(新)高血压脑出血护理查房

高血压脑出血的护理
一、病史简介
患者女 63岁因突发意识障碍伴呕吐4小时入院于2014-6-24 21:33。

查体：呈浅昏迷状，双瞳等大约0.3cm，光放射迟钝。

T36.7℃ P66次∕分 R24次∕分 BP220∕107mmhg 四肢肌张力高，门诊CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室。

入院后行了开颅血肿清除去骨瓣减压硬脑膜扩大修补术。

术后给予了止血、营养神经、降低颅内压、控制血压、镇静等治疗。

现患者呈嗜睡状，左侧肢体活动，右侧肢体偏瘫，肌力约二级，病情平稳。

二、概述
高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。

高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。

因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。

其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。

三、病因
血压增高是其根本原因，通常在活动和情绪激动时发病。

绝大多数学者认为长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性，先使血管内膜下基质肿胀，内膜下有脂质沉淀，在内膜与内弹力层之间形成无结构物质，弹力降低，脆性增加。

血管壁张力丧失并有纤维素性坏死，产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出，即粟粒状动脉瘤，血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤。

当血压骤然升高时，动脉瘤破裂引起出血。

另外，高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，产生出血。

此外，脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织少，且无外弹力层，可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血。

四、临床表现
高血压性脑出血常在活动时、激动时、用力排便等时刻发病，起病急骤，往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰。

临床表现视出血部位、出血量、全身情况等因素而不同。

一般发病为突然出现剧烈头痛，恶心、呕吐，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。

血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。

随后即转为中枢性衰竭。

五、检查
头颅CT、或磁共振扫描可明确出血部位、出血量及出血周围脑组织水肿情况。

六、处理原则
可分为保守治疗和手术治疗。

手术治疗可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6～24小时内进行，预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。

（1）手术适应证①脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；②小脑半球血肿量≥10毫升或蚓部>6毫升，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；④脑叶出血，特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者。

（2）手术禁忌证脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。

多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。

（3）常用手术方法是①小脑减压术是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好；②开颅血肿清除术占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效；③钻孔扩大骨传血肿清除术；④钻孔微创颅内血肿清除术；⑤脑室出血脑室引流术。

七、护理诊断
（1）有在出血的危险与血压升高有关
（2）有感染的危险与手术和侵入性管道及长期卧床有关
（3）有窒息的危险与呕吐和清理呼吸道无效有关
（4）电解质紊乱与进食量少有关
（5）有便秘的可能长期卧床致肠蠕动减弱
（6）皮肤完整性受损
（7）肢体活动能力受限
（8）焦虑恐惧
八、护理措施
1 基础护理：
（1）保持病室安静，空气流通；绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；
（2）对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。

（3）保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染
（4）保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动.
（5）高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、心理护理，口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。

（6）体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。

2 严密观察生命体征变化：
因脑室再出血一般发生在术后 1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。

意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。

意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。

颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。

同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。

3引流管的护理
(1) 引流装置的安放
严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距侧脑室平面 10-20cm，以维持正常脑脊液压力。

根据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快，可致颅内
压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。

因此当患者变换体位时，需要相应调整引流袋的高度）。

(2 )严密观察引流管是否通畅
当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好记录；或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。

穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换1次，更换前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。

引流管在末端用络合碘或75%酒精消毒后再接引流袋引流管结合部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作，防止细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。

(3 )详细观察引流液的量、颜色及引流速度
正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。

在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。

因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。

正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。

若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。

(4 )脑室持续引流中的故障处理：
防止引流管曲折，应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。

防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。

防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。

引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。

局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。

一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。

九、护理评价
1.病员术后至今未出现受伤情况及感染，引流管阻塞等情况。

2.经我护理人员的耐心指导及心理支持，患者情绪稳定，积极配合治疗及护理，护理措施效果佳。