感染性休克的护理查房

于2014-06-05就诊于解放军总医院行双侧胸腔超声示：右侧胸壁低 回声区。于今天中午11:30左右家属发现患者呼之不应、口唇发紫，急诊 送我院抢救室，查血压：70/50mmHg，指脉氧：85%，给予深静脉穿刺 微量泵入去甲肾上腺素，复查肺部CT示：慢性支气管炎、肺通气不足， 两肺多发感染，双上肺实变、胸膜增厚；心影增大，少量心包积液，以 “感染性休克”收入我科。
一般紧急治疗
安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通 畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。
补充血容量 处理原发病
是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的 组织低灌注和缺氧状态的关键。-----基本措施
在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发 病。-----根本措施
纠正酸中毒
根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适当的给与碱性药物。
护理措施：补充血容量是抗休克的关键。
1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。最好深静脉。 2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压 监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间 及速度，详细记录24h出入量。 3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围 静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血 流动力学监测结果的变化。
感染性休克
护理查房
急诊科 2014.6.12
主要内容
2
1
疾病相关知识
2
病史简介
3
护理诊断及措施
4
相关问题
疾病相关知识
休克的分类 ① 低血容量性休克 ② 感染性休克 ③ 过敏性休克 ④ 神经源性休克 ⑤ 心源性休克
1.定义：感染性休克(septic shock)，亦称
脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休 克。
（二）组织灌流量改变 与循环血量 不足、微循环障碍等有关。
护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用，
小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观 察
（三）气体交换受损 与肺部感染、通气/血 流比例失调、DＩC等有关。
护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。
应用血管活性药物 提高血压是应用血管活性药物的首要目标。
应用抗菌药
感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。
治疗DIC改善循环 休克发展到DIC阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量
为1.0mg/kg，每6小时次。
应用糖皮质激素 特别适用于感染性休克 较严重的休克
病史简介
姓名：田春玲 性别：女 年龄：45岁 一个半月前无诱因出现右侧后背疼，当时未在意，于美容机构行推 拿后自觉好转，1个月前右侧后背疼痛较前加重，并出现间断发热，体温 最高达38.3℃，发热多于夜间睡前发作，未服药治疗。
辅助检查
.血
尿 和 粪 便 常 规 检
血 生 化 检 查
动 脉 血 气 分 析
DIC 监 测
影 像 学 检 查
血
B
流
超
动
检
力
查
学
监
测
查
中心静脉压 （CVP）：
其变化可反映血容量和右心功能。正常值为 0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于 0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心 功能不全；高于1.96kPa则提示充血性心力衰 竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析， 指导补液治疗。
2.临床表现：为发热、寒战、心动过速、
神志改变以及白细胞增高等。
3.实质：病原微生物侵入机体导致炎性介质
大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又 被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓 毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感 染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克 或脓毒性休克。
临床表现
休克期 休克晚期
随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸 浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静 脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降 低20%～30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿 量少于30ml/h。
可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意 识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉 搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出； 尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出 血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。
心脏超声及双下肢血管超声（2014-06-06 我院）：右 心稍大，三尖瓣轻-中度关闭不全，双侧下肢动脉、双侧下 肢深静脉未见明显异常；
胸部CT（2014-06-06 我院）：慢性支气管炎、肺 通气不足，两肺多发感染，双上肺实变、胸膜增厚；心影 增大，少量心包积液。
（一）体液不足 与大汗、高热、禁食有关。
于2014-05-19右后背疼痛再次加重，就诊于当地医院，肺CT检查 提示右侧胸膜少许病变（未给明确报告），当地医生建议观察。
于2014-05-29右侧后背疼痛加重，同时出现右下肢疼痛肿胀，仍 有间断发热，就诊于宁夏附属医院行胸部MRI示：右侧胸壁肿物，考虑恶 性可能性大，于2014-06-04患者自行前往北京治疗，途中突发寒战，急诊 120送于内蒙古国际蒙医院，应家属要求当地医院仅给予退热治疗。
患者发病来，饮食、睡眠差，大小便正常，体重较前下降 6公斤
既往史：既往高血压病史，血压最高达160/120mmHg ，平日口服寿比山（1日1片）治疗，血压控制于 130/110mmHg，出生于原籍，无外地久居史。
体温： 36.5℃ 脉搏： 100次/分 呼吸：23 次/分 血压： 150/90mmHg
休克早期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚 清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白， 口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感 染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足 温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶 心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸 深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。