高血压脑出血围术期的全方位护理

高血压脑出血围术期的全方位护理陆小妮(右江民族医学院附属医院,广西百色533000)【摘要】基于对163例高血压脑出血患者临床资料和围术期护理过程的回顾总结,用概括和介绍主要护理措施的方式提出高血压脑出血患者围术期全方位护理的实践模式。

实践证明,这种全方位护理模式取得较好的效果,具有可供临床借鉴和推广的价值。

【关键词】高血压脑出血围术期全方位护理高血压脑出血是非创伤性脑实质内出血的一种急症,有患者起病急、病情变化快、病情复杂、病程长、后遗症严重等特殊性,特别是在脑出血围术期,病情相对危重,除积极防止进一步出血,降低颅内压和控制脑水肿外,还应避免颅内压增高的诱发因素。

护士应严密观察患者的病情变化,做好基础护理,预防各种并发症的发生,否则将直接影响患者的治疗效果和预后情况。

因此,加强围术期的护理可以明显改善患者的预后。

我科2001年7月-2008年2月以来经手术治疗的高血压性脑出血患者163例,在其围术期进行了全方位的护理,患者康复效果满意,现将护理体会总结如下。

1临床资料本组男95例,女68例,年龄37岁~78岁,平均年龄58.5岁。

其中发病前有原发性高血压史109例,既往有脑血管意外史10例。

入院时按高血压脑出血意识状况分级标准分级:Ⅰ级11例,Ⅱ级28例,Ⅲ级97例,Ⅳ级27例。

临床表现:右侧偏瘫58例,左侧偏瘫52例,失语23例,恶心、呕吐93例,脑疝26例。

发病至住院时间3h~3d。

头颅CT检查:血肿位于壳核106例,皮质及皮质下23例,丘脑34例,其中破入脑室系统36例;血肿量15~30ml20例,31~60ml53例,大于60ml90例。

163例中行骨瓣开颅血肿清除术32例,小骨窗开颅血肿清除术35例,采用Y L—1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针行微创清除术96例;脑室出血伴有脑积液、脑室铸型行脑室外引流术33例。

2全方位护理措施2.1术前护理措施2.1.1术前准备病区护士接到急诊科电话通知后,即予准备床位,安置于重病房,铺好麻醉床,备齐急救用物,特别是吸痰和吸氧装置及心电监护仪等。

此类患者发病急、病情重、病死率高、并发症多,患者入院后立即投入抢救治疗。

因此当班护士做好接诊工作,特别是初诊,应保持呼吸道通畅并给予氧气吸入并通知医生,迅速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水药物,留置导尿。

血压、意识和瞳孔是判断预后及有效应用脱水剂管理好血压的依据,也是给急诊手术创造的必备条件之一,应严密观察并记录。

此外,配血、剃头,急查心电图,完善实验室检查及更衣等,血压较平稳后立即送手术室行手术。

据研究表明,高血压脑出血破裂血管的出血多在2h内停止,血肿不再增大,血肿清除越早,继发性损伤就越小,功能性恢复也会更好,手术时机最好为出血后6h~24h内进行[1]。

所以术前护理关键在于分秒必争。

2.1.2心理护理由于患者发病突然,病情危重,患者及家属没有足够的思想准备,往往使部分尚有意识的患者有较严重的自卑心理甚至有极少数出现消极情绪。

大部分患者及家属对手术有不同程度的恐惧,因此,做好患者的心理护理是十分重要的。

护士应以沉着、稳重、娴熟的操作技能,赢得患者或家属的信任,以稳定患者或家属情绪。

我们要用良好的服务态度关心患者,用温和的语言与患者及家属进行交流沟通。

由医生向患者家属讲解手术目的和重要性以及可能出现的并发症。

让家属充分了解相关情况,增强他们共同战胜疾病的信心。

2.2术后护理措施2.2.1体位护理术后患者回病房后绝对卧床休息,按麻醉方式、病灶部位、手术切口的不同选择体位,并抬高床头15°~30°,利于静脉回流,以减少颅内血流量,降低脑内压,减轻脑水肿;未清醒者予以平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸。

2.2.2呼吸道护理高血压脑出血患者术后呼吸道护理十分重要。

对于清醒患者要鼓励他们咳嗽、咳痰,痰液黏稠者采取雾化吸入和静注或口服化痰药物;而对于舌后坠而呼吸不畅的患者,应用口咽通气管使舌根离开咽后壁,解除呼吸道梗阻,同时给予面罩吸氧。

脑出血患者术后多数昏迷,由于昏迷,患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失,口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部,可引起坠积性肺炎,加之细胞免疫能力低下,易发生肺部感染。

所以,保持呼吸道通畅,预防肺部感染,是围术期护理的重要措施之一。

早期每日给予超声雾化吸入3~4次,稀释痰液,并定时翻身叩背。

同时保持供给足够的氧气,提高血氧浓度,预防和纠正昏迷患者缺氧。

另外,还应严格病房管理,限制人流量,定时空气消毒,控制交叉感染。

如痰量较多且黏稠,应及时早期行气管切开术,气管切开后应严格无菌操作,除定时雾化吸入外,还要加强气道湿化,防止过度脱水造成痰液黏稠形成痰痂;并定期做痰培养,以便选用有效抗生素预防肺部感染。

3管道护理正确连接各种管道如头部引流管、输液管、吸氧管、导尿管及心电监护装置,并妥善固定防止滑脱。

特别是头部引流管要有足够长度,引流装置要始终保持密闭、无护理与临床2.2.菌、通畅,交待患者或家属防止管道牵拉、扭曲、受压,适当限制患者头部活动。

翻身及护理操作时避免牵拉,搬动患者时暂时关闭引流管,避免引流液反流发生逆行感染。

护士应密切注意引流液的颜色、性质和量。

若为硬膜外引流管,引流液多为陈旧性血液,引流袋应低于引流孔20cm以上;若为脑室内引流管,引流液为血性脑脊液,引流袋应高出基线15cm~20cm(仰卧位以耳屏为基线,侧卧位以正中矢状面为基线)。

如引流液为血性,提示有新鲜血或血性液颜色逐渐加深或变浑浊,及时报告医师处理。

必要时送脑脊液常规检查或培养。

2.2.4病情和生命体征观察与监测2.2.4.1意识主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度和演变过程。

通过患者对语言的回答、眼睛的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷等。

术后24h 内易出现颅内再次出血,当患者意识继续加重,呼吸变慢、脉搏慢而有力,或者躁动患者突然安静,昏睡或突然出现鼾声呼吸,应考虑颅内再次出血可能,应及时报告医生处理。

2.2.4.2瞳孔瞳孔是反映脑出血患者术后病情变化的窗口,对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。

是诊断脑疝的可靠证据。

瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性。

护士应密切观察患者瞳孔变化,双侧瞳孔是否等大等圆,对光反射是否存在。

术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象;或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大,对光反射消失,说明病情变化,可能有再次出血或脑疝形成,应立即通知医师及时处理。

但应与应用冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别。

2.2.4.3血压与脉搏高血压脑出血患者血压往往较高,术后加上脑水肿,有时血压可达200mm Hg(1mm Hg= 0.133kPa)以上,血压高不仅会加重脑水肿,还会继发颅内出血。

所以要密切注意血压变化,血压过高者应及时应用降压药物,保持收缩压在140~160mm Hg,舒张压在90~95mm Hg。

对血压的观察应前后比较,并结合基础血压及脉搏的变化综合分析。

如基础血压及术前、术后血压一直较高,脉搏变化不明显,可能为原发性高血压,但超过160/100mm Hg,应给予降压处理,以防再次出血。

如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高,脉搏慢而有力,说明颅内压增高,应及时报告医生处理。

2.2.4.4呼吸脑疝致死病例中都是呼吸首先停止,因此,应严密观察呼吸的变化。

尤其是对后颅凹病变者,更应警惕呼吸骤停的发生。

如呼吸变慢或骤停,应立即报告医生给予气管插管,接上呼吸机等。

避免呼吸骤停后脑缺氧过久加重脑损伤。

2.2.4.5体温脑出血患者早期发热的主要原因多由于脑干损伤或血液侵入丘脑,引起体温调节中枢失调而产生的中枢热,持续性高热不仅造成机体过度消耗,增加脑的耗氧量造成乳酸堆积,还可加重脑水肿,促进全身衰竭。

因此,术后患者高热应予以物理降温,在大血管位置放置冰袋。

放置冰袋时用毛巾或双层布包裹,注意观察降温部位,防止冻伤,并给予头戴冰帽。

如体温仍高于39℃,应给予头部亚低温治疗及上身铺置冰毯,以降低脑细胞的代谢和耗氧,防止或减轻脑水肿,可以减轻脑损伤的继发性病理损害,以促进神经功能恢复。

必要时配合用冬眠疗法。

如体温下降后再度升高或高热持续不退,应警惕颅内感染的发生。

2.3基础护理措施2.3.1皮肤、口腔、会阴护理昏迷瘫痪患者长期卧床,容易因为皮肤受挤压、受汗液浸泡、受大小便污染等影响发生褥疮。

为了预防和减少褥疮发生,对这些患者要保持床单清洁干燥,在床铺加用气垫,还应定期翻身,温水擦浴1~2次/d,并在擦浴后用茂康牌玉洁新手消毒液擦拭腋窝,以保持皮肤清洁和消除汗臭、狐臭。

卧床或昏迷患者不宜洗头,可用75%的酒精兑一半温开水(35%~40%的酒精)倒入纱布搓头发1次/周(避开手术伤口),以去污除臭和保持头部清洁。

对这类患者还需特别加强口腔和会阴方面的常规护理,以保持清洁。

2.3.2保持大便通畅皮肤护理、口腔护理、会阴护理和保持大便通畅,都是针对卧床或昏迷患者的主要基础护理。

高血压脑出血患者,因长期卧床活动减少,易出现便秘。

为此,对清醒患者要指导其养成定时排便习惯,保证每日饮水量,忌食辛辣刺激性食物和多油脂食物,多吃粗纤维蔬菜,排便时要避免用力过度,以免颅内压增高造成颅内血管破裂出血;对患者排便困难,按医嘱可给予缓泻剂、开塞露塞肛或用1,2,3溶液(1份50%的硫酸镁、2份甘油、3份生理盐水)灌肠1~2次。

2.4并发症预防与护理措施2.4.1防治消化道出血高血压脑出血术后易发生应激性溃疡而引起上消化道出血,多发生于术后3d~14d。

表现为呕吐或胃内抽出咖啡色液体,并有柏油样便。

早期应使用保护胃黏膜剂,如甲氰咪胍0.2~0.4g或雷尼替丁150mg,2次/d。

鼻饲前抽吸胃液观察有无胃出血,如有出血应及早控制,可用冰生理盐水200ml+去甲肾上腺素8mg或云南白药0.5g、凝血酶1000U从胃管内注入,堵管2h后放开,直到胃液颜色正常后继续鼻饲。

如止血效果不佳,应插三腔二囊管压迫局部。

2.4.2控制高血糖和加强营养支持高血压脑出血患者的血糖增高是人体的一种保护性反应,利于身体对危重病变的对抗,但由于脑组织缺血缺氧,大量葡萄糖经无氧酵解使组织细胞能量生成减少及能量代谢障碍,影响细胞功能,乳酸生成增多,直接损伤脑组织,增加CO2的生成,并因致高碳酸血症使颅内压升高还可伴发高渗综合征加重昏迷,影响中枢神经的功能恢复[2]。

因此,早期合理的营养支持成为高血压脑出血术后患者各脏器功能支持及促醒的一个重要环节,早期补充热量和蛋白质,有助于减少负氮平衡,改变代谢反应,降低感染发生率,改善预后。

术后有条件者行深静脉置管,行胃肠外营养,并在发病48h后插胃管鼻饲加用胃肠内营养,一般3~4次/d,每次200~300ml,鼻饲前后均需向胃管内注入温开水20ml,防止胃管堵塞。