报告单脑梗
脑梗病例分析例报告
5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见
1.评估和诊断
1）病史和体征 TOAST病因分型： 2）脑病变与血管病变检查 1.大动脉粥样硬化型 2.心源性栓塞型 3）实验室及影像检查选择 3.小动脉闭塞型 4）诊断 4.其他明确病因型 5.不明原因型 5）病因分型 6）诊断流程 推荐意见
颈动脉内膜剥脱术--推荐意见
(1)症状性颈动脉狭窄70％～99％的患者，推荐实施 CEA(I级推荐，A级证据)。 (2)症状性颈动脉狭窄50％～69％的患者，根据患者的 年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施 CEA(I级推荐，A级证据)，可能最适用于近期(2周内) 出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者(Ⅲ级推荐，c 级证据)。 (3)建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA(H 级推荐，B级证据)。
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
①阿司匹林：为非甾体类抗炎药，主要是抑制血 小板的释放反应和聚集反应，从而起到改善 微循环，降低血浆黏度，起到抗血栓形成作 用。 ②赖诺普利：为口服降压药，是依那普利拉的赖 氨酸衍生物，具强力血管紧张素转换酶抑制 作用。用于治疗原发性高血压及肾血管性高 血压。
பைடு நூலகம்
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
④别嘌呤：使尿酸生成减少，降低血中尿酸浓度， 减少尿酸盐在骨关节及肾脏的沉着，有助于 痛风结节及尿酸结晶的重新溶解，促使痛风 结节的消散。 ⑤胃保护剂：泮托拉唑，可防止胃溃疡和出血。
3.患者的药物治疗方案是否需要调整？
⑥脑保护剂：依达拉奉，是一种有效的脑神经保 护剂，不影响纤溶系统。作用：新型自由基 清除剂。
案例六 脑卒中案例报告
心脑血管事件报告卡
*编号：
*报卡单位地址：
省
市
区（县 ）
门/急诊号：□□□□□□ 住院号：□□□□□□
*姓名：
*证件类型：
*证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
*性别：□男 □女
*出生日期：□□□□年□□月□□日
*民族：
职业：
婚姻状况:
*本人电话：
工作单位：
*联系人：
*联系人电话：
*户籍地址： 省
□心电图 □CT/CTA/SPECT □手术
□血管造影 □MRI □尸检或病理
□超声心动图 □腰穿
□补发 （□死亡补发 □医保系统补发 □其它）
出院记录：
*诊断单位：
*诊断单位级别：□一级 □二级
□三级
*转归：□存活 □死亡（填写死亡相关信息。如是心脏性猝死，不需写）
死亡时间：□□□□年□□月□□日
市 区（县）
街道（乡）居委会（村） 号 Nhomakorabea*现住地址： 省
市 区（县）
街道（乡）
居委会（村） 号
*在本辖区连续居住 6 个月以上：□是 □否
*发病日期：□□□□年□□月□□日 *首次发病：□是 □否
*ICD-10：
*诊断日期：□□□□年□□月□□日
*诊断： □急性心肌梗死
□心绞痛（治疗措施：□PTCA □支架植入 □CABG）
根本死因:
*报告单位：
死亡原因编码 ICD-10： *报告科室：
*报告医师：
*报告日期：□□□□年□□月□□
日审核医师：
审核日期：□□□□年□□月□□日
□脑卒中（□ 蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑梗死 □难分类的卒中）
□心脏性猝死：□ 临床诊断 □ 推断： □有目击者情况下发病 1h 内死亡且排除可能非心脏原因死亡 □无目击者情况下 24h 内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡
心脑血管事件报告卡最终板
7．身份证 18 位号码是查重的重要标识码，请务必认真填写，保持字迹清晰。
8．门诊号和住院号：如同时有门诊号和住院号时两栏都要填写。 9．“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减 1 岁，未满一岁者为０岁。 10．填写职业时须注明工种类别，不能只填写工人或干部等。具体工种见报告卡背面。 11．如果现地址和户籍地址相同，可以在现地址相应位置化“O”。
１２０１ 科学研究人员
１４０６ 医疗卫生辅助服务人员
１６１５ 木材加工等生产人员
１２０２ 工程技术人员
１４０７ 社会服务和居民生活服务人员 １６１６ 建筑材料生产加工人员
１２０３ 农业技术人员
１４０８ 其他商业、服务业人员
１６１７ 玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生产加工人员
１２０４ 飞机和船舶技术人员
１５００ 农、林、牧、渔、水利业生产人员 １６１８ 广播影视制品制作、播放及文物保护作业人员
１６０８ 电子元器件与设备制造、装配调试及维修人员
１１０１ 中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人 １４００ 商业、服务业人员
１６０９ 橡胶和塑料制品生产人员
１１０２ 国家机关及其工作机构负责人
１４０１ 购销人员
１６１０ 纺织、针织、印染人员
１１０３ 民主党派和社会团体及其工作机构负责人
１４０２ 仓储人员
河南省心脑血管事件发病报告卡
卡片编号:
基本信息
姓名:
性别：男□ 女□
出生日期: □□□□年□□月□□日
身份证号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
实足年龄: 岁 民族:
职业/工种:
工作单位:
婚姻状况： 未婚□ 已婚□ 同居□ 离婚□ 丧偶□ 不详□
文化程度：文盲/半文盲□ 小学□ 初中□ 高中/中专/技校□ 大专□ 本科□ 研究生□
心脑血管病事件报告
心脑血管病事件报告
12/23
考评形式 （1）
相关资料查阅：
— 相关文件（开展监测依据）
— 相关工作统计
- 有工作计划、规章制度、总结及质量控制统计等。
- 各种原始资料(汇报卡，数据库，报表)、统计资料 分类管理，符合档案管理要求。 - 有定时例会、有与相关机构协调工作统计、培训记 录等。 - 有质量控制统计。
心脑血管病事件报告
2/23
脑卒中、冠心病死亡率比较（1/10万）
国家 美国 英国 俄罗斯 中国
脑卒中 31.7 51.2
131.0 123.2
冠心病 115.0 135.2 203.2 36.2
心脑血管病事件报告
3/23
脑卒中诊疗定义
脑出血（脑实质内） 蛛网膜下腔出血 脑梗死
血栓形成性梗死 栓塞性梗死 腔隙性脑梗死
急性心肌梗死（I21.304）
冠心病猝死（I46.101）
脑卒中（I60-I66）（ 指：脑出血、脑梗 死、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔 出血）
并用ICD-10 进行编码。
心脑血管病事件报告
16/23
内容和方法（规范）
汇报方法和方式：建立脑卒中和心肌 梗死病例登记汇报网络；采取卡片 和/ 或 网络汇报方式。有条件地域从医院 信息管理系统（HIS）抽取相关信息。
一个患者在某时段可发生多起事件 事件时间概念: 28天（MONICA标准）
心脑血管病事件报告
9/23
示范区考评
搜集辖区内全部医疗机构汇报心脑 血管事件
— 包含全部医疗机构 — 建立监测网络 — 搜集心脑血管事件
每年分析监测数据并撰写监测分析 汇报
心脑血管病事件报告
10/23
个常见疾病CT诊断报告书写
15个常见疾病ＣT 诊断报告书写，你get了吗？（一）脑梗塞头颅ＣＴ扫描（平扫）片示：右侧大脑半球额叶、颞叶和顶叶可见大片扇形低密度灶，ＣＴ值２１ＨＵ，边界尚清，局部脑沟变浅消失，右侧侧脑室受压变形变小，中线结构向左移位，其余部位脑实质未见异常改变，骨窗观察颅骨骨质未见异常。
意见：右侧大脑半球额叶、颞叶和顶叶缺血性脑梗塞。
（二）脑出血头颅ＣＴ扫描（平扫）片示：右侧基底节区可见一类圆形高密度灶，ＣＴ值７５ＨＵ，大小约２０ｍｍ×２５ｍｍ×２０ｍｍ，边界清楚，周围有一低密度带围绕；其余部位脑实质未见异常改变，脑室脑沟脑裂未见异常，中线结构未见移位，骨窗观察颅骨骨质未见异常。
意见：右侧基底节区脑出血（出血量约５ｍｌ）。
（三）脑胶质瘤头颅ＣＴ扫描（平扫＋增强）片示：平扫见左侧大脑半球额叶有一不规则低密度灶，ＣＴ值２３ＨＵ，大小约２０ｍｍ×３５ｍｍ×１８ｍｍ，边界欠清，增强扫描，病灶呈不规则强化；局部脑沟变浅消失，左侧侧脑室前角受压变形变小，透明隔略向右移位；其余部位脑实质未见异常改变，骨窗观察颅骨骨质未见异常。
意见：左侧额叶占位性病变，首先考虑脑胶质瘤。
（四）视网膜母细胞瘤眼部ＣＴ扫描（平扫＋增强）片示：右侧眼球内可见一不规则软组织肿块，边界清楚，大小约２４ｍｍ×２８ｍｍ×３０ｍｍ，内有斑片状钙化影，增强扫描肿块明显强化，同侧视神经增粗，但眼外肌和眶壁未见异常；左眼未见异常。
意见：右眼视网膜母细胞瘤。
（五）鼻窦炎鼻窦ＣＴ扫描（平扫）片示：左侧上颌窦窦腔内密度增高，可见液气平面，黏膜环状增厚，但窦壁骨质未见异常；右侧上颌窦及两侧筛窦、蝶窦、额窦和鼻腔未见异常。
意见：左侧上颌窦炎。
（六）周围型肺癌胸部ＣＴ扫描（平扫＋增强）片示：左肺下叶可见一类圆形肿块，大小约３０ｍｍ×４０ｍｍ×５０ｍｍ，平扫ＣＴ值２６ＨＵ，增强后ＣＴ值３０～６５ＨＵ，肿块轮廓不光整，有分叶和毛刺，并可见胸膜凹陷征。
脑梗塞-病历模板
姓名：李旦娃职业：农民年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村性别：男入院日期：2011年8月21日民族：汉族记录日期：2011年8月22日籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人2体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
入院查：体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：19次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
脑梗塞磁共振报告描述
脑梗塞磁共振报告描述脑梗塞磁共振报告描述第一章：引言脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，它是由于脑血管内形成血栓或栓子，导致脑血流供应中断而引起的。
磁共振成像（MRI）是一种非侵入式的影像技术，可以提供关于脑梗塞的详细信息。
本报告旨在描述一位患者的脑梗塞磁共振结果，以帮助医生对其进行更准确的诊断和治疗。
第二章：病例描述本次病例是一位五十六岁的男性患者。
患者于近期出现头痛、恶心、右侧肢体无力等症状，经临床检查后，医生怀疑其可能患有脑梗塞。
为了明确诊断，患者接受了脑部MRI检查。
第三章：MRI检查结果3.1 T1加权成像（T1WI）：在T1WI图像上观察到右侧额叶内半球白质区域呈现低信号，与周围正常灰质对比明显。
3.2 T2加权成像（T2WI）：T2WI图像显示右侧额叶内半球白质区域呈现高信号，与周围正常脑组织对比明显。
3.3 弥散加权成像（DWI）：DWI图像显示右侧额叶内半球白质区域呈现高信号，表明该区域存在局限性脑梗塞。
3.4 磁共振血管造影（MRA）：MRA显示右侧大脑中动脉分支血流供应减少，与脑梗塞的部位相一致。
第四章：讨论与诊断根据上述MRI检查结果，患者确诊为右侧额叶内半球白质区域脑梗塞。
脑梗塞是由于脑血管内形成血栓或栓子，导致脑血流供应中断而引起的。
本次患者的MRI结果显示该区域的T1WI信号低、T2WI信号高，与脑梗塞的典型表现相符。
同时，MRA结果也显示了该区域血流供应减少的情况，进一步证实了脑梗塞的诊断。
第五章：治疗建议针对患者的脑梗塞，我们建议采取以下治疗措施：5.1 药物治疗：使用抗血小板药物，如阿司匹林，以减少血栓形成的风险。
同时，还可以使用血管扩张药物，如硝酸甘油，以促进脑血流的恢复。
5.2 体育锻炼：合理进行适量的体育锻炼，可提高心血管系统的功能，促进血液循环。
5.3 饮食调整：遵循低盐、低脂饮食，限制高胆固醇食物的摄入，有助于预防进一步的血管病变。
结语：本报告通过对一位患者的脑梗塞磁共振结果进行详细描述，为医生提供了重要的诊断依据。
脑梗患者病例报告范文
脑梗患者病例报告范文病史摘要该患者，男性，66岁，曾有高血压和高血脂病史。
突发头晕、恶心、呕吐、右侧肢体无力及发音困难等症状，紧急送往我院神经内科治疗。
签到患者自行行走就诊，意识清醒。
全身皮肤正常，发音不清，眼球不活动。
生命体征：血压150/90 mmHg。
神经系统检查* 头部：无外伤，无明显缺损。
* 定距检查：眼球可自由活动，大小正常。
* 面神经：有轻度面部麻痹。
* 肢体检查：右上肢肌力降低（Ⅲ级），右下肢肌力略降低（Ⅳ级）。
* 深感觉：无明显异常。
* 肌张力：腱反射轻度亢进。
* 其他神经系统检查未见明显异常。
实验室检查* 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数及血红蛋白均在正常范围。
* 溶血、凝血功能均正常。
影像学检查* 头颅CT：左侧脑半球陈旧缺血性改变，表现为低密度灶。
诊断根据患者的临床症状、神经系统检查和头颅CT所示，确诊为左侧脑梗死。
治疗进程1. 迅速建立静脉通道，开展快速实施急救措施。
2. 输注半小时内，静脉滴注阿司匹林和抗凝剂。
3. 进行脑血管影像学检查以明确脑卒中类型。
4. 脑卒中抢救的目标是恢复脑功能、防止或降低并发症。
5. 联合使用中医药加强治疗效果。
治疗效果患者经过综合治疗后，面部麻痹症状得到明显改善，右上肢肌力提高至Ⅳ级，右下肢肌力恢复至正常水平。
患者主观症状明显减轻。
后续随访患者出院后，建议坚持规律的体育锻炼、控制饮食，适当减轻体重，定期复查血压、血脂水平，遵医嘱服药。
结论脑梗是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率和致残率。
增加公众对脑梗的认识，正确预防和治疗脑梗是当前脑血管疾病管理工作的重要任务。
加强对高危人群的筛查和干预，推广先进的治疗方法和技术，能够很大程度上提高脑梗患者的治疗效果，降低并发症发生率，提高患者生活质量。
影像检查报告单
影像检查报告单
报告单：影像检查结果
患者信息：
姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 就诊日期：XX-XX-XXXX
检查结果：
1. X光检查：
- 结论：经X光检查，患者呈现正常肺部结构，无明显异常影像。
- 医生建议：无需进一步的肺部检查。
2. CT扫描：
- 结论：经CT扫描，患者呈现左侧头部脑组织异常密度区域，可能为脑梗死病变。
- 医生建议：建议进一步进行MRI检查以确认诊断。
3. 超声检查：
- 结论：经超声检查，患者肝脏呈现大小正常、形态规则，无异常回声。
- 医生建议：无需进一步的肝脏检查。
4. MRI检查：
- 结论：经MRI检查，患者脊椎呈现脊髓压迫病变，需进一步进行神经外科评估和治疗。
- 医生建议：建议转诊至神经外科专科进行进一步治疗。
本影像检查报告单仅作为医生初步诊断的参考，具体的治疗和随访建议仍需根据医生的进一步评估和诊断结果来确定。
请患者在医生的指导下进行进一步的治疗和随访。
陈旧性脑梗塞ct报告单
陈旧性脑梗塞CT报告单一、引言脑梗塞是指由于脑血管阻塞引起的脑组织缺血和缺氧，导致神经功能障碍的疾病。
脑梗塞分为急性和陈旧性两种类型，本文将重点讨论陈旧性脑梗塞的CT报告单。
二、CT报告单解读本次CT检查的目的是评估患者是否存在陈旧性脑梗塞，以下是CT报告单的解读步骤：1.扫描部位：报告单首先说明了扫描的部位，例如头颅CT或脑部CT。
这是为了确保检查的范围和定位准确。
2.扫描方式：报告单会提到采用的扫描方式，如平扫或增强扫描。
平扫是利用X射线对头颅进行断层扫描，而增强扫描是在注射造影剂后进行的扫描，用于更清晰地显示血管和异常病变。
3.扫描结果：报告单会描述检查发现的主要结果。
陈旧性脑梗塞通常呈现为局部脑组织密度减低区域，也可能伴有脑内出血或脑水肿。
报告单会详细描述这些异常病变的位置、大小和数量。
4.结论：报告单最后会给出结论，明确陈旧性脑梗塞的存在与否。
如果存在陈旧性脑梗塞，报告单还会描述其病变特征，如梗死区域的周围软化和萎缩。
三、陈旧性脑梗塞的影像特征陈旧性脑梗塞在CT图像上有一些典型的影像特征，这些特征对于医生判断诊断和治疗具有重要意义：1.低密度灶：陈旧性脑梗塞呈现为局部脑组织低密度灶，表示该区域的脑细胞已经受损或死亡。
2.梗死边缘周围软化：陈旧性脑梗塞的边缘会发生软化，表现为脑组织模糊、密度减低，这是梗死区域周围的脑细胞逐渐受到影响的结果。
3.萎缩：陈旧性脑梗塞导致的脑细胞死亡会引起脑组织的萎缩，表现为脑室扩大和脑沟增宽。
4.脑水肿和脑出血：陈旧性脑梗塞可能伴随轻度脑水肿或脑出血，这些都是梗死后血液循环紊乱引起的并发症。
四、陈旧性脑梗塞的临床意义陈旧性脑梗塞的CT检查对于诊断和治疗具有重要意义，以下是其临床意义的简要介绍：1.确诊陈旧性脑梗塞：CT检查可以明确陈旧性脑梗塞的存在与否，为后续治疗提供依据。
2.了解病变特征：CT图像可以显示陈旧性脑梗塞的病变特征，如位置、大小和形态，有助于评估病变的严重程度。
颅脑CT报告模版
颅脑CT模板一、.颅脑正常表现脑实质内未见异常密度影;脑沟脑池未见异常狭窄或增宽;脑室大小形态位置正常;中线结构居中;增强：脑实质未见异常强化;脑沟脑室脑池未见异常..检查结论：颅脑平扫未见异常..二、脑血管病变1.脑梗死左侧脑实质内可见类扇形低密度区MRI：病变区为长T1长T2异常信号;基底部贴近大脑表面;病灶边界清晰..临近脑回肿胀;密度减低;余脑实质及脑室、脑裂、脑沟均为见异常;中线结构居中;增强扫描左侧额顶叶病变皮质及皮质下区脑回状强化;左侧大脑中动脉细小;余脑实质未见异常强化灶..检查结论：左侧额顶叶脑梗塞..2.出血性脑梗死可见扇形低密度区灶MRI：病灶内不均匀长T1长T2;其内夹杂短T1短T2;;基底部贴近大脑表面;边界模糊;密度不均匀;病变内可见斑点状高密度灶;CT值约55~65HU;右基底节区密度不均匀;邻近脑回肿胀;密度减低..脑室脑池系统未见异常;中线结构居中..增强脑回样强化..检查结论：右额顶叶出血性脑梗塞..3.多发性腔隙性脑梗死双基底节区可见多发的斑点状低密度灶长T1长T2;边界欠清;病灶大小不一;直径小于1cm;侧脑室旁脑白质密度减低;侧脑室略增宽;中线结构居中检查结论：双侧基底节区多发性腔隙性脑梗死..4.急性高血压性脑出血右侧丘脑区可见团状高密度影;边界清晰;密度较均匀;CT值约78~90HU;病灶周边可见环形低密度水肿带;出血破入双侧脑室内;右侧明显;右侧脑室体内呈高密度铸型;第三脑室内亦可见高密度积血影;右侧裂池受压变窄;中线结构略左侧移位;MRI：病变短T1短T2信号;检查结论：右侧丘脑区急性脑出血..5.动脉瘤破裂出血鞍上池区见大片类圆形高密度影;双侧脑室之间可见高密度影充填;CT值约62HU;边界清晰;出血破如侧脑室内;脑室内出现高密度血液影;鞍上池、侧裂池、纵裂池及四叠体池内亦可见高密度影;与脑实质未见异常密度影..中线结构居中..检查结论：动脉瘤破裂出血..6.脑血管畸形出血右枕叶可见多个点状高密度灶;部分于侧脑室后角融合成片;CT值约60HU;周围可见少量低密度水肿带环绕;相应右侧脑室后角及四叠体池稍受压;中线结构稍向左侧偏移..检查结论：右枕叶脑血管畸形出血..7.囊形脑动脉瘤胼胝体体部大脑纵裂间可见直径约1.0cm圆形稍高密度动脉瘤灶;边界清晰;密度均匀;余脑实质未见异常;增强：左侧前交通动脉起始部扩张;动脉瘤内腔呈卵圆形;明显强化..检查结论：左侧前交通动脉动脉瘤..8.蛛网膜下腔出血双侧大脑脑沟、侧裂池内、镰旁见条状、羽毛状高密度影;CT值约60HU;左额颞部颅板下见条状高密度灶;脑实质略内移;中线结构居中;脑实质未见异常密度灶;骨窗未见骨折改变..检查结论：蛛网膜下腔出血..三、脑肿瘤病变1.脑膜瘤右侧额叶稍高密度病灶;边缘光滑清晰;密度较均匀;病变周围脑组织有片状低密度水肿区;可见脑白质塌陷征;同侧侧脑室受压变形;局部中线结构左侧偏移;骨窗可见病变与额骨内板广基地相连;局部骨质增生硬化增强扫描可见病变明显一致的强化;可见脑膜尾征检查结论：右侧额叶脑膜瘤..2.星形细胞瘤右侧小脑半球近中线处类圆形低密度囊型占位性病灶;边缘尚清晰;囊壁见等密度结节;囊液密度稍高于脑脊液密度;周围水肿不明显;第四脑室受压明显幕上脑室梗阻性扩张;增强扫描病灶后方近边缘处结节状、条状强化明显;低密度部分未见明显强化..检查结论：右侧小脑半球星形细胞瘤..3.低级星形细胞瘤右侧顶叶髓质区可见片状低密度病变;病灶偏中心见小片状与脑实质等密度影;内见点状钙化;病变边界较清晰;占位效应及周围水肿均不明显;脑室系统未见异常;增强扫面病变未见强化..检查结论：低级星形细胞瘤..4.间变性星形细胞瘤右顶叶皮层见一4cm5.2cm略高密度不规则肿块影;CT值约36~41HU;其间见低密度坏死;肿块边缘较清晰;周围见较广泛的水肿;右侧侧脑室受压变形移位;中线结构略左移;增强后见病灶明显强化;坏死区未见强化..检查结论：右顶叶间变性星形细胞瘤..5.多形性胶质母细胞瘤右侧脑室三角区及颞顶枕部占位病变;呈分叶状、混杂密度;以等密度为主;等密度区CT值约45~55HU;周边为低密度囊性区及水肿带;中央有少许高密度影;中线结构左侧移位;增强后病变为不规则的强化;实质部分明显强化;周边强化不明显;病变形状极不规则..检查结论：右侧脑室三角区及颞枕部多形性胶质母细胞瘤..6.垂体大腺瘤垂体内可见直径2.0cm;大小边界光滑略高密度肿块;中心可见斑片状低密度影;垂体柄移位;鞍底下陷;蝶鞍扩大;鞍上池变形、减小;视交叉受压上移;双侧海绵窦受侵;蝶窦内可见与肿块密度一致的软组织块影;增强检查可见平扫稍高密度肿块明显均一强化;中心斑片状低密度影未见强化..检查结论：垂体大腺瘤..7.听神经瘤右侧小脑角区见一不规则形低密度影;边界清晰;密度均匀;局部脑组织受压;与颞骨岩部内听道相贴;内听道略扩大;内见有软组织密度影;与低密度影粘连;分界不清;病变与骨板夹角为锐角;第四脑室与脑干轻度受压向左移位..右侧小脑角池显示不清;增强后囊壁强化明显;颞骨岩尖部见一强化壁结节;其内低密度影未见强化;境界清晰..检查结论：右侧小脑角区听神经瘤..8.脑转移瘤右顶部及左颞顶部各见一结节状病灶;等密度;边界清晰;直径分别 1.6cm 及1.3cm;周围见大片状水肿区;与脑实质未见异常密度灶;中线结构居中;增强扫描上述病变明显不均匀强化;内见片状液性无强化区..检查结论：右顶部及左颞顶部脑转移瘤..四、脑外伤病变1.脑挫裂伤右枕叶颅骨下大片状不规则形低密度水肿区内见团状高密度影;高密度区CT值约60~76HU;右侧脑室后角略受压;邻近脑组织略肿胀;密度稍减低;余小脑及脑干发育正常;内部密度均匀;未见异常密度影;中线结构居中;骨窗未见骨折征象..检查结论：右枕叶脑搓裂伤..2.硬膜外血肿左侧额顶部颅骨内板与硬膜之间见双凸透镜形高密度影;密度较均匀;CT 值70~90HU;边界整齐锐利;周围占位效应明显;左侧侧脑室受压;中线结构右移;骨窗见左侧顶骨线状骨折透亮线;断端未见确切移位;邻近头皮下软组织肿胀..检查结论：左侧额顶部硬膜外血肿..3.硬膜下血肿左侧顶枕区硬膜下可见新月形较高密度影;CT值约55~70HU;范围较广泛已超越颅缝;覆盖在左侧顶枕颞部硬膜下及大脑纵裂;同侧脑室受压变形、移位;中线结构弧形右侧移位;左侧脑组织肿胀;脑回增大;与脑实质未见异常改变..检查结论：左侧顶枕区硬膜下血肿..4.亚急性硬膜下血肿左侧大脑凸面颅板下可见条带状等密度影;中间有分隔;CT值34~40HU;左侧脑室额角及左侧脑室体均明显受压变窄;中线结构向右移;左侧大脑半球脑组织略肿胀;与脑实质未见异常密度灶..检查结论：左侧大脑凸面亚急性硬膜下血肿..5.慢性硬膜下血肿左侧大脑半球颅板下半月形液性密度影;CT值约30~35HU;范围较广;穿越骨缝;但未过中线;左侧脑组织受压明显;左侧脑室变窄;局部中线结构向右侧移位;与脑实质未见异常密度区;骨窗示左顶骨骨皮质连续性中断;周围软组织稍肿胀;可见皮下气肿..检查结论：左侧大脑半球慢性硬膜下血肿..五、脑炎性、先天发育异常病变1.脑脓肿左侧颞叶圆形囊状低密度病变;周边可见等密度完整均匀环形壁影;壁的CT值35HU;厚度约2mm;壁外侧见不规则形低密度水肿区;左侧侧脑室受压变形移位;中线结构右移;增强检查;脓肿壁厚度均一明显的环状强化;大病灶边缘可见多个壁强化小子病灶..检查结论：左侧颞叶脑脓肿..2脑囊尾蚴病左额叶大脑纵裂旁见小圆形等密度灶;边界较清晰;周边指套状低密度水肿;左侧侧脑室额角略受压;局部中线结构略右移;增强检查左额叶大脑纵裂旁病变更清晰可见;直径为0.5CM;呈不均匀环状强化;边界清晰;周围水肿未见强化..小儿脑疾病检查结论：左侧额叶脑囊虫病..3.脑膜膨出前额部可见囊性包块;尤颅骨额部膨出颅外;密度较均匀;CT值10~20HU;骨窗显示中线区额骨局限性缺损..检查结论：前额部脑膜膨出..4.新生儿缺氧缺血性脑病双侧半卵园中心、深部脑白质区及侧脑室周围可见多发散在斑片状低密度影;边界不清;大脑半球广泛性密度减低;皮髓质界限模糊消失;可见白色小脑征..左侧额叶皮质区可见线性高密度影;脑池脑室系统未见异常;中线结构居中..检查结论：新生儿缺氧缺血性脑病..5.多发性硬化双侧额叶皮质区见多个大小不等的类圆形稍长T1长T2异常信号;病灶无占位效应;增强无强化..检查结论双侧额叶皮质区多发性硬化..6.肾上腺脑白质不良双侧侧脑室后角周围可见对称性的大片状不均匀的长T1长T2异常信号;基底节区及额叶白质区未见异常信号;增强病灶中央部无强化;邻近病灶边缘处可见花边样强化..检查结论：肾上腺脑白质不良..7.皮层下动脉硬化性脑病双侧侧脑室枕角及额角旁白质区见斑片状稍长T1长T2异常信号;双侧基底节区见多发的小点状长T1长T2异常信号..检查结论：皮层下动脉硬化性脑病..8.胼胝体发育不全胼胝体膝部及体部前部较细小;压部缺如;与胼胝体压部区可见大片状长T1长T2异常信号;境界清楚;双侧脑室枕角距离增大;失状面扫描胼胝体压部缺如;代之以不规则形长T1长T2信号..检查结论：胼胝体发育不全..9.小脑扁桃体下疝畸形小脑扁桃体下缘变尖;疝出枕骨打孔下缘约0.8cm;延髓及小脑下蚓部下移;第四脑室变小;颈胸断脊髓内可见长条形长T1长T2异常信号..检查结论：小脑扁桃体下疝畸形..10.灰质异位症右侧侧脑室体旁见一小圆形等T1等T2异常信号;病灶周围无水肿;局部脑室受压变形;增强无强化..检查结论：右侧侧脑室体旁灰质异位..。
脑梗诊断报告
脑梗诊断报告
患者基本信息：
姓名：***
年龄：56岁
性别：男
病史：高血压、高血脂
主诉：
意识不清，左半身无力，口齿不清，头痛，头晕。
体格检查：
神志：昏迷，Pupil左右等大等圆，对光反应迟钝，左上肢无力，左下肢不能随意活动。
体格检查结果：
血压：185/105mmHg
血糖：5.4mmol/L
CT检查结果：
左侧脑梗死灶
诊断意见：
根据患者的主诉和体检结果，考虑为脑梗塞，需尽快进行治疗。
治疗方案：
1. 给予氧疗，保持呼吸道通畅。
2. 给予成人用量的阿司匹林，降低血液的凝固性。
3. 采用血栓溶解剂治疗，尽快恢复血流。
4. 控制血压，降低血压。
5. 给予支持性治疗，并加强监护。
后续随访：
患者需继续住院治疗，随时观察病情变化，定期检查血压、核磁共振等。
医生签字：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
脑梗病例自述报告范文
脑梗病例自述报告范文患者自述：脑梗病例报告尊敬的医生，我是一名脑梗病例的患者，特此向您提供详细的自述报告，希望能提供给您更多的信息和了解我的病情。
病例背景：我是一位60岁的男性，平时生活相对规律，没有吸烟和酗酒的习惯。
过去几年内，我一直有血压偏高的问题，并且有轻度的高血脂。
我一直在积极治疗这些慢性疾病，并按医生建议进行定期复诊。
发病情况：一天中的早晨，我突然感到头晕、失去平衡，并出现了右侧手臂和腿部的乏力感。
这些症状持续了几分钟后，我意识到可能是发生了一些严重的问题，于是立即拨打了急救电话。
急救人员很快赶到，并将我送往最近的医院。
入院情况：在医院急诊科，医生进行了常规检查和各项血液检验。
我在入院时的身体状况较差，有扑面而来的头痛感，同时嘴唇有些歪斜，语言表达能力也有轻微困难。
CT扫描显示我确实患有脑梗，是一种大脑左侧中动脉供血不足所导致的。
治疗过程：医生立即将我转入神经内科进行治疗。
在住院期间，我接受了持续的血压监测，并配合服用抗凝药物，以防止血栓再次形成。
医生给予了全部必要的治疗和康复计划，包括药物治疗、物理治疗和康复训练。
我按医嘱进行治疗并积极配合康复训练。
康复过程：经过数周的住院治疗和康复训练，我的症状有所改善。
我的肢体乏力感减轻，语言表达能力也明显恢复。
康复师经常进行理疗和运动训练，帮助我恢复平衡和肌力，并教授了一些自我康复的技巧和方法。
我也按照医生的建议进行了饮食调整，并坚持定期追踪复诊，以便及时调整治疗方案。
现在的状况：目前，我已出院，并仍然在接受康复治疗。
我能自主完成大部分日常生活活动，虽然肢体功能尚未完全恢复，但我感到非常满意。
我还会继续康复训练和遵循医生的建议，以进一步改善我的病情，并减少再发的风险。
总结：通过这次脑梗事件，我意识到了健康的重要性。
我理解脑梗是一种严重的疾病，但也意识到及时的急救和恰当的治疗可以提高康复的机会。
我深感自己得到了高质量的医疗照顾，并获得了专业的康复指导。
脑梗病例的书写规范及要点
脑梗病例的书写规范及要点脑梗病例的书写规范和要点对于医学工作者而言至关重要，它不仅能确保信息的准确传达，还能帮助医生更好地了解患者的病情并进行科学有效的治疗。
本文将介绍脑梗病例书写的规范格式以及需要注意的要点。
一、病例信息在开始书写脑梗病例时，首先需要提供患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、住址等，以便医生能够快速准确地识别患者。
在保护患者隐私的前提下，尽量提供尽可能详细的信息。
二、主诉和现病史接下来，病例应该清楚描述患者的主诉和现病史。
主诉是指患者所自述的症状和体验，包括头痛、恶心、视力模糊等。
现病史是指患者疾病发生以来的过程，包括起病时间、症状变化、就诊情况等。
三、既往史既往史是指患者以往的疾病史和治疗史，包括高血压、糖尿病等慢性病的存在与否，以及手术史、药物过敏史等。
这些信息对于了解患者的病情和制定治疗方案非常重要。
四、家族史家族史是指患者直系亲属是否有相关疾病的历史，如脑卒中、冠心病等。
家族史能够为医生提供有关患者遗传风险的重要线索。
五、体格检查在书写脑梗病例时，需要详细记录患者的体格检查结果。
包括血压、心率、体温、心肺听诊、脑神经检查等内容。
这些检查结果能够直接反映患者的体征情况，对诊断和治疗至关重要。
六、辅助检查辅助检查包括实验室检查和影像学检查。
在书写脑梗病例时，应提供患者的血常规、凝血功能、肝肾功能、脑电图、头颅CT或MRI等检查结果。
这些结果能够为医生提供病情评估和诊断依据。
七、诊断在病例中明确患者的诊断非常重要。
脑梗病例的主要诊断应包括发病时间、病变部位、病变程度等详细信息。
诊断的准确性能够为后续的治疗决策提供依据。
八、治疗及随访最后，病例应包含患者的治疗方案和随访情况。
治疗方案应详细描述患者接受的药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。
随访情况应记录患者治疗后的病情变化和复查结果。
总结：脑梗病例的书写规范和要点对于确保病例信息准确传达、指导医生的诊断和治疗决策非常重要。
本文提供了脑梗病例书写的基本要素，包括病例信息、主诉和现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。
脑梗塞报告单
脑梗塞报告单
姓名：XXX 性别：男年龄：65岁
就诊日期：2021年5月12日
主诉：突发左侧肢体无力、言语不清1小时。
病史：高血压20余年，未规律服药。
无其他明显病史。
体格检查：神志清楚，左侧肢体无力（左侧上肢4级、下肢4+级），左侧口角歪斜，左侧咬肌瘫痪，语言不清，颈软。
辅助检查：
头颅MRI：颈内动脉分叉处右侧大脑前动脉分支富含T2长T1短信号，DWI、ADC异常信号高，结合临床表现考虑脑梗塞。
脑电图：脑电图异常，显示右侧脑半球弥漫性缺血性损害。
血生化：血脂偏高，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固
醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L；血糖略高，血糖6.8mmol/L。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
诊断：右侧大脑前动脉分支脑梗塞；高血压病。
治疗：对症治疗，维持血压、血糖控制，营养支持，康复训练。
医师签名：XXX
以上是一份脑梗塞报告单，详细记录了患者的主诉、病史、体
格检查等内容，同时也列出了辅助检查的结果和相应的诊断及治
疗方案。
这份报告单可以帮助医生进行病情判断，为患者制定合
理的治疗方案提供参考。
同时也提醒人们，要规律检查身体，注
意生活方式，避免发生不可逆转的脑血管疾病。
脑梗死患者极低低尿酸血症1例
脑梗死患者极低低尿酸血症1例关键词：脑梗死低尿酸血症合成障碍代谢亢进一般资料：孙某，女，64岁，农民，因言语不清、左侧肢体无力2天于2022年11月4日入住西安市临潼区核工业部第417医院，住院第二天行颈部血管B超未见明显异常，头颅CT、1.5T核磁，左侧基地节区多发性腔隙性脑梗死，结合病史及临床表现确诊：急性脑梗死。
患者从事中等量体力劳动，常年清淡饮食，忌口不食任何肉质食品，蛋、奶很少食用，否认家族中有低尿酸血症病史，发病前从未进行过体检，主诉未有任何不适感。
在核工业部第417医院住院期间给予5%葡萄糖注射液250mL 复方丹参注射液20ml 静脉滴注每日一次，0.9%氯化钠注射液100ml依达拉奉注射液30mg静脉滴注每日2次，共7日；入住我院后口服阿托伐他汀钙片20mg/日、阿司匹林肠溶片100mg/日、硫酸氢氯吡格雷片75mg/日至2022年12月7日出院，再无使用其他药物。
实验室检查：1．患者于2022年11月5日在核工业部第417医院检验科血液检查结果如下：检验项目结果正常参考值检验项目结果正常参考值BU N3.261.43-7.14mmol/LCR3835-80umol/LUA4170-390 AL50-40U/L0umol/L T1TG1.150-2.3mmol/LTCH3.220-5.71mmol/LHD L1.010.83-1.96mmol/LGLU5.643.9-6.1mmol/L其他血液检测结果（肝功十四项除谷丙转氨酶外、心肌酶谱、血糖、血脂其他项目、钾、钠、氯、离子钙、血常规、便常规、凝血五项）均为正常；尿常规干化学检查：潜血±，亚硝酸盐+1；尿沉渣结果：红细胞2个/ul,白细胞6个/ul,细菌473个/ul。
UA40umol/L。
2.患者于2022年11月14日从西安市临潼区核工业部第417医院出院后入住我院康复科，入院后次日清晨空腹抽血查血液生化，生化仪为OLYMPUS AU640，试剂为宁波瑞源，仪器每日开机先做均值、低值质控，质控曲线均在±1SD区间内，患者报告结果如下：检验项目结果正常参考值检验项目结果正常参考值B UN3.343.1-8.8mmol/LCR37.841-81umol/LU A6.2155-357umol/LALT139.57-45U/LT20.56-T2 3.1-G.17 1.71mmol/L CH.74 5.17mmol/LH DL.740.8-1.8mmol/LGLU5.073.89-6.11mmol/L其他生化检查（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总蛋白、白蛋白、球蛋白、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、动脉硬化指数、同型半胱氨酸、血糖、便常规）均为正常；尿常规检查，仪器是优利特500B,试纸条11G,检测结果:WBC+1,潜血+1，尿沉渣离心镜检：WBC:10-12/HP,RBC:6-8/HP,尿酸盐结晶+4；血常规（五分类）运用希森美康XS-1000i测试，结果正常。
诊断报告格式
诊断报告模板》--头颅正常头颅ct平扫未见异常脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。
脑外伤（颅脑损伤）：1.左/右侧额/颞/顶部硬膜外血肿双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一双凸状/梭形高密度区，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见双侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余脑内未见异常。
2硬膜下血肿（分急性和慢性，急性为高密度，亚急性为等密度，慢性为低密度。
）双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一新月状高、低或等密度，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见/未见骨折线，余脑内未见异常。
3脑挫伤脑实质内见不规则低密度区，脑室可受压变形或移位，但中线结构多无移位。
余脑室脑池系统显示形态正常。
颅骨无明确骨折。
4脑挫裂伤脑实质内见不规则低密度区，中间伴有不规则高密度，脑室受压变形移位，脑室脑池系统显示正常或变小。
颅骨无明确骨折或伴有骨折。
颅内占位性病变1单发和多发占位（1）单发占位脑实质区可见类圆形或不规则形混合密度，中间可见囊状低密度或不规则钙化周边伴有低密度，脑室受压变形移位，中线向对侧移位，增强后病变呈不规则强化或明显增化，颅骨骨质无变化。
多见于胶质瘤。
水肿范围大病变小多见于转移瘤或3-4级胶质瘤，转移瘤多见于脑皮层（质）区。
（2）多发占位脑实质区可见多发大小不等类圆形混合密度或高密度，周围大片水肿带明显，病灶与水肿成反比，增强扫描后见病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。
多见于转移瘤。
脑囊虫脑实质内可见多发圆形低密度区/高密度钙化，增强扫描无强化/小结节状环形强化，并见环内头节，可有灶周水肿，脑室、池显示正常，中线无移位。
蛛网膜囊肿脑裂、脑池扩大，其内充满液体与脑脊液密度一致，边界清晰，局部脑组织可推压移位，可有局部颅骨受压变薄，增强扫描无强化，余脑实质未见异常密度，中线结构无移位。