榆林市劳动能力鉴定审批表

劳动能力鉴定申请表

类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表(病残)模板

劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

(三)相片：贴一寸免冠彩照。

(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。

(二)身份证复印件。

(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。

2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。

(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。

(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。

劳动能力鉴定申请表三篇

签字：
年月日
联系电话(必填一项)：(手机)(固话)
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)
□1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体(请在□内打√单项选择)
受理日期
（劳鉴委办填）
用人单位
经办人姓名
电话
工伤职工电话
用人单位详细通讯地址
工作简历
(职业病人填写)
起止年月
工作单位从事工种、岗位
用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目）
用人单位（盖章）
年月日
工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目）
劳动能力鉴定申请表三篇
篇一：劳动能力鉴定申请表
单位名称：（章）单位所在区：单位编号：
职工姓名
性别
照片
职工编号
出生年月
身份证号
企业性质
参加工作时间
初次鉴定联系电话
被鉴定人
家庭住址
邮编
联系电话
申请事项
职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定（）
委托劳动能力、护理依赖程度的鉴定（）
职工病退劳动能力程度的鉴定（）
职工退职劳动能力程度的鉴定（）
供养亲属劳动能力程度的鉴定（）
医疗期满劳动能力程度的鉴定（）
非法用工单位伤残人员劳动能力程度的鉴定（）

劳动能力鉴定申请表

安康市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定申请表
填表说明
一、鉴定类别栏：按鉴定的目的分别填劳动功能障碍鉴定、生活自理障碍鉴定、停工留薪期延长确认、辅助器具配制确认、工伤直接导致疾病确认、供养亲属完全丧失劳动能力鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定。

二、工伤或职业病诊断结论栏：住院治疗的填写出院时最后诊断结论，未住院治疗的填写门诊诊断结论，患职业病的填写职业病诊断鉴定书上的诊断结论。

三、既往鉴定情况栏：初次鉴定可以不填，但属于停工留薪期延长确认的应填写已休假时间。

四、单位或工伤职工名称栏：若申请人为用人单位或经办机构应填写工伤职工名称及相应的地址和邮编、电话。

若申请人为工伤职工或其亲属应填写用人单位名称及相应的地址和邮编、电话。

五、受理意见栏：由经办人填写。

经办人填写受理日期并在经办人栏签名即为正式受理。

六、所附资料经办人审查后，除住院病历可以由经办人选择指定页码复印五份外，其余资料一律复印五份。

七、此表一式六份，申请人一份，劳动能力鉴定委员会五份。

劳动能力鉴定(申请)表(2022年参考新格式)

劳动能力鉴定（申请）表（2022年参考新格式）
□ 1.因工伤残或职业病； □2.因病、非因工；
□3.供养亲属；
□ 4.停工留薪期确认；
申请鉴定类别 □5.辅助器具配置（申请配置项目
）；
□6.旧伤复发确认； □7.复查鉴定；
□8.委托鉴定（ □ 因工； □非因工）
姓名
联系电话
被
鉴
工伤认定书编号
定
人
信
息
伤病情况
性别联系地址
身份证号受伤部位
照片
用单位名称人单位信单位联系息电话
单位联系地址
单位联系人
申请主体：□1.职工本人或其亲属； □ 2.用人单位； □ 3.社保经办机构
申申请人签Байду номын сангаас或盖章：请确认
日
年月
劳动能力鉴定（结论）表
伤情介绍：
鉴定依据：符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》（国家标准GB/T16180-2014）
鉴定专家意见及签名：
专家：
年月日
天。条款。。
劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：
配置辅助器具确认审核人签名：
级伤残；护理依赖；
。
年月日
条款。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残
级；
2.生活自理障碍程度经鉴定符合
a)进食；□ d)穿衣、洗漱；□
b)翻身；□ e)自主行动□。
3.配置辅助器具确认经鉴定适合配置
护理依赖； c)大、小便；□
。
根据《工伤职工停工留薪期管理暂行办法》等规定，确定停工留薪期共计
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》

职工丧失劳动能力程度鉴定审批表

职工丧失劳动能力程度鉴定审批表
单位：
姓名
性别
住址
出生பைடு நூலகம்
致残原因
是否有《工伤认可书》或职业病诊断书
工种
参加工作时间
连续工龄
病、伤时间
年月日
病伤情况及诊断意
见
医师医院（所、室）章年月日
单位意见
年月日
主管部门意见
年月日
劳动鉴定专家技术组诊断意见
劳动将定委员会鉴定、审批意见
注：（1）未成立劳动鉴定专家技术组的单位，应有劳动部门指定医院诊断意见。
（2）本表为五联单，经终审机关批后，单位一联；主管部门一联；发放待遇的单位一联；劳动部门综合计划处（科、股）一联；终审机关一联
（3）申请鉴定的单位或个人对设区的市级劳动鉴定会作出的鉴定结论不服的，可在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

劳动能力鉴定申请材料清单

劳动能力鉴定申请材料清单
1. 申请表，劳动能力鉴定申请表是申请人向劳动能力鉴定机构提交的申请文件，申请表中通常包括个人基本信息、疾病或伤害情况描述、就诊医院及医生意见等内容。

2. 身份证明，申请人的有效身份证明文件，如身份证、户口簿等。

3. 医疗证明，包括病历、诊断书、检查报告、治疗记录等与疾病或伤害相关的医疗文件。

4. 体检证明，劳动能力鉴定机构可能要求申请人进行体检，以获取关于身体状况的详细信息。

5. 劳动关系证明，如果申请人在劳动能力丧失或部分丧失前曾有劳动关系，需要提供相关的劳动关系证明文件，如劳动合同、劳动关系证明等。

6. 其他相关证明材料，根据具体情况，可能需要提供其他相关的证明材料，如收入证明、家庭情况证明等。

以上是劳动能力鉴定申请材料清单的一般内容，具体要求可能会因地区和具体情况而有所不同。

申请人在准备材料时应当仔细阅读劳动能力鉴定机构发布的相关规定和要求，以确保提供的材料完整、准确、合规。

希望以上信息能够帮助到你。

申报劳动能力鉴定所需材料明细

申报劳动能力鉴定所需材料明细
一、工伤评残
1、《劳动能力鉴定、确认申请表》（本人签字、单位盖章）
2、《工伤认定申请表》原件一份
3、《工伤认定结论通知书》原件一份
4、《诊断证明书》复印件（与《工伤认定结论通知书》姓名相同、认定部位相同的诊断）
5、病例复印件一份
6、查询是否足额缴纳工伤保险，未足额缴费的或缴费在外区的需缴纳现金200元鉴定费（依据京劳社法发（2002）32号文件）
7委托书（本人签字、单位盖章）
二、病退
1、《劳动能力鉴定、确认申请表》（本人签字、单位盖章）
2、诊断证明书原件
3、病历复印件一份（一年以上病历，精神疾病五年以上病历）
4、现金200元
5、承诺书
6、身份证复印件
所需复印材料用A4纸复印、填写表格用黑色签字笔
工伤保险单位情况：受伤时间;
工伤认定时间、发证医院全额自费结账证明工商证复印件
认定书复印件
工伤登记证复印件。

劳动能力鉴定表

劳动能力鉴定表
单位
姓名照片
性别
出生年月日
年月日职务（工种）
病伤发作时间年月日工伤或病退
病伤休息时间自
至年月日参加工作时间年月日
工资
元
既往史：
现体（伤）史：
查体主要所见：
辅助检查结果：
诊断：
（公章）
主检医生：年月日
单位劳动鉴
定委员会
意见（公章）
年月日
主管部门劳
动鉴定委
员会意见（公章）
年月日
各县、市、
行委劳动鉴
定委员会
意见（公章）
年月日
州劳动能力
鉴定委员会
审批意见
（公章）
年月日
注：1、本表由单位认真填报，凡工作致残和病退均填此表；
2、病退填写一式三份，因公致残等级鉴定填写一式三份（其中一份装入本人档案）。

劳动能力鉴定申请鉴定表

劳动能力鉴定申请鉴定表
这种申请表通常包括以下内容：
1. 个人基本信息，包括劳动者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。

2. 健康状况，包括劳动者的身体状况、患有的疾病或残疾情况等。

3. 工作经历，劳动者的工作经历和职业技能水平等情况。

4. 申请理由，劳动者申请劳动能力鉴定的原因和理由。

5. 其他相关材料，可能需要提交其他与劳动能力鉴定相关的证明材料。

在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要如实填写个人信息和健康状况等内容，并在需要提供相关证明材料时进行准备。

劳动者可以根据实际情况，附加其他支持材料以便更好地展示自己的劳动能力情况。

提交完整的劳动能力鉴定申请鉴定表后，劳动者需要等待相关
劳动能力鉴定机构的安排进行鉴定。

根据鉴定结果，劳动者可以获
得相应的劳动能力鉴定证书，该证书对于劳动者在就业、劳动保障
等方面具有重要的意义。

因此，在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要认真对待，确保信息的准确性和完整性。

劳动能力鉴定(确认)申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表１/ 10年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２/ 10为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会３/ 10劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□.工伤康复确认；□.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

劳动能力鉴定(确认)结论审核表(工伤认定资料)

□《工伤保险条例》、《工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东
省工伤康复管理办法等相关规定
□《工伤保险辅助器具配置目录》和工伤康复服务项目标准等相关规定
专家组签名及意见：
1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；
2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；
□a)进食
□b)翻身
劳动能力鉴定（确认）结论审核表
工伤认定
部位或诊断
伤（病）情定量定性意见
鉴定参考依据：
□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及
□《工伤保险条例》第十八条第三款
□《职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》
□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》
(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)
□c)大、小便
□d)穿衣、洗漱
□e)自主行动
3.停工留薪期确认经确认，为
；
4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；
5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为
；
6.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；
7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。
□配置（维修、更换）辅助器具确认。
审核人签名（印章）：
年月日
备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存。
鉴定专家签名及意见：
专家1
专家2
专家3
专家4
专家5
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定：
□劳动功能障碍等级为级；生活自理障碍等级为级；
□停工留薪期为
；
□（填写完全或不完全）丧失劳动能力；

榆林市工伤鉴定分几批

榆林市工伤鉴定分几批
榆林市工伤鉴定可以分为以下几批：
1. 工伤鉴定申请批：工伤鉴定的第一步是提交工伤鉴定申请。

雇员或其家属需要填写相关表格，包括个人身份信息、工作单位、工伤发生经过等。

提交工伤鉴定申请后，将被分配给具有资质的工伤鉴定机构进行进一步的调查与鉴定。

2. 调查鉴定批：在工伤鉴定机构接收到工伤鉴定申请后，将组织专业人员进行调查与鉴定工作。

这个阶段的工作内容包括收集并确证工伤事故的发生经过、了解受伤人员的工作情况、分析可能存在的工伤原因等。

同时，鉴定机构还需要查阅相关的法律法规、政策文件，了解工伤鉴定的具体要求。

3. 鉴定结果批：工伤鉴定机构在调查鉴定完成后，依据相关证据和专业知识，出具工伤鉴定结论。

鉴定结果一般包括以下几种：认定为工伤、认定为非工伤、暂时不能确定、不予认定。

工伤鉴定结论通常由鉴定机构出具书面报告，并抄送相关行政管理部门和雇主。

鉴定结果将作为劳动者申请工伤保险待遇的依据。

4. 申诉复查批：如果劳动者或雇主对工伤鉴定结果不满意，可以向上级鉴定机构提出申诉，请求复查。

上级鉴定机构将重新审查相关证据，调查相关情况，并出具复查结果。

复查结果即为最终的工伤鉴定结论，具有法律效力。

总的来说，榆林市工伤鉴定可以分为申请批、调查鉴定批、鉴
定结果批和申诉复查批。

每一批工作都有其独立的步骤和程序，并最终形成工伤鉴定结论。

这样的分批工作流程，有利于确保工伤鉴定的公正性和准确性。

劳动能力鉴定申请表样(正)

注：填写一式四份（送达申请的单位和个人）。

工伤职工延长停工留薪期确认结论通知书
注：填写一式四份（送达申请的单位和个人）。

工伤职工劳动能力鉴定结论通知书
注：填写一式四份（送达申请鉴定的单位和个人、社保经办部门各一份）。

非法用工单位人员劳动能力鉴定结论通知书
注：填写一式四份（送达申请鉴定的单位和个人及相关部门）。

非因工伤（病）残劳动能力鉴定结论通知书
注：填写一式四份（送达申请鉴定的单位和个人及人社部门）。

工伤职工旧伤复发确认结论通知书
注：填写一式四份（送达申请的单位和个人、社保经办部门各一份）。

工伤职工安装（配置）辅助器具确认结论通知书
注：填写一式四份（送达申请的单位和个人、社保经办部门各一份）。

工伤职工康复性治疗确认结论通知书
注：填写一式四份（送达申请的单位和个人、社保经办部门各一份）。

职工疾病与伤害关联确认结论通知书
注：填写一式四份（送达申请的单位和个人、社保经办部门各一份）。

工伤职工劳动能力复查鉴定结论通知书
注：填写一式四份（送达申请鉴定的单位和个人、社保经办部门各一份）。

工亡职工供养亲属劳动能力鉴定结论通知书
注：填写一式四份（送达申请鉴定的单位和个人及人社部门）。

工伤职工劳动能力等级鉴定表

劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日联系电话（必填至少一项）：（手机）（固定电话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏鉴定事项（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认；□4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认；□6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认；□8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置；□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信息真实、有效。

送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委。

若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。

申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。

用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委。

若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。

法定代表人签名（加盖公章）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，等级为级。