严重脓毒症的液体管理
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④ 凝血功能异常（INR ＞ 1.5 或； APTT ＞ 60s
⑤ 肠梗阻（肠鸣音消失）； ⑥ 血小板减少〔计数＜ 100×109/L
（＜ 100000/μL）〕； ⑦ 高胆红素血症〔血浆总胆红素＞ 70
μmol/L（＞ 4 mg/dL）〕。
① 动脉低氧血症：非肺炎所致的急性肺损 伤且PaO2/FiO2 ＜ 250mmHg；肺炎所 致 急 性 肺 损 伤 且 PaO2/FiO2 ＜ 200 mmHg；
• 脓毒症发病率在不断上升，新增数百万/年， 其中超过1/4 的患者死亡，从2012年，全球脓 毒症联盟将9月13日定为世界脓毒症日。
脓毒症的诊断
• 脓毒症= 明确或可疑的感染+SIRS。 • 严重脓毒症= 脓毒症+ 导致的器官功能障碍和/
或组织灌注不足。 • 脓毒性休克= 指脓毒症+ 感染引起的休克
•一般临床特征 ：
•炎症反应指标 ：
•器S官E障P碍S指IS标:
SEVERE SEPSIS
SEPSIS SHOCK
SIRS
全身炎症反应综合征
可疑或明确的感染 ＋
SIRS
Sepsis
+
急性器官功能不全
Sepsis
+
液体复苏难以 纠正的低血压
5
明确或可疑的感染+以下临床特点：
一般临床特征：（ 1）体 温 ＞ 38.3℃）;＜ 36℃）； （2）心 率 > 90 次 /min，或大于不同年龄正常值 的 2 个标准差；（3）气促；（5）精神状态的改 变；（6）明显水肿或液体正平衡（24h超过 20mL/kg）；（7）高血糖症〔血 糖 ＞7.7 mmol/L （ ＞ 1 4 0 mg/dL）〕且无糖尿病史。
严重脓毒症的液体管理
主要内容
1、脓毒症概述 2、集束化治疗简介 3 、液体管理
① 需要液体复苏吗？容量判断 ② 液体复苏达到什么目标？ ③ 选择什么液体？
一、脓毒症概述
SEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文，意“腐烂 、腐败”（Decay）
脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反 应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（ severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。
SIRS 的概念过于宽泛，特异性较差 Sepsis3.0 版，感染+SIRS 2/4，但未出现器官功能
损伤不被诊断为“sepsis” Sepsis3.0＝感染+ S O F A ≥ 2 分，可能的新定义。
4
SEPSIS STEPS
SIRS、Sepsis、Severe Sepsis、 Septic Shock和M O D S 是 同一病理过程的不同阶段
目标复苏： E G D T 1.CVP8-12mmHg 。 2 . M A P 大于6 5 m m H g 。 3.尿量大于0.5ml/kg/min 。 4.ScvO2大于70%。
10
二、拯救脓毒症集束化方案
在前 3 个小时： 1、检测乳酸水平；2、留取血培养；3、广谱抗生素； 4、血压过低或乳酸水平≥ 4 mmol/L 时给予晶体扩容
器官功能障碍指标：
脓毒症器官功能障碍指标：
严重脓毒症指标（以下任意一项）
① 动脉低氧血症（PaO2/FiO2 ＜ 300 mmHg）；
② 急性少尿（即使给予足够的液体复苏， 尿量仍然＜0.5 mL·kg-1·h-1 且至少 持续 2 h 以上）；
③ 血肌酐上升＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL）；
炎症反应指标：（ 1） 白 细 胞 增 多〔 W B C 计 数 > 12×109/L〕;（2） 白 细 胞 减 少〔 W B C 计 数 ＜ 4×109/L 〕;（3）WBC计数正常，幼稚白细胞总 数超过 10% ，（4）血浆CRP，（5)PCT大于正常值 的 2 个标准差
器官功能障碍指标：
中国严重脓毒症/ 脓毒性休克治疗指南（2014），中华危重病急 救医学 2015 年 6月第27卷第 6 期
30ml/Kg； 在前 6 个小时内： 1、血压过低，给予升压药物， M A P ≥ 65 m m Hg； 2、动脉压仍过低或基线乳酸水平≥ 4 mmol/L，监测
C V P 和中心静脉氧饱和度； 3、若基线乳酸水平升高则进行复查。
今年4月，SSC官方网站对脓毒症6hBundle进行了修订，对复 苏 未达标或乳酸仍大于4 mmo]／L的患者，建议反复评估 容量 状态，可进行包括C V P 、上腔静脉血氧饱和度、超声 和液 体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行 临床 特征评估。
上。 依赖临床表现+辅助检查
休克诊断
• 低血压并非诊断休克的必备条件。 • 皮肤、肾脏、脑灌注不足表现，如皮肤花斑或皮肤湿冷，尿量减少（
小于0.5ml/kg/h）、意识障碍（烦躁不安或意识不清、嗜睡、昏迷等
• 辅助检查：血乳酸大于2mmol/L。 • 血压尚正常，但是出现休克临床表现（皮肤、肾脏、脑）和
⑦ 脓毒症所致低血压；
⑧ 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限
中国严重脓毒症/ 脓毒性休克治疗指南（2014），中华危重病急
救医学 2015 年 6月第27卷第 6 期
7
休克诊断
血流动力学变量： • 低血压SBP ＜ 90 m m H g , M A P ＜65 m m H g • 或成人SBP 下降超过40 m m H g 。 • 原有高血压者收缩压较远有水平下降30%以
血乳酸升高，可以诊断休克。
✓Septic Shock的最新定义就是在Swk.baidu.compsis 的基础上出现补液无法纠正的休克以及血 乳酸水平＞2 mmol/L。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识,中华急诊医学杂 志2015年2月第24卷第2期
9
二、拯救脓毒症集束化方案
从最早的E G D T 开始， 标准的感染性休克复苏 程序建立，到目前把广 谱抗生素、小剂量激素、 早期手术等多种手段集 合起来进行的综合性休 克治疗手段，就形成了 “感染的集束化治 疗”(sespsis bundle)。
② 急性少尿：即使给予足够的液体复苏， 尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1 至少2h；
③ 血肌酐＞ 176.8 μmol/L（ 2.0 mg/dL）；
④ 凝血障碍（INR ＞ 1.5，APTT ＞ 60s） ⑤ 血小板＜ 100×109/L（ 100 000 μL）；
⑥ 胆红素＞ 34.2 μmol/L（ 2mg/dL）；
⑤ 肠梗阻（肠鸣音消失）； ⑥ 血小板减少〔计数＜ 100×109/L
（＜ 100000/μL）〕； ⑦ 高胆红素血症〔血浆总胆红素＞ 70
μmol/L（＞ 4 mg/dL）〕。
① 动脉低氧血症：非肺炎所致的急性肺损 伤且PaO2/FiO2 ＜ 250mmHg；肺炎所 致 急 性 肺 损 伤 且 PaO2/FiO2 ＜ 200 mmHg；
• 脓毒症发病率在不断上升，新增数百万/年， 其中超过1/4 的患者死亡，从2012年，全球脓 毒症联盟将9月13日定为世界脓毒症日。
脓毒症的诊断
• 脓毒症= 明确或可疑的感染+SIRS。 • 严重脓毒症= 脓毒症+ 导致的器官功能障碍和/
或组织灌注不足。 • 脓毒性休克= 指脓毒症+ 感染引起的休克
•一般临床特征 ：
•炎症反应指标 ：
•器S官E障P碍S指IS标:
SEVERE SEPSIS
SEPSIS SHOCK
SIRS
全身炎症反应综合征
可疑或明确的感染 ＋
SIRS
Sepsis
+
急性器官功能不全
Sepsis
+
液体复苏难以 纠正的低血压
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明确或可疑的感染+以下临床特点：
一般临床特征：（ 1）体 温 ＞ 38.3℃）;＜ 36℃）； （2）心 率 > 90 次 /min，或大于不同年龄正常值 的 2 个标准差；（3）气促；（5）精神状态的改 变；（6）明显水肿或液体正平衡（24h超过 20mL/kg）；（7）高血糖症〔血 糖 ＞7.7 mmol/L （ ＞ 1 4 0 mg/dL）〕且无糖尿病史。
严重脓毒症的液体管理
主要内容
1、脓毒症概述 2、集束化治疗简介 3 、液体管理
① 需要液体复苏吗？容量判断 ② 液体复苏达到什么目标？ ③ 选择什么液体？
一、脓毒症概述
SEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文，意“腐烂 、腐败”（Decay）
脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反 应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（ severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。
SIRS 的概念过于宽泛，特异性较差 Sepsis3.0 版，感染+SIRS 2/4，但未出现器官功能
损伤不被诊断为“sepsis” Sepsis3.0＝感染+ S O F A ≥ 2 分，可能的新定义。
4
SEPSIS STEPS
SIRS、Sepsis、Severe Sepsis、 Septic Shock和M O D S 是 同一病理过程的不同阶段
目标复苏： E G D T 1.CVP8-12mmHg 。 2 . M A P 大于6 5 m m H g 。 3.尿量大于0.5ml/kg/min 。 4.ScvO2大于70%。
10
二、拯救脓毒症集束化方案
在前 3 个小时： 1、检测乳酸水平；2、留取血培养；3、广谱抗生素； 4、血压过低或乳酸水平≥ 4 mmol/L 时给予晶体扩容
器官功能障碍指标：
脓毒症器官功能障碍指标：
严重脓毒症指标（以下任意一项）
① 动脉低氧血症（PaO2/FiO2 ＜ 300 mmHg）；
② 急性少尿（即使给予足够的液体复苏， 尿量仍然＜0.5 mL·kg-1·h-1 且至少 持续 2 h 以上）；
③ 血肌酐上升＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL）；
炎症反应指标：（ 1） 白 细 胞 增 多〔 W B C 计 数 > 12×109/L〕;（2） 白 细 胞 减 少〔 W B C 计 数 ＜ 4×109/L 〕;（3）WBC计数正常，幼稚白细胞总 数超过 10% ，（4）血浆CRP，（5)PCT大于正常值 的 2 个标准差
器官功能障碍指标：
中国严重脓毒症/ 脓毒性休克治疗指南（2014），中华危重病急 救医学 2015 年 6月第27卷第 6 期
30ml/Kg； 在前 6 个小时内： 1、血压过低，给予升压药物， M A P ≥ 65 m m Hg； 2、动脉压仍过低或基线乳酸水平≥ 4 mmol/L，监测
C V P 和中心静脉氧饱和度； 3、若基线乳酸水平升高则进行复查。
今年4月，SSC官方网站对脓毒症6hBundle进行了修订，对复 苏 未达标或乳酸仍大于4 mmo]／L的患者，建议反复评估 容量 状态，可进行包括C V P 、上腔静脉血氧饱和度、超声 和液 体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行 临床 特征评估。
上。 依赖临床表现+辅助检查
休克诊断
• 低血压并非诊断休克的必备条件。 • 皮肤、肾脏、脑灌注不足表现，如皮肤花斑或皮肤湿冷，尿量减少（
小于0.5ml/kg/h）、意识障碍（烦躁不安或意识不清、嗜睡、昏迷等
• 辅助检查：血乳酸大于2mmol/L。 • 血压尚正常，但是出现休克临床表现（皮肤、肾脏、脑）和
⑦ 脓毒症所致低血压；
⑧ 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限
中国严重脓毒症/ 脓毒性休克治疗指南（2014），中华危重病急
救医学 2015 年 6月第27卷第 6 期
7
休克诊断
血流动力学变量： • 低血压SBP ＜ 90 m m H g , M A P ＜65 m m H g • 或成人SBP 下降超过40 m m H g 。 • 原有高血压者收缩压较远有水平下降30%以
血乳酸升高，可以诊断休克。
✓Septic Shock的最新定义就是在Swk.baidu.compsis 的基础上出现补液无法纠正的休克以及血 乳酸水平＞2 mmol/L。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识,中华急诊医学杂 志2015年2月第24卷第2期
9
二、拯救脓毒症集束化方案
从最早的E G D T 开始， 标准的感染性休克复苏 程序建立，到目前把广 谱抗生素、小剂量激素、 早期手术等多种手段集 合起来进行的综合性休 克治疗手段，就形成了 “感染的集束化治 疗”(sespsis bundle)。
② 急性少尿：即使给予足够的液体复苏， 尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1 至少2h；
③ 血肌酐＞ 176.8 μmol/L（ 2.0 mg/dL）；
④ 凝血障碍（INR ＞ 1.5，APTT ＞ 60s） ⑤ 血小板＜ 100×109/L（ 100 000 μL）；
⑥ 胆红素＞ 34.2 μmol/L（ 2mg/dL）；