咳嗽中医辩证论治

咳嗽中医辩证论治

咳嗽是指从肺经喉发出"咳、咳"有声的症状。因外感六淫，脏腑内伤，影响于肺所致有声有痰之证。咳嗽是肺系疾病的主要症状。“咳”指肺气上逆，有声无痰；“嗽”指咯吐痰液，有痰无声，多声痰并见，故并称咳嗽，见《素问·五脏生成篇》。《素问病机气宜保命集》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。”因外邪犯肺，或脏腑内伤，累及于肺所致。《医学三字经·咳嗽》：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”外感以祛邪宣肺为主，内伤以调理脏腑、气血为主。

一、《内经》对咳嗽作了专篇论述

《素问·咳论》指出；“肺之令人咳，何也?歧伯对曰。五脏六腑皆令人咳，非独肺也。说明咳嗽一证虽属肺病，但五脏六腑功能失调，都能引起咳嗽，并且表现不同特征，即肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹……。”“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出……。”为辨证奠定了理论基础。咳嗽的分型，按病邪分，有伤风咳嗽、风寒咳嗽、伤燥咳嗽、燥热咳嗽、痰饮咳嗽、风热嗽、热嗽、时行嗽、寒嗽、湿咳、暑咳、火咳、食咳等；按脏腑气血分，有肺虚咳、肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、大肠咳、小肠咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳、胆咳、劳嗽、气嗽、瘀血嗽等；按咳嗽发病时间与特点分，有久咳、五更嗽、夜嗽、干咳嗽、呷嗽、哑嗽、顿嗽等。

二、《隋·巢元方么诸病源候论》分类为十种咳

《诸病源候论·咳嗽候》指出：“又有十种咳。一曰风咳，语因咳言不得竟是也。二曰寒咳，饮冷食寒入注胃，从肺脉上气内外合，因之而咳是也。三曰支咳心下鞭满，咳则引痛，其脉反迟是也。四曰肝咳，咳而引胁下痛是也。五曰心咳，咳而唾血，引少阴是也。六曰脾咳，咳而涎出续续不止，引少腹是也。七曰肺咳，咳而引颈项而唾涎

沫是也。八曰肾咳，咳则耳聋无所闻，引腰脐中是也。九曰胆咳，咳而引头痛口苦是也。十曰厥阴咳，咳而引舌本是也。这种分类法，虽然体现了辨证思想，但名目繁多，临床难以掌握应用。

三、金元，张从正《儒门事亲》指出外因六气皆能致咳。

《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒说》指出，风、寒、暑、湿、燥，火六气皆令人咳，非独寒邪。他说，“岂知六气皆能嗽，若谓咳止为寒邪，何以岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病咳嗽，……若此之类，皆生于火与热也，岂可专于寒乎。”补充了《素问·咳论》仅以‘寒’邪为外惑致病之因的不足。

四、明，张介宾《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤：

《景岳全书·咳嗽篇》指出。“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则驮嗽之要，止惟二证。何为二证一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五藏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则歙不能巳也。总之咳证虽多，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。”执简驭繁地把咳嗽分成外感与内伤两大类。论述了外感与内伤咳嗽的病理过程，阐明了辨证当以阴阳虚实为纲。这种辨证分类原则，至今仍为临床所遵循。

五、清。叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则．

《临证指南医案》指出；“若因风者，辛平解之，因于寒者，辛温散之；……因于火者，……以甘寒为主。……至于内因为病，……有刚亢之威，木扣而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络，若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉，甘温二法。……又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一炁元精。以上论述说明，叶氏在前人经验的基础上，结合临床实践，总结了治疗咳嗽的经验和基本规律。

【病因病机】

咳嗽为肺系疾患的主要症状之一。究其成因不外外感、内伤二途。其主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。

一、病因

1．六淫外邪侵袭肺系风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻皮毛而入，侵袭犯肺，是引起外感咳嗽的主要病因，但由于四时主气之不同，故人体感受的病邪亦有区别。因风为六气之首，外邪致病多以风为先导，故外感咳嗽有风寒、风热、风燥等不同的证候，其中尤以风寒为多。

2．脏腑功能失调，内邪干肺，肺脏自病或它脏有病及肺，均可引起内伤咳嗽。

(1)肺脏自病多由于肺脏的其它疾病迁延日久，耗损肺气，灼伤肺阴，而致肺失宣降，肺气上逆。

(2)它脏有病及肺多因饮食不节，嗜酒过度，过食辛辣肥甘，酿生痰热；或过度劳倦，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺；或七情内伤，气机不畅，日久化火，气火上逆犯肺；或房劳过度，损伤肾阴则虚火上炎，损伤肾阳则阳虚内寒，皆可导致内伤咳嗽。

二、病机

1．发病外邪侵袭犯肺，发病较急；内伤致咳，发病多较缓慢。

2．病位病变主脏在肺，并与肝、脾、肾密切有关。

(1)肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通它脏。由于肺体清虚，不耐寒热，故称娇脏，内外之邪侵袭后易于为病，病则宣肃失司，以致肺气上逆冲激声门而为咳嗽。

(2)肝脾肾肝主疏泄，“肝脉布两胁上注于肺”，若肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，则气火上逆犯肺而咳；脾主运化，脾为肺之母，“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，若脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺，则肺失清肃，上逆为咳；“肺为气之主，肾为气之根”。肺主呼气，肾主纳气，若久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，肺肾俱虚，气逆为咳为喘。

3．病性外感咳嗽，因外邪犯肺，肺气壅遏不畅，故属于邪实，由于感邪之不同，有风寒、风热、燥热之分；内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，或以邪实为主，病机与湿、痰、火关系最为密切，或以正虚为主，而阴虚、气虚多见。

4．病势外感咳嗽初起病位在肺，日久损伤正气，可由肺及脾至肾，病势由上而下。内伤咳嗽表现不一，既可由肺及脾及肾，又可由脾肾及肺。

5．病机转化主要表现为虚实、寒热的转化。外感有寒有热，寒邪可以化热；外感日久，可由实转虚，虚实并见。如风寒咳嗽，未能及时宣散，可郁而化热；风热咳嗽又可化燥伤津；或肺热炼液成痰而痰热郁肺。内伤有痰有火，痰有寒热之别，火有虚实之分，痰郁而化火(热)，火能炼液灼津为痰；内伤日久，正气耗伤，又易受外邪的侵袭而表现为邪实为主。由它脏及肺者，多为因实致虚，如肝火犯肺，炼液为痰，耗伤肺津；痰湿犯肺，多由脾失健运，聚湿酿痰，上贮于肺，若久延不愈，可致脾肺气虚，甚则病延及肾，由咳致喘；如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，痰热郁久，又可耗伤肺阴。肺脏自病者，多为因虚致实，若肺阴不足，每致虚火上炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，则津化为饮。

【诊断鉴别】

一、诊断依据

1．咳逆有声，或伴有咽痒咯痰。

2．外感咳嗽，起病急，可伴有恶寒发热等外感表证。内伤咳嗽，多反复发作，病程较长，伴有其它脏腑功能失调症状。

3．两肺听诊可闻及呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。

4．急性期查血白细胞总数和中性粒细胞，可以增高。

5．肺部X线摄片检查，肺纹理正常或增多增粗。

二、鉴别诊断

1．肺痨肺痨的主要症状之一亦为咳嗽，因此须与作为疾病诊断的