羟乙基淀粉在脓毒症液体复苏中应用与争论
羟乙基淀粉在感染性休克中的应用
羟乙基淀粉对感染性休克血流动力学的影响
• Guidet 等发现，在严重全身感染早期，在 达到血流动力学稳定时，胶体组较晶体组 早 2.5 h，羟乙基淀粉复苏用量明显少于晶 体组 [(1 379±886) ml 比 (1 709 +1 164) ml； P=0.018 5]。其他回顾性及小型临床研究也 证实，在复苏 96 h 内，品胶用量约 1.4：1 ；复苏 24 h 内，晶胶用量约 2：1。由此可 见，胶体液复苏容易维持血流动力学稳。
羟乙基淀粉对感染性休克患者预后的影响
• 深度分析后，入组时，患者 CVP(10 mmHg)、 中心静脉血氧饱和度 (Scv02，75%)、尿量均 达到早期目标导向治疗(EGDT) 目标，且血乳 酸约为 2.0 mmol/L，在这样的情况下继续长 时间应用并大量输注羟乙基淀粉，极易引起 容量过负荷。而大量研究显示，液体过负荷 可增加患者急性肾损伤 (AKI) 的发生率及病死 率。
(RRT) 率。 但最新晶胶复苏 (Colloids Versus Crvstalloids for the
Resuscitation of the Critically Ill，CRISTAL) 的研究提 示，掌握好适应证及复苏剂量，胶体复苏仍存优势，胶体 复苏能改善患者脏器功能及降低病死率。现就羟乙基淀粉 复苏对感染性休克患者预后、血流动力学及器官功能的影 响进行分析，探讨优化感染性休克复苏液体使用的策略。
2024脓毒性休克患者补液要点
2024脓毒性休克患者补液要点摘要静脉输液仍然是脓毒性休克患者治疗的重要组成部分。
脓毒性休克治疗中的一个常见错误是使用过量液体来克服血容量不足和血管麻痹。
虽然液体对于帮助纠正血管内耗竭是必要的，但应同时使用血管升压药来解决血管麻痹问题。
过多的液体管理与脓毒性休克的不良结局有关，因此在决定给这些易受伤害的患者多少液体时应格外小心。
简单或严格的要求给予准确的液体量〃食谱〃，即使基于体重，也与更好的结果无关，因此应该避免。
确定正确的液体量需要临床医生反复评估和考虑多个变量，包括液体不足、器官功能障碍、额外液体的耐受性以及休克状态的总体轨迹。
动态指标，通常涉及心血管和呼吸系统之间的相互作用，似乎优于传统的静态指标，如用于评估液体反应性的中心静脉压。
床旁超声为床边临床医生提供了多种应用，可用于确定脓毒性休克患者的输液情况。
总之，预防脓毒性休克患者的液体超负荷非常重要，需要整个重症监护团队的密切关注。
脓毒症低血容量的发病机制脓毒症由于血管舒张和内皮功能障碍导致血容量不足，导致血管通透性增加和水渗漏到血管外空间。
内皮通透性增加导致液体进入第三间隙，这导致更多的液体给予，这反过来导致进入组织的透壁血管渗漏增加，引起器官水肿恶化、系统功能障碍和死亡风险增加的恶性循环。
脓毒症和脓毒性休克以前被认为是严格的容量耗尽状态。
直到今天，液体复苏仍然是脓毒症患者主要治疗的一部分，同时使用抗菌药物和血管活性药物。
然而，我们对导致脓毒症低血压的复杂机制有了更细致的了解。
血管麻痹，而不是低血容量，已被确定为脓毒性休克发展的主要机制。
血管床中的深度静脉扩张会降低静脉回流，从而降低心输出量。
脓毒症诱导内皮粘附分子的激活，导致凝血级联、血小板和白细胞的激活，从而导致微血管血栓和内皮损伤。
最近的证据表明，脓毒症中血管通透性的机制与内皮细胞的糖萼降解有关。
激进的液体给予导致血容量过多可能导致糖萼降解的医源性恶化，并与住院死亡率增加有关。
容量复苏的目标是增加每搏输出量(SV)o如果未实现SV的增加，则容量负荷没有任何好处，并且可能是有害的。
不同液体复苏对脓毒性休克患者预后的影响
羟乙基淀粉溶液用于烧伤休克期液体复苏的疗效
两 组 患者 的心率 、 压 、 血 呼吸频 率 、 平均 每小 时 尿量 、 凝血 酶原 时 间 、 小板 计数 、 酐 、 血 肌 尿素 氮 、 经
皮 氧饱 和度水 平差 异 均无 显 著性 （ Ｐ＞００ ） ． 。羟 乙 Байду номын сангаас 基 淀粉 组血 清 总蛋 白 、 白蛋 白水平 明 显低 于血 浆组 （ Ｐ＜Ｏ０ ） ．５ 。见 表 １ 。
ｌ８ ８０
实用医学杂 志 ２１ ００年第 ２ 卷彝－】 ６ 堇Ｉ 魈
羟 乙基 淀粉 溶液 用 于烧 伤休 克期 液体 复苏 的疗效
卢 才教 郭 海 雷 刘政 军 林 才
摘 要 目的 ： 察 羟 乙基 淀 粉 溶 液 在 烧 伤休 克期 液体 复 苏 中 的 疗效 。方 法 ： ２ ０ 观 将 ０ ６年 １月 至 ２０ ０ ８年 １ ２ 月我 科 收 治 的 重度 烧 伤 患者 ６ 根 据 复 苏液 体 中胶 体 种 类 分 为 羟 乙基 淀粉 组 和 血 浆 组 ， 测 并 比较 两 组 患 ２例 检
组（ Ｐ＜００ ） 结 论 ： 乙基 淀粉 溶 液在 早 期 烧 伤 休 克 液 体 复 苏 中代 血 浆 效 果 满 意 ， 而低 蛋 白 可能 会 影 响烧 ．５ 羟 然
侵 后觏 治 痔
关键词
烧 伤 ； 休 克 ： 复 苏 ； 羟 乙基 淀 粉
对于烧伤休克期 ， 还缺乏防治毛细血管通透性 增 加 的有 效措 施 ． 目前 采用 液体 复苏 是 针对烧 伤 休 克早期救 治 的关键 ， 中 以血浆 为胶 体 的 晶胶 体 复 其
４ 率 、 压 、 ８ｈ心 血 呼吸 频 率 ， 测 每小 时 尿量 、 清 检 血 总蛋 白、 白蛋 白、 血酶 原时 间 、 凝 血小 板计 数 、 肌酐 、 尿素 氮 、 经皮 氧饱 和度 。 １ 统计 学 方 法 计 量 数 据 以 ± 表 示 ，采用 ｔ ． ４ ｓ
羟乙基淀粉的争论
羟乙基淀粉在国内使用广泛
由于羟乙基淀粉一直是我国液体治疗重症患者的 主流药物，一旦受限，影响可能深远。
根据 IMS数据显示，2012年羟乙基淀粉（HES） 类总销量约12.8亿元人民币，
第二项研究表明，使用羟乙基淀粉的危重症患者 与使用乳酸林格液的患者相比有更高的死亡风险
第三项研究表明，HES对于严重毒血症患者“有 害并且毒副作用会随着累积剂量增加而升高”
EMA指出，除非有权威部门有足够的证据可以证 明羟乙基淀粉对一些患者群体的临床收益高于风 险，否则退市的裁决应该不会改变
谢谢！！
老年患者、脓毒症患者和大量给予HES时，更易 出现肾脏功能损害。
大量输注(>2 000 ml)HES 130/0.4氯化钠注射液 易产生高氯性酸血症，并减少肾动脉平均血流速 率，抑制肾皮质的功能，使出尿时间明显延长， 减少尿量。
输注HES 130/0.4电解质注射液在有效维持血浆 容量的同时，可避免高氯性酸血症发生和及其对 肾脏的不利影响，从而更好地维持电解质及酸碱 平衡和凝血功能正常，维持肾脏功能和降低术后 恶心和呕吐的发生。
2013年6月14日，欧洲药品管理局（EMA）发布 声明指出，药品风险评估委员会（PRAC）建议 将羟乙基淀粉退市
PRAC 对 于 羟 乙 基 淀 粉 的 裁 决 是 基 于 发 表 在 NEJM上的三项重要研究，这些研究对比了HES 以及其他液体复苏液对危重症患者的疗效和安全 性
第一项研究表明，6%HES用于液体复苏并不优 于生理盐水，而且HES还与患者肾脏损伤的高风 险率有关
并 且 提 出 关 于 HES 的 几 个 研 究 (VISEP 、 6S 和 CHEST)以及几个荟萃分析在方法学上是有缺陷 的
什么患者不应使用羟乙基淀粉？
什么患者不应使用羟乙基淀粉？1.脓毒症2012年美国危重病学会发布的脓毒症指南中建议羟乙基淀粉不能用于脓毒症患者的液体复苏。
近年来的研究进一步佐证了以上观点。
2014年的一项包含4624例脓毒症患者的荟萃分析显示，与输注晶体液相比，输注羟乙基淀粉增加了急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生和对肾脏替代治疗的需求，增加了红细胞输注量，增加90d病死率。
其他的一些研究也证实了羟乙基淀粉对脓毒症患者肾功能和凝血功能的不良影响。
Wittbrodt等的一项长期随访研究还发现，与输注乳酸林格液相比，输注羟乙基淀粉（130/0.42）降低了脓毒症患者14个月后的健康相关生活质量，但并没有增加瘙痒的发生率。
多数研究认为与晶体液或白蛋白相比，羟乙基淀粉增加了脓毒症患者的病死率。
少数研究认为与其他液体相比，羟乙基淀粉（130/0.40或130/0.42）没有增加脓毒症患者的短期和长期病死率，但也没有对该人群的预后带来益处。
输注人工胶体液的脓毒症患者为何病死率会增高呢?Müller等的研究推测，与羟乙基淀粉在肾的沉积、AKI、凝血功能的损伤、出血增加有关系。
羟乙基淀粉易沉积在肾组织，尤其是近端小管，导致上皮细胞渗透压的改变，引起上皮细胞的坏死。
这种损伤与剂量相关，跟分子的大小关系不大。
同时羟乙基淀粉能增加血浆胶体渗透压，胶体渗透压的增高会降低肾小球滤过率。
感染是AKI的诱因之一，当脓毒症与羟乙基淀粉同时存在时，AKI的发生率也将大大增加。
2012年欧洲重症医学会胶体液复苏共识建议在严重脓毒症的患者中使用白蛋白。
2012年美国危重病学会发布脓毒症指南，建议当脓毒症患者需要大量晶体液进行复苏时，可以使用白蛋白。
这是由于早期的研究显示使用白蛋白复苏能够降低脓毒症患者的病死率。
这可能与白蛋白的扩容效果更好、能够维持胶体渗透压、稳定毛细血管膜的通透性、阻止血小板的聚集有关，同时白蛋白还可以作为生物活性物质、药物的载体和自由基清除的抗氧化剂。
脓毒症治疗的现状与新进展
脓毒症治疗的现状与新进展肖为【摘要】脓毒症是感染导致的以全身炎性反应综合征为特征的临床综合征,是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一,也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因.近年来,尽管对脓毒症的认识不断加深、脓毒症指南不断更新、早期诊断水平的提高以及医护技术与医疗设备的改善,脓毒症的发生和死亡状况却并未明显改善,其已成为危重病领域关注的重要问题和急救医学研究的热点.在脓毒症的集束化治疗中,抗生素、液体复苏、机械通气等治疗措施的疗效相对肯定,但在糖皮质激素、血糖控制、肾脏代替等方面的应用一直存在争议.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2014(020)008【总页数】5页(P1425-1429)【关键词】脓毒症;早期液体复苏;液体管理;机械通气;肾脏代替治疗;血糖管理【作者】肖为【作者单位】中南大学湘雅三医院ICU,长沙 410013【正文语种】中文【中图分类】R459.7脓毒症是感染引起的全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，如引起循环功能障碍则称脓毒性休克。
SIRS、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征是一个连续发展的病理生理过程。
全世界每年约有1800万例脓毒症患者，病死率达28%～50%，随着研究的深入，脓毒症的早期诊疗取得了较大的进步，但脓毒症的患病率仍逐年增加，已由原来的1.5%增加至6%[1]。
脓毒症与ICU住院率、总住院天数的延长以及住院病死率密切相关，来自澳大利亚和新西兰的数据显示因脓毒症而入院的人数占ICU总人数的50%以上[2]。
据调查每年用于脓毒症的治疗费用达170万美元，占ICU患者费用的40%，是ICU其他患者费用的6倍多[3]。
1 早期液体复苏和液体疗法对于严重脓毒症、脓毒症性休克，及时有效的液体复苏与预后密切相关。
2008年拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign,SSC)指南提出，对低血压或血乳酸升高>4 mmol/L的脓毒症患者应立即进行液体复苏，而不是延迟至ICU收住后再进行。
从羟乙基淀粉的应用之争论谈如何借鉴循证医学证据
注，那么作为一名麻醉医生，我们应该怎样从循证医 学角度来看待ＨＥＳ的使用，既保证临床工作的正常 进行，又维护患者的安全和利益呢？ 循证医学的核心是科学研究产生的最佳证据。 近期ＨＥＳ安全性的争论起源于３个大规模ＲＣＴ的 发表：严重脓毒症容量替代和胰岛素治疗研究
（ＶＩＳＥＰ）¨１、斯堪的纳维亚重症脓毒症和脓毒症休克
样，我们对此也不能缺少自己的思考。去年在ＨＥＳ
髋关节置换术患者，６％ＨＥＳ与等张生理盐水液体治 疗对肾脏功能的影响并没有差异，ＨＥＳ对肾脏功能 并无危害０１２］。由此可见，争论仍在继续。不同类型 手术、患者自身情况的差异、对比液体种类（白蛋白 或等张晶体液）的不同，都可能影响一项研究最终的 结论。对于这些看似矛盾的结论，我们要带着自己 的判断，去思考，去观察，去衡量，更要用我们自己的
双手去研究。目前临床上有一些医生：或者不看文
献，临床决策完全基于个人经验；或者是看文献，不 假思索地跟着研究结果走。过去，由于经济基础及 研究能力等原因，我们习惯性依赖西方的研究成果。 今天，中国已经有能力、有资源去组织和完成自己的 研究，包括对羟乙基淀粉作用的研究。以上这两种
行医方式就不再完全合适了。我们要看文献，而且
史堡壁竖堂苤查！！！！生！旦笙塑鲞笙！塑鱼堕！』垒！型！堕尘！垒！型塾！！！！！！尘：塑！生：！
９０９
・述评・
从羟乙基淀粉的应用之争论谈 如何借鉴循证医学证据
熊利泽
循证医学是二十世纪九十年代在临床医学领域 内迅速发展起来的一门新兴学科，其核心思想是“任 何临床诊疗方案和医疗决策的确定都应遵循客观的 临床科学研究产生的最佳证据”。循证医学的主要 创始人、国际著名临床流行病学家Ｄａｖｉｄ Ｓａｃｋｅｔｔ教 授曾将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目 前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人 的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和 意愿，完美地将三者结合在一起，制订出具体的治疗 方案”…。循证医学所要求的临床证据有三个主要 来源：１．大样本的随机对照临床试验，尤其是多中 心随机对照研究（ＲＣＴ）；２．系统性综述；３．荟萃分 析。这些证据的临床应用价值并非完全相同，因而 需要对其作评价分级。 绝大部分手术患者围术期都要接受液体治疗。 因此，称职的麻醉科医师往往把围术期的液体管理 作为麻醉管理中的重要环节。多种因素可导致围术 期患者低血容量，充分而恰当的液体治疗能够有效 防止低血容量发生，确保足够的心输出量和组织氧 供。然而，在围术期特定的病理生理背景下，液体治 疗过度、容量负荷过重的情况屡见不鲜，极易导致心 肺及其他重要脏器功能障碍。长期以来，围术期液 体治疗一直是争论最多的领域之一，包括开放性或 限制性补液，是否采用目标导向的液体治疗，用晶体 液还是胶体液等。因此采用循证医学的方法指导围 术期液体管理显得非常必要。 羟乙基淀粉（ＨＥＳ）是临床上应用最广泛的人工 胶体溶液，但近来ＨＥＳ相关的大规模ＲＣＴ和荟萃 分析，对ＨＥＳ的安全性提出了质疑，特别是ＨＥＳ对 脓毒症／重症患者的肾功能和死亡率是否有影响，这 一问题引起了国内外医学界和药监部门的广泛关
专家发出警示
专家发出警示：临床应慎用羟乙基淀粉类药物2014年05月30日21:29 来源：健康报国内外专家发出警示——临床应慎用羟乙基淀粉类药物在近日举行的中华医学会第八次重症医学大会上，国内外专家一致呼吁，中国临床医生必须了解并重视羟乙基淀粉类药物的危害，少用、慎用此类药物。
羟乙基淀粉类药物是50多年来广泛应用于临床的血容量补充药，主要用于脓毒症、烧伤、创伤等重症患者补充血容量。
近年来，全球多项研究结果表明，使用该类药物弊大于利，国内外药监部门也相继发布警示和多项风险控制措施。
据介绍，羟乙基淀粉类药物在国外的销量已急剧下降，有些国家和地区甚至不再使用。
但目前，该类药物在国内使用仍然非常普遍。
数据显示，2012年约有2200万袋羟乙基淀粉类药物用于临床，相当于每年400多万使用人次。
我国临床医生对羟乙基淀粉类药物的安全隐患还认识不足。
一项网络调查显示，80%的受访临床医生认为羟乙基淀粉类药物“效果很好”或者“效果尚可”。
中华医学会重症医学分会副主任委员、武汉大学中南医院重症医学科首席专家李建国教授表示，我国已经意识到了羟乙基淀粉类药物的安全问题。
近期国外频频发布的警告，将帮助我国临床医生重新审视重症患者复苏液体的选择。
医务人员应充分重视此类药物的潜在风险，并密切监测可能产生的不良反应。
“血容量补充液应当被视为一种有副作用的药品，小心谨慎使用。
”澳大利亚悉尼乔治国际卫生研究所重症监护室主任约翰·麦伯格教授强调，现在还没有一种液体适合所有患者，医生应该根据患者情况、液体成分、液体补充量、肾损害的潜在风险等因素进行个性化治疗。
延伸阅读可致重症患者死亡率上升羟乙基淀粉类药物频遭警告目前补充血容量还没有理想液体，不同液体各有利弊，常用的包括晶体液（生理盐水、复方电解质注射液等）和胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉等）两大类。
从生理学机制上看，胶体液中的大分子物质能更多留在血管中，更好扩充血容量。
天然胶体——白蛋白效果虽好，但价格较贵、难以获得，羟乙基淀粉等人工胶体便应运而生并广泛应用。
上海会议羟乙基淀粉-精选文档
• “肾衰发生率”在两组也无差异，说明使用HES对肾脏也是安全的。 值得关注的是，在肾风险（RIFLE-R）和肾损伤（RIFLE-I）两个级别, HES甚至优于生理盐水，且差异极其显著（p=0.007, p=0.005）。
• 基于上述资料，有什么理由将HES组高比例使用RRT的原因归咎于HES 造成肾损害？
解析6S研究
• 既然是复苏治疗研究，应首先证明选择的病例是有扩容需要的。
通常要提供以血流动力学指标为基础的复苏和复苏终点资料。
• 但6S研究对复苏起点和终点完全由参研者自行判断，没有统一 的客观指标指导。这种选择病例的方式难以保证病例选择和实
施复苏治疗的准确性。
Patients：We screened patients 18 years of age or older who needed fluid resuscitation in the ICU, as judged by the ICU
羟乙基淀粉能被盖棺定论吗？ 评6S与CHEST研究
解放军总医院一附院 林洪远
寒流来袭 羟乙基淀粉处在风口浪尖
• 新羟乙基淀粉（新HES130/0.4）是当前液体复苏中最常用的人工胶体。 • 由于分子量较小，取代级较低，因此新型HES被认为较老HES更容易 被降解和经肾脏清除，是当前较理想和安全的人工胶体。 • 但自2019年以来，新HES遭遇到前所未有的挑战： “欧洲共识”首先提出质疑。其后，2019严重脓毒症治疗指南将新 HES排除在复苏液体选择之外；2019年6月，FDA也对HES发出警告： Do not use HES solutions in critically ill adult patients including those with sepsis, and those admitted to the ICU. • 而上述一切主要源于2019年完成/发表的两项较大的RCT临床研究：6S 和CHEST。
0.9羟乙基淀粉
0.9羟乙基淀粉
摘要：
1.0.9 羟乙基淀粉的定义和用途
2.0.9 羟乙基淀粉在医疗领域的应用
3.0.9 羟乙基淀粉的优缺点分析
4.0.9 羟乙基淀粉的安全性和注意事项
正文：
0.9 羟乙基淀粉，简称HES，是一种广泛应用于医疗领域的药物。
作为一种多功能的血容量扩张剂，它能够在短时间内提高血容量，从而改善血液循环，维持血压稳定，为患者争取更多的时间进行进一步的治疗。
在医疗领域，0.9 羟乙基淀粉主要应用于以下几个方面：
1.急性失血性休克：在外伤、手术等导致的急性失血性休克情况下，使用0.9 羟乙基淀粉能够迅速提高血容量，改善血液循环，为患者争取宝贵的时间。
2.创伤性休克：战中、交通事故等导致的创伤性休克，0.9 羟乙基淀粉同样具有很好的治疗效果。
3.感染性休克：严重感染导致的休克，0.9 羟乙基淀粉可以辅助抗感染治疗，稳定患者生命体征。
虽然0.9 羟乙基淀粉在医疗领域有着广泛的应用，但是也存在一些不足：
1.过敏反应：部分患者可能对0.9 羟乙基淀粉产生过敏反应，使用前需要进行皮试。
2.价格较高：相较于其他血容量扩张剂，0.9 羟乙基淀粉的价格较高，可能给患者带来一定的经济负担。
总的来说，0.9 羟乙基淀粉是一种在医疗领域具有重要应用价值的药物，能够有效改善患者的病情。
然而，使用过程中需要注意过敏反应等问题，确保用药安全。
再论羟乙基淀粉风波及其临床应用
【关键词】羟乙基淀粉；应用；争论
Ｒｅｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ
ｏｎ
ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｔ ｏｆ ｈｙｄｒｏｘｙｅｔｈｙｌ ｓｔａｒｃｈ ａｎｄ ｉｔｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｆｉｃａｆｉｏｎ
Ｈａｎ
Ｃｈｕａｎｂａｏ，Ｑｉ帆Ｙａｎｎｍｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ
Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ
ｏ
ＣＨＥＳＴ研究是大洋洲３２家医学中心完成的比较６％ Ｖｏｌｕｖｅｎ（１３０／０．４）与生理盐水用于重症患者液体复苏 疗效的临床试验，共纳入了７ ０００例重症患者。结果
显示，ＨＥＳ组９０ ｄ病死率与生理盐水组之间差异无
统计学意义（１８％比１７％，Ｐ＝０．２６），ＨＥＳ组ＲＲＴ治
疗率高于生理盐水组（７％比５．８％，Ｐ＝０．０４）。 ２０１３年，加拿大学者在（ＪＡＭＡ＞＞一。上发表了１份
ｆｒｏｍ ｐｒｏｆｅｓｓｏｒ Ｂｏｌｄｔ ｓｉｎｃｅ ２０１０． ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ． ｗｉｔｈ
ｏｒ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ
ｔｈｅ ｒｅｌｅｖａｎｔ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｈｙｄｒｏｘｙｅｔｈｙｌ
ｓｔａｒｃｈ
ａｎｄ ｔｈｅ
ｏｐｉｎｉｏｎｓ
ｏｎ
ｉｔｓ
Ｃｏｎｔｅｎｔ
ａ
Ｔｈｅ
ｉｎｃｉｄｅｎｔ ｏｆ ｐｒｏｆｅｓｓｏｒ Ｂｏｌｄｔ’Ｓ ａｃａｄｅｍｉｃ ｃｏｕｎｔｅｒｆｅｉｔｓ．ｔｈｅ ｄｉｆｉｅｒｅｎｔ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ＨＥＳ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｏｎ
ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｅｐｓｉｓ，ａｎｄ
ｄｏｓｅ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｈｙｄｒｏｘｙｅｔｈｙｌ ｓｔａｒｃｈ
羟乙基淀粉在特重度烧伤患者液体复苏中的应用探讨
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｒ ｅｈ ｒ ｅ ｆ ｓ ｇ ｅｔ ｅ ｙｒ ｙｔ ｙ６ Ｌ一 ｖｌ ｅ ｒ ａｅｔ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅｔ ｅ ｏ ｏ ｅｓａ ｇ ｏ ｕ ｎ ｏ ｐ ｄ ｘｅ ｌ（０ｇ ） ０ ｖｎｆ ｔｎ ｉ ｐ ｂ ｔ ｔｔ ｙ ｉ ｎ ｙ ｈ ｏ ｈ ／ ｕ ｏｐ ｉ ｓ
治 疗 组 （ Ｐ＜００ ） 两 组 间 伤 后 不 同 时相 点 的 血 红 蛋 白 比 较 均 无 统 计 学 差 异 （ 均 ．１ ； Ｐ＞００ ） 两 组 治 疗 期 间 均 ． ： ５ 无 死 亡 病 例 结 论 ： 型 羟 乙基 淀粉 — — 万 汶 替 代 天 然胶 体 用 于特 重 度 烧 伤 患 者休 克 期 液 体 复 苏 的 治 疗是 新 安 全 可 行 的 但 建 议 总 剂 量 应 控 制 在 ４ Ｅ （ｇ ｄ 以 内且 在 烧 伤 后 的 第一 个 ２ 内应 用 ５ｍ ／ ｋ ・ ） ４ｈ 关键词 烧伤 ； 休 克 ： 复 苏 ； 复 苏 医嘱 ： 羟 乙基 淀粉
ｒ ｃ ｉｅ ｏ ｏｖ ｌ ｖ ｎ ｆ ｒｔ ｅｆ ｓ ４ ｈ ａ ｄ ｔ ｅ ｏｏ ｈ ｍｏｙ ｉ ｌｏ ｌ ｓ ｏ ｅ ｎ ｘ ４ ｈ， ｉ ａ ｉｎ ｓｉ ｈ ｅ ｅｖ ｄ ｓ ｌ ｏ ｕ ｅ ｒ ｔ ｎ ｎ ｓ ｌ ｏ ｔ ｐｃ ｂ ｏ ｄ ｐ ａ ｍａ ｆ ｒ ｈ ｅ ｔ ｗｈｌ ｐ ｔ ｔ ｎ ｔ ｅ ｏ ｈ ｉ ２ ｈ ｔ ２ ｅ ｅ
6%羟乙基淀粉1300.4对脓毒症患者血浆中细胞因子水平的影响
一例ICU脓毒血症患者病例讨论
术前治疗方案
吸氧（鼻导管 2L/min）; 生命体征监测 布地奈德混悬液 2ml、硫酸沙丁胺醇 4ml 雾化吸入 Tid 那曲钙素钙 6150Axa Qd 氯化钠缓释片 口服 1g/次 Tid 流质饮食； 补液、对症治疗。
入院第九日
在全麻下行 “腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治+近端乙状结肠造口+肠粘连松解+阴道后
在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗。 在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学／药 动学原则及药物的特性。 建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为７～１０ｄ；对于脓毒性休克，如果初始 应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗（ＢＰＳ）。
术后治疗方案
气管插管辅助呼吸; 生命体征监测 低分子肝素钙 4100iu Bid 禁饮食； 抗生素预防感染（头孢呋辛钠 1.5g Bid ）； 补液、对症治疗。
病情变化（术后第3日）
患者体温升高，造瘘口处肠管颜色发黑，不除外坏死。 查体：体温：37.6℃，BP 128/75mmHg，P 114次/分，呼吸：24次/分，血氧饱和度 97%，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音稍粗，未闻及 明显干湿啰音，各引流管通畅。 辅助检查： 血常规：白细胞：17.9x109 /L，中性粒细胞百分比：0.779
治疗（抗感染治疗）
推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在１ｈ内，延迟不超过３ｈ不建 议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。
对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所病原体的抗菌药物，对于脓毒 性休克早期处理，推荐经验性联合 使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒 细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物。
脓毒症患者液体复苏种类选择之晶体沉浮录
脓毒症患者液体复苏种类选择之晶体沉浮录刘京涛;马朋林【摘要】晶体/胶体在容量复苏中的作用之争已近一个世纪.对于机体存在复杂病理生理变化的脓毒症患者,晶体液是临床应用最为普遍的液体种类.然而,其所发挥扩容作用的同时是否有可能引起额外的病理生理学变化,一直是讨论的热点问题.文章通过回顾人们对晶体液应用于重症患者容量复苏的认知历程,探讨晶体液对于重症患者容量复苏的生理学效应价值与安全性问题.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2019(032)001【总页数】5页(P21-25)【关键词】晶体种类;复苏;脓毒症【作者】刘京涛;马朋林【作者单位】100091 北京,解放军总医院第八医学中心SICU;100091 北京,解放军总医院第八医学中心SICU【正文语种】中文【中图分类】R6310 引言脓毒症是一种由严重感染诱发的失调的炎症反应、常导致危及生命的器官功能损害、并具有高病死率特征的复杂的临床综合征[1]。
因其发生发展过程中常伴有严重低血容量，液体复苏已被确立为脓毒症早期最为关键的治疗手段之一。
其目的在于通过积极纠正低血容量以提高心输出量，有效保证组织器官的血流灌注[2]。
关于复苏液体种类的选择，学术争论已历经百年，但仍未有定论。
晶体液最先被用于容量复苏，但其物理特性对于脓毒症循环系统病理生理改变而言存在相对缺陷，其在液体复苏中的地位也一直饱受争议。
最近更新的、基于高质量循证依据的脓毒症治疗指南推荐“平衡盐溶液为脓毒症液体复苏的首选液体种类”[3]，提示晶体液在脓毒症早期液体复苏中具有易得、有效及安全等方面的综合相对优势，值得关注的是，这一推荐意见的改变走过了一段颇为曲折的认知历程。
1 晶体液时代的开始晶体液的应用可以追溯到19世纪欧洲霍乱流行时期。
晶体液是最早将外源性液体经静脉输入患者体内的液体种类，其生理特性与生物学效应受到持续关注。
1927年，Kritschewski和Friede开展了一项关于晶体蛙的实验，该实验的目的是为了验证在扩充血容量时，晶体液能否作为血液的替代品。
高渗盐水羟乙基淀粉用于严重脓毒症行小容量液体复苏的观察
高渗盐水羟乙基淀粉用于严重脓毒症行小容量液体复苏的观察伍敏益【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2011(022)023【摘要】Objective To evaluate the effect of 7.5% hypertonic saline (HS) combined with 6% hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 on small fluid resuscitation for severe sepsis. Methods Prospective randomized control trial was carried out in intensive care unit (ICU) of the Third Hospital of Changsha. Seventy patients with severe sepsis were randomly divided into two groups, each with 35 cases. Patients in HS+HES group received 7.5% HS and 500 ml 6% HES 130/0.4 followed by lactated Ringer solution, while those in HES group received 500 ml 6% HES 130/0.4 followed by lactated Ringer solution. Mean arterial pressure (MAP), oxygenation index(PaO2/FiO2), arterial lactate (Lac), urine output and incidence of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) were compared between the two groups at 6 hours and 24 hours after small fluid resuscitation. Results At 6 hours after fluid resuscitation, MAP, PaO2/FiO2, urine output in HS+HES group were significantly higher than those in HES group. At 24 hours after fluid resuscitation, lactate clearance rate, urine output was significantly higher in HS+HES group than HES group, and fluid infusion volume and the incidence of MODS in HS+HES group was markedly less than that in HES group. Conclu sion 7.5% HS and 6% HES 130/0.4 could improve theeffect of small fluid resuscitation on severe sepsis, and it could lower the incidence of MODS.%目的观察应用7.5％高渗盐水(HS)联合6％羟乙基淀粉130/0.4(HES)对严重脓毒症患者行小容量液体复苏的有效性.方法采用前瞻性随机对照研究.选取我院重症监护病房(ICU)严重脓毒症患者70例,随机分为两组:HS+HES组35例,输注7.5％ HS 4 ml/kg和6％ HES 130/0.4 500 ml,再输平衡盐液；HES组35例,输注6％ HES 130/0.4 500 ml,再输平衡盐液.比较两组复苏6h、24 h平均动脉压(MAP)、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血乳酸、尿量以及多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率.结果复苏6h后,HS+HES组MAP、PaO2/FiO2、动脉血乳酸清除率明显优于HES组；动脉血浆乳酸HS+HES组较HES组明显下降；24 h后,HS+HES组MAP、PaO2/FiO2、动脉血乳酸清除率明显优于HES组；HS+HES组输液量少于HES组；HS+HES组尿量多于HES组；MODS发生率HS+HES组少于HES组.结论在严重脓毒血症中应用高渗盐水联合6％羟乙基淀粉130/0.4行小容量液体复苏效果好、更安全,减少MODS的发生率.【总页数】3页(P74-76)【作者】伍敏益【作者单位】长沙市第三医院重症医学科,湖南长沙410075【正文语种】中文【中图分类】R631【相关文献】1.7.5%高渗盐水用于创伤性失血性休克早期复苏的观察 [J], 李荣国;王剑;王小欧;凌洪2.小容量高渗盐水对腹部大手术后液体平衡的影响及护理 [J], 廖桂红;雷容丹3.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(二)液体复苏和血管活性药物的应用 [J], 申丽旻;赵素琴;赵鹤龄;程彤4.盐水与羟乙基淀粉用于术中急性失血小容量复苏的比较 [J], 唐江华;林世清5.急性重症胰腺炎早期高渗盐水液体复苏的效果观察 [J], 陈华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
羟乙基淀粉溶液在烧伤休克期液体复苏中的疗效观察
羟乙基淀粉溶液在烧伤休克期液体复苏中的疗效观察【摘要】目的：探究羟乙基淀粉溶液用于烧伤休克期液体复苏的临床疗效。
方法：将2008年2月至2010年11月间我院收治的38例重度烧伤患者为研究对象，由复苏液体内胶体的种类分为血浆组与羟乙基淀粉组，检测对比两组患者烧伤6h、12h、24h、36h、48h的血压、心率、呼吸频率、白蛋白、血清总蛋白、血小板计数。
结果：两组患者在血压、心率、呼吸频率、血小板计数上无明显差异，无统计学意义，羟乙基淀粉组患者的白蛋白与血清总蛋白水平明显比血浆组低（p＜0.05）。
结论：羟乙基淀粉溶液用于早期烧伤患者休克液体复苏中的代血浆效果良好，但其低蛋白水平可能会对患者的后期治疗造成影响。
【关键词】羟乙基淀粉；烧伤；复苏目前对处于烧伤休克期的患者还尚无有效的防治毛细血管通透性增加的措施，液体复苏是烧伤患者早期治疗的关键，现在国内通用的治疗措施是用血浆做胶体的晶胶体复苏法，其疗效已被广泛承认。
但由于近年来血浆来源紧张且有传染疾病的危险，限制了其在临床烧伤救治中的应用，为救治造成了不便。
羟乙基淀粉是一种人工胶体，已在临床上应用多年，其维持血浆渗透压及扩容的效果显著。
本文中，笔者对羟乙基淀粉与血浆分别应用于烧伤患者休克期治疗的临床疗效进行分析对比，为临床治疗胶体的选择提供参考，现将结果整理如下。
1资料与方法1.1一般资料以2008年2月至2010年11月间我院收治的38例重度烧伤患者为研究对象，年龄18—59岁，其中男29例，女9例。
按复苏液体内胶体的种类差别分为血浆组与羟乙基淀粉组，每组19例，平均年龄分别为38.7岁、39.4岁；入院时间5.3h、5.6h；烧伤总面积分别为48.7%、49.6%；Ⅲ度烧伤面积分别为12.3%、13.7%。
两组患者在这些一般资料上的差异不明显，有可比性，差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2治疗方法所有患者入院后即刻以深静脉导管为其快速补充液体抗休克，并留置尿管监测患者每小时的尿量。
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Ca2+，而代之以Mg2+，可减少一些药物的配伍禁忌。
5结语临床液体治疗时液体种类的选择应根据治疗目的不同而遵循个体化原则。
晶体液是人体体液成分的基础，平衡盐溶液因其最接近于细胞外液成分而对机体的体液内环境干扰最小。
对于脱水伴电解质和酸碱平衡紊乱病人的液体治疗，应根据水电平衡紊乱的状态选择不同浓度的电解质溶液予以矫正。
而对于休克病人的液体复苏治疗，尤其是非失血性低血容量休克，治疗液体宜首选晶体平衡盐溶液。
无论是乳酸林格液还是醋酸平衡盐溶液均为较理想的治疗液体选择，但对于肝肾功能损伤或乳酸代谢障碍的病人，后者优于前者。
参考文献［1］Perner A，Haase N，Guttormsen AB，et al.Hydroxyethyl starch 130/0.42versus Ringer's acetate in severe sepsis［J］.N Engl JMed，2012，367(2):124-134.［2］Myburgh JA，Finfer S，Bellomo R，et al.Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care［J］.N Engl J Med，2012，367(2):1901-1911.［3］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsisand septic shock:2012［J］.Crit Care Med，2013，41（2）：580-637.［4］Yunos NM，Bellomo R，Story D，et al.Bench-to-bedside review: Chloride in critical illness［J］.Crit Care，2010，14（4）：226.［5］Chowdhury AH，Cox EF，Francis ST，et al.A randomized，con-trolled，double-blind crossover study on the effects of2-L infu-sions of0.9%saline and plasma-lyte(R)148on renal blood flowvelocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers［J］.Ann Surg，2012，256（1）:18-24.［6］Yunos NM，Bellomo R，Hegarty C，et al.Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid admin-istration strategy and kidney injury in critically ill adults［J］.TAMA，2012，308（15）：1566-1572.［7］Yunos NM，Kim IB，Bellomo R，et al.The biochemical effects of restricting chloride-rich fluids in intensive care［J］.Crit CareMed，2011，39（11）:2419-2424.［8］Hasman H，Cinar O，Uzun A，et al.A randomized clinical trial comparing the effect of rapidly infused crystalloids on acid-basestatus in dehydrated patients in the emergency department［J］.Int J Med Sci，2012，9（1）：59-64.［9］Chua HR，Venkatesh B，Stachowski E，et al.Plasma-Lyte148 vs0.9%saline for fluid resuscitation in diabetic ketoacidosis［J］.J Crit Care，2012，27（2）：138-145.［10］Shaw AD，Bagshaw SM，Goldstein SL，et al.Major complica-tions，mortality，and resource utilization after open abdominalsurgery:0.9%saline compared to Plasma-Lyte［J］.Ann Surg，2012，255（5）：821-829.［11］Raghunathan K，Shaw A，Nathanson B，et al.Association be-tween the choice of IV crystalloid and in-hospital mortalityamong critically ill adults with sepsis［J］.Crit Care Med，2014，42（7）:1585-1591.［12］Soni N.British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients(GIFTASUP)：Cassandra'sview［J］.Anaesthesia，2009，64（3）：235-238.［13］Shin WJ，Kim YK，Bang JY，et ctate and liver function tests after living donor right hepatectomy:a comparison of solu-tions with and without lactate［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（5）：558-564.［14］Hadimioglu N，Saadawy I，Saglam T，et al.The effect of differ-ent crystalloid solutions on acid-base balance and early kidneyfunction after kidney transplantation［J］.Anesth Analg，2008，107（1）：264-269.（2014-12-13收稿）作者单位：中国人民解放军第三〇九医院重症医学科，北京100091E-mail：mapenglin1@文章编号：1005-2208（2015）02-0148-04DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.02.08羟乙基淀粉在脓毒症液体复苏中应用与争论马朋林【摘要】液体复苏是脓毒症治疗十分重要的基础环节，而液体种类的选择是此领域近年来的热门议题之一。
最新几项多中心、随机对照研究（RCT）报道，脓毒症病人液体复苏治疗时使用羟乙基淀粉130/0.4或0.42（HES130/0.4或0.42）可导致肾脏替代治疗（RRT）的需求及90d死亡风险显著增加。
系统、深入地分析现有研究报告资料发现，HES130/0.4或0.42引起急性肾损伤（AKI）的临床证据欠充分；与晶体液比较，HES130/0.4或0.42引起脓毒症病人90d 病死率升高的结论在不同RCT研究中存在高异质性，且此结论可能受混杂因素的影响。
因此，对HES130/0.4或0.42在脓毒症病人中应用安全性的客观评价仍有赖于进一步获得更多可靠的临床数据。
【关键词】脓毒症；羟乙基淀粉；急性肾损伤中图分类号：R6文献标志码：ADebate on use of hydroxyethyl starch for fluidresuscitation in septic patients MA Peng-lin. Department of SICU，the309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Beijing100091，ChinaAbstract Fluid resuscitation is the most important elementary care in the management of sepsis.In recent years，choice of fluid types has become one of the hot debate topics in the field.Based on recent RCTs，use of hydroxyethyl starch 130/0.4or0.42(HES130/0.4or0.42)for volume therapy has been associated with an increased need of renal replacement therapy(RRT)notably and high risk of90-day mortality in septic patients significantly.According to a systematical and intensive analysis on the available published data，evidence was insufficient for identifying HES130/0.4or0.42-induced acute kidney injury(AKI)in patients with sepsis.Furthermore，a high heterogeneity on HES130/0.4or0.42associated mortality was found among RCTs in comparison with crystalloids in septic patients.And the results of HES130/0.4 or0.42associated increase of mortality were likely confounded in the original trials.Therefore，further valid data is needed for objectively evaluating the safety of HES130/0.4or0.42 administration for volume therapy in patients with sepsis. Keywords sepsis；hydroxyethyl starch；AKI全身炎性反应（systematic inflammatory re-sponse）诱导血管内皮细胞损伤、毛细血管通透性增高，由此而引起的有效循环容量不足是脓毒症病理生理变化过程中发生组织灌注障碍、器官功能受损甚至死亡的重要原因［1］。