.0m/s，峰值压差16mmHg（1mmHg＝0.133kPa），瓣膜面积1.47 cm2，瓣环直径24mm。
心电图检查：窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，频发房性早搏，时呈短阵房性心动过速；左心室高电压，T波改变。
NYHA心功能分级Ⅲ级，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级。
血常规、肝和肾功能、凝血功能检查均未见明显异常。
拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。
病例2，男性，70岁，体重68kg，诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、二尖瓣轻度返流。
经胸心脏超声检查：AO33mm，IVSd16mm，LVDd49mm，心率65 次/min，FS0.40，LA38mm，LVPWd14mm，LVDs30mm，LVEF0.71，主动脉瓣多发钙化，二叶瓣式主动脉瓣不排除，重度狭窄伴中度关闭不全，左心室壁明显增厚，室间隔与左心室后壁逆向运动，高血压性心脏病合并肥厚型心肌病可能，左心室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度返流；收缩期经主动脉瓣峰值流速约4.8 m/s，估测最大压差约92mmHg，主动脉瓣瓣环内径约25mm，主动脉瓣口面积约1.8 cm2，舒张期二尖瓣口血流E峰与A 峰比值＜1。
经导管主动脉瓣置换术中全身麻醉与局部麻醉的临床应用价值分析
经导管主动脉瓣置换术中全身麻醉与局部麻醉的临床应用价值分析【摘要】目的：探讨经导管主动脉瓣置换术应用全身麻醉与局部麻醉的效果。
方法：选择本院2014年9月至2017年3月间接诊的经导管主动脉瓣置换术病患84例，利用数字抽签法将之分成甲、乙两组，每组42例。
予以甲组全身麻醉，予以乙组局部麻醉。
综合分析两组的并发症发生情况，比较术后30d死亡率等指标。
结果：甲组的并发症发生率为7.14%，和乙组的4.76%比较无显著差异，P＞0.05。
甲组的重症监护时间、30d死亡率与乙组比较均无显著差异，P＞0.05。
结论：对经导管主动脉瓣置换术病患施以全身麻醉或者局部麻醉，均能取得相同的短期成效，且两者的临床应用安全性也相当。
【关键词】局部麻醉；应用价值；经导管主动脉瓣置换术；全身麻醉现阶段，临床对于主动脉瓣狭窄的治疗，常常采取的是经导管主动脉瓣置换术，此术式不仅在较大程度上降低了手术创伤，同时更适用于高龄以及高危患者[1]。
有报道称，在经导管主动脉瓣置换术中，我们不仅能对患者施以局部麻醉，还能对患者施以全身麻醉，但因局部麻醉的操作更加简便，所以，受到了诸多麻醉医师的青睐。
但也有报道称，局部麻醉的实施能增加患者永久起搏器植入以及瓣膜反流的风险[2]。
对此，本文将重点分析全身麻醉与局部麻醉在经导管主动脉瓣置换术中的应用价值，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2014年9月至2017年3月本院接诊的经导管主动脉瓣置换术病患84例，将之按照数字抽签法随机分成两组：甲组和乙组各42例。
其中，甲组男性29例，女性13例；年龄为43-78岁，平均（64.5±3.7）岁。
乙组男性30例，女性12例；年龄为42-79岁，平均（64.9±3.6）岁。
两组术前都签署知情同意书，能积极配合完成治疗，获得医院伦理委员会批准，有完整的临床资料，同时排除有心理障碍的患者。
比较各组的年龄等基线资料，P＞0.05，具有可比性。
主动脉瓣膜置换手术配合
主动脉瓣膜置换手术配合适应症1主动脉瓣关闭不全2 主动脉瓣狭窄。
基础操作1 麻醉：全身麻醉+体外循环。
2 体位：平卧位，胸背部垫一软垫。
3 物品准备：换瓣器械包，心外敷料，心外被，体外盆，心外胸骨锯，电刀，导尿包，桡动脉穿刺包，测瓣器，持物钳，灯炳，手术衣，刀片(21号、11号)各一，编织线(1号、7号)各2板，骨蜡，5—0滑线2根，空针(5毫升、20毫升、50毫升)各一只，6×14涤纶线，4-0滑线2根，主动脉瓣换瓣线两包手术步骤：1 常规消毒铺巾，贴无菌手术膜，胸骨正中切口，用电动胸骨锯自下而上沿正中锯开胸骨，骨膜出血用电凝止血，骨髓腔用骨蜡止血。
2 用小开胸器牵开胸骨，用精细镊子，脑膜剪子剪开心包，用8×20圆针7号线将心包固定在两侧胸壁的软组织上。
3 换大号开胸器，用测量钳测主动脉和肺动脉直径。
用米氏钳游离主动脉和上腔静脉，并放置阻断带和阻断管，用下腔静脉游离钳游离下腔静脉并放置阻断带。
4肝素化(3mg/kg体重)。
5 在升主动脉远端用6×14涤纶线缝双重同心荷包，并套橡胶管，线末端夹蚊钳，主动脉根部用6×14涤纶线缝荷包并套橡胶管，线末端夹蚊钳。
6右心耳用6×14涤纶线缝荷包套橡胶管，线末端夹蚊钳，在靠近下腔静脉入口处的右心房外侧用6×14涤纶线缝荷包，套橡胶管，线末端夹蚊钳。
7 在左心房用6×14涤纶线带垫片双头针缝荷包，套长一点的橡胶管，线末端夹蚊钳。
8 用11号尖刀片在荷包线内切开全层主动脉，插主动脉管，收紧荷包线，7号线结扎主动脉管和橡胶管。
9 分别在右心耳、右心房和左心房荷包线内用11号尖刀片切开插入，上腔、下腔和左房引流管，收紧荷包线，用7号线将引流管和橡胶管结扎。
10 建立体外循环，在主动脉根部荷包内插入灌注针头，并与冷血管连接好，用7号线将橡胶管和灌注针头结扎。
11 开始体外循环和血液降温，至鼻咽温度降至32度，收紧上、下腔静脉阻断带，主动脉阻断钳阻断主动脉，灌注0-4度冷血停跳液，心脏表面放置冰泥，保护心肌。
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主动脉瓣置换术麻醉技术
（一）外科要点
1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。
多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。
正常成人主动脉瓣口面积为
2.6〜
3.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。
当狭窄严重到瓣口面积0.7〜O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。
重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。
主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。
此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。
随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。
2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。
3.手术规程见表
（二）患病人群特征
1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，55—80岁。
4.男:女3：I o
5.发病率每年70~100例，在第三级监护中心。
6.病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。
7.相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖
瓣受累。
(三)麻醉要点
1.术前准备
(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和
胸腔积液。
积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。
(2)心血管系统：①主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。
右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。
ECG提示左心室肥大。
②主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。
即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。
急性的主动脉瓣关闭不全常很难耐受。
胸骨上和胸骨左下缘处主动脉瓣反流的全舒张期杂音最响。
(3)神经系统：晕厥史可能导致神经系统功能不全。
(4)消化系统：慢性充血性心力衰竭可导致被动的肝充血及肝功能下降，并可能出现凝血障碍。
(5)肾功能：由于心肺转流常会损害患者肾功能，术前应测量基础肾功能。
(6)血液系统：血红蛋白/红细胞比容；凝血功能检查。
交叉配血准备8U红细胞悬液。
(7)实验室检查：洋地黄水平和电解质；其他病史和体格检查所提示的检查项目。
(8)术前用药：AS患者避免术前过度镇静导致的血压下降。
通常小
量术前药抗焦虑就已足够。
洋地黄和利尿药应继续应用。
2.术中麻醉
(1)麻醉方法：全身麻醉。
诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。
①诱导：AS通常给予中到大剂量的镇痛药(如芬太尼10-100μg∕kg)oAS患者应避免使用舒芬太尼因其可能引起血压下降。
依托咪酯(0.l~0.3mg∕kg)或咪达嗖仑(50~350μg∕kg)可用作上述药物的辅助药物。
根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。
诱导期是个危险期,心肺转流应到手术室，准备手术。
危险在于低血压与缺血的相互恶性循环。
低血压应积极的处理，可补充液体及给予α肾上腺素能激动药［去氧肾上腺素50~100Ug静脉注射，0.1~0∙75g/(kg∙min)维持］。
避免应用会引起心动过速的药物。
心房颤动和室上性心动过速应予以复律。
通常禁用B受体阻滞药或其他负性肌力药，小心应用扩血管药
物，包
括硝酸甘油。
AR通常给予中到大剂量的镇痛药(如芬太尼10〜IOoUg/kg或舒芬太尼 2.5~10Ug∕kg)辅助依托咪酯(0.1~0.3mg∕kg)或咪达嗖仑(50〜350Ug/kg)就很合适了。
根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。
增加液体，维持正常心率高限(90bpm),减轻后负荷，增加前向血流对这些患者有好处。
②维持：通常用镇痛药(芬太尼10〜IooUg∕kg或舒芬太尼
2.5~10μg/kg)合并咪达嗖仑(50〜350μg/kg)镇静。
左心功能良好的患者可因挥发性麻醉(抑制心肌收缩力)减少心肌需氧而获益。
③苏醒：转运患者到ICU,镇静，气管插管，机械通气。
如应用快速通道技术(fast-track)拔管时间一般于6h以内。
(2)血液和液体需要量开放1〜2路静脉，NS/LR(6〜8)ml/(kg∙h),尿量0.5~lml∕(kg∙h)所有液体加温。
(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，高危患者放置肺动脉漂浮导管，经食管超声。
(4)体位：受压点加垫，眼保护。
3.术后恢复
(1)并发症：出血、心脏压塞、心律失常、缺血。
(2)疼痛治疗：弱阿片类药物。
(3)辅助检查：ECG、肌酸磷酸激酶、电解质、ABG.
凝血全项、CXR o。