泌尿外科病人麻

• (三)泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对
呼吸、循环的管理。
• (四)泌尿外科手术时，可经常遇到一些并发症，
如前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出、渗血； 肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸或肾蒂附近腔 静脉意外撕裂导致大出血；肾肿瘤探查中可出现 癌栓脱落造成肺梗塞或可出现原因尚不明的持续 性低血压，麻醉时应对上述意外有充分思想准备。
• （一）这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理
措施。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压 可达200～280 mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围 血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。对手术中的这种 血压一升一降，在麻醉处理中必须加以主动控制：1. 麻醉 前利用外套管穿刺针开放二条静脉通路，其一供输液输血 用，另一作为控制血压的用药途径。 2. 麻醉者必须与手 术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了 解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤 升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。
• （二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续
性高血压，可导致全身组织器官受损，以 心肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性 退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏 松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。
【嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备】
• （一）控制高血压 术前需要应用肾上腺
素能阻滞药作充分准备。
（二）补充血容量 这类病人常伴有红细 胞增多，血细胞压积>50%。又因血管经常 处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促 使机体处于低血容量状态。因此，必须强 调术前、术中必须补充血容量的不足。
。
• （六）对术前没有被诊断出来的嗜铬细胞瘤而按
“腹部包块”剖腹探查的病人，上述的麻醉方案 也同样适用，但是由于缺少术前严格准备的一项 工作，因此，风险性倍增。麻醉处理必须格外细 致谨慎；麻醉危险性倍增的问题，必须与病人家 属再次谈话，以征得谅解与同意，并执行签字认 可
•谢谢！
列腺后短时间内的大量快速失血；少数病 人可出现血纤维蛋白溶解致伤口异常渗血， 可能为挤压前列腺促使其中的纤维蛋白溶 酶原进入血液转化为纤维蛋白溶酶所致， 一旦发生应及时输新鲜血和纤维蛋白原及 激素治疗。
嗜铬细胞瘤病人的病情特点
• （一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特
点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨 大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进 入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为 肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神 经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相 应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征 象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常 及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要 表现为血压升高。
泌尿外科病人的麻醉
一、麻醉特点
• (一)泌尿系统，特别是肾脏疾病往往导致水、电
解质和酸碱失衡，心血管系统、代谢以及造血系 统出现病理改变。此外，泌尿系统疾病往往伴肾 功能损害。因此，麻醉医师应熟悉各种麻醉药物 和麻醉方法对肾功能的影响。
• (二)泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当
比例，如小儿以膀胱尿道畸形矫正，老年人以前 列腺手术为常见。因此，麻醉医师应具备能掌握 小儿麻醉特点，又能熟悉老年人麻醉的能力。
术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注，否则常需 持续滴注数小时至十数小时，或更长时间，才能使血管张 力恢复正常。一旦血压回升并已维持稳定，应尽早逐步减 慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。
【嗜铬细胞瘤病人麻醉中的其它处理】
• （一）手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少
挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素。 （二）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因 两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二 氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心 动过速，甚至心室纤颤。 （三）输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的 最后血管之前，需适当扩充血容量，疾病与肾移植术的麻醉有一定难度，
麻醉医师应全面掌握有关病理生理、术前准备、 麻醉选择与处理要点
二、泌尿系统的神经支配与麻醉阻滞所需的范围
•
泌尿系统与临近器官的神经支配
肝：胸 1~3
脾：胸 2~4
膈肌腹侧面：胸 10~12
肋骨膜（11、12肋）：胸10~12 肾：胸10~腰2 输尿管：胸11~腰12 腹膜：胸11~腰2 卵巢、输尿管：胸
• （三）对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭
或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。
（四）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高 血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。
（五）麻醉前用药可用哌替啶50～75 mg、异丙 嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg肌注。不宜用阿托品。
【嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法 】
• （三）升压 当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出
现血压突然剧降，因此必须稍提前30秒钟停止一切降压措 施，并给以充分补充液体，【同时】立即静脉慢速滴注去 甲肾上腺素（1mg加入500 ml液体，从10滴/min开始，根 据血压随时酌情增减滴速）力求迅速升压。去甲肾上腺素 的滴注速度及滴注持续时间 取决于病人术前的苯苄胺准 备程度，以及术中血容量的补足程度。 术前准备满意和
膜外阻滞范围至少达胸6~腰2，上界最好达胸4。 为减轻牵拉肾脏及肾蒂的反应，需提前使用镇痛 镇静药。麻醉中对损伤胸膜造成气胸；损伤肾动 静脉或下腔静脉发生大出血；肾癌癌栓脱落造成 肺梗塞等严重并发症有突然发生心搏骤停的可能， 应提高警惕。探查巨大肾肿瘤所致的持续性低血 压，有时虽经综合性抗体克治疗仍可无效而死亡。 因此，麻醉前应做好各项急救复苏准备，并向家 属详细说明麻醉手术中可能发生的风险。
胸10~骶4 胸10~骶4 胸10~骶4
麻醉前准备
• 慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、
贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱失衡 以及心、肺、肝、内分泌等器官的病理改 变，麻醉前应加以治疗。
• 凡3个月内接受过激素治疗的病人或需施
行肾上腺手术的病人，术前均应给予激素 准备。
泌尿科常见手术的麻醉
• 肾脏手术种类虽多，但麻醉管理则基本相同。硬
10
膀胱体部：胸11~腰2
膀胱颈部：骶
2~4
前列腺：胸 ，骶
10~11
2~4
睾丸：胸 ，骶
10
2~4
精索：胸10
直肠：骶2~4
子宫体：胸10~腰2
子宫颈：骶 2~4
泌尿系手术所需要的麻醉阻滞范围
手术部位
阻滞范围 手术部位
阻滞范围
肾 输尿管
胸5~腰2 上部：胸5~腰2 下部：胸10~骶4
膀胱 前列腺 睾丸
• （四）术中需常规连续监测血压、心率、心律、心 电图、周围循环及SpO2、PetCO2等。如果出现室 性心动过速或频繁室性早搏，应提高警惕，可静 脉慢注利多卡因1～2mg/kg治疗。急性心力衰竭 并不多见，必要时可用快速洋地黄制剂。 （五）如果手术切除两侧肾上腺，或术后出现持 续性低血压，应考虑使用肾上腺皮质激素治疗。
• （二）降压 探查分离肿瘤时，血压常突然上升，
如果超过原血压水平的20%时，即应立即开始降 压。降压方法（除复合硬瞙外腔注射低浓度利多 卡因降压方法外），常用扩张血管药（如硝普钠, 里杰丁等）静脉滴注降压，滴速先慢，根据降压 效果随时调整滴速。如果降压不够理想，可单次 追加里杰丁3～5 mg，或单次追加硝普纳1～3mg 静脉慢注。降压的理想程度为：降至原最高血压 升高水平的20%～30%即足。手术野渗血往往厉 害，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施 行欠缺补充方案，十分重要！！！
• 膀胱肿瘤施行膀胱全切、回肠代膀胱术是
泌尿科手术时间较长、创伤大、出血多的 手术，如果管理不当，手术后期有可能发 生创伤出血性休克。为防止休克，应有大 量输血准备，输血量与输血速度一般应多 于出血量，同时要输用适量平衡液以补充 细胞外液，纠正酸中毒，补充钙剂，防治 大量输血并发症。
• 前列腺摘除术的麻醉中要重点注意摘出前